股骨颈骨折

临床上对于年轻患者或者骨骼质量好的中老年患者，可使用3枚6.5mm或7.0mm或7.3mm的空心松质骨螺钉固定。应用导向器使3枚空心钉保持平行，以便于骨折滑动加压。在股骨颈内，螺钉应该沿边缘拧入，注意螺钉的螺纹都要进入股骨头而不应该跨越骨折线，只有这样才能获得骨折端间加压。术中螺钉都要拧紧并反复确认。如使用牵引床，必须放松牵引。空心螺钉也可以经皮置入。必须作正位、侧位及45°斜位透视，以确保螺钉不会穿透髋关节。1、具体手术操作技术：以临床上普遍应用的“倒三角”置钉为例：首先在透视下，使用X线在两个平面透视确定中下部导针布局。做一个可向近端延伸2-3cm的皮肤切口。沿切口分离筋膜层，使用Cobb分离器沿股外侧肌纵行纤维分离。将导针放置于两个平面都完美的位置。沿股骨颈前方放置1枚导针有助手确定前倾角。第1枚导针固定后，使用平行导向器确定后上和前上导针获得股骨颈内后方和前方皮质支撑。具体方法是于小转子之上沿股骨颈远端皮质经股骨距置入一枚导针；接着以平行的方式置入近端的2枚导针，其位置应尽可能靠上，且距前后皮质5mm；然后调整导针进入的深度，使其深达软骨下5mm处；最后扩孔、测深、拧入加压空心螺钉。确定不要低于小粗隆进针，沿着股骨距向近端走行。使螺纹导针位于关节面面下方。勿使导针穿破关节面。确定合适的螺钉长度，测量导针长度后诚去5mm。通常使用自攻自钻螺钉，但有时对骨质厚的忠者需要在外侧皮质预钻孔。如果空间允许，可使用垫片。对手后方严重的粉碎性骨折的忠者，可能有必要使用第4枚螺钉（菱形排列）。2、注意事项：放置导针时必须特别小心，因为不恰当的导针通道（多种尝试或试图在小转子下方进针）可能会造成股骨粗隆下骨折。生物力学模型证明，螺钉的位置会影响股骨粗隆下骨折的发生。股骨颈骨折的模型使用远顶端螺钉或近顶端螺钉配置固定。远顶端配置比近顶端配置可展现出更强的负荷（在股骨粗隆下骨折出现之前)。最近也有临床研究报道了粗隆下骨折和不愈合率升高的问题。尽可能使用垫片，垫片的应用可能能增加压力。空心钉固定只能在获得满意复位的情况下再置入。尽管目前空心螺钉治疗股骨颈骨折已经非常普遍，但在手术置入空心螺钉的数量以及构型等方面仍存在不同意见，通常取决于术者的偏好；同时患者的骨密度、螺钉强度、治疗成功与否等因素也对其有所影响。1、空心螺钉的数目：股骨颈骨折一般采用2-4枚空心螺钉进行固定。多数情况下采用3枚，因其可承受较强的前方应力，增加了稳定性，能减少骨折断端移位。对于Pauwells角＞50°的股骨颈骨折，采用2枚更为合理。而伴有股骨颈后方严重粉碎性骨折的患者，有学者主张采用4枚空心螺钉。但是，目前比较主流的做法仍是采用3根空心螺钉进行固定。2、空心螺钉的构型：采用3枚空心螺钉进行股骨颈骨折内固定时，一般认为应遵循“滑动加压”的理论，使植入的3枚螺钉正位片上彼此平行、侧位片上呈现三角形构型。采用这种方式时，3枚平行的空心螺钉既可提供很好的力学支撑，又可形成可滑动式轨道，在髋部肌群的收缩作用下，骨折块可沿股骨颈轴线方向滑动，在骨折断端形成压力，促进骨折愈合。但3枚空心螺钉是以正三角构型还是倒三角构型布局一直存在争议。许多研究证实，相比于正三角构型，倒三角构型能提供更好的机械稳定性，其原理为：在倒三角构型中，3根空心螺钉尽量垂直于骨折线置入，使断端轴向加压，对抗强大的剪切力；远端为1枚螺钉，沿股骨颈远端皮质经股骨矩置入，尖端深达于软骨下5mm左右，可确保固定的牢固性；近端为另外2枚螺钉，分别平行于第1枚由股骨颈前后侧皮质置入，因为股骨头中央和上方骨小梁较下方更密集，把持效果更好，所以这2枚空心螺钉位于上方，能比正三角构型提供更好的把持力以及抗拉力作用。近年来，Filipov提出了一种新的空心螺钉内固定置钉方法——“强斜”置钉（“F”形置钉技术）。该方法通过2枚以不同倾斜度、不同平面经股骨距置入的空心螺钉来提供良好的皮质支撑力和纵向稳定性，另外1枚位于近端，平行于近端皮质置入，用以提供抗拉力作用，防止骨折端分离。研究证实，相比于普通螺钉植入方式，这种置钉方式能在患者活动时提供持续稳定性，且骨折越不稳定，其优势越明显。

