股骨颈骨折

股骨颈骨折被称为“人生的最后一折”，这一说法反映了其高致残率、高死亡率以及对老年人健康的严重威胁。是的，股骨颈骨折大多发生在65岁以上的老年人，特别是老年女性。股骨颈骨折如果处理不当，或者没有条件处理，就会引起严重的并发症，病人往往在痛苦中走完自己的一生。为什么股骨颈骨折如此青睐老人呢，下面，我从几个方面做一个科普。一、为何股骨颈骨折如此危险（一）年龄因素1、高发人群：多见于65岁以上老年人，尤其是女性（绝经后激素变化加速骨质疏松）。 2、并发症风险：老年人常合并心血管疾病、糖尿病、慢性肺病等，股骨颈骨折后，导致长期卧床，易引发肺炎、深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等致命并发症。（二）解剖学特点1、血供脆弱：股骨颈血供主要依赖旋股内、外侧动脉，骨折后易损伤血管，导致股骨头缺血性坏死（发生率约20%-30%）。 2、生物力学弱点：股骨颈是下肢承重的关键部位，骨折后难以愈合，尤其头下型骨折不愈合率高达50%。（三）骨质疏松（病理基础）1、骨量流失：雌激素下降（女性绝经后）和年龄增长导致成骨细胞活性降低，骨小梁变脆，轻微跌倒即可骨折。  2、隐匿性进展：骨质疏松早期无症状，很多人会疏忽这一点，待骨折时，骨量已丢失30%以上。（四）激素与代谢改变1、维生素D缺乏：老年人日照不足、肠道吸收功能下降，导致维生素D缺乏，钙磷代谢异常而加剧骨质疏松。  2、肌肉减少症：年龄相关的肌量减少和肌力下降（ sarcopenia）增加跌倒风险。这一问题，已经引起很多医生和老百姓的注意。一些医院已经成立专门诊疗“肌少症”的门诊和病房。（五）治疗挑战1、手术风险：即使行髋关节置换术，老年人麻醉耐受性差，术后谵妄、感染风险高。再加上不少老年人合并严重的慢性疾病如糖尿病、脑中风等，麻醉和手术这一关，风险很高，但又不得不面对。2、保守治疗弊端：如果不做手术，患者必将长期卧床，从而致死亡率显著升高（研究显示1年内死亡率可达15%-30%）。二、预防措施（一）骨质疏松管理1、药物干预  （1）钙剂（1000-1200mg/天） + 维生素D（800-1000IU/天）为基础。   （2）抗骨吸收药：双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）、RANKL抑制剂（地舒单抗）。   （3）促骨形成药：甲状旁腺素类似物（特立帕肽）。    （4）雌激素受体调节剂（雷洛昔芬，适用于绝经后女性）。  2、监测骨密度：建议65岁以上女性及70岁以上男性定期检测DXA（双能X线吸收仪）。（二）防跌倒策略1、居家环境改造  （1）移除地毯、杂物，安装扶手、防滑垫，保证照明充足。    （2）浴室使用坐便器和防滑浴椅。  2、辅助工具：行动不便者使用拐杖或助行器。  3、视力与用药评估：定期检查视力，避免使用镇静类药物（如苯二氮䓬类）。（三）运动与营养1、抗阻训练：每周2-3次下肢力量训练（如坐位抬腿、靠墙静蹲）。 2、平衡训练：太极拳、瑜伽可降低跌倒风险。  3、蛋白质摄入：每日1.0-1.2g/kg优质蛋白（如乳清蛋白、鱼类）维持肌肉量。 三、日常生活与运动注意事项（一）避免高风险动作  1、减少爬梯、提重物等易失衡活动。    2、避免久坐或突然扭转髋关节（如翘二郎腿）。  （二）运动选择  推荐游泳、骑自行车（低冲击力）；避免滑雪、滑冰等高跌倒风险运动。  （三）药物管理长期用激素（如泼尼松）者需额外抗骨质疏松治疗。 四、总结股骨颈骨折的“最后一折”之说，凸显其作为老年健康拐点的严峻性。通过早期筛查骨质疏松、强化防跌倒措施及科学运动，可显著降低风险。对已骨折患者，多学科协作（骨科、康复科、内分泌科）是改善预后的关键。

