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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 昨天下午我的门诊，来了一位27岁的女患者，她告诉我：“医生，我一周前误食了一个西梅的果核，那个果核有点尖，我今天大便发现有一点红色的血液，是不是那个西梅核把我的肠子挂坏了？”，“应该不是，我知道西梅这种水果，也知道西梅果核的大小和形态，根据我的经验，应该不会有问题，”，“我真的不放心，为什么大便还有一点血？”。为了让患者明白真相，我只好给她做起了科普，我告诉她：“如果我们主动吃下去像打火机那类的东西，或者吃东西不小心，咽下去了果核、动物骨骼等食物中不能消化的部分，就有可能在我们的胃肠道形成异物。一般来讲，异物如果有尖、刺、刃、不规则、有毒、有腐蚀性或者有磁性，我们称为危险异物，这一类异物需要立即想办法取出，最常见的取出方法就是通过胃肠镜取出来。反之，如果异物没有尖、刺、刃、形态规则，个子不大、没有毒、没有腐蚀性、没有磁性，多数属于安全异物，可以在医师指导下等待自然排出。这里边需要特别注意，纽扣电池，虽然光滑，个子也小，按道理属于安全异物，但是，因为会受胃酸腐蚀，释放出有害物质，并且进一步腐蚀食管和胃粘膜引起穿孔，所以必须立即取出。再则，磁力珠，如果是单个的，可以等待自然排出，如果是两个或者两个以上，有可能相互吸引，把粘膜夹在中间引起消化道穿孔，所以，两个或者两个以上的磁力珠，也需要立即取出。”。听着我讲解，她又说了：“我这都一周了，也没有看到那个西梅果核排出来，这要是引起穿孔怎么办呢？我太害怕了！”，我取过来一张白纸，用笔画了消化道简图，告诉她：“食管有三处狭窄，分别是食管入口处、主动脉弓处和贲门处，你这个西梅果核肯定没有卡在这三处，不然，你应该胸痛，咽下疼痛了；西梅果核进入胃内，如果卡在幽门，你会出现腹胀和恶心呕吐，你没有这些症状；西梅果核如果通过了幽门，一般来讲，越往下走越宽敞，绝大多数的安全异物，过了幽门，就可以自动排出来了。至于你没有看到果核，可能是因为你没有认真淘洗大便，或者是还没有排出来。”，“是的，我只是粗略翻了翻，没有看到果核。”。“医生，我现在是怀孕状态，平常就便秘，你能不能给我开一些泻药？”，“我建议你调整饮食，多吃蔬菜水果，多吃杂粮，多喝水，保持良好排便习惯，争取通过生活调节解决便秘问题。此时用泻药，第一有可能因为药物影响胎儿生长，如果引起严重腹泻，还有可能诱发流产，所以，我不会给你开药。”，“我想起来了，我原来有痔疮，有时候会有一点点便血，这便血还真的不一定是果核引起的呢。”，“我还是建议你，在分娩之后，如果还有便血，需要做做结肠镜检查，以策安全。”。看诊最后，患者说：“谢谢你，我可以放心回去了！”，“你还需要注意，我说了，你基本上不可能西梅果核滞留在消化道，但是，如果你的胃肠道本身有病，引起局部狭窄，或者原来有肠粘连，还是有可能果核滞留的。一旦果核滞留形成异物，会引起肠梗阻，可以表现为腹痛、腹胀、排便排气停止和呕吐，如果出现这些问题，需要及时看诊，明白吗？”，“明白明白！”。这次的看诊，我没有开任何检查，也没有开任何药物，患者说着谢谢，口服心服地走了！2022年06月13日
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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 本文概括 端午即将来临，大家肯定都是要吃粽子的确。粽子虽美味，吃的时候也要需谨慎啊！总有一些人会不小心把枣核吞下去造成上消化道异物嵌顿。 上消化道异物都包括什么呢？已经造成嵌顿了该怎么办？ 喝食醋、吞咽馒头、继续吃还是用力咳嗽呢？这些都不可行，来看看正确的处理方法吧！ 上消化道异物是什么上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体。 