目前普遍认为股骨头的血管结构是影响骨折愈合和股骨头坏死的最重要的因素。股骨头供血结构的损伤是股骨头缺血性坏死的主要病理学因素。对股骨颈血管解剖做了系统的研究发现骨骺血管网及下支持带动脉系统可能是股骨颈骨折后保持股骨头血供的重要结构，因此在术中钻孔和植入内植物时尽量靠近股骨头的中心区域可以有效降低骨内血管系统的医源性损伤可能。股骨头血供，前侧(a)和后侧(b)观。股骨头血供存在变化，但60%的患者旋股外侧动脉和旋股内侧动脉来源于股深动脉。(1)大部分股骨头的血供来自于旋股外侧动脉。(2)它发出3或4支分支，支持带动脉。这些分支沿股骨颈滑膜反折部分向后向上行走，直达股骨头软骨边缘。圆韧带内的血管。(3)来源于闭孔动脉。旋股内侧动脉的升支。(4）供应股骨大转子，并与旋股外侧动脉构成动脉环。

闭合复位还是切开复位一般认为，股骨颈骨折复位不良是骨折愈合并发症（不愈合、延迟愈合、畸形愈合）、功能恢复受限、二期翻修手术的高危因素。因此，对拟接受内固定手术治疗的股骨颈骨折，应必须尽量做到解剖复位；若闭合复位无法达到可以接受的解剖复位，则应行切开复位。骨折复位质量可以通过C型臂X线机进行评估。尝试闭合复位时避免使用暴力，复位次数应控制在2—3次。传统的可供选择的切开入路包括：前方的Smith—Peterson入路、前外侧的Watson—Jones入路。直接前方入路（directanteriorapproach，DAA）创伤更小，显露更直接。

早期处理在等待手术期间，保持患肢于伤后自然状态。已证实，股骨颈骨折患者伤后关节囊内压增高，继而影响股骨头血供，即“填塞效应”。当髋关节伸直和内旋位时，髋关节囊内压最大；而髋关节屈曲及外旋位时，关节囊内压最小。对于老年股骨颈骨折，不建议术前给予牵引。老年股骨颈骨折术前评估建议参考《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》。

对于股骨颈骨折，无论是老年患者还是年轻患者，绝大多数证据都支持尽早进行手术治疗。对老年患者而言，入院48h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间。因此，只要老年患者的身体情况允许，应尽早手术。为提高老年股骨颈骨折的治疗效果和效率，建议在有条件的地区或单位探索建立老年髋部骨折救治“绿色通道”。对年轻股骨颈骨折患者，同样建议尽早手术治疗。

保守治疗适应征：无移位型骨折：如GardenI型骨折，皮牵引或穿防旋鞋4-6周治疗后可下床逐步活动，但患肢不可负重，需待骨性愈合后复负重行走。移位型骨折：即GardenⅢ或GardenⅣ。因为身体一般状况很差难以手术治疗患者，可考虑功能性治疗，此类患者治疗过程中治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT的发生。