一、为什么叫“人生最后一次骨折“？股骨颈骨折被称为老年人“人生最后一次骨折“，并非危言耸听。数据显示：65岁以上患者保守治疗1年内死亡率高达50%，而及时手术可将生存率提升至80%以上。这个特殊部位就像房屋的承重墙，一旦断裂将直接丧失站立能力。二、手术治疗的黄金法则1.72小时黄金窗口期：就像新鲜鸡蛋裂缝更好修补，早期手术（伤后24-72小时）能最大限度保留股骨头血供，术后即可坐起，显著降低并发症风险。2.个体化治疗方案：-骨折内固定术（小于60岁适用）：类似用钢筋加固墙体，适合骨质较好患者-关节置换术（60岁以上首选）：如同更换损坏的轴承，术后次日即可下床三、保守治疗的五大隐患1.卧床魔咒：平均需卧床3-6个月，期间：-每卧床1周肌肉流失10%-肺部感染风险增加15%-下肢血栓发生率高达50%2.骨折不愈合率达40%，股骨头坏死率超60%3.褥疮发生率30%（II期以上）4.泌尿系统感染风险提升5倍5.营养不良发生率超80%四、打破认知误区1.“年纪大经不起手术“：现代麻醉技术可使90岁以上患者安全手术2.“手术后更遭罪“：数据显示术后疼痛持续时间比保守治疗缩短70%3.“骨头自己长更好“：股骨颈特殊解剖位置决定其自愈率不足20%4.“手术费钱“：综合计算护理费用，手术方案总花费反降低40%五、康复路线图-术后第1天：床边坐起+呼吸训练+助行器辅助站立-1周后：每日步行100-300步阶梯递增-1个月：生活基本自理-3个月：恢复日常活动能力给家属的特别提示1.选择具备关节置换资质的二级以上医院2.术前准备：血常规+凝血功能+心脏彩超（3项必备检查）3.术后营养：每日保证1.2g/kg蛋白质摄入（例如60kg老人需72g蛋白，相当于10个鸡蛋清）4.防跌倒措施：卫生间装扶手（降低跌倒风险60%）、穿防滑鞋（减少滑倒概率45%）医生寄语作为骨科医生，我们理解您对手术的担忧，但更清楚保守治疗背后的风险。现代骨科技术已能让90岁老人安全手术，您要做的，就是在黄金时间内给我们一个守护健康的机会。拒绝卧床，重获新生，从正确认识股骨颈骨折开始。

