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丑小冰副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 儿童股骨头缺血性坏死【疾病概述】l儿童股骨头缺血性坏死,又称Legg-Calvé-Perthes病,简称LCPD。是与成人股骨头缺血性坏死.截然不同的两种疾病。lLCPD的病因尚不清楚,某些学者认为患儿有遗传性血栓形成的倾向。Glueck发现患儿抗蛋白C活性抗体高于正常人群数倍,认为这个因素促使股骨内静脉血栓形成，引起股骨头坏死。lLCPD属于自限性疾病,是指从骨质坏死到修复的过程自限,但不等于不需要手术治疗。l用于治疗成人股骨头缺血性坏死的所有手术方法均不适用于儿童股骨头缺血性坏死的治疗。【诊断要点】l无痛性跛行,是指髋关节无痛,常常感到膝关节疼痛,为放射性疼痛;l症状持续6周以上，在X线片上才能显示异常;l同位素扫描和MRI，可早期发现病变;lX线检查可发现股骨头骨骺密度不均、形态扁圆、骨骺核塌陷碎裂、骺板干骺端囊性变及股骨头向上外移位等征象。【鉴别诊断】lLCPD的急性期症状应与髋关节暂时性滑膜炎的应激反应相鉴别，前者平均发病年龄是7岁，而后者为3岁,前者的病程平均6周，而后者平均达6天;超声有助于两者的鉴别诊断，暂时性滑膜炎以滑膜渗出引起关节囊扩张为特征，而LCPD则以滑膜增厚为主。关节囊扩张持续6周以上，与Legg-Calvé-Perthes病开始发病有关。l确定股骨头坏死分型(Catterall分型)：Ⅰ型为病变受累区小于股骨头一半;Ⅱ型为病变受累区超过股骨头的一半;Ⅲ型为病变受累区超过股骨头的一半并有死骨形成;Ⅳ型为全骨骺受累。【治疗原则】l一旦Legg-Calve-Perthes病诊断成立，首要治疗目的是使股骨头包容在髋臼内，这样股骨头可通过Salter所称的“生物学塑形”以同心方式进行重塑。l保守治疗:包括Newington架、Toronto架、Petrie石膏、ScottishRite支具治疗,但几乎没有能证实其有效性的临床资料。l手术适应症:⑴股骨头向外侧半脱位；⑵股骨头骨骺外侧的斑点状钙化；⑶干骺端弥散性反应（干骺端囊肿）；⑷水平骨骺；⑸Gage’征(缺口征)，即在外侧骨骺和相邻的干骺端出现V型透光性缺损。l手术治疗:相对包容性手术包括股骨内翻旋转截骨术、髂骨截骨术,创伤大,需二次取内固定手术;绝对包容性手术包括Chiari截骨术、Staheli和Catterall髋臼外延造盖术。【并发症及预防】l扁平髋:是儿童股骨头缺血性坏死晚期严重畸形,早期发现,早期手术治疗,可避免发生;l骨盖吸收:髋臼延伸术后,常有骨盖不同程度的吸收,注意骨片嵌插髋臼上缘骨槽内要紧,植骨碎块压实,可降低骨盖吸收程度。 大转子上移:当股骨近端骺板生长受到抑制，大转子骨骺生长速度相对增快即出现大转子上移，臀中肌力矩短缩进而出现臀肌失效步态，患侧Trendelenburg~s征。通过大转子下移术可改善臀肌失效步态。采用改良Catterall髋臼外延造盖术治疗儿童股骨头缺血性坏死其原理是使股骨头被限定在这个扩大了的圆形髖臼结构内生长，经过2－5年的修复，最终重新自塑成一个圆的股骨头。儿童股骨头缺血性坏死是完全可以治愈的一种疾病,关键在于早期发现和早期积极的手术治疗。保守治疗或错误的使用中药治疗,往往使病情加重,错过最佳手术时机。要求术后2-3年内避免负重,可佩戴免负重支具下地行走,目的不仅要股骨头坏死得到恢复,更重要的是恢复股骨头骨骺的高度。2014年05月11日