是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%。若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡。 01异物发生率我国尚无确切的统计例数，国内学者近5年发表的文献中共报道上消化道异物24529例，实际例数远多于此。 70％～75％的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见，其次为胃、十二指肠。 80％～85％的上消化道异物发生于儿童，6月龄至6岁为高发年龄段。成人上消化道异物因误吞所致者占95％。 西方国家最常见于食物团块。我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主，其他异物由精神异常者、罪犯、毒贩等特殊人群蓄意吞服所致。 02异物的危害消化道异物所致并发症的危险因素：出血、梗阻、穿孔。食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关，滞留≥24 h、72 h的并发症发生率分别上升2倍和7倍，内镜治疗成功率因此下降。不同异物并发症发生情况与严重程度各异：腐蚀性异物易使食管液化坏死，磁性异物可致消化道瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15％～35％。 03异物发生后的临床表现异物吞食史是患者就诊的主要原因 胃内或十二指肠内异物：患者多无明显临床表现。 口咽部、食管内异物：异物阻塞感、恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难、咳嗽、气促。 特异性的临床表现提示存在相应并发症：发热提示感染；血性唾液、呕血预示有黏膜损伤；吞咽唾液困难、流涎者常伴随食管完全梗阻；出现胃型、胃蠕动波应考虑幽门梗阻；颈部肿胀、红斑、压痛高度怀疑食管穿孔；腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）与胃肠穿孔密切相关；致命性大出血警惕食管-主动脉瘘。 04辅助检查额镜、喉镜 病史及临床表现提示异物位于口咽部、食管入口上方者，先行额镜、喉镜检查，发现异物后应尝试取出。 影像学检查 X线平片 通过正位和侧位X线平片，可以确定异物部位、大小、形状、数量，发现潜在的梗阻和穿孔等并发症。但是，仅60％～90％的上消化道异物在平片下可见，食物团块、木屑、塑料、玻璃、细金属异物等往往表现为阴性结果，此时须进一步检查以明确诊断。 CT扫描 诊断异物的敏感度为70％～100％，特异度为70％～94％，可以发现部分X线平片未能显示的异物，并判断是否存在相关并发症，应作为诊断上消化道异物的重要影像学手段。 胃镜 拟诊上消化道异物而额镜、喉镜或影像学检查结果阴性的患者，需进一步行胃镜以明确诊断，发现潜在基础疾病，并给予相应的治疗。硬质食管镜须在气管内插管全身麻醉下操作，且无法确诊胃内或十二指肠内异物，故不用于诊断。 05内镜下处理处理方式 自然排出（80％～90％） 内镜处理10％～20％ 外科手术1％。 蓄意吞服异物者内镜处理比例高达63％～76％。 优势 具有诊断和治疗的双重价值 内镜下处理上消化道异物具有创伤小、并发症少、费用低、恢复快等优势。 适应症 绝对适应证：耐受并配合内镜操作、预计难以自然排出且无并发症的普通异物患者。 相对适应证：① 胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管内插管，防止误吸； ② 不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作； ③ 无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。 