临床上对于年轻患者或者骨骼质量好的中老年患者，可使用3枚6.5mm或7.0mm或7.3mm的空心松质骨螺钉固定。应用导向器使3枚空心钉保持平行，以便于骨折滑动加压。在股骨颈内，螺钉应该沿边缘拧入，注意螺钉的螺纹都要进入股骨头而不应该跨越骨折线，只有这样才能获得骨折端间加压。术中螺钉都要拧紧并反复确认。如使用牵引床，必须放松牵引。空心螺钉也可以经皮置入。必须作正位、侧位及45°斜位透视，以确保螺钉不会穿透髋关节。1、具体手术操作技术：以临床上普遍应用的“倒三角”置钉为例：首先在透视下，使用X线在两个平面透视确定中下部导针布局。做一个可向近端延伸2-3cm的皮肤切口。沿切口分离筋膜层，使用Cobb分离器沿股外侧肌纵行纤维分离。将导针放置于两个平面都完美的位置。沿股骨颈前方放置1枚导针有助手确定前倾角。第1枚导针固定后，使用平行导向器确定后上和前上导针获得股骨颈内后方和前方皮质支撑。具体方法是于小转子之上沿股骨颈远端皮质经股骨距置入一枚导针；接着以平行的方式置入近端的2枚导针，其位置应尽可能靠上，且距前后皮质5mm；然后调整导针进入的深度，使其深达软骨下5mm处；最后扩孔、测深、拧入加压空心螺钉。确定不要低于小粗隆进针，沿着股骨距向近端走行。使螺纹导针位于关节面面下方。勿使导针穿破关节面。确定合适的螺钉长度，测量导针长度后诚去5mm。通常使用自攻自钻螺钉，但有时对骨质厚的忠者需要在外侧皮质预钻孔。如果空间允许，可使用垫片。对手后方严重的粉碎性骨折的忠者，可能有必要使用第4枚螺钉（菱形排列）。2、注意事项：放置导针时必须特别小心，因为不恰当的导针通道（多种尝试或试图在小转子下方进针）可能会造成股骨粗隆下骨折。生物力学模型证明，螺钉的位置会影响股骨粗隆下骨折的发生。股骨颈骨折的模型使用远顶端螺钉或近顶端螺钉配置固定。远顶端配置比近顶端配置可展现出更强的负荷（在股骨粗隆下骨折出现之前)。最近也有临床研究报道了粗隆下骨折和不愈合率升高的问题。尽可能使用垫片，垫片的应用可能能增加压力。空心钉固定只能在获得满意复位的情况下再置入。尽管目前空心螺钉治疗股骨颈骨折已经非常普遍，但在手术置入空心螺钉的数量以及构型等方面仍存在不同意见，通常取决于术者的偏好；同时患者的骨密度、螺钉强度、治疗成功与否等因素也对其有所影响。1、空心螺钉的数目：股骨颈骨折一般采用2-4枚空心螺钉进行固定。多数情况下采用3枚，因其可承受较强的前方应力，增加了稳定性，能减少骨折断端移位。对于Pauwells角＞50°的股骨颈骨折，采用2枚更为合理。而伴有股骨颈后方严重粉碎性骨折的患者，有学者主张采用4枚空心螺钉。但是，目前比较主流的做法仍是采用3根空心螺钉进行固定。2、空心螺钉的构型：采用3枚空心螺钉进行股骨颈骨折内固定时，一般认为应遵循“滑动加压”的理论，使植入的3枚螺钉正位片上彼此平行、侧位片上呈现三角形构型。采用这种方式时，3枚平行的空心螺钉既可提供很好的力学支撑，又可形成可滑动式轨道，在髋部肌群的收缩作用下，骨折块可沿股骨颈轴线方向滑动，在骨折断端形成压力，促进骨折愈合。但3枚空心螺钉是以正三角构型还是倒三角构型布局一直存在争议。许多研究证实，相比于正三角构型，倒三角构型能提供更好的机械稳定性，其原理为：在倒三角构型中，3根空心螺钉尽量垂直于骨折线置入，使断端轴向加压，对抗强大的剪切力；远端为1枚螺钉，沿股骨颈远端皮质经股骨矩置入，尖端深达于软骨下5mm左右，可确保固定的牢固性；近端为另外2枚螺钉，分别平行于第1枚由股骨颈前后侧皮质置入，因为股骨头中央和上方骨小梁较下方更密集，把持效果更好，所以这2枚空心螺钉位于上方，能比正三角构型提供更好的把持力以及抗拉力作用。近年来，Filipov提出了一种新的空心螺钉内固定置钉方法——“强斜”置钉（“F”形置钉技术）。该方法通过2枚以不同倾斜度、不同平面经股骨距置入的空心螺钉来提供良好的皮质支撑力和纵向稳定性，另外1枚位于近端，平行于近端皮质置入，用以提供抗拉力作用，防止骨折端分离。研究证实，相比于普通螺钉植入方式，这种置钉方式能在患者活动时提供持续稳定性，且骨折越不稳定，其优势越明显。

