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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾癌就是肾上长了肿瘤，他的主要类型是透明细胞癌，嗜酸性细胞瘤，嫌色细胞癌等， 而肾盂癌是肾盂尿路上皮来源的肿瘤，主要类型是尿路上皮癌和鳞状细胞癌，他和输尿管和膀胱，尿道是一个系统。 有时肾癌和肾盂癌表现类似难以鉴别，那么有何办法可以鉴别么? 他们的治疗又有何不同么？ 如果碰到把肾盂癌当做肾癌治疗了，那么会有什么后果么？ 第一、肾癌 1、一般是外生性肿瘤，有完整包膜，肿瘤可以长的很大，也可以在体检很小的时候发现，一般是实性肿物 2、临床表现，最早是肿块，腰痛，血尿三大症状，占70%，但是现在随着体检的普及，这种越来越少，我们中心70%都是体检发现，没有任何症状2018年11月12日
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李鹏超主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 肾盂肿瘤和输尿管肿瘤绝大多数均为尿路上皮癌，统称为上尿路尿路上皮癌，约占尿路上皮肿瘤（肾盂，输尿管，膀胱，尿道）肿瘤的5-10%，但是临床上高级别浸润性肿瘤（恶性程度高）占的比例高。 对于低危上尿路尿路上皮癌，可以采取保留肾脏的手术，包括腔内治疗，输尿管节段切除术，保留患者肾脏，降低因肾功能不全导致患者病死的几率。 对于高危上尿路尿路上皮癌，临床上最佳治疗方案是新辅助化疗后行肾盂癌根治术，手术要求同步行规范化淋巴结清扫，标准的输尿管远端袖套状切除。为什么这么说呢？ 对于高危上尿路尿路上皮癌，术后非常容易出现淋巴结转移甚至远处转移，输尿管残端肿瘤复发，膀胱内肿瘤复发。淋巴结转移甚至远处转移均为致命性疾病，患者远期生存率低。输尿管残端肿瘤复发早期无任何症状，一旦出现血尿，往往肿瘤侵犯临近脏器甚至发生转移，危及患者生命。上尿路尿路上皮癌和膀胱癌类似，约50-60%的患者对化疗敏感，但是要求患者具有较好的肾功能（肾小球滤过率大于50ml/min），肾盂癌根治术后的患者术后只有一侧肾脏，肾小球滤过率往往不达标。术前新辅助化疗则突破了这一限制，绝大多数患者术前肾小球滤过率能够满足这一要求，术前化疗可以有效降低肿瘤分期，消除微小转移灶，利于手术根除肿瘤。 我们先来谈谈规范化淋巴结清扫，对于高危上尿路尿路上皮癌，根据解剖位置的不同，右侧肿瘤中上段输尿管肾盂肿瘤需要行腔静脉旁，腔静脉后方，腔静脉腹主动脉之间，上界为肾静脉，下界为肠系膜下动脉甚至腹主动脉分叉处的淋巴结清扫。左侧肿瘤中上段输尿管肾盂肿瘤需要行腹主动脉旁，腹主动脉表面，上界为肾静脉，下界为肠系膜下动脉甚至腹主动脉分叉处的淋巴结清扫。下段输尿管肿瘤需要行规范化盆腔淋巴结清扫，需要彻底清除淋巴结，而不是淋巴结活检。国内外真正行规范化清扫的中心少之又少。我们采用腹腔镜微创的方式，仔细解剖上述部位的淋巴结，显著提高肿瘤治愈率。 我们再来谈谈输尿管末端的处理，输尿管末端一定要切干净，输尿管残端肿瘤复发临床上绝非个例。这个标准化袖套状切除，就显得格外重要，把输尿管远端切干净，膀胱缝好，无论是开放手术还是腹腔镜手术，均存在一定的技术难度。我们经过一系列技术改良和创新，确保每一位患者的输尿管末端都切干净，杜绝术后肿瘤在输尿管残端复发。 此外，高危上尿路尿路上皮癌术后也会出现膀胱复发，术后20-30%平均22月时间会出现膀胱肿瘤，这就要求患者提高警惕，膀胱灌注化疗外加定期膀胱镜检查，尿液膜式液基脱落细胞学检查。本文系李鹏超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月06日5597
