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牛利斌主治医师 南方医科大学南方医院 烧伤科 窦道与瘘管窦道是由深部组织通向体表的病理性盲管，瘘管是两端开口的病理性通道样缺损。窦道和瘘管有一个共同点，两者都有外口，就是外部皮肤体表病理性破溃处，而且在外口处，常会有脓水，经久淋漓不止。但是瘘管是贯通性的，既有内口，又有外口，由瘘管相连。窦道和瘘管常为慢性感染，常伴有脂肪组织液化，骨髓炎，如压疮、糖尿病足、藏毛窦、肛瘘等，也可见于手术后、外伤后伤口愈合不良，或因外伤及手术时存于体内的异物，如弹片、砂石、纱布、内固定装置等所引起。临床表现及检查：窦道和瘘管常表现为体表的溃疡状开口，红肿，常伴有脓性分泌物流出，有异味，通道形态多样，细而狭长。通过超声检查可明确窦道或瘘管的位置及形态，沿外口注入造影剂，行CT检查可明确诊断及病变范围。治疗：对于较浅的窦道在选用敏感抗生素的同时，加强创面冲洗换药，或使用封闭负压吸引治疗，将负压材料填塞至窦道腔隙的一半，逐步退缩引流，有一定效果。大多数窦道或瘘管需行手术治疗，术中由外口注入亚甲蓝注射液，沿染色部位彻底切除窦道或瘘管的管壁及病变组织，缝合修复创面；若手术切除范围较大，直接缝合伤口张力较大，可行局部转移皮瓣修复创面。特殊部位的瘘管，如肛瘘，术中注意保护肛门括约肌，避免出现术后大便失禁。如肛周会阴术后需行封闭负压吸引治疗，术后应予禁食，全肠外营养。如肛周创面较大，感染较重的病人应行结肠造瘘，防止粪便反复污染创面。预防窦道的方法术中注意保护切口，避免脓液渗液外流污染切口；如果伤口感染可能性较大，应避免应用丝线缝合，可采用可吸收缝线分层缝合。切口止血彻底，逐层对正缝合，不留死腔。引流管留置时间不宜过长，一般不超过2周，根据引流情况及时拔除。如果发现伤口感染化脓，因尽早切开引流，加强换药。2024年09月24日
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张天宇主任医师 上海市五官科医院 眼耳鼻整形外科 朱雅颖张天宇先天性耳前瘘管是临床上常见的先天性外耳疾病，大多数表现为耳轮脚前方的皮肤小凹。中国人的发病率达到1.2%-2.5%。耳前瘘管易发生感染，有时需要反复切开引流，而且很多都是从婴幼儿期开始发病，不利于儿童的身心健康。我们总结了家长的一些常见问题，包括如何预防感染、如何治疗以及手术后的护理，希望最大程度减轻疾病带来的影响。没有红肿疼痛时不需要每天消毒瘘管周围皮肤，会破坏宝宝稚嫩的皮肤屏障。平时宝宝的饮食没有什么需要忌口的，如果红肿或分泌物比较多，可以忌油炸或辛辣食物。瘘管孔很小，水不会灌进去，洗脸或游泳后及时擦干就可以了。耳前瘘管有一定的遗传性，有的是隔代遗传。爸爸妈妈没有，祖父母或者叔叔阿姨有。但是这个疾病不会危及其他功能，也只是一部分人会感染或有分泌物，所以不用过于担心，过度预防。发现红肿及时就医，平时不要用力挤压瘘管。瘘管的管壁类似于皮肤组织，会分泌一些水或牙膏一样的东西，如果混杂了一些特殊菌种，就会有明显的臭味。类似于有些人的汗液或肚脐内的脏物也有异味。目前没有药物可以抑制分泌物产生。如果感觉异味影响到与别人的交往，可以进行手术切除，彻底避免尴尬。耳前瘘管红肿、周围变硬、疼痛感明显，就意味着感染了。通过使用口服或静脉用抗生素，局部涂抹抗生素软膏，如果明显消肿，警报就解除了。但如果局部红肿变软，有白色脓头出现，就要及时切开排脓。脓液切排时一般不需要打麻药，一个小小的挑开动作，放出大量脓液，病人的疼痛感会明显减轻。切开排脓后伤口内还要放引流条，并且每天更换让剩余或继续生成的脓液及时排出。随着每天放引流条排脓消肿，也可以早日停用全身抗生素。如果要完全没有疼痛感，那需要在红肿外围打很多针麻药，甚至在全身麻醉下进行，每天这样麻醉对孩子肯定是不利。而一些家长或患者担心切排引流的痛苦，仅仅使用抗生素治疗，导致红肿面积逐渐变大，周围健康组织也都受影响变成溃烂的肉芽。原本1-2周可以消肿的感染，会迁延不愈，有的甚至长达半年-1年。2024年08月10日1117
