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2024年12月31日
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种，约占成人恶性肿瘤的3%，发病率以每年2%左右的速度上升，自从20世纪90年代以来，在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1991年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术后，该技术很快用于治疗肾脏恶性肿瘤。腹腔镜肾癌根治术（LRN）包括经腹腔和经腹膜后两种途径。由于肾脏是腹膜后位器官，腹膜后途径可以早期控制肾脏血管，不受腹腔既往病变的限制，不会引起术后腹腔感染和肠粘连，避免癌细胞的腹腔内种植，还可以很好地借助开放手术的经验，目前被国内外泌尿外科医师所广泛采纳。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大，但目前由于其手术创伤小，恢复快的优势，腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式，国内多采用经腹膜后腔途径，便于观察术后有无创面渗血，即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。肾盂癌属于尿路上皮癌的一种病变类型，尿路上皮癌是发生于肾盂、输尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮组织和器官的恶性肿瘤，尿路上皮癌平均发病年龄55-70岁左右，男性多发，早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无腹腰部肿块或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，体征也不明显，尿细胞学检查和FISH等检测可发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液,输尿管镜检查也可直视早期肿瘤。当前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer，UTUC)（肾盂癌和输尿管癌）的发病率明显升高，根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准，其经典的方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口，创伤较大。目前认为腹腔镜下肾输尿管全段切除术在安全性、治疗效果上有明显优势，而且后腹腔镜下手术操作在腹腔外进行,对腹腔内脏的干扰小,术后胃肠功能恢复快，住院时间短；采用下腹部斜切口取出标本的同时行膀胱部分切除术，整个手术仅需下腹部小切口便可完成。目前认为上尿路尿路上皮癌（肾盂癌和输尿管癌）根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术后再发膀胱癌风险很高，由于尿液流动时可作为游离肿瘤细胞的载体，尿路上皮癌术后非常容易出现种植性多中心的复发，上尿路尿路上皮癌术后应进行预防性膀胱灌注化疗，可显著降低膀胱再发的风险。2023年12月14日82
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杨春光副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 55岁女性患者，2014年3月因血尿行泌尿系CT发现右肾盂肿瘤就诊于我院。既往史：2011年因左侧输尿管癌行左肾输尿管全切+膀胱袖套状切除术。这样一位孤独肾肾盂癌、对血液透析非常抗拒的患者，与团队反复咨询保肾的可能性。团队与患者和家属充分沟通利弊、取得了理解和支持；通过右侧输尿管镜肾盂肿瘤钬激光剜除术、右侧肾盂部分切除+肾造瘘术、羟基喜树碱灌注等保肾手段，实现延迟透析53月，获得了患者和家属的称赞。