糖尿病足

一、病例介绍患者，女性，74岁，南方某省人。主诉：发现血糖升高16年，右足溃烂1月余。现病史：患者2008年在体检时发现血糖升高，当地医院诊断为“2型糖尿病”，予以口服药物降糖（不详），血糖控制差；后调整为“甘精胰岛素22单位皮下注射1/晚”，诉血糖波动较大，未予重视。诉2024年8月中旬无明显诱因出现右足第2趾溃烂伴进行性加重，当地医院予“第2趾切除”，但病情仍继续恶化，溃烂范围不断扩大，且周围组织变黑明显，少许脓性渗出，足部疼痛明显，自行口服“双氯芬酸钠”镇痛治疗，效果差。遂于2024年9月19日转入东部战区空军医院糖尿病足中心进一步诊治。病程中，患者精神欠佳，无畏寒、发热，伴有夜间明显静息痛，无胸闷、胸痛和气喘，饮食和睡眠欠佳，大小便如常。既往史：“脑梗死”7年余，长期口服“拜阿司匹林100mg1/晚”，遗留左侧肢体偏瘫。否认高血压、冠心病病史。个人史：无吸烟、饮酒、药物嗜好病史。查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸16次/分，血压132/60mmHg。体重指数23.5kg/m2。轮椅推入。无贫血貌。颈静脉无怒张。双下肢肿胀，右侧为著，右下肢自膝关节且向远端皮温明显低于左侧、且趾端最冷；第1趾暗紫色、第2趾缺如、基底部及周围组织坏疽，足底向内踝方向的切口内肌腱和骨质暴露、少量脓性渗出、边缘组织变黑（见图1）。双侧股动脉搏动（++），左腘动脉搏动（+）、右腘动脉搏动（-），双侧足背动脉和胫后动脉搏动均（-）。辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞17.5×109/L、中性比88.8%、淋巴比5.1%、血红蛋白97g/L、血小板97×109/L、红细胞3.51×1012/L。CRP180.2mg/L，降钙素原0.19ng/ml，血沉95mm/h。白蛋白25.1g/L，肝肾功能未见明显异常指标，凝血功能正常。创面分泌物培养提示：聚团肠杆菌生长。下肢血管超声：双侧髂外动脉血管硬化;右侧股动脉下段狭窄，阶段性闭塞，左侧股动脉中段下份轻度狭窄、下段中度狭窄；右侧腘动脉狭窄接近闭塞，左侧腘动脉轻度狭窄；双侧胫前动脉中上段、胫后动脉中上段、腓动脉中上段节段性重度狭窄。ABI测定提示：右侧0.46、左侧0.72。入院诊断：1、下肢动脉硬化闭塞症（重度，Rutherford分级6级）；2、2型糖尿病性足坏疽（Wagner分级4级、Texas分级D3、SINBAD评分5分）；3、低蛋白血症；4、脑梗死后遗症；5、贫血二、周围血管病变的诊断及相关问题和分析1、2024ESC指南周围血管病变（PAD）的诊断要点（1）PAD的临床评估包括病史（包括家族史）、症状回顾和体格检查（脉搏触诊、股动脉、颈动脉和腹部杂音听诊、心脏听诊以及腿部和足部观察），不仅能诊断还有助于预后判断（如颈动脉杂音使心肌梗死（MI）和CV死亡风险增加1倍、而臂收缩压（SBP）差异超过15mmHg会使CV死亡风险增加50%）。（2）PAD的实验室评估包括血脂水平（包括一生中至少一次的脂蛋白a）、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肾功能、血细胞计数、凝血功能检查、肝功能、电解质和炎症标志物（CRP和ESR）等。（3）踝肱指数（ABI）是一种低成本、简单且广泛使用的工具，可在休息或运动后用于PAD的一线诊断和监测（ABI≤0.90可确认PAD诊断；＞1.40应使用术语“不可压缩动脉”；运动标准存在差异，例如踝关节绝对血压下降＞30mmHg或运动后ABI下降＞20%，但会有假阳性）。