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陈良嗣主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 医生手札——耳前瘘管手术竟然要解剖面神经，说了谁信？（一例复发性变异型耳前瘘管的诊治思考）广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室“执手尾”在粤语方言中的发音为“zap1sau2mei5”，意思是善后，收拾残局。指替别人完成未做完的工作，或做别人遗留下来的麻烦事或烂摊子。2023年9月7日，我帮忙外院“执手尾”，费了九牛二虎之力，有惊无险地啃下一个硬骨头——一台耳前瘘管手术。“不是吧，耳前瘘管手术也叫硬骨头？这样的手术也刚拿出来说？！”相信多数同行会对此不屑一顾，甚至给予调侃。按现行的耳鼻咽喉头颈外科手术级别，耳前瘘管手术是难度及风险系数最低的，仅为一级。在同行眼里，这样的手术司空见惯、比比皆是，不值一提。但是，如果在疾病前面加上几个描述性的定语和状语：曾经被误诊为第一鳃裂瘘管，已行腮腺浅叶切除及面神经解剖，复发的，变异型（耳垂）。那么，貌似寻常的背后不再是易如反掌的简单。接下来，我们一起通过后视镜，回顾此案例的诊治历程。【案例回顾】病史：患儿，女性，5岁，湖南衡阳。因“出生后右耳垂皮瘘5年余，反复肿痛2年余。”2023年7月来诊。2018年，患儿出生后，右侧耳垂前外侧皮肤存留点状皮瘘。2020年，家长发现皮瘘偶有米色干酪样分泌物渗出。2021年4月，右耳垂附着处红肿、疼痛（附图1）。在湖南某医院拟诊“右侧第一鳃裂瘘管”，抗感染消炎治疗后，实施手术。术后不久，再次肿痛、溃破、流脓（附图2），持续至今。体查：（附图3）右侧颈面部“S”型疤痕可见，以耳垂根部附着处为中心，呈弥漫性红肿，直径约3cm，圆心部位皮肤溃破、糜烂，浅面痂皮覆盖，深面肉芽伴脓液。右耳垂前外侧仅遗留疤痕，未见原瘘口存留，后外侧皮肤溃破结痂。耳垂麻木，无痛感。无明显面瘫征。补充：通过病史追问、浏览既往照片以及复印外院资料，获取如下信息。明确出生后就有皮瘘位于耳垂前外侧面（附图1）。既往实施术式为：“右侧鳃裂瘘管切除术+腮腺部分切除术+筋膜组织瓣修复术”。既往手术记录显示：“术中解剖面神经总干、颞面干、颈面干、颞支、颧支、颊支”。既往术后病理提示：“（右侧耳下第一鳃裂瘘管）结合临床符合鳃裂瘘管，炎症肉芽组织增生伴大量淋巴细胞、浆细胞及部分中性粒细胞浸润，局灶见异物巨细胞”。我院MRI（附图4）：提示右侧耳垂根部炎性病灶波及腮腺浅叶，对比左侧腮腺，右侧腮腺浅叶部分缺如。入院诊断：复发性变异性耳前瘘管（耳垂型）。术前预判：综合既往及现有信息，此例手术存在几处难点：变异窦道的识别切除、被炎性肉芽及疤痕包裹黏连的面神经的识别保护、耳垂重塑。修正手术：术式为：变异型耳前瘘管切除+面神经解剖（神经监护仪监护）+耳垂重塑。术中探查：面神经总干及各分支仅位于面部皮瓣深面，分离皮瓣时，电刀深面即为神经组织，稍有不慎，随时误伤。瘘管有两个分支，一支走向耳后，局限于乳突浅面；一支向前下穿入耳廓耳甲腔下缘软骨，突破至耳屏前缘。后者继发产生的炎性肉芽包裹面神经总干。术后情况：静态时无面瘫（附图5）；露齿时，右侧口角轻微上翘（周围性面瘫，面神经功能House-BreakmannII级）。【异类：变异型耳前瘘管】耳前瘘管的规范命名应该是耳前窦道（因为仅有一个开口），其瘘口称为“窦口”，其瘘管称为“窦道”。为避免产生歧义，本文用词沿袭教科书和临床的习惯性“错误”称谓。耳前瘘管分两类，一类是经典型，另一类是变异型。