股骨颈局部具有特殊力学结构和血液供应特点。股骨颈骨折后力学结构的改变和血运的破坏是相互影响的，二者一定程度上决定了是否会发生骨折不愈合或股骨头坏死等并发症，重视精准评估骨折后的情况对判断预后具有重要意义。股骨头具有特殊的解剖结构，血供相对较少，旋股内侧动脉发出的支持带动脉是股骨头主要的供血来源，其中又以上支持带动脉为主。此动脉于股骨头颈交界之外上部进入股骨头，提供股骨头外侧2/3～3/4区域的血运。充足的血运是成骨的必要因素。当股骨颈骨折时，股骨头颈上部区域血运极易受到破坏，造成局部血供的下降，骨折端无法获取足够的营养，骨小梁就难以通过骨折断端，股骨头区域骨细胞也会发生缺血坏死，局部骨骼的力学强度则无法得到正常恢复，而外上区域为股骨头的负重区，承担较大的载荷，所以此区域的血运与股骨头坏死的发生有着直接的关系。无论是骨折时血管损伤或血栓形成，还是骨折后血肿导致关节囊内压力增高，均会引发股骨头的血液循环障碍，这是股骨颈骨折后股骨头坏死的主要原因。Ward三角：是压力骨小梁与张力骨小梁两组交叉之间，在股骨颈前后壁，即大转子、小转子和转子间嵴中间的部分区域缺乏骨小梁的薄弱地带。股骨距：在小转子深方，股骨颈的内侧有一纵行骨板，在股骨颈后内侧与股骨颈内侧皮质一起形成股骨颈后内侧支撑结构。

股骨颈骨折是骨科常见骨折，占全身骨折约3.58%，约占股骨近端骨折的50%。股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内,故又称为股骨颈囊内骨折。据资料统计，年轻人群中股骨颈骨折发生率较低，多为交通伤、高处坠落等暴力伤害所致，患者受伤当时能量较大，而相比之下，股骨颈骨折在老年骨质疏松症患者中十分常见，最常见的病因为低处跌倒，如坠床等。股骨颈骨折发生后，受股骨血供解剖特点的影响，破损的骨折端极易损伤表面的血液供应，引发骨折不愈合、股骨头缺血坏死。股骨颈骨折的治疗方案应根据患者年龄、活动情况、合并症等进行个体化治疗。老年患者卧床后并发症率及病死率高，许多人称之为老年人最后的一次骨折，因此治疗目的是减少患者不适，恢复髋关节功能，从而恢复早期活动。

Garden复位指数正常正位X线片，股骨颈内侧骨小梁束与股骨干内侧骨皮质延长线的夹角为160°正常侧位X线片，股骨头中心线与股骨颈中心为一条直线，其夹角为180°.黑线显示解剖复位，蓝线显示非解剖复位。

人工关节置换术治疗股骨颈骨折的优点为：①避免了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死问题；②降低并发症的发生率；③治疗时间短；④提高患者的生活质量。但另一方面，假体置换的并发症，如松动、感染、假体断裂、髋臼磨损、关节周围异位骨化等也暴露出来。特别对于中青年患者，因关节活动强度较大，使髋关节置换术出现较高的手术失败率。近年来，多钉内固定技术的应用，良好的复位和坚强的内固定已解决早期下床活动和负重的问题。基于以上的优点和缺点，针对有移位的关节囊内骨折应选择假体置换的治疗应符合下列条件：(1)生理年龄应在65岁以上。(2)髋关节原伴发疾病，如骨性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头无菌性坏死等。(3)恶性肿瘤病理性骨折。(4)陈旧性股骨颈骨折。(5)伴有股骨头脱位的股骨颈骨折，因为这种损伤环境下，必定会发生缺血性坏死。假体的选择：人工假体有单极股骨头、双极股骨头和全髋置换术。单极半髋假体置换可产生持续性疼痛和突破髋臼的并发症。随着双极假体的发展，单极假体使用日渐减少。Hasan等通过随访认为双极人工股骨头置换在平均6.1年随访后虽无髋臼的破坏，但远期疗效仍不及全髋置换。对体质较弱的高龄(大于80岁)病人，估计存活期较短。采取全髋关节置换术的耐受性差可选用双极人工股骨头置换。由于第4代骨水泥技术(髓腔冲洗，负压下搅拌骨水泥，使用随腔塞，骨水泥由骨水泥枪加压注入及中置器使用)，使股骨骨水泥柄假体松动与非骨水泥柄无差别，因此老年患者股骨颈骨折仍采用骨水泥固定为主。而髋臼侧，Kavanagh等报道术后15年骨水泥翻修为14%，Poss等报道非骨水泥术后11年翻修为3.1%，因此，对骨质疏松不是非常明显者，仍主张选用非骨水泥。