禁忌症 绝对禁忌证： ① 合并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者； ② 异物导致大量出血者； ③ 异物导致严重全身感染者； ④ 异物为毒品袋者。符合内镜处理绝对禁忌证的患者，由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案。 相对禁忌证： ① 异物导致瘘管形成者； ② 异物导致局部脓肿、积气者； ③ 异物导致可疑或明确穿孔者； ④ 异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者。 由不可能变为可能，由相对变为适应症。 术前患者准备 （1）禁食、水：择期内镜患者须禁食至少6～8 h以排空胃内容物，禁水至少2 h；急诊内镜患者可酌情放宽禁食、水时间。 （2）镇静、麻醉：成人患者可行普通胃镜诊疗，有时因异物处理时间较长、操作相对复杂造成患者不适，导致消化道蠕动增加，可能造成异物移位，增加治疗难度，宜在深度镇静或麻醉下处理；儿童、精神异常、不配合内镜操作、行硬质食管镜或术前、术中内镜的患者应在气管内插管全身麻醉下操作；难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉。 预防 儿童、精神异常者的监护人应提高防范意识，远离异物；对蓄意吞服异物者应加强宣教；存在基础疾病的患者，养成良好的进食习惯，并积极治疗病变。 预防植物性胃结石的关键在于禁忌空腹进食大量柿子、山楂、黑枣等。注意饮食卫生，避免误吞动物毛发而致毛发性胃结石。新生儿避免服用浓度过高的奶粉可有效预防胃乳石的形成。 对于等待自然排出的异物，应定期行影像学检查监测异物进程，淘洗粪便明确是否排出。存在基础疾病的患者应定期随访以了解疾病进展与治疗状况。胸科医院消化中心竭诚为您服务！ 西安市胸科医院消化内科作为我院消化疾病的诊疗和研究中心，具有国内高水平的消化临床诊疗水平。为患者提供最优质的服务和最先进的医疗技术，是我们工作的永恒宗旨。2021年06月07日1306
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李景泽副主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 几乎每年都有因误吞了鱼刺、蟹壳等较锐利异物而引发严重后果的报道，食管柔软，若异物刺破食管，不及时取出则会酿成严重后果。 那么我们如果不小心误吞了异物，正确的做法是什么呢？ 大多数人都发生过因为吃饭太快，边吃边说话等不小心误吞过鱼刺。每每这时候，大人们就会告知“赶紧喝醋”、“硬吞一口米饭”、“吞馒头”。这样真的对吗？ 当我成为一名消化内镜医生后，接诊过许许多多食管异物患者，也直接或间接接触过仅仅因一枚鱼刺或一个枣核而引发的惨案。我才发现很少有人意识到“喝醋”、“吞米饭”等看似传统有效的方法却可能造成严重后果。 因此认识到食管异物的危险性，并清楚判断是否需要接受内镜取出异物治疗，对每个家庭都十分重要。 01 什么样的人容易吞食异物？ 排除那些因为特殊意愿而故意吞食的案例，误吞食管异物的儿童比成人多见，小孩子由于好奇心强，经常会把电池、硬币、铅笔、纽扣、玩具等往嘴里塞。成人如边吃东西边讲话、进食过快，也容易误吞异物。老年人或吞咽功能较弱的人也较容易发生误食，有假牙的要注意假牙是否有松动。 02 吞了食管异物有什么症状？ 若异物卡在咽喉部，则多表现为吞咽疼痛。 若异物卡在食管处，则情况则较为复杂。食管有上、中、下三个生理狭窄部位，其中以食管上端最为狭窄，因而异物最容易卡在此部位，表现为颈部或胸骨后部的疼痛，且吞咽时疼痛加重。同时也会产生吞咽困难，这是由于异物堵塞和疼痛水肿引起的。尖锐的异物常容易刺破食管壁而引起局部炎症，而损伤和炎症的进一步扩散可引起纵隔炎、肺部感染或食管气管瘘等严重的合并症。 