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宋相建主任医师 郑州市骨科医院 小儿骨科II·脊柱侧弯科 1.什么是儿童股骨头坏死？儿童股骨头坏死，又称股骨头缺血坏死、股骨头无菌坏死、股骨头骨骺软骨炎、扁平髋、Legg-Calve- Perthes病，简称Perthes病，属于一种自愈性疾病，病程较慢，与成人股骨头坏死不同的一种疾病。不同地区发病率不同，发病率约为1‰-3‰，多见于3-12岁儿童，以5－9岁发病率最高，男女之比为4∶1，大多数为单侧，亦可为双侧，好发于男孩，临床上发现肥胖者较多。本病的真正病因尚不完全清楚，可能与感染因素、先天性因素、遗传因素、内分泌因素等有关。2.儿童股骨头坏死有哪些表现？⑴疼痛：最初表现为活动后髋或膝关节疼痛，休息后减轻，劳累后加重。疼痛感往往较轻或呈钝性疼。疼痛部位往往在腹股沟、大腿前内侧和膝关节内侧。后期疼痛逐渐缓解或完全消失。⑵跛行：初起时患儿为缓解疼痛，而采取缩短患肢负重间期的保护性步态。逐渐可出现功能性髋内翻畸形，股内收肌挛缩，髋外展肌功能紊乱，出现明显的川德伦堡跛行，即行走时，腱侧骨盆上下起伏，躯干左右摆动。如双侧病变，患行走时两侧骨盆交替起落，躯干也同时左右摆动。而呈“鸭步”。⑶功能障碍：初起时，患髋各方面活动均可轻度受限，尤以内旋明显，外展稍次之，强迫活动髋关节时可诱发疼痛。⑷压痛：多位于髋关节前方深压痛。检查可发现髋关节周围肌肉出现萎缩，痉挛甚则患肢缩短。早期许多患儿疼痛症状不明显，以跛行为主，有些患儿起病时表现为膝部疼痛，而髋部症状并不明显，应引起警惕，避免延误诊断。3.怎么治疗儿童股骨头坏死？早发现，早治疗，疗效好。应根据不同的病理分期采用不同的治疗方法，常用的治疗方法有非手术疗法和手术疗法。非手术疗法有牵引、外展支具，髋人字石膏固定、免负重支具等方法，早期一定不要负重。手术疗法有钻孔减压术、带蒂肌肉移植术、骨内血管束移植术、髋周挛缩肌肉松解术，股骨内翻截骨术，骨盆截骨术。目前国内外应用最多的手术方法是股骨内翻截骨术，效果良好，得到小儿骨科专家一致认可。4.影响儿童股骨头坏死预后的因素有哪些？⑴年龄小预后好，6岁以下发病者，遗留后遗症少，很少发生骨性关节炎。⑵女孩预后差，主要由于女孩的骨骼成熟较男孩早，故塑形的时间较短。⑶股骨头受累范围、骨骺被损害程度与预后成正比。⑷髋臼不能完全包容股骨头预后不良，如已出现髋关节半脱位或脱位，髋关节活动明显受限者等。男，7岁，左股骨头坏死治疗8个月后逐渐在恢复。两年后股骨头恢复良好。2010年03月25日30077
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樊粤光主任医师 广州中医药大学第一附属医院 骨科 什么是儿童股骨头坏死儿童股骨头缺血性坏死是一种自限性疾病，它的特征是股骨头缺血及不同程度骨坏死，而骨的坏死和修复又同时进行。儿童股骨头缺血性坏死是与成人股骨头坏死截然不同的两种疾病，是一种可治愈的自限性疾病。自限性就是指股骨头坏死、塌陷后，经过一个过程，可以自行修复，自然病程一般为2-4年。本病是由美国学者Legg、法国学者Calve、德国学者Perthes在1910年相继报道，所以此病也称之为 Legg-Calve-Perthes病。儿童股骨头坏死的一般特点目前儿童股骨头缺血性坏死的准确发病率男性：女性大约是4：1。约80％病人是在4～9岁年龄段发病，多为单侧发病，双侧病变一般占12％左右。对于儿童股骨头缺血性坏死的真正病因目前尚不明确，一般认为由于髋关节周围组织受到损伤后，导致供应股骨头的血管受损，股骨头得不到充分的营养，从而发生股骨头骨骺缺血性坏死。研究报道一般在8岁之前，股骨头的血供主要由一条血管提供，我们称其为外骺动脉，8岁之后逐渐有更多的血管提供股骨头的血供，这也是为什么大部分儿童在4～9岁年龄段容易发病的主要原因，由于处于这个阶段的儿童喜欢跑、蹦、跳等活动，或者其它外伤容易导致髋关节周围软组织受伤，伤后因导致供应股骨头的血管受损，股骨头的血供部分或者完全中断，股骨头骨骺发生缺血性坏死，一般男孩子好动较女孩子容易受伤，这是儿童股骨头缺血性坏死好发于此阶段好发于男性的又一原因。