趾肱指数（TBI）的通常病理阈值为≤0.70。经皮氧压（TcPO2）的测量是评估组织活力的一种手段，可作为严重肢体缺血的诊断标准。（4）严重肢体缺血（Chroniclimb-threateningischemia,CLTI)：是指慢性下肢灌注不足，导致缺血性静息痛、不愈合性溃疡或坏疽（通常发生在远端节段）。它代表了更严重的慢性PAD表现，血液动力学状态为踝关节压力＜50mmHg、趾压＜30mmHg以及TcPO2＜30mmHg，导致缺血性静息痛、不愈合的慢性（持续时间＞2周）溃疡或足坏疽（图2）。在所有CLTI患者中，必须进行全面的血管影像学检查以评估血运重建选择，尤其是DSA（即使不适合血运重建的患者，也应进行DSA以防止不必要的截肢或尽量减少截肢范围）。CLTI患者的全因死亡率和MI事件发生率比ABI≤0.90的未经选择的患者高出2倍多。指南还指出：应该做整条受累肢体的影像学检查。其中，DSA被广泛用于手术患者的评估，但有侵入性、放射线暴露、造影剂肾病、需要专业人员和时间、昂贵、可利用性低。2、该患者PAD的诊断和分析综合该患者的病史+体格检查+临床无创检查结果，其CLTI的诊断成立。随后，在拟行血管重建手术的前提下，进一步完善了右下肢动脉造影，结果提示右侧股浅动脉中段多发轻度、中度狭窄，远端重度狭窄，局限性短段闭塞；自腘动脉P2段开始出现闭塞，胫前、胫腓干、腓、胫后动脉闭塞，腓动脉远段、胫前远端及足背、足底弓动脉真腔显影（即病变主要集中于右侧股浅动脉远端及腘动脉、膝下动脉）（图3）。三、PAD的治疗及相关问题和分析集+瑞舒伐他汀钙片10mg口服1/晚以稳定血管斑块。抗感染：创面感染较重，予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴入1/12小时经验性用药；3日后创面分泌物培养提示聚团肠杆菌生长；根据药敏结果继续原方案。创面处理：予病房换药室，仅行保守性切开引流、开放窦道（遵循先解决下肢血供，再进一步处理创面的原则）。2、外科治疗（1）2024ESC指南PAD的外科治疗要点多学科团队评估包括个体患者的临床表现、病变形态和围手术期风险，以权衡风险与相应血运重建方法（血管内与手术）的益处。如果可能，可以考虑血管小体概念，针对受影响最严重的缺血区域。当CLTI没有可行的血运重建选择时，可以考虑经导管深静脉动脉化。主-髂动脉病变：首选髂外动脉内的球囊成型术（有/无支架植入），或考虑在髂总动脉内初始支架植入（Ⅱa级），必要时混合杂交血管重建。股腘病变血运重建：血管内治疗是首选（尤其是手术高危者）（Ⅱa级）；药物洗脱治疗应被考虑为首选策略（Ⅱa级）。当有自体静脉（如大隐静脉）可用、患者手术风险较低、且经跨学科团队讨论，对于复杂病变，应考虑股腘病变的开放手术方法（Ⅱa级）。膝下动脉血运重建：在做腔内股-腘血管重建的严重间歇性跛行患者中，可考虑膝下动脉（BTK）同治疗（Ⅱb级）。（2）该患者的外科治疗和分析我们尝试血运重建以快速恢复流向足部创面区域的直接血流。首先，是拟解决的病变部位的确定。结合病史、查体以及多项检查结果判断，该患者双侧髂动脉血流通畅、无需处理；股浅动脉远端及腘动脉狭窄、闭塞段，争取真腔内通过，做好充分的血管准备，再辅以药物涂层球囊治疗，尽可能避免支架植入手术；同时，膝下三支动脉（甚至足背动脉和足底弓动脉）病变明显，应争取靶向开通至少一支直达第1-3趾的膝下动脉，优先胫前动脉-足背动脉以及足底弓动脉，并力求流出道充足，以满足患者足部有较大范围组织破坏、修复的需求。其次，是手术方式的选择。①术前考虑开放手术还是血管腔内治疗：患者老年女性，足趾坏疽，感染严重，合并脑梗、低蛋白血症、贫血等合并症，基础健康水平欠佳，综合该患者的一般情况和检查结果，充分沟通后患者及其家属选择腔内手术治疗方案。