股骨颈骨折

高龄患者粗隆间骨折以粉碎性居多，大小粗隆及外侧壁粉碎破裂，且均伴有不同程度的骨质疏松，内固定手术后不能早期下床活动或后期出现钢板螺钉松动、切割等并发症导致内固定失效。 长期卧床，易发生下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染与便秘等并发症，加之老年人基础疾病较多，长期卧床保守治疗的病死率可高达34%，故谓之为“人生最后一次骨折”之难关。 因此，高龄骨疏松，Evans分型Ⅲ型以上，大小粗隆粉碎骨折、不稳定骨折的治疗原则为：尽可能手术治疗，髖关节置换，使患者早日下床活动。 一、术前准备 1、术前评估——合并疾病评估与处理 1）高血压： * 术前常规行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，有异常时请心内科治疗评估血管情况。 * 术前血压控制在140/90以下，且保持平稳，手术当天继续服用降压药。 * 口服利血平降压药，提前2周更改降压方案，控制血压稳定后再手术。 2）糖尿病：糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性，血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。 3）心脏病： * 常规心电图筛查，有异常加做心脏B超(60岁以上常规)，心律不齐加做24小时动态心电图。 * 心功能评级：1-3级耐受性较好，术前治疗应改善;心梗稳定6个月以上才能实施择期手术。 * 服用抗血小板药物患者，建议提前5天低分子肝素替换桥接。 * 既往有心内支架植入或者高疑冠脉狭窄患者，术前常规冠脉CTA检查。 4）肝、肾功能： * 无黄疸、腹水、转氨酶指标30G，血小板>50，凝血功能正常； * 无肾衰、尿蛋白

股骨颈骨折，顾名思义，就是大腿股骨的脖子断了。此处骨折，由于破坏了股骨头的血供，保守治疗常出现骨折不愈合，股骨头坏死两大并发症。 老年股骨颈骨折由于自我修复能力差，通常采用关节置换术；而对于年轻患者，则往往保留自身的骨头，采用内固定治疗。 传统的徒手打钉技术，需要把髋关节外侧的皮肤，肌肉，筋膜分离开，再由术者凭经验打入螺钉，不仅切口长达6～8cm影响美观，而且需要多次打入导针才能将螺钉打入满意的位置，这样就增加了创伤而且容易出现内固定松动等情况。 我们采用最先进的骨科手术机器人辅助下手术，不仅手术切口小，而且打钉百发百中，避免了以上问题。 天玑骨科手术机器人登场 事先规划好螺钉的方向、位置、长短 是不是百发百中，如有神助 切口仅需缝三针，愈合后基本不留疤痕

股骨颈骨折空心钉内固定术后康复注意事项股骨颈骨折空心钉内固定术后，骨折断端恢复稳定，患者可以在床上正常的活动。严格按照医生建议进行康复锻炼，包括小角度的坐起（不超过30-60度），侧身以及活动下肢均可，故此康复治疗相对比较简单：1.术后即可做下肢（股四头肌、胫前肌、足踝）的肌肉收缩。既能够锻炼肌肉力量，又能够预防下肢静脉血栓形成。详见我的科普《下肢术后股四头肌康复锻炼方式》里面有视频和照片指导。2.三天后疼痛缓解，可以适当的抬起下肢，轻度屈伸膝关节及髋关节30度以内。3.术后两周拆线后，根据实际情况，决定是否能够下地，但是在3个月内尽量不要负重。一定要拄双拐，患肢悬空或轻微的受力，患肢不能够正常的受力，避免股骨颈骨折的不愈合或移位。一般来说，位置牢固，内固定坚强，病人全身情况好的，术后卧床2-3个月，拍片提示骨折愈合较好的可以扶双拐下床患肢不负重。每天下床活动的时间也要循序渐进，从开始的几分钟逐步到几十分钟等等!我们常说的可以下床了，不是下床就直接跑，卧床也不是说躺床上一动不动，具体什么时间负重行走需要根据拍片结果判断骨折愈合情况。具体详见我的科普《骨折术后随访》。