变异型耳前瘘管的瘘口，除外耳轮脚前缘，可以开口于耳廓其他部位，或者同时存在多个自然开口；其瘘管盲端可止于耳甲腔或外耳道开口处软骨，甚至耳后区乳突骨质表面。变异型耳前瘘管开口位置的分布极为广泛，遍布耳廓各部：耳廓上缘、三角窝、耳甲艇、耳甲腔、耳前切迹、耳屏间切迹、对耳屏、耳垂（前外侧面、侧缘、后外侧面）等。【困惑：变异型耳前瘘管与窦道型第一鳃裂鉴别】有别于经典型耳前瘘管，变异型耳前瘘管相对少见，瘘口位置欠恒定、部位相对隐蔽，易与窦道型第一鳃裂畸形混淆。如果疏于认知，又掉以轻心，阴沟翻船、马失前蹄几乎是常态。【真相：不会不请自来，而是源自掘地三尺的细节追问】在头颈先天疾病的诊治过程中，许多疾病，尤其是复发、疑难病例的诊断，需要刨根问底、掘地三尺。与绝大多数患者一样，本案例患儿的父母在我处第一次就医，仅提供一份外院出院小结。受外院信息的左右，第一印象就是“右侧复发性第一鳃裂瘘管”，然而，通过不厌其烦的细节追问，复习外院相关资料，真相才缓缓被还原。细节一：患儿初诊时，外观仅有面部S型切口及左侧耳垂附着处前缘及下缘破溃炎症肉芽，耳垂前外侧及背面疤痕。追问获知，出生后左侧耳垂外侧面已存留皮肤瘘口。并且外院术前，破溃部位位于左侧耳屏间切迹及耳垂附着处前缘。由此修正诊断为“变异型耳前瘘管（耳垂型）”。细节二：外院手术后，再次肿痛破溃有两部位，一处同术前；另一处位于左侧耳垂外侧面皮瘘及左侧耳垂背面。解读外院术后病理报告，判定既往外院手术范围虽大，但实则是张冠李戴地将炎性肉芽组织当做瘘管切除。细节三：通过触诊，获知患儿左侧耳垂感觉麻木、迟钝，由此判断此前外院手术已损伤耳大神经。细节四：在初次就诊提供的外院出院小结中仅提及”鳃裂瘘管切除+腮腺浅叶部分切除”，后续复印外院手术记录，获知外院手术已经大范围解剖面神经。由此预判再次修正手术有损伤面神经之虞，充分告知，并做好术中面神经监护的准备。【万一：耳前瘘管与面神经关系如何？】经典型耳前瘘管的外瘘口开口于耳轮脚或耳轮脚前缘，其窦道分布和走行均位于腮腺咬肌筋膜层面以上，盲端通常终于耳轮脚或耳屏深面耳廓软骨。而面神经源于第二鳃弓，潜行于深在的腮腺实质内。两者在解剖学上不存在交汇，可谓“各行其道，老死不相往来”。也即经典型耳前瘘管与面神经解剖毗邻关系不密切，相距甚远。因此，耳前瘘管手术通常无损伤面神经的后顾之忧。至于，变异型耳前瘘管，已有的文献也都认为，其病灶均位于颞肌和腮腺的的外侧，并且与外耳道和面神经无关。然而，不怕一万就怕万一！实践中，我们发现部分发生于耳垂根部、耳屏屏间切迹的变异型耳前瘘管，其深在的盲端可延伸至外耳道软骨尖附近，一旦合并感染，炎症组织可波及深面的面神经总干。这种特殊情况下，面神经解剖应该作为瘘管切除的先行步骤，以避免误伤。本案例中，外院的手术记录描述解剖面神经，并且实施腮腺部分切除。无疑提示病灶与面神经关系密切。基于此，后续修正手术中，应高度重视面神经保护。【护身符：是神经监护仪？还是谨小慎微？】神经监护仪固然有助于识别、辨认面神经，但是，实事求是地讲，在一些与面神经解剖相关的手术（腮腺外科、耳外科，还是侧颅底外科）中，神经监护仪的使用，并没有带来多少获益。然而，对于复发的腮腺肿瘤、先天疾病（如第一鳃裂畸形、淋巴管畸形等），此前曾解剖面神经者，再次手术损伤面神经的风险极高，神经监护仪的使用将有助于辨认、保护面神经，降低再手术风险。当然，神经监护仪并非万灵药，更不是护身符。具体到本案例，由于术前充分评估，在手术中，我们使用神经监护仪监护。然而，即便事前预判，就在实施切口掀翻皮瓣之后，采用神经监护仪探针辨认，竟然出现了一连串的滴滴声提示音。后续探查，隔着一层薄如蝉翼的疤痕纤维组织，面神经总干及分支竟然游走在冒着火花的锐利刀锋之下。那一瞬间冷汗涔涔、心有余悸。想象与现实不仅有距离，甚至宛如云泥之别，倘若剑走偏锋，差之毫厘，必然谬之千里。21世纪初期，刚到广东省人民医院工作，幽默风趣的苏志文主任和平易近人宋新汉主任查房时，时常叮嘱“小心驶得万年船”。