A.2011年8月CT；B.2014年3月CT；C.2014年5月CT；D.2018年7月CT。具体过程：2014年4月椎管内麻醉下行右侧输尿管镜肾盂肿瘤钬激光剜除术（图B）。病检示：高级别尿路上皮癌。2014年五月复查泌尿系CT示：右侧肾盂内占位性病变并右肾轻度积水。查血生化示：肌酐120umol/L。2014年6月全麻下行腹膜后右侧肾盂部分切除+肾造瘘术（图C）。术后行经肾盂造瘘管滴注及膀胱灌注羟基喜树碱每四周一次，持续灌注4年。2015年1月复查尿脱落细胞学示：镜下见大量中性粒细胞，较多上皮细胞，偶见细胞成团排列，核有增大，可疑。查泌尿系CT示：左肾未见显示，右肾盂癌术后改变。膀胱镜检查未见新生物。于全麻下行右侧输尿管镜镜检，镜下见输尿管中段及肾盂多处软组织水肿糜烂。取肾盂及输尿管中段各一处活检。病理检查示：黏膜呈慢性炎症改变。遂嘱定期复查，期间反复行泌尿系彩超检查（3-6月/次）均未见占位性病变。2018年5月起出现间断肉眼血尿，2018年7月查泌尿系CT增强示：右肾盂占位，结合病史考虑肾盂肿瘤可能性大(图D)。查血生化示：血肌酐156umol/L。2018年8月行经尿道输尿管镜检+取活检，病理检查示：右侧肾盂高级别尿路上皮癌（菜花样22cm）。遂于全麻下行右侧肾输尿管全长切除术+全膀胱切除术。手术过程顺利，术后检查大体标本可见右侧肾盂菜花状肿瘤大小约2cm。病理检查示：（右）肾盂高级别浸润性尿路上皮癌（肾门、输尿管、膀胱及各切缘均未见癌组织），免疫组化：GATA-3（+），P53（+），CK7（+），CK20（+），Ki-67LI约60%。术后患者每周透析3次，定期复查胸腹部CT，术后随访3年未见肿瘤复发。2022年11月14日465
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黄吉炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 1、肾盂癌，输尿管癌（上尿路尿路上皮癌）的治疗原则，什么情况可以保肾？治疗原则： 一直以来，上尿路尿路上皮癌治疗的“金标准”为患侧肾、输尿管全长切除加膀胱袖状切除术。然而对于孤立肾、慢性肾功能不全、双侧上尿路肿瘤以及不能耐受根治性手术的患者，行患肾切除可能就预示着需要接受肾移植或是长期的透析治疗。而且上尿路尿路上皮癌具有多灶性生长及易复发的特点，即使行根治性肾输尿管全长切除，术后对侧上尿路肿瘤复发的概率仍有2%～4%。因此保留肾脏器官的上尿路肿瘤治疗方法（包括输尿管镜肾盂/输尿管肿瘤切除术、经皮肾镜肾盂/输尿管肿瘤切除术及输尿管部分切除术）的出现，为一些特殊患者提供了新的治疗方案，不仅可以控制肿瘤进展，又可以尽量保留泌尿系统的完整性。什么情况可以保肾：欧洲泌尿外科指南推荐的保肾手术，治疗低危上尿路尿路上皮癌的指征包括：（1）单发肿物；肿物小于2cm；（2）低级别肿瘤；（3）CT未见浸润征象；（4）接受积极监测随访的患者。（5）对于一些特殊类型的患者，包括：①孤立肾：先天性（缺如或发育不良）或者后天性（外伤、炎症、肿瘤等因素导致一侧肾切除者）、功能性孤立肾（一侧肾萎缩无功能），②双侧上尿路肿瘤或者合并其他情况需行对侧肾切除者。③慢性肾功能不全者。④患者强烈拒绝行传统的手术切除治疗，要求行保留肾单位治疗并能够接受由此带来的后果的患者，也可以考虑这种手术。⑤患者一般情况较差、无法耐受全麻手术或心肺等重要器官受损无法耐受长时间手术者。此外随着腔内微创手术技术的发展，以及对上尿路肿瘤认识的深入，其使用范围逐渐扩大，已经成为低危及特殊人群上尿路尿路上皮癌的重要治疗方式。另外对于高危患者通过进行新辅助药物治疗使得肿瘤缩小以后再进行手术也是一个可以尝试的方式。2、根治手术后还需要进行什么治疗吗？无论是膀胱肿瘤还是上尿路肿瘤，在根治性切除手术后往往会出现膀胱腔内肿瘤复发。这其中有部分与“肿瘤细胞种植”有关。基于此，“膀胱灌注治疗”目前已成为国际公认预防非肌层浸润性膀胱癌术后复发的重要辅助治疗手段之一。已有文献证实，对于上尿路尿路上皮癌，在根治性肾输尿管切除术后约20%～46%可出现膀胱内复发，而进行膀胱灌注化疗也被证实可有效降低膀胱复发率。针对用于高危患者手术后的辅助治疗，我们会在后续一讲中和大家说。2022年03月25日1468