②穿刺部位的选择：患者术前检查提示右侧髂动脉、股总动脉通畅，股浅动脉近中段通畅，预留出血管内操作空间，考虑需要同期开通股腘动脉+膝下动脉，我们选择右侧腹股沟股总动脉顺向穿刺入路，有利于增加远端动脉病变开通操控性及支撑力。③术式的选择：患者股腘动脉狭窄、部分闭塞，待导丝通过病变段后球囊序贯扩张病变血管，优先应用DCB，必要时行补救性支架植入；膝下动脉优先开通胫前动脉-足背动脉，球囊序贯扩张，必要时予以补救性支架植入。术中开通（股浅、腘、胫腓干、腓动脉）：使用0.035泥鳅导丝配合4F单弯导管顺利通过股浅动脉、腘动脉狭窄、闭塞段，进入腘动脉P3段；再调整带有亲水涂层的可控导丝（V-18）导丝配合Rubicon支持导管顺利通过胫腓干+腓动脉闭塞段，并进入腓动脉远端真腔，经造影明确为真腔开通；使用2.5mm×150mmSterling球囊行“腓动脉扩张术”（图5-a），使用3.0mm×200mmArmada18球囊行“胫腓干动脉扩张术、腘动脉球囊扩张术”（图5-b），使用4.0×120mmMUSTANG球囊行“腘动脉球囊扩张术”（图5-c），使用5.0×120mmMUSTANG球囊行“腘动脉+股浅动脉球囊扩张术”（图5-d）。术中开通（胫前动脉）：路径图指引下，使用0.035泥鳅导丝配合4F单弯导管寻找到胫前动脉开口，再交换V18导丝配合Rubicon支持导管顺利通过胫前动脉闭塞段，并进入足背动脉真腔，经造影明确为真腔开通（图6-a）；使用2.5mm×150mmSterling球囊+3.0mm×200mmArmada18球囊行“胫前动脉球囊扩张术”（图6-b-c）。造影复查：股浅动脉远端的血流通畅，可见局限性轻度夹层形成，无明显限流及弹性回缩（图7-a），遂予股浅动脉及腘动脉段行5.0mm×150mm药物洗脱外周球囊扩张导管持续扩张3分钟（图7-b）；股浅动脉、腘动脉、胫前-足背动脉、胫腓干-腓动脉、足底弓动脉显影良好，术中未予补救性支架植入（图7c-e）。术后穿刺点加压包扎，严格卧床，关注穿刺点、患肢血运改善情况以及患者生命体征。围最后，是术后管理。临床评估包括观察患者右下肢皮温暖，肢体疼痛缓解，复查ABI：右侧0.92，左侧0.70。抗栓方案调整为利伐沙班2.5mg口服2/日+拜阿司匹林100mg口服1/晚。四、阶段性要点提炼1、患者为老年女性，根据患者病史、症状体征及辅助检查可明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症（重度）、2型糖尿病性足坏疽。缺血症状为静息疼并足趾坏疽，溃疡不愈合，提示缺血症状重，需积极干预保肢，并且患者高龄，开放手风险较大，故优先选择腔内介入治疗。以期尽快解决肢体缺血问题，为后期挽救肢体提供足够的血运条件。2、腘动脉由于特殊的解剖和复杂的生物学作用，植入支架容易导致支架内再狭窄或支架断裂，且支架内处理的远期通畅率充满挑战。该例患者股浅动脉下段狭窄、闭塞，腘动脉闭塞，尽可能避免支架植入，在行充分的管腔准备后，应用药物涂层球囊药物更均匀贴附血管，抑制内膜增生，更好维持管腔通畅的长久。同期开通了膝下两支病变血管，尤其是直达第1、2、3足趾的胫前-足背-足底弓动脉，有效的改善远端流出道，达到更佳的远期效果。术后使用双通道（利伐沙班2.5mg口服2/日，拜阿司匹林100mg口服1/晚）进行抗凝、抗血小板治疗。3、关于血管重建术后，创面清创、修复等相关处理，静待后一期汇报。

