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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大小张今年26岁，她的妈妈是江西广丰县人民医院的内科医生。小张的爸爸和叔叔都死于乙肝相关的肝硬化和肝癌，小张从小就发现是“小三阳”携带者，但是肝功能一直很正常，十多岁的时候发现脾脏有些肿大。作为内科医生，小张妈妈一直很担心宝贝女儿的肝病。也多次带女儿到南昌和上海咨询相关专家，因为肝功能一直很正常，感染科专家建议小张做一次肝活检以准确判断肝脏纤维化的情况。小张很害怕肝活检，迟迟不愿意做相关检查。2013年5月小张经人介绍到我处咨询。我安排小张做了一些必要的检查，肝功能检查结果显示小张的谷丙转氨酶是38U/L（参考值0--42），其他诸如白蛋白、GGT等都很正常，乙肝五项定量检测显示小三阳，乙肝表面抗原定量8786S/CO,AFP和血常规等正常，HBVDNA定量十的四次方拷贝。彩超显示小张的肝脏回声偏强，偏密，门静脉1.1厘米，脾脏肿大，厚度为4.5厘米。因为小张害怕肝活检，我安排小张做了一次肝脏纤维化扫描（肝硬度检查）和用罗氏试剂做了一次高灵敏的HBVDNA定量检查。检查结果出来了，小张的肝脏硬度值比较高，有15.5，提示有明显的肝脏纤维化，高灵敏的HBVDNA定量检查结果是十的五次方拷贝。我建议小张立即开始服用国产恩替卡韦治疗，较长期治疗，以乙肝表面抗原转阴为停药标准，服药期间每半年检查AFP和彩超，仍然要警惕肝癌的发生。 小张服用恩替卡韦一个半月后来复查，HBVDNA定量下降很明显，已经低于100拷贝了。谷丙转氨酶由之前的38 下降至17。小张服用恩替卡韦六个月后来复查，HBVDNA定量仍然是低于检测下限的，谷丙转氨酶由17 进一步下降至12 U/L.小张服用国产恩替卡韦满一年时来复查，发现之前一直肿大的脾脏基本恢复正常了，脾脏厚度由4.5厘米缩小至3.9厘米，谷丙转氨酶是 10 U/L。在以后的检查中，小张的谷丙转氨酶一直维持在10---15之间，肝脏纤维化扫描的结果也是逐年下降，今年4月份的结果是8.5.能否引入基础谷丙转氨酶数值的概念？糖尿病科医生关注患者的血糖数值，心血管科医生关注患者的血压、血脂，肿瘤科医生关注患者的病理检查结果，肝炎科医生呢？当然是高度关注患者的谷丙转氨酶的数值。谷丙转氨酶的数值是反应肝细胞炎症的较灵敏的指标，一般的参考值是0--40，目前已经有很多肝病专家认为这个数值过高，美国和香港的相关肝病指南都把谷丙转氨酶的参考范围定义为：男性 小于30 U/L ;女性小于 19 U/L。其实每个人在健康状态下的基础转氨酶数值是不同，明显超过基础数值，并且在排除检测误差、脂肪肝、药物和酒精等干扰因素以后，即使在参考数值以内，也要考虑存在轻微的肝脏炎症。小张的基础转氨酶数值应该是10---15之间，在没有抗病毒治疗之前，她的谷丙转氨酶一直是35 左右，比基础值高了20 ，轻微的炎症 往往伴有轻微的纤维化，轻微肝纤维化的持续累积，经过了五年、十年乃至20年，也会进展至肝硬化甚至肝癌。小三阳患者，如果HBVDNA定量反复多次超过十的四次方拷贝（国产试剂），即使谷丙转氨酶在参考数值以内，也要心存警惕！本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年09月25日