骨科门急诊工作时，会遇到摔伤导致的股骨颈骨折患者（有年轻人也有老年人），经常会被问到大夫股骨颈骨折了，是手术好还是保守好？还有的患者跑了好几家医院，有大夫解释说保守治疗就行、有的就说微创空心钉固定，有的直接让行关节置换；而有的患者惧怕手术选择保守治疗，又担心保守治疗，影响效果，耽误病情影响疗效，纠结其中，导致患者很困惑。今天简单科普解惑一下：1、概述股骨颈骨折主要因为直接或者间接暴力导致股骨头以下股骨颈基底以上部位骨折，由于解剖结构的特殊性，股骨颈骨折(femoral neck fracture)或多或少会破坏股骨头的血液供应,不仅影响骨折的愈合，甚至会引起股骨头缺血坏死。治疗主要取决于患者的年龄、骨折类型和骨折的稳定性。2、治疗保守治疗：主要是针对无移位的或外展嵌顿性头下骨折,尽管股骨头的主要营养血管很少受到破坏,骨折也有足够的稳定,保守治疗有望愈合，但骨折仍有继发移位的可能（保守治疗的方法主要是需要卧床下肢皮牵引、穿丁字鞋、患肢制动等等，主要的并发症卧床时间了容易出现压疮、下肢静脉血栓、泌尿系感染、坠积性肺炎、骨折不愈合、股骨头坏死等等），再就是有明显手术禁忌的患者。手术治疗：多数医生主张这类骨折应当手术内固定,尤其是年轻和活动较多的老年患者。即便是体弱、麻醉耐受性差的患者,也应争取在基础加局部麻醉下,采用创伤较小的微创经皮空心钉固定技术如下图,能早期让患者活动,并可以降低死亡率。这是经典微创经皮穿刺空心钉内固定术如图。患者损伤小恢复快。移位的不稳定股骨颈骨折的治疗有闭合或手术复位、空心钉或动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)内固定，人工股骨头置换或全髋关节置换,通常根据患者的年龄、活动情况、骨骼密度、伴发其他疾病、预期寿命和依从性来决定合适的手术方法。适应症的选择：1、一般来说.全身情况稳定,没有慢性疾病的65岁以下患者应急诊手术微创复位内固定;2、75~80岁患者可以考虑假体置换手术;伤前活动量大、骨骼质量好,又有较高功能要求的患者也可以选择内固定。骨折复位的质量对愈合影响很大。复位结果要用C形臂机在两个平面上评估,前后位上必须解剖复位或者轻度外翻,不允许有内翻畸形;侧位上允许与解剖位置存在轻微差异。闭合复位不成功即应切开复位,不能迟疑和犹豫内固定方法的选择取决于骨骼的质量和骨折的位置与形态，骨骼质量好、骨折线位于股骨头下或经股骨颈者,可使用三枚空心拉力松质骨螺钉固定，彼此平行排列并有较好的分散度,有1枚螺钉要支撑股骨颈的后下方皮质,螺钉尖端应达到关节面下5mm。骨折线位于股骨颈基底，尤其是后方有明显粉碎骨折者,可以采用 DHS 固定,并在其近侧加用一枚拉力螺钉,以增加抗旋转稳定性。新鲜股骨颈骨折急诊行假体置换的适应证仍存在较大争议,究竟是做人工股骨头置换术还是全髋关节置换也存在争议。半髋置换有手术简捷、术中出血少患者耐受性好的优点;但术后有髋臼软骨磨损,导致腹股沟部疼痛,甚至磨穿髋臼不得以进行翻修之虞,只适合于留给高龄、身体条件差、活动量不大、夹杂症多、功能要求较低的患者。年龄在70~80岁、骨折移位大、预期寿命长、功能状态良好的患者可考虑全髋关节置换。当然，治疗选择考虑更多的是患者的生理年龄