患者男，76岁，以“发现血糖升高14年，右足破溃半月”之主诉入院，半月前患者无明显诱因出现右足第3趾破溃，伴刺痛，流脓，发红，于当地诊所换药处理后长期不愈，并出现第1足趾发黑，后红肿范围逐渐扩大至脚背，伴流脓，为求进一步诊治遂来我院入院查血沉：141mm/h白细胞11.37×10^9/LC反应蛋白131.68mg/L降钙素原1.49ng/ml分泌物培养结果：无乳链球菌糖尿病足中心2016年，西安医学院第一附属医院内分泌科牵头，与介入诊疗科、骨科、麻醉科、影像科、超声科等多学科联合成立糖尿病足中心。本中心开展了糖尿病足早期筛查、溃疡创面的清创、伤口处理、介入进行球囊扩张及安装支架、必要时截肢术、术后支具配适减压治疗及康复指导等。成立糖尿病足中心以来，影响力不断扩大，大大降低了患者的截肢率及致残率。

是的，糖尿病周围神经病变是导致糖尿病足的主要原因之一。糖尿病足是糖尿病患者常见的并发症之一，其发生与神经病变、血管病变和感染等因素密切相关。神经病变会导致患者失去对足部的正常感觉，包括疼痛、温度和触觉等感觉，使得患者对足部的损伤和疼痛反应减弱。同时，神经病变还可能导致足部肌肉无力和关节畸形，增加足部受伤的风险。在神经病变的同时，糖尿病还会引起血管病变，导致足部血液循环不良，使得足部组织缺氧、缺血，容易发生溃疡和感染。当足部溃疡严重发展，甚至可能出现坏疽，进而导致截肢。因此，对于糖尿病患者来说，及时控制血糖、定期检查足部情况、保持足部清洁和干燥、穿着合适的鞋袜、避免受伤和勿忽视足部问题等措施非常重要，以预防和减少糖尿病足的发生。同时，定期进行足部检查和寻求医疗建议也是非常关键的。 

糖尿病足清创时机的选择比治疗更重要糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，因其具有致残率高、治疗费用高、住院次数多、住院时间长等特点，给患者、家庭以及社会带来了沉重的经济负担。案例：湖南的患者张先生糖尿病史已有15年，在家烤火取暖时不慎烫伤左足第1、2趾，导致皮肤破溃（浅二度汤伤）。在当地医院予以局部清创换药、抗感染等对症治疗，伤口破溃面积越来越大，很快左足1、2趾便开始发黑坏死。随后患者转至省级三甲医院治疗，手术截除已坏死的1、2趾并行皮瓣转移手术治疗，术后翻转皮瓣很快就因缺血发黑坏死。 患者为进一步治疗来我院就诊，入院时左足第1、2趾跖骨部分外露，创面组织呈灰白色，仅局部可见少许鲜红肉芽组织生长，创缘皮肤发黑坏死。该患者的经历其实并非偶然，在糖尿病足患者中非常常见。很多糖尿病患者因神经病变，下肢麻木、感觉减退，足部受伤未能及时发现，或无明显痛感而未予重视，最终因为一个小伤口导致截肢甚至死亡等严重后果。危重糖尿病足患者的清创时机的选择有时比争分夺秒的治疗更重要。清创术概念：狭义：即是指传统的清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口愈合。广义：一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法都具有清创的作用。过程中强调保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境，去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。湿性愈合理论、选择性、柔性损伤的器械、生物工程等。糖尿病足清创的作用：糖尿病足清创术是清除伤口或邻近部位失活、污染的组织或异物，直到外周健康组织暴露。通过合理、有效的彻底清创，可以起到以下几方面作用：(1)清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间；(2)减轻在部分严重感染的情况下，组织间炎症水肿的高张力状态；(3)彻底开放脓腔，有利于脓液及坏死组织及时、充分引流；(4)减轻细菌负荷，有效控制感染；(5)减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收，改善患者机能状态。 