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大刘老师今年65岁，发现自己是“小三阳”携带者已经30多年了，每次检查肝功能基本正常，有时候转氨酶偏高一些，当地医生认为要超过80以上才有意义，总是让他定期复查。刘老师自我感觉良好，就一直不把它当回事。六年前，刘老师因为胃部不舒服到医院做胃镜，胃镜室医生提醒他：你的胃炎不严重，但是食管胃底静脉曲张比较明显，可能有肝硬化。刘老师到门诊找我诊治，我建议他完善相关检查，诊断为乙肝肝硬化，建议他开始长期服用国产恩替卡韦治疗。刘老师治疗前的化验结果：ALT是谷丙转氨酶，AST是谷草转氨酶，ALP是碱性磷酸酶ALT 35（7—40） AST45 ALP106 HBVDNA 1.550 E+06拷贝刘老师服用恩替卡韦一个月后的化验结果：ALT 17（7—40） AST33ALP65 HBVDNA 3.810 E+03拷贝前后对比不难看出，服用恩替卡韦一个月后，不但病毒量下降了一千倍，各种酶的数值也明显下降。此后刘老师的谷丙转氨酶一直稳定在20以下，服用恩替卡韦两年后复查胃镜，曲张的食管胃底静脉基本恢复了。谷丙转氨酶持续超过80以上诊断肝炎，这种标准更适合于“大三阳”肝炎，不适合作为“小三阳”肝炎的诊断标准。2015年版的美国乙肝指南提出的抗病毒指针，可能更适合于诊断“小三阳”肝炎：只要血清HBVDNA达到 2000 IU/ml (10000 拷贝），ALT升高和（或）有任何程度的肝脏纤维化，均建议抗病毒治疗。这里的ALT升高是指男性 超过30，女性 超过19，并且要仔细排除其他可能引起转氨酶升高的干扰因素比如脂肪肝、药物、饮酒、合并其他病毒感染等。我个人觉得，如果按照美国指南的标准给我国年轻的“大三阳”患者抗病毒治疗，可能会出现应答不佳的情况，多数情况未必合适。但是以此为标准来诊断“小三阳”肝炎，却是非常合理的，可以使“小三阳”肝炎患者获得及时、有效地抗病毒治疗，从而大大降低我国肝硬化、肝癌的发病率。本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月22日7330
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大小华今年27岁，是一个品学兼优的在读硕士研究生。小华发现自己为乙肝病毒携带者是在初中阶段，当时肝功能正常，小三阳，病毒量三次方拷贝。此后每半年复查肝功能基本正常，2014年出现了一次肝炎的严重发作，谷丙转氨酶高达2000多，总胆红素80多，HBVDNA定量低于检测下限，入院治疗后很快恢复。此后一直在门诊找我诊治。小华的谷丙转氨酶一直偏高，在30---60之间，HBVDNA波动在三次方----四次方拷贝之间，肝脏硬度值是8.1 kPa。小华不饮酒、不超重、没有合并丙肝病毒等感染、没有使用损伤肝脏的药物，其谷丙转氨酶长期偏高应该是慢性乙肝活动造成的，已经可以明确诊断“小三阳肝炎”了（HBeAg阴性 慢性乙肝），我建议小华服用国产恩替卡韦抗病毒治疗，服药至乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。小华父母亲希望能够再观察一下,不太情愿儿子长期服用抗病毒药物。以后每2--3个月查肝功能和HBVDNA定量，发现谷丙转氨酶慢慢恢复正常了，下降至30以下了，我告诉他们：不能被谷丙转氨酶下降所蒙蔽，因为小华的HBVDNA定量一直波动在四次方拷贝左右，建议小华再复查一次肝脏硬度值。肝脏纤维化扫描的结果出来了，是9.9 kPa，比一年前增加了1.8 kPa。我国2015版的乙肝指南明确指出：转氨酶和胆红素均正常者，肝硬度值达到9.0 kPa 诊断进展性肝纤维化。这次小华的父母开始着急了，要求立即开始服用恩替卡韦抗病毒治疗。小华的病情经过很清楚地告诉我们，只要乙肝病毒还在持续复制，即使肝功能恢复正常了，肝脏纤维化仍然在持续进展，仍然在一步步地向肝硬化发展。此时唯有最大限度地长期有效控制乙肝病毒复制才是治本之道。小华服用国产恩替卡韦一个月后复查HBVDNA 定量就小于100拷贝了，小华读书的地方是广州市，我建议他到广州申请慢性乙肝门诊报销，这样可以减轻家里的经济负担。