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黄吉炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 1、什么是上尿路尿路上皮癌（肾盂癌及输尿管癌）？所谓的尿路上皮，是体内能够最直接接触尿液的地方，即从尿液产生、储存到排出的途径中的最内层，包括肾盂的最内层、输尿管的最内层、膀胱的最内层和尿道的最内层。一般情况下是把肾盂、输尿管划分为上尿路，膀胱、尿道划分为下尿路，所以上尿路尿路上皮癌就包括了位于肾盂和输尿管的尿路上皮癌即肾盂癌及输尿管癌。2、怀疑是肾盂癌及输尿管癌（上尿路尿路上皮癌）需要做哪些检查？ 第一：化验尿，最常见的是尿常规，最经典的检查叫“尿细胞学检查”，有时也叫“尿脱落细胞学检查”。通过对尿液的离心，将离心后浓缩的细胞进行病理染色，通过显微镜观察有无恶性细胞，协助临床医生判断病情，做出诊断。 第二：化验血，主要目的是为了评估肾功能，有无贫血等，辅助医生进行治疗，跟肿瘤本身关系不太大。 第三：拍片子，（1）B超：简单方便，主要用于疾病的初筛，准确性有限；（2）CT：最常用，如果肾功能没问题建议做增强CT，是目前最推荐的影像学检查，大多数情况做了增强CT可以看的清清楚楚了；（3）MRI：大多数是病人不愿做CT时使用；（4）造影：第一种叫顺行造影，就是把造影剂打到静脉里面然后自身代谢到肾盂中，另一种叫逆行造影，是通过膀胱镜然后插一根管子到肾盂里面，再打造影剂。第四：做镜子，这是很多患者不太理解的一点。在针对上尿路尿路上皮癌进行手术之前，都需要做膀胱镜来明确有没有膀胱癌。备注：1）上尿路尿路上皮癌的影像学检查很多需要空腹，B超、CT和MRI可能还需要憋尿。2）临床上肾盂癌或输尿管癌合并膀胱癌的情况并不少见，我国报道大约10-20%，国外更多，所以常规行膀胱镜检查，可以早期发现膀胱和尿道中可能并发的肿瘤，予以同期处理。2022年03月25日1326
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刘佳副主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 门诊和线上经常碰到患者这样说，“刘大夫，我体检发现肾上长了个肿瘤……”结果一看检查报告，写的却是“肾盂肿瘤”。“肾盂肿瘤”和“肾脏肿瘤”一字之差，其发病原理、特点、治疗以及预后却大不相同。要想彻底搞清楚两者的区别，首先要了解肾脏的构造。肾脏实质内部可分为皮质和髓质两部分，肾皮质由肾小体和肾小管构成，肾髓质则主要由肾锥体构成。肾锥体的顶部是肾乳头，每个肾乳头都由独立的肾小盏覆盖。肾实质滤过血液后形成原尿，再经过肾小管和集合管的重吸收后，形成尿液并流入肾小盏。数个肾小盏汇合成肾大盏，数个肾大盏再汇合成肾盂，肾盂向下延伸形成输尿管，起引流尿液的作用。“肾脏肿瘤”是指发生于肾实质内的肿瘤，大体上可分为11类，最常见的肾脏恶性肿瘤为起源于肾小管的肾细胞癌（简称肾癌），常有“假包膜”包裹。早期肾癌一般没有明显症状，常在体检时被发现。早期肾癌也不易发生转移，治疗手段以手术为主，可采用肾部分切除或肾根治性切除的方式，预后较好。肾癌细胞一般对放化疗不敏感，晚期肾癌可采用靶向药物或免疫治疗延长患者的生存。而“肾盂肿瘤”是指发生于肾盂内的肿瘤，多起源于肾盏或肾盂内覆的尿路上皮，最常见的肾盂恶性肿瘤为移行细胞癌。早期肾盂癌即可引起血尿、腰痛等临床症状。肾盂癌易发生血行转移或淋巴结转移，也可出现输尿管或膀胱内的种植及复发。肾盂癌的手术方式多采用病变侧的肾输尿管全长切除术，针对转移病灶可辅以化疗或免疫药物治疗。2021年03月28日1901