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谈健副主任医师 镇江市第一人民医院 泌尿外科 1.术后注意休息，三个月内避免重体力劳动，保持乐观情绪。 2.每日饮水约1500~2000ml，使尿量增加，起到自我冲洗膀胱的目的。 3.加强营养，进食高蛋白、高碳水化合物易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、绿色蔬菜、水果等。禁食烟酒、油炸、烧烤食物，保持大便通畅。 4.出院后每3个月来院做一次膀胱镜，连续2年。如发现血尿及时来院复诊。 5.术后定期（每周四下午泌尿外科门诊）行膀胱内药物灌注化疗。来院灌注前4小时禁饮水，灌注前排空膀胱内尿液。灌注药物后1~2小时后排尿。 6.膀胱灌注后可能会出现尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛，极少数病人出现恶心、呕吐、血常规异常等全身症状。停药及对症治疗后可以缓解。灌注化疗期间排泄后请冲洗马桶两次。 7.灌注开始时为每周一次，8次后改为每月一次，总时间不少于2年。2017年11月20日3821
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 尿路上皮癌是起源于尿路上皮的一种多源性的恶性肿瘤，包括肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌以及尿道癌，是最常见的泌尿系统肿瘤。其中尿路上皮癌可分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。而10%-15%的肌层浸润性尿路上皮癌患者在确诊时已出现转移。对于T3-T4和（或）N+Mo的高危患者5年生存率仅为25%-35%。含顺铂的化疗方案对尿路上皮癌比较敏感，其中GC（吉西他滨和顺铂）方案被认为是目前标准的一线治疗方案。作为晚期泌尿上皮癌的主要治疗手段，化疗一直起着重要的作用。但是，由于化疗有效率有限且泌尿上皮癌患者大多高龄且合并多种疾病，所以化疗的使用也进一步受到了限制，寻找更新的药物或者是手段也成为了泌尿上皮癌未来发展的必然。除了以上特点外，由于其发病率较低，临床入组困难，所以在药物临床研究方面的进展也比较缓慢。但是随着研究的不断深入，研究人员发现，由于经常受到各种外源性的刺激，所以从理论上来讲泌尿上皮癌尤其是膀胱癌很可能含有较多的肿瘤突变负荷，而这也就提示免疫调控点治疗很可能对泌尿上皮癌有效。事实上，目前已经批准的以PD-1/L1为代表的肿瘤免疫调控点治疗基本上都对泌尿上皮癌显示出了一定的疗效，这也从临床实际角度证实了理论的正确性。与此同时，随着近年来靶向治疗的飞速发展，一些突变率较高的靶点如Her2,mTOR,FGFR等在泌尿上皮癌中也开始被陆陆续续报道出来，相应的一些药物如pazopanib（帕唑帕尼）,afatinib（阿法替尼）,lapatinib（拉帕替尼）也开始在泌尿上皮癌中进行着各种临床试验。从而使得泌尿上皮癌的治疗相比于上世纪80年代开始出现翻天覆地的变化，其治疗选择也开始变得多样化。结合目前的临床实际情况，泌尿上皮癌的药物治疗主要分为三个类别：即化疗，靶向治疗以及免疫调控点治疗。目前晚期泌尿上皮癌的治疗选择化疗：相比于其它瘤种，泌尿上皮癌对化疗为中度敏高，化疗对一部分预后较好的患者的有效率可以达到50%以上，但是在一线治疗中，泌尿上皮癌的选择方案似乎只有GP（吉西他滨+顺铂）与MVAC（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂）两种方案。这两种方案在疗效比较上未见明显差异，但是在毒副反应上，GC的发生率似乎要低一些，这也就是GC方案在泌尿上皮癌中比较受青睐的主要原因。而除了这些药物外，紫杉醇,多西他赛，替吉奥，洛铂，培美曲塞等也可供选择，但在NCCN指南中，这些方案往往只在二线治疗的考虑之列。此外，除了这些药物外，还有一种生物碱类药物在欧洲获得批准用于转移性或者晚期泌尿上皮癌的二线治疗，即长春氟宁（vinflunine），主要作用机制为抑制微管形成。除了二线使用外，在最新的研究中，vinflunine还可用于维持治疗，提示其在转移性泌尿上皮癌中的治疗价值有有待进一步挖掘。靶向治疗：目前来讲，还没有一种分子靶向药物正式获得批准用于泌尿上皮癌，但是随着靶向治疗整体向前推动的前提下，目前已经有多个靶点在泌尿上皮癌中被鉴别出来，如EGFR，VEGF，FGFR，mTOR等。