小华一到广州就去办理相关手续，广东省中医院的审批人员告诉小华：你最近半年的转氨酶都没有达到80，如果转氨酶没有达到参考高值的两倍，就达不到诊断肝炎的标准，就不能申请门诊慢性病报销，等转氨酶升高了再来申请。小华无奈，又到广州中山三院的感染科咨询，该院医生认真看了小华带来的资料，明确告诉小华已经是进展期的乙肝肝纤维化了，必须立即规范抗病毒治疗，肯定是可以申请门诊慢性病报销的。小华的经历耐人寻味，作为普通老百姓不了解“小三阳肝炎”情有可原，但是作为相关专业人员也不解“小三阳肝炎”就让人无语了！！中国之所以有那么多“小三阳肝炎”患者被耽误，有患者自身的原因，作为健康守护者的临床医生是否也有责任呢？我国的三版乙肝指南均指出，转氨酶水平要持续达到参考高值两倍以上再考虑抗病毒治疗，但是同时也明确指出：如果转氨酶不达标，有临床证据显示存在明显的肝脏炎症（2级以上）或者纤维化，特别是肝脏纤维化2级以上，应该及时抗病毒治疗。看来我国的乙肝指南是没有错的，是有些读指南的医生错了！！！本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月18日5129
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 “小三阳”肝炎科普系列100篇 一、“小三阳”肝炎危害巨大5、“小三阳”肝炎是怎样一步步发展成肝癌的？ 今天我在医院综合门诊部上班，病人不是很多，但是令我感触很深。今天门诊病人中有两个肝癌患者，都是江西广丰人，均为男性，都是“小三阳肝炎，一个48岁，一个65岁。另外两个“小三阳”肝炎患者，一个患者的父亲死于肝癌，一个患者的哥哥死于肝癌。我诊治的慢性乙肝患者越多，接触的肝癌患者就越多！ 随着对这些肝癌患者资料的整理，我渐渐发现他们大多数都是在“小三阳”肝炎阶段被耽误造成的！我国的慢性乙肝病毒携带绝大多数发生于幼龄期（5岁以内），慢性乙肝病毒携带者发展至肝癌其实需要漫长的时间：大三阳携带者----大三阳肝炎----小三阳肝炎----活动性肝硬化----肝癌。 小李今年35岁，第一次到我们医院门诊检查的时候就发现是肝癌。对于这种晴天霹雳般的打击，小李难过的问我：“王医生，我每半年都定期检查，每次肝功能检查都是正常的，彩超也正常，怎么突然就得肝癌了？！”肝癌一般不会突然冒出来，肝癌往往是在肝炎反复发作的情况下发生的。小李说他的肝功能和彩超检查都是正常的，是真的正常吗？非也！！我仔细翻阅了小李最近五年的检查单，小李的谷丙转氨酶始终波动在35--45之间，健康男性的谷丙转氨酶一般不会超过30，小李没有丙肝、脂肪肝等其他肝病，长期谷丙转氨酶在30以上，比较合理的解释就是他的肝脏因为慢性乙肝一直处于炎症状态，轻微的炎症伴有轻微的纤维化，日积月累，肝脏五年发炎、十年发炎乃至于20年发炎，长此以往，出现肝硬化甚至肝癌，你觉得稀奇吗？水滴尚且会穿石呢！ 小李说他每次彩超检查都是正常的，真的是正常吗？我安排小李做了一次磁共振增强扫描，磁共振的结果清清楚楚告诉我们：肝脏占位（肝癌可能性大）；肝硬化。彩超对于肝硬化的发现是很不灵敏的，很多时候必须依靠磁共振增强扫描、肝脏纤维化扫描和肝脏组织学检查，才能比较准确、及时地发现肝硬化。 所有的慢性乙肝病毒携带者都要高度警惕肝癌的发生，只要定期复查，并且在医生的帮助下全面准确的解读各种检查结果，是可以及时发现肝脏慢性炎症，是可以及早发现肝硬化的。早期发现问题，及时、长期地抗病毒治疗，规范定期检查，一定可以大大降低乙肝患者的肝癌发生率和死亡率。本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月20日4463
