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黄志鹏副主任医师 福建省泉州市第一医院 消化内科 原创：徐勇斌医学界消化肝病频道嗳气症（俗称打嗝）包括吞气症和非特异性多发嗳气。功能性恶心与呕吐包括特发性恶心、功能性呕吐和周期性呕吐。反刍综合征是指反复将刚进入胃的食物反入口腔中，并再次咀嚼吞咽或吐出。嗳气症正常人在进食和饮水时会吞入一定量的气体，并于食管下括约肌松弛时从口中排出气体，因此嗳气是一种正常的生理现象。只有在嗳气量过多，影响生活质量，并且导致患者受到困扰时才称为疾病。嗳气症分为吞气症和非特异性过度嗳气。■诊断步骤和鉴别诊断嗳气症的诊断标准是：症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准：①每周至少发生数次反复嗳气；②可以客观地观察或检测到吞咽空气。非特异性过度嗳气的诊断条件是：症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准：①每周至少发生数次反复嗳气；②没有过度吞咽空气的证据。吞气症包括了“胃以上的嗳气”和“胃的嗳气”。有研究通过多通道腔内电阻抗监测气体在食管内的运动模式指出，嗳气只是一个症状，可由多种不同的机制引起，且嗳气是不自觉的动作，其动力模式与胃食管反流相似。吞气症的诊断主要依靠完整的病史采集和对患者吞咽气体的观察。过度嗳气可以合并胃食管反流病，因此对诊断困难的患者可考虑行pH监测和经验性抑酸治疗。该病应与功能性消化不良中的嗳气相鉴别，功能性消化不良的嗳气与胃扩张的敏感性增加有关，患者试图通过嗳气来缓解上腹不适。消化不良通常合并嗳气，但对抑酸治疗无反应。尽管目前尚无吞气症和伴有嗳气的消化不良患者存在心理异常的心理学证据，治疗前筛选精神因素还是很必要的。■治疗方案目前尚无针对吞气症的药物。对患者症状做详细的解释可以消除患者对症状的担忧，减轻其思想负担。可建议患者改变饮食习惯，如避免进食甜食和嚼口香糖、缓慢进食、小口吞咽、避免饮用碳酸饮料等。嗳气时尝试做扩胸动作，有时嗳气可以停止。恶心和呕吐症恶心是一种主观症状，定义为在上腹部或咽喉部位体验到迫切想要呕吐的不快感。呕吐定义为有力地从口中排出胃或肠内容物，伴腹部和胸壁肌肉收缩。可以分为慢性特发性恶心、功能性呕吐和周期性呕吐综合征三种亚型。■诊断步骤和鉴别诊断慢性特发性恶心的诊断必需包括以下所有条件：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准。① 每周至少发生数次恶心；② 不经常伴有呕吐；③ 胃镜检查无异常或不存在可以解释恶心的代谢性疾病。功能性呕吐的诊断必须包括以下所有条件：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准。① 呕吐平均每周发生1次或1次以上；② 不存在进食障碍、反刍或主要精神疾病；③ 不存在自行诱导或长期应用大麻素，且不存在可以解释反复呕吐的中枢神经系统疾病或代谢性疾病。周期性呕吐综合征的诊断必须包括以下所有条件：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准。① 同样的呕吐症状反复急性发作，每次发作持续不超过1周；② 在前1年有3次或多次间断发作；③ 在发作间期无恶心和呕吐，有偏头痛病史或家族史支持周期性呕吐综合征的诊断。需与恶心和呕吐鉴别的疾病有很多，许多药物均可引起恶心和呕吐。有呕吐病史者需接受仔细临床评估以排除反刍和进食障碍。通常还需要排除肠梗阻、胃轻瘫和代谢性中枢性疾病（如脑干受损）引起的反复、无法解释的恶心和呕吐。