由于目前在其它瘤中均有针对这些靶点的成熟的药物，另外也考虑到靶向治疗跨适应症使用已成趋势，一旦有大型的临床研究被报道，未来也有望在泌尿上皮癌治疗的权威推荐中出现靶向药物的影子。此外，除了在一线治疗上泌尿上皮癌的药物治疗有据可依的话，在二线或者三线治疗上，免疫上皮癌可供选择的药物数量实际上极为有限，所以对于这一部分患者进行基因检测选择相应的药物也就显得尤为必要了。免疫调控点治疗：作为近几年肿瘤治疗的大热，免疫治疗尤其是针对免疫调控点的治疗在整个肿瘤的治疗中掀起了一股潮流。如果说恶性黑色素瘤是免疫调控点治疗的前沿阵地的话，转移性非小细胞癌凭借着庞大的发病人群无疑就是主战场，而泌尿上皮癌无疑就像免疫调控点治疗的军火库。之所以这样说是因为，目前已经获批的5种PD-1/L1抑制剂（即pembrolizumab，atezolizumab,avelumab,durvalumab,nivolumab）都可以用于转移性泌尿上皮癌。目前在临床应用上也形成了一些共识:1.目前这些药物都可以用于转移性泌尿上皮癌的二线治疗，但是推荐使用的证据级别不一样，其中：pembrolizumab（派姆单抗）的证据级别为1类，而其它药物的证据级别均为atezolizumab（阿特珠单抗）,avelumab（阿法木单抗）,durvalumab（都法木单抗）,nivolumab（纳武单抗）均为2A类;2.在无法耐受顺铂类治疗的患者，atezolizumab与pembrolizumab均可用于一线治疗；3.由于目前尚缺乏疗效与毒副反应的比较，所以目前在具体药物的选择上，主要取决于临床医生的经验，药物的价格，治疗周期等多方面的因素。尽管目前这些药物均可用于泌尿上皮癌，但是由于免疫调控点治疗临床应用时间较短，也还存在着众多的问题，比如需不需要对PD-L1的表达水平进行检查，检查对象选择肿瘤细胞还是免疫细胞，检测用组织是新鲜还是陈旧组织等。尽管目前对这样问题，还无法给出准确的答复。但是随着免疫调控点治疗应用的广泛使用，这些问题也将逐步得到解决。另外，从FDA发布的批文以及说明书中，我们也可以隐隐约约看到这些药物实际上有在辅助或者新辅助治疗中的潜力，只是目前仍然严格要求必须是在辅助化疗或者新辅助化疗无效后使用，从这一点上来讲，也可以视为免疫调控点治疗目前适用范围的一种突破。综上所述，作为一种既往不起眼的小瘤种，在近年来肿瘤治疗尤其是免疫调控点治疗迅猛发展的前提下，泌尿上皮癌开始受到广泛关注。但是由于目前免疫调控点治疗仅仅只有20%的有效率，提示对于泌尿上皮癌，免疫调控点治疗的疗效改善还有大量的工作要做。结合免疫调控点治疗在其它实体瘤中的治疗进展，免疫调控点抑制剂在泌尿上皮癌中的重点将会是如何与已有治疗手段的进行优化如化疗进行联合以及鉴别预测疗效的标记物。另外，随着基因检测技术的日渐成熟以及靶向药物的不断增加，靶向治疗也将在未来泌尿上皮癌的治疗中占有一席之地，而这些都预示着，对于转移性泌尿上皮癌一个新的治疗时代已经到来。2017年09月09日3341
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贺秋明主治医师 江西省肿瘤医院 泌尿外科 上尿路肿瘤包括指输尿管肿瘤及肾盂肿瘤，以恶性肿瘤常见，病理主要为尿路上皮癌。由于肾盂输尿管周边淋巴组织丰富，且术前准确分期较为困难，目前对于上尿路肿瘤的标准治疗为肾输尿管切除及袖状膀胱切除，同时行腹膜后淋巴结清扫。然而由于现在发病年龄趋于年轻化，各种慢性病发病率升高，而平均寿命却不断的延长，切除肾脏后导致的肾功能不全、心脑血管疾病也逐渐增加，严重威胁患者生命，因此人们对于保留肾脏的需求越来越高。 对于上尿路肿瘤，保留肾脏治疗方式包括经皮肾镜、输尿管镜下切除及输尿管部分切除。然而并不是所有的患者都适合行保留肾脏治疗。目前大量研究证实，对于低级别非浸润性尿路上皮癌，保留肾脏治疗是安全的，可以行经皮肾镜及输尿管镜治疗，中下段输尿管癌也可以行输尿管部分切除，相比于经典的肾输尿管切除可以获得同等的控瘤效果及生存。