肾肿瘤

肾源性腺瘤/化生是与炎症、损伤相关的一种独特的化生现象，男性多见，常表现为镜下血尿。最常见于膀胱（80%），少数发生于前列腺、输尿管、尿道等处，多数<1cm，18%为多灶性。大多伴发尿路结石。一般认为是尿路上皮被肾小管分化上皮（立方或鞋钉样）取代或脱落的肾小管上皮种植，并增生。是术前影像学和病理活检易误诊的陷阱之一。

肾肿瘤常常在体检超声检查中发现，儿童最常见的肾肿瘤是肾母细胞瘤，青年人常见伴有分子突变的肾细胞癌，中老年人常见肾细胞癌，不同的人群，不同的肿瘤性质，必须有个体化的诊疗策略。（一）肾细胞癌的病理分型（二）透明细胞肾细胞癌和乳头状肾癌的病理学分级（三）对于体积小，影像学提示倾向低级别或良性的肾肿瘤，可以选择主动监测，定期随访。（四）手术仍然是最主要的根治性手段。（五）部分不能承受手术或不适合手术的病人，可以选择放疗，消融或冷冻治疗。（六）对于有出血并发症的患者，可以选择介入栓塞治疗。也可用于巨大肿瘤转化治疗，缩小肿瘤体积，减少手术出血风险。

对于肾癌，穿刺活检是确诊的必需检查吗？  如果存在肾脏肿瘤，那是不是一定需要像其他癌种一样做穿刺活检来明确肿瘤的良恶性呢？答案是否定的。这是因为对于大多数典型肾癌病例，肾脏活检往往对患者获益较小，却存在一定的风险和后续问题。肾脏肿瘤通过增强CT/MRI的影像学检查判断良恶性的准确率很高，典型的恶性肿瘤和良性肿瘤在CT/MRI上通常可以区分。它并不像乳房、甲状腺等部位的肿瘤，影像学往往难以判断良性肿瘤和恶性肿瘤，需要做一个相对风险较小的活检就能明确是良性还是恶性，然后医生才能基于这个结果制定诊疗方案。根据既往的经验来看，肾肿瘤穿刺并不一定比CT/MRI的影像学诊断更准确。目前增强CT/MRI对于常见的肾癌诊断的准确率已经可以达到95%以上。而穿刺属于一种有创伤的检查手段，有一定的操作风险，如出血和脏器损伤。肾脏是一个血供很丰富的器官，用再细的针“扎”它一下都有可能引起大出血。此外，如果真的是恶性肿瘤，把肿瘤“扎破”以后存在一定的风险出现局部扩散和穿刺针道的种植转移，那就得不偿失了。  因此，对于大多数的患者而言，如果CT（计算机断层扫描）扫描提示肿瘤可能是恶性的，那么患者就应该按照恶性的标准来接受手术治疗。由于穿刺活检的准确性并不比CT或MRI（核磁共振成像）高，这也导致了目前医学上仍无法避免的客观不足，即在所有接受手术治疗的肾脏肿瘤患者中，至少有10%的患者最终的病理结果显示为良性肿瘤。 哪些情况下需要进行肾穿刺？  在某些特定的情况下，穿刺活检还是有一定的意义，比如患者有其他癌症病史，如肺癌或淋巴瘤，这时，活检可以提示肾肿瘤是否是另一个癌症病灶在肾脏上的转移灶，如果是转移肿瘤，则治疗策略完全不同。例如淋巴瘤完全可以通过化疗等全身治疗获得治愈，而不需要手术切除患肾脏。  当然，如果肾脏肿瘤已经非常晚期，出现远处转移，而且失去了切除原发肿瘤的机会（比如患者合并严重心肺疾病，一般情况很差，无法耐受手术等），就可以运用穿刺活检来取得病理诊断，再根据这一病理诊断进行具有针对性的全身系统性治疗。