目前普遍认为股骨头的血管结构是影响骨折愈合和股骨头坏死的最重要的因素。股骨头供血结构的损伤是股骨头缺血性坏死的主要病理学因素。对股骨颈血管解剖做了系统的研究发现骨骺血管网及下支持带动脉系统可能是股骨颈骨折后保持股骨头血供的重要结构，因此在术中钻孔和植入内植物时尽量靠近股骨头的中心区域可以有效降低骨内血管系统的医源性损伤可能。股骨头血供，前侧(a)和后侧(b)观。股骨头血供存在变化，但60%的患者旋股外侧动脉和旋股内侧动脉来源于股深动脉。(1)大部分股骨头的血供来自于旋股外侧动脉。(2)它发出3或4支分支，支持带动脉。这些分支沿股骨颈滑膜反折部分向后向上行走，直达股骨头软骨边缘。圆韧带内的血管。(3)来源于闭孔动脉。旋股内侧动脉的升支。(4）供应股骨大转子，并与旋股外侧动脉构成动脉环。

股骨颈骨折是骨科常见病，其并发症之一是股骨头坏死。这一并发症的发生与否，受多种因素的影响，包括患者的年龄、骨折的移位程度、手术的时机与质量、术后负重的时间和方式、丢拐的时机，以及内固定物（如钉子）的取出是否合适等。首先，患者的年龄是一个重要的影响因素。老年人由于骨质疏松和血管老化等原因，骨折后股骨头坏死的发生率相对较高。年轻人骨质虽好，但往往致伤暴力更大，因此移位大的股骨颈骨折股骨头坏死的风险亦高。此外，手术的时机和质量也是影响股骨头坏死风险的重要因素。早期进行手术可以有效地减少骨缺血时间，从而降低股骨头坏死的风险。同时，手术的质量直接关系到术后股骨头坏死的风险。术后及时药物介入，服用活血化瘀、补肝肾壮筋骨的药物，能缩短骨愈合的自然时间，自然也能降低骨折不愈合、骨坏死的风险。在术后康复阶段，负重的早晚和丢拐的时机也会影响股骨头坏死的风险。过早地进行负重可能会导致骨折端承受过大的压力，增加内固定失效、股骨头坏死的风险。而丢拐的时机也需要根据患者的恢复情况来决定。如果丢拐过早，可能会导致骨折端受力不均，增加股骨头坏死的风险。 最后，内固定物的取出是否合适也会对股骨头坏死的风险产生影响。如果内固定物取出过早，股骨头内部骨小梁难以适应突如其来的应力变化，也增加了股骨头坏死的风险。比如，这样一位47岁的股骨颈骨折病人，在骨折术后的发现股骨头内骨密度异常，如下图所示：在去伪影技术的磁共振上会看到典型的坏死征，如果磁共振机器一般，会看到黑乎乎、白花花的一团影子，让医生心里嘀咕、病人直接懵逼。遇到这种情况，鉴于认知的原因，病人要么疏忽不当一回事；要么惊慌失措，赶紧柱上拐杖老老实实地窝在家“养”病——越养越重；要么，赶紧上网查秘方，一个月几千块的所谓“祖传”膏药、口服药伺候上——或许会有一丁点儿用。当然，这种情况也可以冷静下来作壁上观，再观察观察看。但问题来了，观察几个月下来，骨吸收更重了怎么办？不开刀、简单吃点正儿八经的药，还能干什么？别忘了，还有“不流血的手术刀”，冲击波试试呀！来，看我们精准制导下的冲击波能量治疗：哪地方修复地慢，哪地方就给它刺激刺激；当然只刺激还不行，再配合我院传统中成药系列补补营养——对，就这么简单！打了几次冲击波，3个月后复查：什么，钉子什么时候取？还问这个问题？这说明上面的链接您没看呐！再来对比一下治疗前后的骨密度变化：股骨颈骨折并发股骨头坏死的因素很多、可能性很大，在骨折治疗和康复过程中，医生要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案和康复计划；同时，患者一定要定期复查，和医生保持密切的沟通和合作，及时发现坏死的端倪，第一时间采取积极措施，以降低股骨头坏死的风险。