而对于浸润性肾盂输尿管癌及高级别（grade3）的肾盂输尿管癌选择保肾治疗需要慎重，研究显示保留肾脏治疗患者肿瘤特异生存及总生存都相比经典治疗缩短，控瘤效果不如标准治疗方式。但是也有学者研究发现对于中下段浸润性输尿管癌行输尿管部分切除及周边淋巴结清扫，术后行辅助放化疗可以获得与标准肾输尿管切除患者同等的治疗效果。总而言之，上尿路恶性肿瘤标准治疗仍是以肾输尿管切除加膀胱袖状切除同时行局部淋巴清扫。但对于浅表非浸润的肾盂输尿管癌我们可选择保留肾脏治疗。而对于高危及浸润性肾盂输尿管癌保留肾脏治疗应慎重，当肿瘤位于中下段时，可考虑行保留肾脏治疗，但术后需辅助放化疗，以减少复发风险。 本文系贺秋明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月17日9232
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刘卓炜主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾盂癌和输尿管癌是均为上尿路尿路上皮癌，细胞与膀胱癌一样。不少肾盂癌和输尿管癌患者术后会继发膀胱癌，男性患者继发膀胱癌的风险比女性高，此外，输尿管癌患者、输尿管膀胱入口没有一起切除的患者、高分期的肾盂癌和输尿管癌患者，都是继发膀胱癌的高风险人群。那么怎样降低膀胱癌的发生呢1.规范化的肾盂癌和输尿管癌根治术，包括术中的无瘤操作、早期夹闭远端输尿管等都是减少膀胱癌发生重要措施2.肾盂癌和输尿管癌根治术后行膀胱灌注化疗3. 肾盂癌和输尿管癌根治术后定期行膀胱镜，B超、尿脱落细胞学等，及早发现膀胱癌，早期诊断和治疗。本文系刘卓炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月29日11255
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张进主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 近年来本人在工作中遇到某些特殊的患者，他（她）们以前因肾盂肿瘤、肾外伤、肾结核切除了一侧肾脏，现在又出现肉眼血尿，对侧尿路确诊为肾盂癌或输尿管癌。看了几家医院，被告知需切除肾+输尿管+部分膀胱，以后长期透析。这些患者都不能接受这样残酷的现实。对于类似情况的患者是否还有可能保肾呢？就“肾盂癌输尿管癌患者保肾”问题做个解答：1 根治性肾输尿管切除术＋膀胱袖状切除术 它是治疗肾盂癌输尿管癌的传统治疗方法，但不是唯一有效的治疗方法，目前主要针对肿瘤较大、广泛、高级别、高分期的肿瘤。2 保肾手术方法保肾手术治疗肾盂癌输尿管癌最早适用于孤立肾肾盂肿瘤、双侧肾输尿管肿瘤、肾切除后可能导致肾功能不全需血透、因严重合并症接受根治手术具有高位风险的患者。近来随着腔镜技术的发展，治疗效果提高逐步扩展到低分级低分期的肿瘤，对侧肾功能良好的患者，可以达到良好的效果。①开放的肾盂切开肿瘤切除或肾部分切除或输尿管节段切除吻合术②内镜下肿瘤切除术 输尿管镜下激光切除肿瘤或经皮肾镜下肿瘤电切术 输尿管镜下激光切除肿瘤的方法是近年来发展起来的一种微创治疗技术，借助自然的通道，在输尿管硬镜或软镜直视下激光（如钬激光）切除肿瘤。目前有研究表明，对于低分级低分期的肿瘤该类方法相对传统的根治性肾输尿管切除术＋膀胱袖状切除术，治疗更加微创，没有手术疤痕，一般术后2-3天出院，患者的总生存时间相似的，但有一定复发率，随访频率相对高。总之，对于部分肾盂输尿管癌患者（特别是早期低级肿瘤），保肾手术是可行的，可以取得较好的临床效果。对于孤立肾肾盂肿瘤、双侧肾输尿管肿瘤、肾切除后可能导致肾功能不全需血透的患者，采用保肾手术在控制肿瘤同时使患者避免透析之苦，极大提高生活质量。目前输尿管镜下激光肿瘤切除术是首选的保肾手术方法。我院是国内较早开展输尿管软镜检查和治疗的单位之一，输尿管软镜下钬激光肿瘤切除术治疗肾盂输尿管癌取得了较好的效果。2013年06月15日6781
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