65岁的张老伯在4月份体检时被查出自己的右肾长了一个肿瘤，随即来到中肿泌尿外科寻求治疗，经细致检查，CT结果显示：右肾肿瘤大小4.7cm×3.2cm，侵犯肾盏、肾窦脂肪、肾周脂肪、肾后筋膜，腹膜后多发淋巴结转移。看到检查结果，张老伯的心情顿时跌入冰冷的谷底，“是不是只能任由肿瘤恶化？我该怎么办？”在详细询问病史后，董培副主任医师对张老伯的情况进行了细致的分析。张老伯是局部进展性肾癌，双肾功能均有受损，且健侧更加严重。此时，两难的境地出现了，如果直接行根治性切除，虽然手术简单，根治效果好，但术后可能较快出现肾功能不全，如果直接行肾部分切除，虽然能保留肾组织，但手术难度大，可能无法完整切除，导致术后复发。张老伯听了董培的分析后，再次陷入焦灼。有没有办法去瘤保肾，让手术两全齐美？董培深思熟虑后果断地给出了建议：先行新辅助治疗，再行肾部分切除术。经过与张老伯坦诚交流征得同意后，董培真诚地为张老伯规划了新的治疗方案，先行新辅助治疗，再施行手术。张老伯听后，信心倍增，他相信中肿能帮他跨过这道坎。小can说cancer何为新辅助治疗？新辅助治疗主要是指在术前所进行的一系列综合治疗，可降低肿瘤分期和手术难度，提高肿瘤切除率，增加保肾成功率。针对张老伯这样的局部晚期肾癌患者，新辅助治疗的优越性不言而喻：肿瘤退缩降级，手术有望为患者保留更多肾单位；肿瘤缩小，边界清晰，减少术中周围血管损伤；保留更多肾单位，维持术后肾功能的稳定，降低术后肾功能衰竭概率；减少远期心血管并发症的发生；降低局部复发率，减少潜在远处转移风险。“仅仅三个月，改变肉眼可见”随后的日子，张老伯积极配合治疗建议，进行了穿刺病理活检，确认了病理亚型是肾透明细胞癌。接着，张老伯开始了三个月的靶向治疗和免疫治疗相联合的新辅助治疗。在此期间，张老伯偶尔也会有所忧虑，担心药物治疗不能改善自己的病情，董培总是不厌其烦地为张老伯介绍新辅助治疗的可行性，解答张老伯治疗过程中的困惑，很快便打消了张老伯的疑虑，他坚信出现转折的那一天很快就会到来。7月中旬，经过了三个月的新辅助治疗，张老伯怀着忐忑的心情回到中肿复查CT，结果显示，右肾病灶从4.53cm缩小至3.87cm、下腔静脉旁肿大淋巴结从2.65cm缩小至1.92cm，治疗效果显著！ “是时候了！”董培副主任医师微笑着信心满满地说道。张老伯闻言仿佛看到了曙光，双眼中有泪光盈动，又充满了希望的光芒。随着最佳手术时机的到来，董培医疗团队迅速为张老伯完善术前相关检查，依此制定了精密的手术计划。妙手回春，保肾切瘤7月28日，由董培副主任医师操刀，为张老伯行经腰机器人辅助腹腔镜下右肾部分切除和腹膜后淋巴结清扫，术中完整切除了腹膜后肿大的淋巴结和肾肿瘤，并保留了90%的正常肾组织，动脉阻断仅16分钟，出血仅20ml，手术十分顺利，术后张老伯安返病房。术后第二天，张老伯就能开始下床活动，他热情地与病友及医护人员寒暄。张老伯的身体一天天康复，久违的笑容再次出现在张老伯的脸上，笼罩在心里的阴霾一扫而空。张老伯术后肾功能良好，完全恢复到术前水平，术后三天即顺利康复出院。更值得惊喜的是，术后病理肿瘤、淋巴结显示中肿物全坏死，未见癌活性组织残留，这提示新辅助治疗后张老伯达到了完全缓解（CR）的标准。术后一个月，张老伯按照约定回到中肿复查，面色红润、中气十足的他完全看不到大病初愈的迹象。复查结果令人十分满意，肾功能肌酐已经完全恢复到术前正常水平，CT显示无瘤状态。“确诊肾癌的时候感觉万念俱灰，我的肾又不好，没想到经过新辅助治疗后，不仅切除了肿瘤，还保住了我的肾，这让我对以后的生活充满信心。”张老伯激动地说。“希望能让患者与疾病抗争中多一份底气”“肿瘤的治疗不能仅靠单方面的努力，要具体问题具体分析，根据患者的实际情况，制定最佳的治疗方案，为患者带来更多的获益。”董培常常如此说道。在不少患者的眼中，董培是能把他们从“鬼门关”前拉回来的人。他是肾癌全程管理专家，擅长微创保肾治疗复杂性肾肿瘤、高危肾癌的手术等复杂性肾癌手术及术后辅助治疗。他希望通过不断钻研医术，丰富临床经验，帮助患者少走一些弯路，在与疾病抗争中多一份底气和力量。中山大学肿瘤防治中心肾癌MDT团队是在周芳坚教授指导下多年来致力于采用个体化多学科全程管理模式治疗高危及转移性肾癌的团队。团队成员包括放疗科、微创介入治疗科、内科、生物治疗中心、影像科、病理科、核医学科等专业的专家，采用系统药物联合转移瘤局部治疗（手术、SBRT放疗、消融治疗），将晚期转移性肾癌的五年生存率从20%提升到58%，目前团队正在开展一系列前瞻性临床研究，期望能进一步提升中国肾癌人群整体疗效。“倾尽全力努力为患者做到更好，是我们一直坚守的原则。只要有一点点机会，都不要让患者留下遗憾。”这是中肿人对所有患者的期愿，也是作为医者救死扶伤的初心。做有温度的医生，与生命相托的患者同心，用乐观的心态面对生命的无常，在平凡的人世间寻觅治疗路上的最优解。