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 乙肝患者的肝脏受到了一定的损伤，随着病情的加重肝脏受损加重，并且肝细胞大量坏死，已经出现肝脏组织增生的情况下，需要使用肝穿刺检查，通过肝穿刺检查能够检查出肝脏炎症、纤维化以及有无合并肝硬化甚至肝癌。对难于判断是否需要抗病毒治疗者，可做肝穿刺检查，结合肝功能、B超等检查明确病情进展以及是否需要治疗。另外当乙肝患者无法确定是否需要治疗时，要检查肝脏的炎症以及肝纤维化的程度，此时通过B超以及肝功能检查无法判断，因此需要进行肝穿刺检查肝脏的炎症以及肝纤维化的程度，以决定乙肝患者是否需要治疗。本文系尹有宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月03日4503
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 目前临床普遍共识，慢性乙肝病毒携带者一般情况下不应该进行治疗，以避免药物干扰或打破人体自身免疫平衡。但需要每3个月进行HBV DNA、ALT、AST检查，每六个月进行甲胎蛋白(AFP)和B超等影像学检查。HBV-DNA，ALT以及AST检查是为了早期发现乙肝疾病活动；AFP和B超等影像学检查是为了发现早期肝硬化和肝癌。一旦发现HBV-DNA阳性，同时ALT达到抗病毒治疗适应证，立即使用干扰素或核苷(酸)类药物治疗。对HBV-DNA阳性、ALT上升到正常值上限2倍或更高、肝穿刺示G2或S2、肝弹性成像示中等度纤维化的患者，建议进行抗病毒化治疗。特别对于男性有肝癌或肝硬化家族史者，或者动态观测发现有疾病进展证据的患者（如脾增大等），也强烈建议做肝组织学检查或无创性肝硬度检查，以确定其是否需要抗病毒治疗。本文系尹有宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月03日10016
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小刘今年35岁，五年前(2007年)发现是“小三阳”，谷丙转氨酶一直波动在60—100U/L之间，HBVDNA定量在一万拷贝/毫升左右，当时笔者建议他使用国产阿德福韦酯长期抗病毒治疗。小刘咨询了一些医生以后没有采纳笔者的建议，坚持只用保肝降酶药物，因为有些医生告诉他如果使用抗病毒药物，要终身服药，如果出现耐药变异比不用药更糟糕。今年3月份小刘来复查，谷丙转氨酶86U/L,谷草转氨酶122U/L,谷氨酰转肽酶112U/L,白球比例倒置，HBVDNA定量十的五次方拷贝/毫升，彩超显示肝硬化合并少量腹水。小刘很后悔，这次主动要求抗病毒治疗。 小李，男性，今年27岁，他是在一次义务献血中发现是“小三阳”的，谷丙转氨酶一般都在40—70U/L之间，HBVDNA定量在十的三次方拷贝/毫升左右，笔者建议他每三个检查一次肝功能和病毒量，暂时不用药物治疗。今年四月三日，小李来复查，谷丙转氨酶1022U/L,HBVDNA定量十的八次方拷贝/毫升。小李简直不相信自己的眼睛，他的转氨酶比平时升高了50倍，病毒量比平时升高了十万倍！！小李告诉笔者：我能吃能睡，就是这几天感觉有些疲劳，病情变化怎么这么大！小三阳肝炎的病毒量波动非常大，但是在短短几个月内波动十万倍的确实是很少见。 从以上两个病例不难看出小三阳肝炎确实很复杂！小三阳肝炎是如何形成的呢？我国的小三阳肝炎大部分是在大三阳肝炎的基础上发展过来的，在患者免疫系统的持续攻击下，患者体内的乙肝病毒为了继续生存下去发生了变异。这种变异的病毒不容易被免疫系统识别，更难清除。治疗时间更长，停药后复发率更高。小三阳肝炎的病情可以暂时缓和，但很少能自发性恢复。 小三阳肝炎具有以下五个特性1、病情波动性大，患者的转氨酶时而升高时而正常，HBVDNA定量时而阴性时而阳性，有些患者甚至在短短几个月内病毒量可以升高一千倍以上；2、隐蔽性强，小三阳肝炎患者往往没有明显的不舒服，能吃能睡，工作学习和正常人一样。