时至今日，手术台上，面对不同的案例，无论复杂还是简单，无论复发抑或初治，沉稳果断、雷厉风行、手起刀落的背后，前辈的忠告依然铭记于心、余音缭绕。【结语】变异型耳前瘘管不是洪水猛兽，可怕的是误诊误治之后，如履薄冰、危机四伏的残局。【附录】《“瘘”洞百出——细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《“瘘”洞百出——细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《耳前瘘管可以告知的“秘密”——术前篇》、《耳前瘘管可以告知的“秘密”——手术篇》、《耳前瘘管可以告知的“秘密”——术后篇》、《长“耳仓”，及时治勿轻视》、《耳前瘘管的B面：变异型》等。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2024年7月6日（甲辰小暑.南北朝）（ILMSS、GBO、HPBTMF）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。2024年07月04日1824
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邱志欣医师 福建医科大学附属第一医院 小儿外科 很多小宝宝一出生，耳朵附近就长了一个小洞 耳前瘘管会遗传吗？耳前瘘管是常染色体显性遗传性疾病，男女都会遗传。国内统计过耳前瘘管发生率高达1.2%，单侧与双侧发病比例为4:1。我们常发现来看病的患者时，其家族里面也会存在耳前有小洞，而且大多数人单侧还是双侧发病与上代也相同，也有少数人会同时伴有腭裂、小耳畸形、副耳等先天性畸形等。 耳前瘘管的分型单纯型耳前瘘管一辈子与主人和睦相处，不会分泌及发炎，因此无需处理。分泌型耳前瘘管常分泌白色乳膏样物，有点臭味，可能伴有瘙痒感，禁止挤压或自行挑破，以防感染。如果影响社交，可考虑手术切除。感染型耳前瘘管经常感染，洞口附近皮肤红肿、疼痛，严重时破溃溢脓。感染型耳前瘘管常在分泌型耳前瘘管合并挤压后产生。耳前瘘管无症状时不需治疗，一旦出现感染则需手术治疗，完全摘除瘘管是防止复发的唯一有效途径。 目前，耳前瘘管的治疗方法1、发生急性感染，或因感染引起皮肤破溃者应先使用抗生素控制炎症反应后再行手术；2、局部有脓肿形成者应先切开引流，待炎症反应控制两周后再行手术；3、一般换药法：局部清创换药至痊愈。耳前瘘管需要注意什么？1、一定不要揉，不能用手常去触碰，避免挤压。2、保持局部清洁。洗脸的时候，记得用清水洗洗耳朵前后，避免感染。3、保持耳部干燥。如果耳朵周围有水，用棉签擦拭就可以，但不能太用力。4、不能用异物戳小洞，发生感染后，不要自行挑破脓肿；5、如果出现痒、痛，要及时看医生。2024年05月08日365
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丁天地副主任医师 新疆生产建设兵团第七师医院 耳鼻喉 耳前瘘管属于一种先天性的疾病，具体的最佳手术年龄没有绝对的规定，需要根据患者的病情选择针对性的治疗方案和手术时机。1、如果患者是单纯的耳前瘘管，没有出现急性感染发炎，比如红肿疼痛、耳部流脓等不适，一般不需要手术治疗，如果瘘管口有分泌物，建议用碘伏冲洗干净，日常生活当中保持局部干燥，避免刺激瘘管口；2、如果是儿童患者，耳前瘘管出现急性感染发炎，建议先用抗生素抗炎治疗，如果形成脓肿，建议做切开引流术，术后定期复查，尽量在年龄较大的时候手术，这样麻醉和手术的风险相对更小，大龄儿童还可以选择局麻手术，但是如果反复发炎，间隔时间比较短，建议及时手术治疗；3、如果是成年患者耳前瘘管感染发炎，有部分患者可以在急性炎症期同时做脓肿切开引流及瘘管切除术，但是手术难度相对较大，术中出血相对较多，有部分患者可以在急性炎症控制以后一个月左右做耳前瘘管切除术，手术以后需要定期复查换药，有少部分患者会出现瘘管残留，可能需要再次手术。2023年10月23日337