确诊肾肿瘤需要做影像学检查、实验室检查、核医学检查等来确定肾肿瘤的严重程度。1、影像学检查包括胸部X线片、CT检查、MRI检查、B超检查、静脉肾盂造影、肾动脉造影等。2、实验室检查包括血、尿常规、血生化以及血液肿瘤标志物检查等。3、核医学检查核素骨扫描发现骨转移病变可比X线检查早三到六个月，其敏感性高，但特异性差，假阳性率高。患者可以通过这些检查来确定自己体内肾肿瘤的严重程度，在医生的诊断下进行正规的治疗，来消除体内的肾肿瘤。

13岁，本是花一样的年纪，这个小男孩却承受了他这个年纪不应承受的痛苦。一个月前，小王（化名）开始出现血尿。小王爸爸带小王到医院检查，看到检查报告，王爸爸完全不敢相信这个事实：左肾肿瘤。“这么小的年纪，怎么会有肿瘤？”王爸爸的第一反应是医院可能搞错了。但多个医院的检查结果都证实小王左肾的确有个肿瘤，更严重的是肿瘤已经侵犯了肾脏的集合系统（肾盏），这就是小王出现血尿的原因。王爸爸几个夜晚都没有合眼，在网上搜寻肾癌相关资讯，了解治疗方法和选择能治疗此病的医院。王爸爸是知识分子，通过查阅资料，他知道肾肿瘤并不难治，切除患肾就能大概率治愈。但小王还这么小，只有一个肾能否让他和同龄人一样成长？有没有办法保住长肿瘤这个肾脏？首先他们到了当地最大的三甲医院，医生看了片子后，明确的说：左肾要切除，没法保。因为肿瘤长的太深，已经侵犯肾盏。王爸爸还是抱着要保肾的愿望，又奔走了好几家大医院，得到的结论是一致的：左肾无法保留，要切。正在王爸爸准备向命运低头的时候，他一个在中肿做规培医生的亲戚给他打了个电话。“听说小王得了肾肿瘤？”王爸爸一拍脑袋。哎呀，怎么把这个表弟忘了，他不是在医院工作吗？“是呀，上周才发现，我带他去了几家医院都说肾保不住了。他还这么年轻，实在不忍心切掉一个肾。不知你医院那边有没有医生能够帮他保肾？”王爸爸声音中带着激动。在表弟的介绍下，王爸爸带着小王来到了中山大学肿瘤医院泌尿外科张志凌主任医师的诊室。张志凌看了片子后，问：“有血尿是不是？”“是的，反反复复差不多一个月了”小王回答。王爸爸很着急，“张教授，还能保肾不？”张志凌再次把目光聚焦到CT片上，许久，他回过头对王爸爸说：“不是没有希望，但这个CT不太清楚，得再做个薄层CT才能确定”。就这样，小王住进了泌尿外科病房。做完薄层CT后，张志凌盯着电脑上逐层滚动的CT图片。“停”他对助手说。“就这个层面，肿瘤突破了肾盏。其他层面都还好。”张志凌说。“这是个什么肿瘤？”助手问。“不太像典型肾癌，和肾母细胞瘤的表现也不太符合。CT虽然考虑乏血管的血管平滑肌脂肪瘤，但还是得按恶性肿瘤来完整切除”张志凌答到。“还能保肾不？”助手问。“应该还有可能，用机器人的话，应该还可以微创。”张志凌回答。接着，助手把王爸爸请到了谈话间。张志凌说：“小王这个肿瘤虽然不是很大，但由于肿瘤位置较为特殊，长在很深，已经深入到肾脏的核心位置，这是导致血尿的原因，也是保肾能否成功的关键。我仔细看了CT片，应该还有保肾的可能，我觉得值得尝试。”听了之后，紧张的王爸爸终于松了一口气，忙问：“这是微创手术对吧？孩子太小，肚子上开一个大口子，我们做父母的心痛。”张志凌回答到：“准备用机器人保肾。”于是，在告知了这对父子手术相关风险和术后注意事项后，张教授为该患者进行手术，整个手术过程顺利，成功将患者左肾肿瘤完整切除，且将剩余得正常肾脏完整保留了下来。做完手术后的王爸爸和王妈妈焦虑的情绪终于得到了缓解，心中的石头落地了。小小年纪的小王十分懂事，问张志凌教授：“张教授，我什么时候可以回去上学？”张教授答：“加油小朋友，休息一个月左右就可以回学校上学。”现在患者术后恢复良好，准备出院。温馨的一家三口对未来又充满了希望。