上消化道内镜检查以及小肠X线和CT检查有助于排除胃、十二指肠和小肠的器质性病变，生化检查可排除电解质紊乱、高钙血症、甲状腺功能低下和Addison病。若上述检查均无异常发现，可行胃排空试验和胃肠测压。有研究显示有些不明原因的恶心和呕吐患者胃排空正常，胃电图可记录到异常波形，但胃电图临床上并不常用。■治疗方案对于恶心和呕吐症，目前仍无确切有效的治疗手段。1.慢性特发性恶心的治疗：目前尚无规范治疗方法，经验性抗恶心药物作用有限。常用的抗恶心药物，如氯丙嗪、二苯氢化物、异丙嗪等的疗效均未经系统研究，且副作用较大。5-羟色胺3受体拮抗剂昂丹司琼和阿洛司琼对功能性消化不良的疗效优于安慰剂，但尚未有在恶心患者中的研究。有报道指出小剂量的三环类抗抑郁药可能有效。2.功能性呕吐：营养和精神支持治疗很重要，临床上常使用饮食和药物治疗。3.周期性呕吐综合征：周期性呕吐综合征患者在严重发作期间可能需要住院和监护。β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、赛庚定、酮咯酸胺丁三醇等药物对治疗该病有一定效果。反刍综合征反刍综合征是反复将刚进食的食物反入口腔中并再次咀嚼吞咽或吐出。这一症状是在婴儿很常见，但目前普遍认为所有年龄段和所有具有认知水平的不论男性或女性的成人均可罹患此症。且女性发病率高于男性。■诊断步骤和鉴别诊断反刍综合征诊断必须包括以下所有条件：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准。① 持续或反复地将刚进食的食物反入口中，随后吐出或再咀嚼并吞咽；② 反刍前无干呕。支持反刍综合征诊断的条件有：① 反刍前一般无恶心；② 反刍物只限于胃内容物；③ 反流物是可以辨认的食物，并且无难闻的气味。目前大家普遍对成人反刍综合征认识较少，常被误认为继发于胃轻瘫、胃食管反流病以及厌食症或神经性贪食症的呕吐。许多反刍综合征患者常伴有其他症状，如恶心、烧心、腹部不适、腹泻和（或）便秘。体重减轻可能是反刍综合征的典型特征之一，尤其是在青少年患者中。反刍综合征典型的临床特征包括以下几点：① 开始进食数分钟内即出现胃内容物反流，这一点可与胃轻瘫患者餐后较后期的呕吐相鉴别；② 发作常持续1～2小时；③ 反出物含部分可辨认的食物，患者常自觉气味愉悦；④ 反食过程不费力或反食前即刻有嗳气的感觉，或感觉有食物到达咽部；⑤ 反食可于腹直肌强烈自主收缩后出现；⑥ 反食前常无干呕或恶心；⑦ 反食物进入口咽部时，患者会根据当时的社会环境决定对其作何种处理。反刍综合征需与胃食管反流病鉴别。反刍综合征的患者在行24小时pH监测时可以出现病理性酸反流，但是对其进一步分析发现，其反流多发生于餐后第一个小时内，当餐后反流反复出现时，由于食物对胃酸的中和作用，pH＜4的时间百分比通常很低。反刍综合征还需与神经性贪食症鉴别。神经性贪食症患者常呕出食物，但并不将食物吞下，同时其常是自行诱导呕吐。■治疗方案对智力正常的成人和青少年反刍综合征患者，最主要的治疗是症状解释和开导，并进行行为治疗。治疗时常以质子泵抑制剂（PPI）缓解烧心症状，保护食管黏膜。常用的行为治疗为教育患者有反刍冲动时做腹式呼吸，从而改变反刍习惯。参考文献：1.罗金燕,龚均.胃肠运动与疾病[M].西安:陕西科学技术出版社,1996:159-175.2.林金坤.发作性胸痛、嗳气、反酸[J].中国社区医师.2009.23（11）.625－626.3.苟松柏.消化内科患者恶心呕吐临床分析及治疗[J]. 世界最新医学信息文摘，2018，18（50）：98-99.2019年06月17日