人生最后一次骨折 据统计，跌倒是导致伤害死亡原因的第四位，而在我国的65岁以上老年人中则为首位，且跌倒死亡率随年龄的增加急剧上升。这其中，跌倒导致的髋部骨折（股骨颈骨折、转子间骨折等）是老年人的常见损伤之一，具有“人生最后一次骨折”的称谓。“人生最后一次骨折”不是说这次骨折后就再也不会骨折了，而是一旦发生这种骨折，有的老年人的人生就走到了终点。现实生活中，除了车祸、坠楼等严重的创伤，单单一处骨折很少会导致患者死亡，而老年人髋部骨折恰恰就是一个例外。 为什么这样说呢？发生髋部骨折的老年人往往年岁已高，家属忌惮于手术风险，认为“这么大年纪了怎么吃得起这一刀”，从而选择了保守治疗，殊不知保守治疗风险比手术治疗还高，保守治疗一年内死亡率接近50%。 首先，保守治疗的方式为卧床制动，至少需要卧床2～3个月，甚至更长。为了骨折端复位有时还要在腿上穿过钢针或套上皮肤牵引套做牵引，绝对不能下床，大小便也要在床上。一旦下床或者搬动，则会引起骨折端移位，每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起骨折部位剧烈的疼痛，对病人和家属都是一种折磨，护理难度极大。其次，这种长期卧床压迫臀部和腰背部，从而引起局部血供不良，发生褥疮和创口感染；长期卧床还会引起坠积性肺炎，导致老年人身体情况进一步衰退；长期卧床后泌尿道感染、肌肉萎缩、深静脉血栓等发生率也会大大增加，严重者危及生命。因此，整体而言保守治疗效果欠佳，除了少数移位不明显的骨折外，多数患者即使骨折愈合也是畸形愈合，加上长期卧床导致的肌肉萎缩，关节僵硬，后期影响走路，有些患者还会骨折无法愈合，大大降低了生活质量。 那么在医学技术飞速发展的今天，我们是如何应对这“最后一次骨折”呢？目前认为，如果患者平时全身条件较好，可以有一定生活自理能力，则选择手术“搏一下”对患者以后生活质量的恢复具有很重要的意义，能大大降低骨折后1年内的死亡率。 中山医院骨科团队近年来针对高龄患者髋部骨折的处理方面已形成卓有成效的规范化管理流程，取得了令人瞩目的成绩，这其中不乏数位百岁高龄的老人，均已顺利出院，并能下地行走，恢复了生活自理能力。例如： 2020年8月，我科创伤组治疗团队为105岁股骨转子间骨折患者进行了闭合复位髓内固定手术治疗. 2017年9月，我科关节专科团队为95岁双侧股骨颈骨折老年人行半髋置换手术，这亦是国内见诸报章的同期双髋置换手术的最高龄记录.在手术治疗方面，中山骨科团队总结了如下经验：一．尽早手术手术时机必须争分夺秒，骨折后卧床对老人的体能会造成极大的消耗，因此每一天都极其宝贵，需要竭尽所能快速自准备，开启“绿色生命通道”；二．规范化流程化快优康复管理原则与措施必须规范化流程化，以保证其确切贯彻并落实到位，在术前即开始调整病人机能至最佳状态，术中采用标准化与少创化的多种手术与麻醉措施减少对机体的损伤，控制其炎症与应激反应的程度，术后耐心与精心护理；三．强大MDT团队的密切合作以手术团队为核心，整合麻醉科、内科各科室、监护室、康复科、心理科、药剂科、放射科、膳食科以及护理部，使所有相关科室与人员无缝衔接，高效合作，是成功的重要保证。作者：曹露林红 李娟指导：邵云潮单位：复旦大学附属中山医院骨科复旦大学医学科普研究所上海市老年医学中心本文受以下项目资助：上海市科委科普项目（编号：20DZ2312000）上海市卫健委优秀学科带头人项目（编号：GWV-10.2-XD11）上海市“医苑新星”青年医学人才培养计划（编号2019-72）

一般咨询这个问题的患者呢，多数是已经做过手术了。然后手术后比较担心股骨头坏死的问题。股骨颈骨折后，总体人群坏死的概率在30%，对于头下型骨折，其坏死的概率可能高达60~70%。首先跟大家讲的是股骨颈骨折所引起的股骨头坏死，主要是因为宫颈周围的供血血管受到了损伤。而这些供血血管受伤一般是发生在骨折当时或是后续的转运和手术的过程中。很多人以为股骨头坏死是发生在手术后序的康复过程中，其实呢，一旦手术结束，基本上已经决定了这个患者以后会不会发生坏死。但是即使供血血管损伤闭塞以后骨头发生缺血坏死，仍旧需要一个展现出来的过程，这一过程最少是6个月到一年的时间。所以当你发现股骨头已经发生坏死的时候，其实是已经最少发生了半年以上了。很多人会问，为什么不早点做检查来判断到底有没有坏死呢？大家都知道诊断股骨头坏死，最早期的方法就是核磁共振，而进行股骨颈骨折内固定以后呢，内固定在股骨头内部，会对我们进行核磁共振检查，产生很大的伪影，影响我们的判断，所以一般很难通过核磁共振看得出股骨头到底有没有问题，因为股骨头区域的骨质已经被金属为硬所遮挡。我们刚才提到的是一个股骨头坏死发生的节点问题。股骨头坏死发生的概率，因股骨颈骨折的类型的不同而不同。越靠近股骨头部的骨折更容易伤及股骨头的供血血管，越靠近宫颈肌底部的骨折呢，对于血管的损伤相对就更小一点。我们所说的概率问题主要是针对整体人群而言的，而对于某个个体来讲，这个可能性是不确定的，所以也没有必要过多的去纠结这个问题，一旦发生坏死我们还有别的办法可以进行处理，全髋关节置换。是目前来讲，针对股骨头坏死的一个终极方法，可以使得患者恢复到正常的生活。