清创是糖足治疗期十分重要的阶段，太早太晚都不利于启动和维持伤口的修复。要通过有一系列指标的评估，选择感染性创面清创的最佳时期。糖尿病足清创术前的评估：1.    重要器官：心脏、肺、肝脏、肾脏功能评估。2.    基础条件评估，血糖、血压控制情况，营养状况等。3.    感染、炎症严重程度、深度的评估。4.    充分评估患肢血供情况。 糖尿病足Wagner分级：糖尿病足血供评估：1．体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。2．皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。3．踝肱指数(ABI)：ABI是反映肢体的血运状况的简单、有效、无创的方法，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。4．经皮氧分压(TcPO2)：反应皮肤组织代谢状态，适用于CLTI患者进行量化缺血严重程度及预后的评估。5．血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。 糖尿病足清创的基本原则：1.对于部分中度和所有重度感染性糖尿病足溃疡，尤其是合并脓肿、湿(气)性坏疽或坏死性筋膜炎时应行紧急清创手术。2.缺血性糖尿病足合并感染时，应采用柔性清创，遵循先切开引流和清理坏死组织(不扩创)以控制急性感染，在下肢血供恢复后再彻底清创的原则。3.对于轻中度感染性糖尿病足溃疡、干性坏疽或部分混合性坏疽患者可在抗感染治疗及伤口换药处理等措施控制感染进展，先手术疏通堵塞血管、改善患肢血供后再行手术彻底清创。  糖尿病足的溃烂常进一步加重微循环障碍，导致新组织的不断坏死，这也是糖尿病足清创术完成后容易出现发生大范围组织坏死的原因。在糖尿病足的治疗过程中，手术方案、时机的把握，敷料以及药物的选择都非常重要，临床医生需要积累丰富的经验，才能够结合患者的具体情况制定个体化的诊疗方案，提高患者的保肢（趾）率，改善患者的生活质量。糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，是多因素形成的并发症，需要专业、专科、系统化的治疗。糖尿病患者如果发现足部和（或）下肢有伤口建议及时到专业的医院就诊。

下肢动脉缺血（如下肢动脉硬化闭塞、血栓性闭塞性脉管炎、糖尿病足）常导致足趾坏疽，容易滋生细菌感染，大大加快坏疽的进展，因此，不管手术与否，都需要对坏疽进行换药处理。如果坏疽脚趾有臭味，可能合并厌氧菌感染，需要用双氧水冲洗（如果伤口干燥无异味，此步可省略），然后用碘伏消毒（或者在家使用高锰酸钾，温水泡成淡红色，脚浸泡在里面洗一洗），擦拭干燥后用新的无菌棉球隔开脚趾。买个医用酒精喷壶不时喷洒酒精消毒脚趾。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

患者中年女性，2型糖尿病病史20余年，口服降糖药物治疗，血糖控制不理想。1周前走路磨破第3趾，渗液较多，后趾体逐渐变黑伴脓液。就诊于当地医院，行抗炎治疗，症状无好转。坏死范围进一步扩大，蔓延至足背及足底皮肤，伴高热。当地医院建议截肢，未采纳；为行保肢治疗，就诊于北京朝阳医院骨科。

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