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 消化不良定义为存在下述一种或多种症状：餐后饱胀、早饱感、上腹痛或烧灼感。在诊断前至少6个月出现症状，且近3个月内症状应满足上述标准。约25%的消化不良患者在诊断性评估时被发现具有潜在的器质性疾病。然而，约75%的患者具有功能性(特发性或非溃疡性)消化不良。常见疾病1.功能性消化不良2消化性溃疡3.动力紊乱4.胃食管返流5.药物6.食管、胃恶性肿瘤7十二指肠球炎、幽门功能障碍伴胆汁反流、动力异常、HP感染胃炎、胆石症等但与症状的相关性差，相关疾病得到治疗后症状没有改善。出现预警信号要高度重视体重减轻、贫血、大便带血、吞咽困难、治疗无效。需要胃镜检查吗？1年龄大于40岁需上消化道内镜检查。2年龄小于40岁无警示信号可给予经药物治疗，治疗无效一定要内镜检查。2016年05月15日9308
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李博主任医师 北京中医医院 消化科 口臭可能原因及对策：1、临时性进食一些散发气味的食物，如大蒜等，会自然消失；2、口腔问题，牙龈炎等，需口腔科诊治；3、中医认为的胃热，需要健康指导或/和中医药治疗；4、提示可能是幽门螺旋杆菌感染，需检测确定，必要时进行三联疗法。来门诊就诊的一个小伙子写了满满一篇纸，工工整整的展现了这3年因为口臭而带来的苦恼经历。他叫王野。描述的很细致，还分门别类的，也很有条理。字字句句都反映出他很在意，已经在这个症状上陷的很深，它就像一个黑洞，不断的吸吮着小伙子的精髓。经过反复治疗，时好时坏，这个恼人的状态如影随形。小伙子长期受到口臭的困扰已经3年多了，逐渐影响到了自己的生活。面对这个困惑，他顾虑重重。多次反复在各个医院进行诊疗，并在一张纸上密密麻麻写满了字，非常细致的描述了诊治的各个细节。蛛丝马迹被堆砌的密不透风，如同就像是在早高峰的地铁1号线，密密麻麻行色匆匆。读罢这张纸，有一种感觉，似乎眼前的小伙子已经被一条锁链紧紧的缠绕，自己不断的挣扎，却越来越紧，在我面前眼前的眉毛就是这个链锁，越拧越紧。小野长得蛮秀气，轻声慢语好像是婀娜的大姑娘，缺乏男人气的语言让我内心一阵颤抖，我觉得和他沟通不能用寻常的语气，只能当女孩子的心思，一层一层的拨开，然后有回旋的余地。我拍拍他的肩膀，却感觉到了他身体的僵硬，似乎有一种潮潮的味道，在空气中蔓延，应该是容易紧张出汗的原因。也不知道他是充满了期待，还是已经绝望，他把所有的情况颠三倒四的说完后，就摊开双手，一言不发。从他详细的记录和语无伦次的描述中，我在捕捉着诊断和解决的方案，同时想着沟通交代病情的方法，我把和患者沟通的方法分为两类：“一泻千里”和“逆水行舟”。有时候的沟通非常顺畅，双方都具有亲和力，如尼亚加拉大瀑布一泻千里，顺流直下，有时候患者气场和医生气场频率不吻合，则逆水行舟，百般困难，完全取决于审时度势的态度。我说：“你棒小伙子一个，还能被这个问题困挠，看你写了满篇，我问你，有没有运动？”“每天都在考虑学习和口臭的问题，没有锻炼。”“这个可以有。”“这个真没有。”“以后可以有。”我们俩都笑了，随后的沟通非常顺畅，“一泻千里”，这是因为我根据年轻人的特点，对患者的状态进行了判断，拿捏的特别的准，这说难不难，说简单也不一定，或许他没看过这个小品，那我后来的话就是对牛弹琴，恰好看过，理解了这句话的精髓，并且和今天的状态吻合，才能切进来，才能明白的意图和劝告。所以，文化背景对疾病的理解，以及诊疗方案的执行起着举足轻重的作用。谈话最后的核心落脚点，还是我跟他说的，要运动开，运动开就能把心结和心界打开，照进来的阳光，会扫除一切阴霾。我对他说：“我先来分析一下你口臭的原因，然后再找对策。”“口臭最可能的原因是：临时性进食一些散发气味的食物，如大蒜等，会自然消失，这是临时性的口臭的原因，我们暂时命名为急性口臭，其实这都不是一个疾病，而是一个症状，明显你不是这个原因，你已经3年了。”