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刘佳副主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 尿路上皮癌（包括膀胱癌，肾盂癌，输尿管癌）是泌尿系统常见肿瘤。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，且近年来发病率有增高趋势。目前尿路上皮癌较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品，也可能与遗传有关（如Lynch综合征）。早期膀胱癌未侵犯膀胱肌层，通过膀胱肿瘤电切手术配合术后药物灌注即可达到较好的疗效；一旦肿瘤侵犯肌层，则预后明显变差，手术治疗也更为复杂。相关研究数据显示，早期局限性膀胱癌5年生存率高达93%，一旦病情延误出现局部进展或转移，5年生存率可下降至55%和12%左右。早期肾盂癌和输尿管癌的预后显著优于进展性肿瘤，因此尿路上皮癌的早诊断早治疗有非常重要的临床意义。（一）筛查对象（高危人群）：（1）吸烟史超过40年，文献报道此类患者发生膀胱癌的机率为3.3%；（2）年龄超过50岁，吸烟史超过10年；（3）接触潜在有害物质超过15年（如染料、石油或其他工业化学物质等）。（4）慢性膀胱炎（慢性尿路感染、慢性尿潴留、长期留置尿管、膀胱结石、盆腔放疗）；（5）长期应用免疫抑制药（如环磷酰胺）大于6年；（6）长期应用止痛药（如非那西汀）大于10年；（7）长期饮用酒精、砷含量高的水、氯消毒水、咖啡、人造甜味剂、含有马兜铃酸成分的药物以及染发者；（8）有家族遗传史者，年龄大于45岁。（9）对于存在结直肠癌病史，或者家族史的患者（10）存在胚系错配修复基因缺陷（MLH1,MSH2,MSH6和PMS2）或者诊断为Lynch综合征的患者（二）筛查方法：（1）尿常规：尿常规可观察尿液中有无红细胞，肉眼血尿是尿路上皮癌患者初期临床表现，但在部分患者没有血尿时，也可出现尿红细胞阳性。（2）泌尿系超声：国外研究显示非肌层浸润性膀胱癌准确率为94%-100%，肌层浸润性肿瘤准确率为63%-96.8%。同时有助于了解有无局部淋巴结转移。（3）增强CT检查：适用于无法配合超声检查者，较超声更为敏感，可以发现较小肿瘤（1-5mm)，但是原位癌仍不易被发现。泌尿系水成像CTU还可同步了解上尿路（包括肾盂，输尿管）情况，了解局部有无肿大淋巴结。还可同步了解腹腔内其他脏器的情况。（4）尿细胞学：如尿液中观察到肿瘤细胞，有助于明确诊断。但存在假阴性的可能性，相关文献报道尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%-75%，特异性为85%-100%。建议结合其他检查。（5）尿液膀胱肿瘤标记物：临床常用的为NMP22，但存在一定的假阳性率及假阴性率，建议结合其他检查。（6）尿荧光原位杂交检测（FISH）：具有较高的敏感性和特异性。（三）筛查建议：对于上诉高危人群，建议每年进行至少一次尿常规和泌尿系超声检查、如尿常规红细胞阳性或者超声发现异常，应进一步完善：（1）泌尿系CT检查，有助于明确膀胱内有无占位和局部淋巴结情况，同时了解上尿路情况；（2）尿找瘤细胞检查：观察尿液内是否有游离的肿瘤细胞；（3）尿NMP22检查；（4）尿FISH检测：如上述检查为阴性，该检查可协助诊断。必要时可行膀胱镜检明确。（四）预防建议：（1）健康饮食，适量运动，多饮水勤排尿；（2）吸烟者建议戒烟；（3）加强职业防护，避免接触有毒有害物质。（4）定期体检，做到早发现、早诊断、早治疗2021年03月22日2454
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潘永副主任医师 北京美中爱瑞肿瘤医院 乳腺癌中心 大家好，我是潘大夫，今天我给大家带来一个泌尿系统肿瘤的一个病例，呃，很多人觉得泌尿系统肿瘤，那么恶性肿瘤很多都会出现一个无痛的血尿，无痛的血尿就是这个人有血尿的一个成分，但是没有任何的感觉，但是并不是所有的病人都会出现啊，我们今天这个病例就是这样一个不到50岁的一个女性，那么在体检的时候发现左侧的肾盂这个地方有一个将近六公分的一个站位。 这个占位整个占据了剩余，而且导致远端的肾脏变薄扩张，肾脏的功能也开始出现了问题，但是这个病人没有任何的症状，体检发现了这个站位以后，很快的就去做了这个手术。 这个手术并不像我们想象的一样，只是单纯切除肾。 因为考虑是一个恶性的肿瘤。 而且肾的尿的细胞血也是阳性，所以他把左侧的肾脏，输尿管，还有一部分的膀胱全部切除，切除以后的病理啊，让这个病人非常的吃惊啊，一个六公分的大小的肿瘤，那么术后这个病理要不要做化疗，要不就要做其他的治疗，还有他的复发怎么样，如何降低这个复发的风险？ 那我们下一次再进一步的谈啊。 肿瘤判断，让你肿瘤治疗少走弯路。2021年02月01日1101