闭合复位还是切开复位一般认为，股骨颈骨折复位不良是骨折愈合并发症（不愈合、延迟愈合、畸形愈合）、功能恢复受限、二期翻修手术的高危因素。因此，对拟接受内固定手术治疗的股骨颈骨折，应必须尽量做到解剖复位；若闭合复位无法达到可以接受的解剖复位，则应行切开复位。骨折复位质量可以通过C型臂X线机进行评估。尝试闭合复位时避免使用暴力，复位次数应控制在2—3次。传统的可供选择的切开入路包括：前方的Smith—Peterson入路、前外侧的Watson—Jones入路。直接前方入路（directanteriorapproach，DAA）创伤更小，显露更直接。

早期处理在等待手术期间，保持患肢于伤后自然状态。已证实，股骨颈骨折患者伤后关节囊内压增高，继而影响股骨头血供，即“填塞效应”。当髋关节伸直和内旋位时，髋关节囊内压最大；而髋关节屈曲及外旋位时，关节囊内压最小。对于老年股骨颈骨折，不建议术前给予牵引。老年股骨颈骨折术前评估建议参考《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》。

对于股骨颈骨折，无论是老年患者还是年轻患者，绝大多数证据都支持尽早进行手术治疗。对老年患者而言，入院48h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间。因此，只要老年患者的身体情况允许，应尽早手术。为提高老年股骨颈骨折的治疗效果和效率，建议在有条件的地区或单位探索建立老年髋部骨折救治“绿色通道”。对年轻股骨颈骨折患者，同样建议尽早手术治疗。

保守治疗适应征：无移位型骨折：如GardenI型骨折，皮牵引或穿防旋鞋4-6周治疗后可下床逐步活动，但患肢不可负重，需待骨性愈合后复负重行走。移位型骨折：即GardenⅢ或GardenⅣ。因为身体一般状况很差难以手术治疗患者，可考虑功能性治疗，此类患者治疗过程中治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT的发生。

股骨颈局部具有特殊力学结构和血液供应特点。股骨颈骨折后力学结构的改变和血运的破坏是相互影响的，二者一定程度上决定了是否会发生骨折不愈合或股骨头坏死等并发症，重视精准评估骨折后的情况对判断预后具有重要意义。股骨头具有特殊的解剖结构，血供相对较少，旋股内侧动脉发出的支持带动脉是股骨头主要的供血来源，其中又以上支持带动脉为主。此动脉于股骨头颈交界之外上部进入股骨头，提供股骨头外侧2/3～3/4区域的血运。充足的血运是成骨的必要因素。当股骨颈骨折时，股骨头颈上部区域血运极易受到破坏，造成局部血供的下降，骨折端无法获取足够的营养，骨小梁就难以通过骨折断端，股骨头区域骨细胞也会发生缺血坏死，局部骨骼的力学强度则无法得到正常恢复，而外上区域为股骨头的负重区，承担较大的载荷，所以此区域的血运与股骨头坏死的发生有着直接的关系。无论是骨折时血管损伤或血栓形成，还是骨折后血肿导致关节囊内压力增高，均会引发股骨头的血液循环障碍，这是股骨颈骨折后股骨头坏死的主要原因。Ward三角：是压力骨小梁与张力骨小梁两组交叉之间，在股骨颈前后壁，即大转子、小转子和转子间嵴中间的部分区域缺乏骨小梁的薄弱地带。股骨距：在小转子深方，股骨颈的内侧有一纵行骨板，在股骨颈后内侧与股骨颈内侧皮质一起形成股骨颈后内侧支撑结构。