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许珊副主任医师 中国医大一院 耳鼻咽喉科 （本文中使用的照片都是我的耳前瘘管患者朋友们，置顶感谢一下大家）首先，大家关心的是，有先天性耳前瘘管是不是都需要手术？原则很简单，没有感染过的瘘管，也就是说耳轮脚前或耳屏上方有一个针尖大的“小洞”，没有任何症状，局部也没有红肿，那么就不需要处理。但如果，有过感染，那么这种瘘管就不是“平静”的，一定会有下次感染的“如约而至”。 很多病人一次比一次感染重，甚至需要切开引流排脓刮肉芽……苦不堪言……（👇是各种常见的感染部位）第二，是不是小时候不发炎，一辈子就没事了？看看我最近的耳前瘘管的患者年龄，您就会发现，这个都以为是“先天”，小朋友高发的病，实际什么年龄段都有……（👇是最近2个月的耳前瘘管手术病人年龄分布）第三，瘘管手术的切口有多长？用什么线缝？是不是美容缝合？我的耳前瘘管患者里确实小朋友居多，家长一定会关心术后影不影响外观，经常会问我切口有多长。因为感染部位的多变，切口的长度和设计是根据每个病人个体化设计的。 我们现在常用的缝线有可吸收蛋白线、记忆合金等等三到四款，都是很不错、组织相容性很好。当然，还少不了我们这些耳显微外科医生的“心灵手巧”😁（👇是一些最近的病人术后的照片，基本2-3个月后切口就不明显了。）2023年03月20日607
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 耳鼻喉科 对于许多先天性耳前瘘管的患者来说，由于小朋友居多，家长往往想做微创手术，这样好看一些。因为这个切口就在面部，切得大了，瘢痕明显，不好看。许多医生认为耳前瘘管没有微创手术做，但耳鼻喉郑立岗医生这几年来一直在探索耳前瘘管的微创手术治疗，在非感染和感染耳前瘘管手术治疗方面建立了一套微创手术的标准和体系。最近5岁的冼姓小朋友找到耳鼻喉郑立岗医生要求做耳前瘘管微创手术，这次手术的切口只有1.5cm，完整的切除瘘管，并美容缝合了切口。整个手术非常的顺利，这种微创主要表现在切口小、美容缝合、完整彻底切除瘘管不复发上面。关于耳前瘘管微创手术如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。2022年11月22日350
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 耳鼻喉科 对于许多耳前瘘管的人来说由于大部分小的时候就做手术切除了，所以到成人阶段一般就没有这个问题了。但是有少部分的人，耳前瘘管小时候是没问题的，到了成人才出现了发炎，那到这个时候需不需要手术治疗呢？对于这种情况耳鼻喉郑立岗医生还是建议如果耳前瘘管发炎的成年人患者最好还是考虑手术治疗，因为只有手术治疗才可以治愈，否则非常容易多次发炎，影响工作和生活。最近就有一位36岁的佛山南海患者，双侧耳前瘘管36年了，左侧最近发炎了，找耳鼻喉郑立岗医生做了双侧耳前瘘管的微创手术。这次做的是局麻双侧耳前瘘管微创切除手术。在耳前做了个梭型的小切口，逐渐的分离瘘管，完整切除后美容缝合。整个的手术用时半小时，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于成人耳前瘘管，如果没有发炎一般不做手术是可以的。但是如果有发炎，建议行手术治疗。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。2022年10月11日504
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