肾肿瘤

现在很多单位都有体检，国家的，私人的，都有 体检有没有必要？有没有用？ 很多患者发现肿瘤之前都是生龙活虎，很少生病的，但是一旦发现肿瘤，很多是晚期病变,为什么么？ 我们体检存在什么问题么？ 1.体检很有必要 常规的体检抱恨基本的项目，其实对于早期发现疾病有很大是的好处 比如胸片可以发现肺癌， B超可以发现很多肿瘤，如乳腺，甲状腺，肾脏，肝脏等 抽血可以发现很多指标异常，进一步检查， 还可以发现肿瘤标记物，比如前列腺癌，肝癌等有相对特异性的指标 PSA ，AFP 因此体检可以发现早期的病变，或者查出常规明显的病变； 2.但是怎么体检，哪里体检提示还是有很多讲究 最近好几个病人都是体检发现肾肿瘤，4cm。 患者和教书都以为是最近1年没有体检，然后突然长出来的，所以很后悔 其实按照肿瘤生长的速度，4cm左右的肿瘤一般需要4-5年时间去生长，不会一下子长出来 因此肿瘤的问题不是一时的的问题，应该是很长时间的问题了， 甚至可以说前面体检的时候就已经有，但是没有发现而已； 3.为什么有时体检发现不了肿瘤 主要问题是，体检的时候检查的医生把患者当作正常人，不是病人， 加上体检人数众多，时间短，因此检测时间不长 另外比如肾脏肿瘤如果长在内部，不是外生的，那就很难发现，因为这个时候不典型，不好判断 4.体检能否发现肿瘤，和体检机构和体检医生密切相关 经验丰富的医生，细致的医生，可以发现一些可疑病变 还可以判断可疑病变是否需要进一步鉴别诊断，从而进一步检查 因此对于体检，能否发现问题，以及体检的效果其实还是很有区别的。 在大的医疗机构，经验丰富的医生那里，可以更好的实现早诊早治 从而真正达到体检的目的。

经常在门诊被患者焦急地问到“医生，我肾上长了一个肿瘤，我该怎么办？要不要紧？”今天就这个问题给大家简单介绍下肾脏肿瘤。 大家都知道，肾脏就是我们俗话所说的腰子，正常情况下，每个人应该有2个肾脏，所谓肾肿瘤就是腰子里面长出异常的东西。 随着医学发展，发现肾脏肿瘤到底该怎么办？建议患者如果发现肾脏肿瘤，不要慌张，建议就诊于相关专业科室（一般泌尿外科诊治），明确肿瘤良恶性，大小，位置，与周边重要脏器的关系以及有无远处转移等。因为这些因素决定了整个治疗决策。肿瘤的良恶性：肾脏肿瘤以恶性肿瘤居多，但不管良恶性，绝大部分肾脏肿瘤可以通过术前影像学资料（如超声/CT/MRI等）明确肿瘤性质，为后续治疗提供依据。1.1肾脏良性肿瘤 ：肾脏良性肿瘤以肾错构瘤最为常见，又名肾血管平滑肌脂肪瘤，顾名思义即由脂肪/血管/平滑肌组成，术前大部分可通过影像检查明确诊断，部分缺乏脂肪成分的错构瘤与恶性肿瘤鉴别困难，需要最终通过病理明确诊断。治疗上小于4cm的良性肿瘤以观察为主（部分影响肾功能的小肿瘤可考虑早期手术干预）；而对于大于4cm的肿瘤，由于肿瘤可能影响肾脏功能，造成腰痛或者存在破裂出血风险，可选择手术切除。手术方式选择多选择腹腔镜或者机器人辅助腹腔镜等微创治疗方式。肾囊肿也是肾脏常见的良性肿瘤，囊肿通俗讲就是肾里面长了个水泡，单纯囊肿都是良性，如果囊肿合并分隔开，囊壁强化等特点需要警惕囊性肾癌的可能。治疗前需明确性质，选择不同的治疗方式。1.2肾恶性肿瘤肾恶性肿瘤就是我们常说的肾癌了，95% 的肾癌患者术前可通过影像学检查明确肿瘤性质，病理类型以肾透明细胞癌最为常见，其次还有肾乳头状细胞癌，嫌色细胞癌以及集合管癌等。早期没有转移的肾癌很大一部分可通过手术切除达到临床治愈的效果。手术方式的选择包括腹腔镜，机器人辅助腹腔镜以及开放肾切除/肾部分切除术。方式选择主要决定于主刀医生经验，肿瘤大小，肿瘤与肾集合系统以及肾血管的关系。一般来讲，对于小于7cm的肿瘤，只要技术可行，都可以选择保留肾单位手术治疗。至于微创还是开放手术，目的都是保证无瘤原则下完善切除肿瘤，而不是盲目的选择或推崇微创手术。微创虽然可以减少创伤，但开放很多时候是无法被替代的。对于大于7cm的肿瘤，很多情况下会选择切除肾脏。但是对于外生为主，包膜完整/边界清晰，尤其合并对侧肾脏功能受损的情况，肾部分切除仍然是治疗最佳的治疗选择。而晚期转移性肾癌，应依据多学科团队的力量选择最佳的治疗方式，治疗一般为靶向治疗为基础的综合治疗。随着近年来免疫治疗的快速发展，靶向联合免疫可为患者带来更好的治疗效果及生活质量。因此高危转移性肾癌免疫治疗已经占据半壁江山。而手术治疗在晚期手术中的作用仍存在争议。个人以为，晚期肾癌患者如果一般体能好，且原发灶负荷大时可考虑性姑息性肿瘤切除，改善患者生存。最后告诉大家，总体而言肾癌治疗疗效是优于其他大部分肿瘤的。因此发现肾脏肿瘤不要慌，及时就诊，接受规范的治疗，争取最佳的治疗效果。

