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张维录主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 2000年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)发表了特发性肺纤维化诊断和治疗的共识。历经11年,IPF的临床和基础研究均取得了许多重要进展。2011年来自美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、日本呼吸学会(JRS)和拉丁美洲胸科学会(ALAT)的间质性肺疾病(ILD)、特发性间质性肺炎(IIP)和IPF领域的著名专家,系统回顾了2010年5月前有关IPF的文献,共同制定了第一部以循证为基础的IPF诊断和治疗指南(简称2011指南)。下面就2011指南的新观点,新认识跟大家分享一下.1. IPF定义首次将放射学表现为UIP型写入IPF的定义,强调识别高分辨率CT(HRCT)的UIP型表现的重要性。 IPF是病因未明的慢性进展性纤维化型间质性肺炎的一种特殊类型,好发于老年人,病变局限于肺部,组织病理学和(或)影像学表现具有UIP的特征.临床表现上原因不明的慢性劳力性呼吸困难,并且伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应考虑IPF的可能性。2. IPF流行病学目前尚无,IPF发病率和患病率大规模的流行病学研究。但总体上IPF发病率呈现明显增长的趋势。一项基于美国新墨西哥州伯纳利欧县人口的研究显示,IPF发病率估计为男性10.7/10万,女性7.4/10万。来自英国的研究报道,IPF总的发病率仅为4.6/10万,但1991年到2003年间IPF的发病率估计每年增长11%,此增长似乎与人口老龄化或轻症患者确诊率增加无关。根据最近一项来自美国大样本医疗保健数据库的登记资料,估计美国总人口中,IPF患病率为(14.0~42.7)/10万,发病率为(6.8~16.3)/10万。目前不清楚IPF的发病率和患病率是否受地理、国家、文化或种族等多种因素的影响。3. IPF潜在危险因素① 吸烟:吸烟危险性及家族性与散发的IPF发病紧密相关,特别是每年吸烟超过20包。② 环境暴露:IPF与多种环境暴露有关,如暴露金属粉尘(铜锌合金、铅、钢)、木尘(松树)、务农、石工、抛光、护发剂,接触家畜、植物、动物粉尘等。③ 病原微生物:有研究提示感染,尤其是慢性病毒感染,包括EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等可能与IPF发病有关。④ 胃食管反流:数项研究提示,多数IPF患者有异常的胃食管反流,异常的胃食管反流导致反复微吸入是IPF高危因素之一。但多数IPF患者为“隐性反流”,缺乏胃食管反流的临床症状,因此容易被忽略。⑤ 遗传因素:家族性IPF为常染色体显性遗传,占所有IPF患者比例<5%。家族性IPF可能存在易感基因。近期的全基因组研究发现,在染色体4q31上功能尚不清的ELMOD2可能是家族性IPF患者的易感基因。某些基因突变,如SP-C基因突变与家族性肺纤维化有关,但未在散发IPF发现该基因突变。罕见SP-A2基因的突变与家族性肺纤维化和肺癌有关。另有数项研究显示人类端粒酶逆转录酶遗传变异,或端粒酶RNA组分的编码基因发生突变与家族性肺纤维化和某些散发性IPF有关,在15%家族性肺纤维化和3%散发性IPF病例检测到此罕见基因突变的存在。多种编码细胞因子的基因多态性与IPF发病有关,其中许多细胞因子与IPF疾病的进展相关。以目前的认识,2011指南并不推荐在临床评价中对家族性肺纤维化或IPF患者常规进行基因检测。4.IPF诊断诊断方面: UIP 以往专指IPF患者病理组织学的特征性变化,新指南首次提出根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段,明确指出HRCT上UIP的特征为胸膜下和肺基底部的网格状阴影和蜂窝影,常伴有牵胀性支气管扩张,尤其是蜂窝影对IPF的诊断有重要的意义。许多研究还证实HRCT诊断UIP准确性可达到90% - 100%。