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张建好主任医师 郑大一附院 介入科 肾盂癌是发生在肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男多于女，约3∶1。由于肾盂壁薄，周围有丰富的淋巴组织，肿瘤细胞容易向腹主动脉旁及颈部淋巴结转移。血行转移的主要脏器是肺、肝及骨骼等。容易转移，这就决定了肾盂癌是一种在临床上处理起来较为棘手的肿瘤。1.肾盂癌的病因：肾盂癌的发生常与接触外界致癌因素有关，染料、皮革、橡胶、油漆等工业原料中的芳香伯胺类物质如联苯胺等是肾盂癌致癌物质；泌尿系统长期受到感染或结石刺激也可诱发肾盂癌变。2.肾盂癌的临床表现早期症状为肉眼血尿，无痛性，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适，有隐痛及胀痛感，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛，因肿瘤增大或梗阻引起积水，出现腰部包块者少见，少部分病人有尿路刺激症状，晚期病人出现贫血及恶病质等。肾盂癌的诊断：对任何肉眼血尿的病人均应考虑到肾盂癌的可能性。常用的检查方法包括：1)实验室检查：尿常规检查常可发现红细胞。尿液脱落细胞学检查需多次进行，尿液细胞进行液基薄层或DNA倍体分析也是近几年新出现的诊断方法。2)B型超声检查。B超是简单、无创的检查手段。当瘤体较大时集合系统回声中断，扩张明显，肾盂肾盏出现积水，以肾盂轻度积水和部分肾盏积水扩张为特点。3)静脉肾盂造影是诊断上尿路疾病的重要方法，一侧上尿路不显影者应常规行上尿路逆行造影。4)CT和MRI扫描。CT和MRI在本病的诊断及术前分期中优于其它影像学检查。CT和MRI检查具有较高的密度分辨力，不仅可直接清楚显示肿瘤本身，还可鉴别肾盂癌和侵犯肾盂的肾细胞癌，清晰观察肾周浸润及区域淋巴结转移。3.所有肾盂癌患者均应行膀胱镜检，以排除膀胱肿瘤的可能。4.肾盂癌的治疗：原则上行根治性切除术，肾盂癌的治疗以手术为主，需要切除切除患肾及全段输尿管包括输尿管开口处的部分膀胱，以防止在残留的输尿管内再次发生肿瘤。但采用根治性手术切除手术创伤较大，年老体弱或中晚期患者多不愿接受创伤较大的手术切除。此时，微创的介入治疗显得尤为重要，介入治疗肾盂癌主要有以下两方面：1)针对肾盂癌本身的治疗：主要是选择性动脉化疗栓塞术。即在局麻条件下经股动脉穿刺，置入入鞘管导管，将导管超选择性地放置于肿瘤的供血动脉，并在此进行化疗药物的灌注以及栓塞颗粒的填塞。灌注的化疗药物可在肿瘤局部达到高浓度，从而杀伤肿瘤细胞，同时运用栓塞剂栓塞肿瘤血管，让肿瘤没有养分供应，以达到“饿死”肿瘤的效果。2)非血管性介入治疗非血管介入治疗方式包括局部消融治疗、放射性125I粒子植入等，局部消融治疗是借助于影像学技术对肿瘤靶向定位和引导，采用局部物理损毁方法杀灭肿瘤的一类治疗方式，包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。放射性125I粒子植入是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125I粒子根据患者肿瘤的立体形态，用一套特殊的器械，象“布雷”一样，把放射性粒子直接放置到肿瘤内部。通过粒子中发射的伽马射线杀伤肿瘤，从而达到与外科手术一样的效果。3)针对肾盂癌引起的肾积水症状的治疗：主要是经皮肾造瘘引流术。该治疗方案是1955年由外国学者Goodwin提出，并不断改进发展至今。肾造瘘引流，顾名思义就是在影像学设备的支持下，用一根穿刺针经皮肤穿刺到积水的肾盂，并通过这个穿刺通道，留置一根引流管，该术创伤小，术后通过积极的肾脏引流，即可矫正肾盂积水，避免引起感染或积脓。2021年01月23日2204
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