肾肿瘤是泌尿系统非常常见的一种肿瘤，超过90%的肾肿瘤为恶性，即肾癌。多数为单侧，两侧的患病几率大致相等。但有约1-2%的病人双侧先后或同时患病。这样的情况患者虽然不幸，但是如果治疗及时得当，预后一般都很好。我们在临床上先后接诊了近十例孤立肾肾癌，其中大部分是先因肾肿瘤行一侧肾根治切除术，经过复查三、四年后对侧肾又长了肿瘤，并且影像学显示是肾癌。这样的情况对患者是一种不幸，对医生而言也比较棘手，因为要用尽所有的办法保留肾功能，并且风险较高。我们的治疗方法全部是零缺血肾部分切除术，多数是开放手术，术后效果良好，术后生活方式没有受到任何影响，没有一例术后因肾功不全需要透析治疗。全部是肾功良好，没有过渡期。之所以选择开放是因为腹腔镜切除完全可以，但切除后创面的渗血会吸收光线，使视野变暗，增加缝合困难和延长手术时间。今后我们将继续使用该治疗方式。相信将会为更多这类的患者带来最大获益。 术前 术后一年上面附最近的一例孤立肾肾癌术前及术后一年复查的情况。

肾肿瘤与三种因素有关：遗传性，吸烟，肥胖；1、遗传性，有一部分的肾肿瘤存在家族遗传病史；2、吸烟，吸烟可以使肾癌发生的风险提高2倍。3、因此，戒烟，减肥是预防肾癌发生的重要方法。对于有肾癌家族史的应该积极定期查体，防范肾癌发生。