典型UIP的四项符合标准,可能UIP的三项标准及不符合UIP的七项标准,如下UIP型HRCT的分级诊断标准典型UIP (符合以下四项)UIP 可能(符合以下三项)不符合UIP (具备以下七项中任何一项)) 病灶以胸膜下,基底部为主 异常网状影 蜂窝肺伴或不伴牵张性支气管扩张 缺少第三级中任何一项(不符合UIP条件) 病灶以胸膜下,基底部为主 异常网状影 缺少第三级中任何一项(不符合UIP条件) 病灶以中上肺为主 病灶以支气管周围为主 广泛的毛玻璃影(程度超过网状影) 多量的小结节(两侧分布,上肺占优势) 囊状病变(两侧多发,远离蜂窝肺区域) 弥漫性马赛克征/气体陷闭(两侧分布,3叶以上或更多肺叶受累) 支气管肺段/叶实变UIP型组织病理学特征:UIP最显著的组织病理学特点是低倍镜下病变的异质性,即伴有瘢痕的纤维化和蜂窝样病变,与轻微或正常肺组织呈局灶状交替分布。这些组织病理改变主要累及周围胸膜下肺实质或小叶间隔旁。肺间质炎症通常较轻,由淋巴细胞和浆细胞引起的肺泡间隔浸润所组成,斑片状分布,并伴有Ⅱ型肺泡上皮细胞和支气管黏膜的上皮细胞增生。纤维化病变区域主要有致密的胶原瘢痕,散在的增殖型成纤维细胞和肌成纤维细胞集合灶,即成纤维细胞灶(fibroblastic foci,FF)。镜下蜂窝肺改变的区域是由囊性纤维气腔所组成,常被覆有支气管上皮细胞,气腔内充满了黏液。在纤维化和蜂窝病变的区域内常可见明显的平滑肌增生。5. IPF治疗2011指南指出,根据目前发表的文章证据,还不能证明任何药物对IPF有确切疗效,但鉴于一些研究结果提示了潜在益处,对于充分知情且强烈要求药物治疗的患者,指南建议可以从①乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+泼尼松②抗凝治疗③乙酰半胱氨酸单药治疗④吡非尼酮等四种方案中选择。2011指南中除涉及药物治疗外,还提出了肺康复治疗、姑息治疗等多种治疗方法。IPF是一种致死性疾病,有些回顾性研究提示IPF从诊断到死亡的中位生存期2-3年。但新指南强调其自然病程变异很大,且无法预测。所以早期发现临床病例,明确诊断对IPF治疗,对于改善患者生活质量,延长患者生命有着重要意义。随着对IPF研究的深入,诊断及治疗手段也在不断改进,使最终治愈肺纤维化成为一种可能。2011年11月10日 6850 0 0
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叶俏主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 间质性肺疾病是指肺泡壁和肺血管周围间质发生炎症浸润和纤维修复的疾病。由于病变发生在23级支气管以下,即肺脏的周边,因而呈弥漫分布。间质性肺疾病在肺脏疾病中占有重要的地位,病种繁多,病因复杂。多种病因均可导致间质性肺疾病,如全身性疾病、感染、药物、职业因素、环境因素等。病因不明者称为特发性。特发性肺纤维化是病因不明的间质性肺炎中最常见的一种。近年来由于高分辨率CT的应用和病理学的进展,对该病的诊断水平进一步提高。特发性肺纤维化多见于中老年患者,起病隐匿。患者常诉说活动后呼吸困难,上楼或步行爬坡时感觉气促,并逐渐加重。同时伴有干咳。还可能出现口唇、指甲青紫,手指末端变形呈鼓棰状。许多患者未能及时诊断,是由于与慢性支气管炎混淆。慢性支气管炎发作往往有季节性,冬春时受凉后发作,天气转暖后病情趋于稳定。咳嗽痰液较多。而特发性肺纤维化症状逐渐加重,期间并无明显的缓解期。如果中老年患者发现上述情况,应及时到综合医院呼吸内科就诊。我院呼吸内科有擅长肺间质病的专业医生应诊。患者到门诊就诊时,拍胸片是常规的检查手段,医生常常根据病史、体征和胸片的表现做出初步诊断。胸片能够显示特发性肺纤维化患者的疾病分布特点和严重程度。如果要进一步判断病变的性质则需要做胸部高分辨率CT,它比普通CT能够更清晰地显示肺脏细微的结构,是诊断特发性肺纤维化的重要依据之一。此外,血气分析、肺功能、纤维支气管镜以及一些实验室检查也必不可少。由于间质性肺疾病诊断较为复杂,如有条件最好住院检查。一旦拟诊为间质性肺疾病,患者还应仔细回忆可能引起该病的原因,包括以往患慢性疾病的情况、吸烟史、服药的情况,工作中接触粉尘和有毒有害的物质,宠物饲养,长期居住的环境因素以及家族史等,逐一排查,才能明确特发性肺纤维化的诊断。2009年06月08日 10046 0 2
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