卡顿在第二个生理狭窄部位的食管异物，因位置紧靠主动脉，有可能刺破食管壁、损伤主动脉而引起致命的大出血，多需要外科手术治疗，情况严重者还会危及生命！ 03 万一误吞了异物该怎么办？ 不要试图通过喝醋、吞米饭等传统方法将异物硬吞下去！能够吞下去或许只是侥幸，若异物未成功吞下去而滞留于食管，则会延误最佳治疗时机，而引发相关合并症，导致出血或感染性休克，甚至引起生命危险！ 滞留于食管的异物 卡顿于食管的小龙虾壳 正确的做法是：停止进食，可适当尝试刺激咽部、舌根等方法催吐，如无法吐出，立即就近至正规医院就诊。向医生描述疼痛位置后，若为咽喉部异物，医生可以直接通过喉镜直接取出。 如果是食管异物，需配合医生完成X线或CT等进一步检查，以明确异物位置以及与周围大血管关系，大部分食管异物均可由内镜医师通过内镜下取出，极少部分由于已经刺入大血管，或者异物过大、嵌入过深，且无法经内镜下取出，需由手术取出。 总而言之，当你或者家人不小心吞食异物后，最明智的做法就是立即就医，只要处理及时，食管异物并没有那么可怕。 04 内镜下如何将食管异物取出？ 内镜下取异物由有经验的内镜医师完成，可以麻醉或清醒状态下完成，但如果禁食时间未满6小时，麻醉内镜风险较大，建议普通常规胃镜下取出。 目前有各种用于异物取出的内镜器械，最常用的为异物钳，圈套器和网篮。内镜下取出相比外科手术而言，创伤小，恢复快，但若情况较复杂，也不排除有出血穿孔等并发症，甚至转手术治疗的情况。 本中心内镜下取出的食管异物 05 应该如何预防食管异物？ ● 教育儿童不要吞食小物体，告知其可能危害，或将这些物件放置远离宝宝可触及的范围。 ● 放慢进食速度，吃东西时不要说话，古人云“食不言，寝不语”的道理就在此。 ● 老人有松动牙齿或损坏的假牙时，要特别注意及时修复，以免松动、脱落掉入卡住食管。2021年06月05日909
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周安梁主任医师 平湖市第一人民医院 耳鼻喉科 近日，王女士在吃鱼时不小心卡了鱼刺，自己吞了几口饭团，感觉还是不舒服，于是晚上8点挂了耳鼻咽喉科急诊，医生仔细查看了口腔和咽喉部，没有发现鱼刺。但王女士还是觉得咽部不适，吞咽口水时胸前都有点疼痛，于是值班医生建议做食道CT 检查，但是王女士觉得没有必要，不就是鱼刺吗？有必要做CT 吗？不管医生如何解释，王女士还是拒绝了。 第二天，早上起来感觉咽痛减轻了许多，她认为可能是鱼刺划了一下，医生就是过度医疗，根本没有必要做CT 。不过当她喝了几口粥后，再次感觉到胸前很不舒服，难道鱼刺还在？再去医院看看吧，白天有专家门诊，于是挂了专家号，医生仔细询问病史并认真检查后，考虑有可能鱼刺卡在食道了，要求马上做个CT检查，王女士仍然不同意，说怕辐射，医生只能苦口婆心劝，勉强同意后，医生专门联系放射科，给她按急诊做了CT 检查，一会儿放射科医生打来电话，在主动脉弓附近鱼刺已经穿破食道，直达主动脉弓，非常危险（如图）。 情况非常危险，由于我们医院条件有限，赶快让患者去上级医院。昨天患者从上级医院出院归来，专门来门诊感谢我，说去了上级医院，又做了血管造影（如图）。 最后，胸外科，内镜室，ICU等多学科合作，才安全取出鱼刺，在ICU住了3天，医生说多亏来的及时，不然如果感染或者鱼刺刺破主动脉弓，可能就要命了！ 这件事情，说明需要做什么检查，一定要听专业人士！卡了鱼刺，该做什么检查，医生说了算！2021年03月01日8183