肾癌是常见的泌尿系肿瘤之一，肿瘤局限于肾脏内时可以通过根治性手术切除肾肿瘤获得较好的效果。一旦肿瘤出现转移，比如说转移到淋巴结、肺脏或骨骼等部位，也就是我们常说的晚期肿瘤，这时治疗会比较棘手。那切除肾肿瘤还管用吗？转移患者的肾肿瘤切除手术也称为减瘤性肾切除术。尽管手术方式与局限性肾癌的根治性切除手术方式相同，但效果相差很远。既往由于肾癌药物治疗效果较差，减瘤性肾切除成为传统治疗晚期肾癌的主要手段之一。由于近些年在肾癌药物治疗方面取得了较大进展，新型靶向药物、免疫调节药物能显著改善部分晚期肾癌患者的生存。有研究发现单纯药物治疗可以获得与手术同样的效果，因此提出晚期肾癌患者可以用药物治疗代替减瘤性肾切除手术。尽管如此，大宗临床资料总结结果表明，在综合治疗的基础上，切除肾肿瘤仍然可以延长部分患者的生存。难点在于如何区分哪些患者会从手术获益。一般认为，转移器官和部位少，身体状况好的患者可以考虑做减瘤性肾切除手术，手术前后可以辅助新型药物治疗，有些患者还可以考虑同时切除转移灶。

医学的发展日新月异、飞速发展，尤其在外科手术方面，外科手术的进步与科技的进步、医疗器械的创新和发明戚戚相关，手术机器人就是一个典型的例子。 手术机器人，英文名叫surgical robot，是一种非常高端的微创手术设备，目前最常用的是达芬奇手术机器人。当然，手术机器人并不是机器人脱离医生自己给患者做手术，而是机器人手术系统的别称，手术自始至终是由经验丰富的外科医生操控机器人完成手术，系统不能自动运行，也不能在没有医生操作的情况下自己进行任何动作。 达芬奇机器人手术系统主要由控制台和机械臂组成。机器人手术时，根据患者病情的需要，由手术助手在患者的腹壁上打相应的手术孔，通过手术孔把机械臂置入到患者体内。在手术过程中，主刀医生在控制台上的操作被系统精确无误的实时传递，并同步到预先置入到患者体内的灵巧的机械臂上进行手术操作。所以，手术质量如何，仍然取决于主刀医生的技术高低，机器人本身只是一种高端的腹腔镜，可以协助医生更加精准、更加微创的完成手术。 “看得更清”、“做得更精”，这就是达芬奇机器人手术的特点。达芬奇机器人成像系统提供的是3D立体高清影像，主刀医生无需佩戴3D眼睛，通过控制台上的观察镜，即可获取真实的3D高清立体影像，手术视野可以放大10倍，组织器官和血管神经的结构显示的细致入微，术中可以进行精细的解剖，许多在开放手术下或普通腹腔镜下无法分辨的毛细血管可以提前处理，大大减少了术中的出血，提高了手术的安全性。主刀医生实时精确操控的机械臂高度灵活，越是狭小的空间，优势越是明显，机械臂的活动、旋转更加灵活，超越人手，系统会自动滤除手部颤抖，操作比人手更加平稳，完成手术更加精准。 以机器人辅助前列腺癌根治性切除术为例，前列腺位于骨盆区域，空间极其狭小，毗邻直肠，前列腺表面和周围血管复杂丰富，开放手术操作困难，大出血、直肠损伤、长期的尿失禁是常见的并发症，以前在泌尿外科是公认的难度最高的手术之一，国内仅为数不多的几家大医院开展。随着腹腔镜手术的进步，尤其是机器人手术的介入，前列腺癌根治性切除术开展变得越来越普遍，手术并发症越来越少，手术效果越来越好，这也是一个“科技使人更轻松”的典型例证吧。 得益于达芬奇手术机器人的巨大优势，前列腺癌根治性切除术、肾肿瘤保留肾单位的肾部分切除术、肾肿瘤合并癌栓的手术、膀胱肿瘤需要做全膀胱切除术等一些高难度的泌尿外科手术，以及普外科、妇科等学科的一些高难度手术变得更加安全，手术当中出血就更少，损伤就更小，术后恢复就更快，最终真正使我们广大的患者从科技发展、医学进步中实实在在的获益，也为实现“健康中国”的宏大战略助一份力量。