他眨眨眼睛，听得很认真。“其次常见的慢性口臭的原因是口腔问题，这是容易最常见并且被忽略的。各种牙龈炎牙周疾病等，没有保护口腔，没有正确使用牙刷，以及牙线，还没有定期进行口腔体检护理等，都可能出现食物残渣留存，牙缝没有清理干净而出现牙齿周边的问题。根据你的记录，应该不是这个问题。我们消化内科和口腔科是息息相关的，牙好胃口就好，吃嘛嘛香，这个是有道理的，健康的口腔有利于消化系统的运行，所以，口臭一个重要原因就是来自口腔的味道，需口腔科诊治，洗牙，并正确护理，保持健康口腔。曾经治疗过好几个患者的口臭，怎么都不好，中药吃了半年，后来听我的劝告，做了洗牙和口腔治疗，很快就好了，寻找到正确的病因很很重要，不能盲目吃药。第三是中医说法的胃热，大约能对应到西医的消化不良或者胃食管反流，因为是一个症状，所以，在很多时候用胃热来进行诊断和说明是一个比较准确的状态。我看你的诊疗记录，进行了中医汤药和中成药的清胃热治疗，时好时坏，说明了这一点。这也是一个口臭常见的中医原因，这时候的口臭就不是口腔的问题了，而是来自于消化道胃中的气味。一般是饮食不规律，尤其是吃一些刺激性的食物，以及调料多，重口味的食物，胃肠消化不良，胃内容的气体反流出现的；还有一个原因，口臭提示可能是幽门螺旋杆菌感染，感染后的胃肠道会出现消化不良，胃肠动力不足，不正常的气体，没有消化的食物的气味反上来，出现的，这个需检测确定。”他听得很认真，时而还写下了1234。我之所以这么细致地进行分析，目的是让小伙子不再纠结。其实患者的类型不同，需求也不同。有的就希望兵来将挡，水来土掩，不想知道怎么回事，只想知道该怎么解决。而很多患者希望知道疾病的来龙去脉，心中有数。对于这位心思细腻的小伙子，需要为他分析中西医发病的机理和条理清晰的解决方案。“针对这四个方面，我给你制定了你的解决方案。第一、少吃葱蒜等食物，其实这个不重要，你知道就行了。第二、好好洗牙，然后正确使用牙线，观察一个月，确定是否还有口臭第三、根据中医辨证，你不仅有胃热，还有湿气困在中焦，湿热在一起，不容易被清除，我给你开1-2周的汤药，不仅清胃热，还有健脾化湿的作用，这样才能从根本上解决你胃热反复发作的问题，之前的处方大部分是清胃热，没有考虑化湿的问题，所以，效果不理想。第四、给你开一个13C呼气试验，明早空腹来查，确定是否有幽门螺旋杆菌感染。当然贯穿始终的，还需要你清单饮食，规律吃饭，加强运动。”这个诊疗是一气呵成的，之前听他说了那么多，在我耐心倾听的表情下，已经把这些诊疗的分析和决策方案打好了腹稿，并且面对心思细腻的应对，我需要把条理理顺。所以，我自信的说完这些，他也很高兴。这一切都在我的掌控之中，喜欢这种游刃有余的感觉，虽然这是一个小病，甚至是一个小的症状，但解决它也是医生的职责。通过几次的诊疗，我们进一步理清了思路，恢复了年轻小伙子的自信，重新面对未来，甩开疾病的包袱，轻装前进。就像冲锋陷阵之前的探查敌情，知己知彼，才能百战不败。面对小病，小症状，往往是患者的大痛苦，解决了，我觉得，值得。涉及到的疾病关键词：口臭 幽门螺旋杆菌感染 胃热 消化不良 胃食管反流病甫寸门诊口臭诊疗：找病因：1、口腔问题；2、胃热发作；3、幽门螺旋杆菌感染解决方案：1、口腔体检和洁牙；2、治疗消化不良及胃食管反流病等导致的胃热；3、检测幽门螺旋杆菌，根据情况决定根治化治疗于无形，生活同步注意：1、饮食自然，摒弃过度烹饪及过多调料刺激，要小清新，不要重口味2、放松心情，消除紧张情绪，豁达乐观3、动起来，运动出汗。2014年05月11日28726
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