肿瘤会不会复发？早期肾癌，肾根治和肾部分的手术效果都很好，术后肿瘤的复发率和转移率均极低。此外，肾部分手术保存的“患肾”可能存在肉眼无法识别的微小肿瘤病灶或细胞，导致术后复发，几率在5%左右。所以在复查的过程中如发现肿瘤复发，需再次手术做根治性切除。中晚期肾癌术后20%-50%会复发，多在术后1-3年内出现，术后建议辅助基因靶向药物治疗，同时严密监测随访。

肾肿瘤手术效果好不好？效果理想早期肾癌手术效果很好，5年和10年生存率分别达到98%和92%，晚期肾癌由于病情进展，5年生存率约23%。肾癌手术总体预后还是良好的，相对于其他恶性肿瘤（如肝癌、肺癌等）术后生存时间更长。此外，由于肾癌对放化疗均不敏感（疗效不显著），手术是最积极和最有效的治疗方案。因而，肾肿瘤一经发现，无论是早起还是晚期，均建议积极手术治疗。

达芬奇机器人是腹腔镜技术的延伸，它目前全球技术最先进、应用最广泛的手术机器人。实施手术时，由主刀医师操作机械臂代替人手完成手术操作；内窥镜可使手术视野放大20倍并呈现三维立体高清影像，更清楚地辨认解剖结构；机械手可以360度的灵活穿行，且具有人手无法相比的稳定性及精确度。机器人腹腔镜手术已成熟应用于泌尿外科全部病种手术。然而，机器人系统装机及维护费用昂贵，手术的硬件磨损和成本消耗等导致手术费用较高，机器人手术费用较普通腹腔多3-4万左右的“开机费”，属于自费，医保不报销。2014年9月，我院成为西部地区第一家引进达芬奇手术机器人系统的医院，并以已成功施行各类机器人手术突破2000例，成为西部地区第一家突破千例的三甲医院。其中，泌尿外科的机器人手术例数位居第一，达到80%以上。我们治疗组在学科主任邱明星教授带领下，以泌尿系肿瘤微创手术为特色亚专业，成熟开展芬奇机器人腹腔镜手术，已全面涵盖全部泌尿系肿瘤根治手术（肾上腺肿瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、肾盂癌等）。但是换一个角度来看，机器人虽然价格在传统腹腔镜手术基础上增加了3-4万，看似有所增加，综合计算，微创手术明显缩短了住院天数、减少了并发症，肿瘤切除更彻底、远期预后效果更好，总体费用其实增加不明显。另外，随着国产机器人的问世以及应用，“开机费”昂贵的现象也会得到缓解。因此，实事求是的讲，在手术方式的选择上，既尊重客观病情，又尊重患者的经济条件。我建议，愿意接受高新技术，经济条件优越的病友，做“大手术”优先选择机器人；对于普通老百姓，经济条件尚可，做“常规手术”选用腹腔镜手术，也一样能够达到很好的治疗效果。

腹腔镜（机器人）微创手术是我擅长的手术。近5年我主刀泌尿五大肿瘤腹腔镜微创手术累计612台次（肾上腺肿瘤、肾肿瘤、前列腺肿瘤、膀胱肿瘤、肾盂输尿管肿瘤），全部肿瘤标准根治手术始终践行“零出血、零损伤、恢复快”的“最微创”手术理念；其中肾肿瘤手术累计188台次，行肾部分切除“保肾率”高达40%（75/188）。微创手术只需在患者的腰腹部做3-4个1.0cm的小孔，就可以完整切除肿瘤。肾根治或肾部分手术时间约1.5小时左右。手术麻醉准备，手术，术后复苏全程约2-3小时左右。术后2天恢复进食及下床活动，术后4-5天康复出院。微创手术的理念是相对于开放手术来说，患者体表伤口更小、手术解剖更精细，术后恢复更快。但是在体内涉及肿瘤的手术区域，就肿瘤切除的难度、创伤与风险而言，无论在开放还是腔镜（机器人）微创手术都是一样的，甚至后者对于医生的手术技术要求更高。