肾肿瘤切除后要积极治疗，防止复发。 肿瘤包括良性的和恶性(癌症)的，恶性肿瘤常称癌症，是严重威胁人类健康的常见病、多发病。那么，我们做完肾肿瘤部分切除术后应该注意哪些问题呢? 　　1、树立乐观开朗、积极向上的人生观，增强治愈疾病的自信心。 　　2、按照出院医嘱按时到门诊复查、拆线、换药和拔除引流管。 　　3、伤口完全愈合后才能洗澡，在此之前可以湿毛巾擦拭非手术区域，但要避免弄湿敷料，一旦敷料弄湿，应及时换药。有时切口处会有硬痂，不要强力去除，可待其逐渐软化后自行脱落。饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，预防继发性出血。少吃辛辣刺激的食物。戒烟戒酒。 　　4、加强营养，避免暴饮暴食，减少肾功能负担。 　　5、1个月内不能从事重体力劳动，不作剧烈运动(跑步、打球等)。可以散步。3月内腰部不能用力前弯后仰，3个月内不能提重物。 　　6、适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，预防感冒，避免过度劳累及受凉。 　　7、观察手术部位有无肿胀、包块、渗液、出血、疼痛，发现异常及时就诊。每日保证适量喝水，1000ml以上。 　　8、伤口周围皮肤可有麻木感，属正常现象，可能与切口处皮神经损伤有关，有可能随时间改善。切口愈合时可有皮肤发痒，一般也属正常，剧烈时可去皮肤科或成形科就诊。 　　9、注意保护肾功能，尽量避免使用对肾功能有损害的药物。遵医嘱注射干扰素和白介素，可能减少肿瘤复发或转移的可能性。最初用药时可能有发热、肌肉酸痛等反应，开始4天可以注射同时口服解热镇痛药如泰诺、泰诺林等可以减轻症状，4天后一般反应会逐渐减轻，可待体温高于38.5度后再口服解热镇痛药。最初用药1个月内每2周复查一次血常规和肝功能，如血白细胞低于正常值，应暂缓用药，每周复查常规，待血白细胞恢复正常后再用药。如血白细胞低于3500/uL，应及时就医。 　　10、如术后使用多吉美、索坦等靶向治疗药物，因可能有较严重副作用，应严格按照医嘱复查，如有不适也应及时就诊。 　　11、一般术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，第二年每6个月复查一次，第三年起可每年复查1次。特殊情况根据医生嘱咐门诊复查。