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王艳杰主治医师 山西医科大学第二医院 耳鼻喉科 一粒枣核险致命，这是为哪般？山西医科大学第二医院耳鼻喉科王艳杰TEXT01卡枣核的那些事，再忙也要看一遍，转发可救人一命！01前言“粽子香，香厨房。艾叶香，香满堂。桃枝插在大门上，出门一望麦儿黄。这儿端阳，那儿端阳，处处都端阳。”这是旧时流行甚广的一首描写过端午节的民谣。总体上说，各地人民过端午节的习俗大同小异，而端午节吃粽子，古往今来，中国各地都一样。如此喜庆的节日对于耳鼻喉科、消化内科大夫而言，却是那样的痛心难熬。节日期间，总有很多不小心的同志会因吃粽子造成些“小意外”——卡枣核造成食道异物，有个别严重病例引发气管食管瘘、穿破纵隔大动脉，甚至导致生命危险！究竟是怎么一回事呢？让我细说给你听吧！（附急诊日记）耳鼻喉科急诊日记1与死神擦肩而过的患者（病房那些事）患者，女性，50岁，卡枣核4天就诊。清楚记得该患者枣核卡喉四天后，坚强的她实在撑不住了，才来医院就诊！行急诊胃镜探查发现，一枚枣核横于食管上段处，枣核两端已经刺入食管壁内造成穿孔，并有脓液流出。当时预估患者仍处于危险期，随时有发生大出血或感染危及生命的危险,故强烈建议住院治疗，遂入住我科。入院后积极治疗，但是病情仍不断加重，最终经历了两次手术，一次抢救，入住重症，气管切开，住院30余天才得以出院。（提醒：患者卡枣核后曾尝试用馒头硬咽下去，且尝试正常吃饭，第二天感觉咽部疼痛明显，进食时加重，第三天出现了咳嗽咳痰并进食困难，直到第四天出现发烧、颈部红肿及呼吸困难才来医院就诊）。22019年6月5日14:30 值班（端午节前）端午节降至，毫不意外，中午半小时之内已经有两位患者因卡枣核就诊我院急诊；缘由：吃粽子。处置：下午急诊胃镜检查并尝试取出。32019年4月30日23:50 值班截至目前，已经有三位患者因卡枣核就诊我科急诊，给大家介绍下他（她）们被枣核卡上的故事：患者A，男性，72岁，夜宵吃粽子，还未享受到爽滑酥嫩、回味悠长的粽香，先吞入枣核一枚；患者B，男性，20岁，手机控，边喝粥边看手机，忽感异物入喉，阵阵刺痛（皆是注意力不集中，一心二用所致）；患者C，女性，41岁，单纯吃枣，吃一颗自觉唇齿留香，再吃一颗大事不妙，原来只吐出一粒枣核；42019年3月20日 23:50 值班接诊过的最高龄患者，男性，90岁，喝粥时被枣核卡住，老人合并有老年痴呆症，无法配合检查，从忻州连夜来太原处理。52019年2月1日 23:30 年前值班马上就要凌晨了，已经有三位患者因卡枣核就诊，分别86岁，84岁，40岁，前两位高龄老人还合并高血压/糖尿病/冠心病！三份令人心痛的“缘分”不经意间降临，皆因传统美食——年糕！ 听完急诊的这些故事，大家还会对卡枣核不以为然吗，接下来我将从相对专业的角度，给大家讲讲卡枣核的那些是是非非！1.卡枣核到底有多危险?枣核因为两端尖锐，如异常吞入，很容易卡顿在消化道的很多部位。一旦发生卡顿，若不及时取出，可能造成局部及相邻器官感染，引发食管脓肿、食管穿孔、大血管破裂、纵隔脓肿等，尤其是食管靠近主动脉，若刺破主动脉，可引起大出血危及生命。情况严重者只能做开胸手术，才能取出异物。 2.枣核容易卡在什么位置?食管有3个生理狭窄，即食管入口、主动脉弓层面、横膈裂孔层面（图）。食管壁非常薄，且入口处狭窄，枣核较小，两头较尖，如果不小心被咽下，容易卡在食管入口处，造成食管损伤。其他层面也有，相对少见，也有报道枣核卡在胃幽门、肠道等位置。 3.什么样的人容易卡枣核?“常在河边走，哪能不湿鞋”，凡是吃含枣食物的人，都可能卡枣核！尤其是下面介绍的这些群体！第一、老年患者：反应较慢，尤其是装有假牙者，感觉相对迟钝，等意识到时已经卡住；第二、儿童：许多儿童喜欢吃枣，安全意识差，特别是幼儿不会表达，误吞枣核后若没有及时发现，往往后果比较严重；第三、狼吞虎咽，吃饭较快者；第四、谈笑风生，边说边吃者；第五、平常不吃粽子类带枣核的食物，忽略枣核存在者,注意力不集中。 4、如何判断是否被枣核“卡”住了?怀疑误咽枣核后，如果嗓子没有疼痛感，吞咽口水或喝水都正常，说明它已经顺利进入胃内，被包裹成食团，这样就相对比较安全了；但是如果出现了比较明显的疼痛，吞咽口水或者喝水时有哽咽感，并且无法缓解，那么枣核有可能卡到了食管里，这时就需要前往医院，由医生进行专业的判断（格外注意：老人感觉减退，卡枣核后可能感觉不到，小孩因为表达不清楚，也可能会延误病情，这两种情况一定要引起重视）。敬请期待：一粒枣核险致命，这是为哪般？（下）下期为您讲述卡枣核后该如何处理，日常生活中如何避免卡枣核！部分图片源于网络，侵权请联系！文字：王艳杰 赵长青教授编辑：王艳杰作者单位：山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科2021年01月31日979