外伤是儿童股骨头缺血性坏死的诱因，但是两者不一定有直接的关系，外伤与股骨头坏死之间的发生率由于受伤时的暴力、部位、方式等不一样，其导致的结果也不一样。如果只是一般外伤，暴力较小，未造成明显脱位、骨折等严重后果，这种外伤一般不容易导致儿童股骨头缺血性坏死。其实诊断儿童股骨头缺血性坏死并不困难，家长在这方面应该多注意，当处于3～12岁特别是4～8岁小孩，出现持续性膝关节疼痛、跛行和髋关节活动受限时应该考虑此病，可能是之前有过外伤，也可能无名显原因，一般来说经过休息或一般治疗1周后，症状未见明显缓解，应该进行X线片等相关检查进行确诊。大部分家长由于工作繁忙，孩子和爷爷奶奶等在一起，容易忽视孩子的这些症状，或者以为只是扭伤局部，休息或者敷敷药就会好，从而导致延迟治疗。儿童股骨头坏死可以治愈儿童股骨头缺血性坏死是一种自限性的疾病，自然病程是2～4年，如果不经治疗，病变愈合后就可能会留下不同程度的畸形和关节活动障碍。一般来说，发病年龄越小，最终结果越好，后遗症越小。儿童股骨头缺血性坏死的治疗是要创造一个能够消除股骨头骨骺发育的不利因素，防治或减轻股骨头继发畸形及髋关节骨性关节炎，使坏死的股骨头顺利地完成其自我修复的过程。对于早期股骨头坏死，一般采用非手术治疗，包括卧床休息3～4周、避免患肢负重，这对于怀疑本病不能确诊的患儿尤为重要，及时观察又是治疗，这个需要家长的配合。石膏和矫形支具是目前应用比较多的治疗手段，一般先用蛙位石膏或者单髋“人”字石膏固定3个月，3个月后换成支具，主要作用就是维持股骨头的包容性，避免负重，缓解关节周围肌肉痉挛，促进坏死的修复。治疗儿童股骨头坏死，需要多方配合，家长任重道远由于疾病的治疗过程较长，一般需要2年时间，在整个治疗过程中需要医师、患儿、家长、老师共同配合，家长担任非常重要的角色，第一、早期发现自己孩子是否患有此病，第二、治疗过程中需要耐心，注意孩子身体生理发育、心理变化及卫生，第三、定期带孩子到医院复查，及时和主治医生联系，取得更多相关信息。老师需要关心患儿，鼓励其他儿童和患儿一起玩游戏，不能诽谤患儿，恶语伤害患儿，避免患儿心理上产生严重负担，导致不良后果，如自闭症等。医生应该定期随访患儿，定期调整支具，一般来说2～3月应该拍一次X片了解病情进展程度，一直到患儿坏死的股骨头完全修复后才解除支具，开始下地行走活动等逐渐开始正常人生活。我想如果能够认识清楚本病，家长、患儿、老师及医生的共同配合之下，儿童股骨头缺血性坏死不再是不治之症，我们就可以完全防止坏死的发生及不良结果产生。2009年11月07日16440
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王安有副主任医师 儿童特点好动，易滑倒、跌跤、等造成髋关节的损伤，伤后由于肌肉痉挛又可引起关节位置不正，使之挤压或牵拉股骨头圆韧带，该韧带受到挤压或牵拉而变细，从而影响股骨头的血液供应，日久则股骨头因缺血而发生坏死。如能早期解除肌肉痉挛，则可避免一切不良后果。因此，对小儿髋关节损伤治疗越早越好。小儿股骨头坏死与成人不同，往往难以准确描述其病情，很容易造成误诊或漏诊，从而延误最佳治疗时机，造成疾病的发生。因此对本病的早期发现，及时准确而有效的诊治是十分重要的。儿童股骨头坏死的早期症状有以下几个特点：1，小儿诉其膝部疼痛，跛行行走；2，患髋周围有压痛点；3，髋关节活动受限制；4，“4”字试验阳性（将患肢呈“4”字型搭于健侧大腿上 ，将患膝部往下压，此时髋部出现疼痛即为阳性）。如出现以上几个症状特征，应考虑小儿股骨头坏死的可能本文系王安有医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年10月08日3712
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