广义上：肾脏出现异常的病灶都叫占位。 具体可以分为集中类型： 1）良性病变 囊性占位：如肾囊肿 高密度囊肿 肾盏憩室 肾脓肿 等。 实性占位：如错构瘤 、结节性硬化（发表论文）、嗜酸性细胞瘤 、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、结核肉芽肿等。 2）恶性病变 2.1）最常见类型就是肾癌 、肾盂癌 ，比较少见类型有囊性肾癌 、鳞癌、腺鳞癌等。 肾癌是肾脏最常见的实性占位，肾癌分几种类型，如透明细胞癌、乳头状癌（I型和II型） 、嫌色细胞、集合管癌 、鳞癌 、未分化癌，少见类型有遗传性肾癌等。 有些肿瘤很大 双肾可以同时出现肿瘤 ，有些肿瘤很隐匿，过小的肿瘤不太容易发现，也容易忽略。 2.2）肾盂癌属于尿路上皮癌，相对少见。 肾癌或肾盂癌都属于肾恶性肿瘤，手术治疗无可非议。最重要是早发现、早治疗，局部进展性或转移性肾癌预后相对较差，需新辅助+手术，有些术后需辅助靶向或免疫治疗（目前主要是PD1或PDL-1制剂）。 先谈谈手术方案： 主流的手术方案：肾部分切除或根治性肾切除术，可以通过腹腔镜、达芬奇机器人或开放手术来操作。相对而言，腹腔镜解剖层次更清晰、费用明显低于达芬奇机器人，性价比最高，开放手术适合复杂病例或肿瘤较大者，以及身体状况较差，需快速结束手术者或术中遇到并发症时。 机器人辅助腹腔镜在经腹膜后肾脏手术时并不占优势，特别是瘤体较大时。 那如何选择手术方案呢？ 这需要结合患者肿瘤大小、部位、与集合系统的关系、患者本身状况（身体状况、肾功能状况、有无合并症、遗传性疾病等）、血管分布、术者水平来综合决策。 总的原则：1）能保肾的良性肿瘤，肿瘤较大时、血管结构复杂、离集合系统较近时，需权衡手术风险、并发症概率来综合决策。2）肿瘤较小（T1期）、位置好、包膜相对完整可首先考虑肾部分切。3）对侧肾功能不好（对侧肾存在潜在疾病，如结石、肾炎或全身性可能累计到肾脏疾病，如高血压病、糖尿病等）或已做肾切除，孤立肾患者，能选择部分切尽量选择肾部分切，如果怀疑肿瘤恶性度高，可以术中送冰冻和切缘，再决定是否进一步行根治性肾切除术。4）遗传性肾癌存在多发性、复发性，尽可能选择肾部分切。 除此之外，需要选择根治性肾切除或肾癌根治术。 肾盂癌除了切除患侧肾脏之外，还需要切除全长输尿管以及输尿管与膀胱交界处的部分膀胱壁，即肾输尿管全长切除术。 需要指出的是，术前影像学鉴别肾脏占位性质一定的困难，并不能完全预测肾脏占位性质，特别是复杂的占位，存在偏移的可能性大。最终需要术中冰冻或术后病理来协助鉴别。 肾穿刺活检也是一种协助肾占位定性方法，但肾穿刺活检存在一定种植转移风险，会破坏肿瘤的完整性，不符合无瘤原则，更多应用于晚期肿瘤或无法手术者，接受其它抗肿瘤或基因检测时采取的手段。 最后补充一句，医学只是一门相对科学，永远没有那么绝对。以客观为准，具体问题具体分析。

体检B超发现的肾脏肿瘤，进一步检查是泌尿系增强CT还是核磁？这是门诊患者经常问到的问题。 目前，临床上对无增强CT禁忌的患者，首先选择泌尿系增强CT。原因如下： 1、CT可以明确肿瘤的位置、大小、肿瘤和肾脏的血供、毗邻，静脉有无受累、区域淋巴结和周围脏器是否转移，患肾以及对侧肾大致的肾功能情况等。 2、一般情况下，动脉期CT值较平扫CT值增加20HU以上，考虑恶性的可能大。 但是，对于妊娠、造影剂过敏等增强CT禁忌患者，可以选择肾脏增强核磁替代增强CT。核磁可以对静脉（肾静脉、下腔静脉、肝静脉等）是否受侵进行评价。研究发现，核磁对发现下腔静脉癌栓的敏感性和特异性较高。 在这里顺便还要提一下，研究发现，对于复杂肾囊肿（Bosniak II F-III）的诊断，核磁的敏感性和特异性要优于CT。超声造影对复杂肾囊肿诊断的敏感性要高于核磁，但特异性不及核磁。

中年男性，腰疼，B超检查发现右肾结石，右肾积水。进一步CT扫描发现右肾还有一个约2cm大小肿瘤，考虑肾癌。这种情况比较少见，治疗方案有多种选择，可以考虑切除右肾，这样肿瘤和结石一并去除，但同时患者失去一个肾脏。也可以选择分期处理，先做肾部分切除手术去除肾肿瘤，待恢复后再手术清除肾结石。我们选择开刀一次手术，既去除肿瘤和结石，同时保留肾脏。首先找到肿瘤做肾部分切除去除肿瘤，同时用超声找到结石位置后在肾脏上打洞，插入碎石设备将结石清除。