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于卫星主治医师 即墨区人民医院 消化内科 胸骨后异物感，堵的慌，上不来，下不去，让人心烦，让人忧！何解？ 1.食管器质性病变高危人群:年龄大于40岁，长期吸烟饮酒，长粗糙，过热，辛辣刺激食物。食管癌家族史等。 症状特点:初为食管后异物感（持续存在），随着时间延长，逐渐出现进行性加重吞咽困难（开始进食固体食物有感觉——要用水送——只能吃半流质——仅流质）。这是食管癌的典型症状！ 还包括其他疾病:贲门失迟缓，食管异物损伤，结缔组织病累及食管（干燥综合征，白塞等），食管溃疡。需要胃镜或上消钡餐进一步明确诊断！ 2.功能性食管功能异常排除器质性病灶，如果还是存在上述症状，考虑功能改变可能！ 症状特点:胸骨后异物感，堵胀感，烧灼感，与进食无关，感觉时有时无，往往伴随嗳气多见，情绪方面存在焦虑，紧张，压力大，睡眠障碍。 考虑原因:食管运动紊乱，食管高敏感及支配神经功能紊乱有关及一过性的食管损伤。 3.怎么处理？对于器质性病变，明确病因，对症处理就好。 对于功能性病变，往往常规检查阴性，如果不能充分，耐心的挖掘病史，可能使诊断和治疗变得棘手。需要病人的配合和医生的耐心，对这种疾病的认识！ 胸后堵胀，令人忧。恐癌就把胃镜查。病情反复，令人烦。寻根溯源需配合。——明确病因，药到病除！2020年02月28日4057
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李宾主任医师 山东省立医院 消化内科 患者是一个心肠很好的老太太，误吃了鱼刺。因为鱼刺横在了食管壁，慢慢出现了胸骨后的疼痛；再后来鱼刺扎破了食管和相邻的主动脉，出现了食管-主动脉弓瘘，发生呕血，在我院血管外科放置了主动脉支架。后为了放置十二指肠营养管，血管外科的同事找到我。做内镜检查的时候，食管看到一个巨大的溃疡，清理视野后，通过溃疡，似乎可以看到支气管的结构。营养管放置后，患者一直靠营养管鼻饲营养。营养管置入半年左右，因为长期鼻饲，营养管堵了；患者连着几天没有打鼻饲的营养，当地医院考虑更换的风险太大，患者再次转入我科。再次放营养管的时候，我心里凉了半截，食管的瘘和主动脉周围组织分离了，食管的瘘因为没有组织的包裹，直达纵膈（可能停止肠内营养，能量供给不足，导致慢性炎症加重有关）。后来的DSA检查也证实了这点，可能由于感染，主动脉明显的膨出，主动脉内的支架部分解体了。虽然积极的联系血管外科、心外科、胸外科等相关科室，但都表示无能为力。我很无语，患者家属也很无奈。出院后，患者家属经常给我打电话，告知老人的情况，询问一些医学知识。在主动脉弓支架放置的第十个月，患者还是走了，主动脉大出血，虽然是那般的依依不舍。前前后后，花了三十多万，换来了老人十个月的存活。鱼刺、枣核、鸡骨等异物，误服了以后，可以暂时观察，但是一旦出现了胸痛不适，哪怕再轻微，一定要来医院做相关检查，别心存侥，时间长了，容易扎破食管。误食后几个小时取，食管一般只是划伤；几天以后再取，食管可能就穿孔了，治疗起来风险就太大了，费用也更高了。本文系李宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月12日3059
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