3、危害严重，我国的乙肝肝硬化和肝癌的患者大部分都是小三阳肝炎。小三阳肝炎患者是肝硬化和肝癌的高危人群。4、治疗的持续时间长，小三阳肝炎的抗病毒治疗时间要比大三阳患者长得多，但绝不是终身用药，对于没有合并肝硬化等严重并发症的患者经过长时间的用药后是可以尝试停药观察的；5、停药后复发率非常高。如果使用长效干扰素治疗一年半，大约70%的患者会复发。使用普通干扰素治疗两年，大约80%的小三阳患者会复发。使用核苷酸类药物治疗两年半，绝大多数的患者会复发。 对于小三阳肝炎这种目前不能通过有限疗程治疗稳定控制的疾病，必须强调长治久安的理念，通过规范地抗病毒治疗，长期有效地将小三阳患者体内的乙肝病毒复制控制在最低的程度，最大限度地降低其肝硬化、肝癌的发生率，这是目前最好的治疗方法。下面一个网友的留言也许对小三阳患者有所启发：我7年前查出慢性乙肝，当时很紧张，后来用国产干扰素治疗了40针，HBVDNA转阴后，大三阳也转成了小三阳就停药了。随后就每年查肝功能，稍微高一点，也没在意。最近体检，查出有小结节，再住院一查确诊是肝硬化，并有少量腹腔积液。唉，真的应该持续抗病毒治疗！如果在干扰素治疗后能定期复查HBVDNA定量，一发现阳性就规范使用核苷酸类药物持续治疗，也许我的肝脏就不会硬化了！！！2012年04月08日8990
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郭文副主任医师 广州市第一人民医院 感染科（肝炎专科） 常有人拿着乙肝二对半的验单来找我，面对着上面的阳性、阴性总觉得摸不着头脑，不知道哪个阳性是好哪个阳性是不好。那么，如何判读乙肝两对半验单的结果呢？ 判读一张乙肝两对半验单，我觉得可以分两步来看： 第一步 判定这张验单结果是正常还是异常。要解决这个问题只要看前面两项就可以了，如果第一项表面抗原（HBsAg）阳性，这张验单结果是异常的；而第二项表面抗体（HBsAb）阳性，这张验单结果就是正常的。为什么呢？因为HBsAg阳性表明患者受到了乙肝病毒的感染，是现症的乙肝病毒感染者，也就是得了乙型肝炎、慢性乙肝病毒携带者等疾病了；而HBsAb阳性表明人体对乙肝病毒具有了免疫力，不但现在没有乙肝而且以后也不会被乙肝病毒感染了，这张验单结果当然是正常的。当HBsAb阳性时，第一项HBsAg和第三项HBeAg一定是阴性的，而第四项HBeAb和第五项HBcAb在人体对乙肝病毒产生免疫力后还可以存在一段时间，它们无论阳性还是阴性都不影响判断这张验单是正常的。 第二步 判定这张验单结果传染性大还是传染性小，也即人们常说的乙肝大三阳还是小三阳。对于一张表面抗原（HBsAg）阳性的验单，要判定是乙肝大三阳还是小三阳主要看第三项e抗原（HBeAg）和第四项e抗体（HBeAb）。第三项e抗原（HBeAg）阳性这张验单是乙肝大三阳；第四项e抗体（HBeAb）阳性这张验单就是乙肝小三阳。一般地说乙肝大三阳表明传染性较大，乙肝小三阳表明传染性较小。 关于乙肝两对半验单前面三项都是阴性，惟有第四项e抗体（HBeAb）、第五项核心抗体(HBcAb)单独或同时出现阳性的问题。这种情况在体检中时有出现，一般认为常有以下几种可能：首先约百分之三十是假阳性；此外一部分是慢性乙肝病毒携带者，即是乙肝“小三阳”患者，由于表面抗原（HbsAg）的载量较少，以至于目前的检测方法难以检出它的存在；第三种可能则是乙肝病毒感染后病毒已清除，但尚未产生足量表面抗体，一段时间后表面抗体会转成阳性；第四种可能是原来已是乙肝病毒免疫者，经过一段时间表面抗体（HBsAb）滴度下降以至于检测不到，这类人对乙肝病毒仍未失去免疫力，一旦有乙肝病毒攻击，机体通过回忆反应，会重新产生表面抗体以抵御感染。 极少数情况第一项表面抗原（HBsAg）和第二项表面抗体(HBsAb)同时出现阳性。这种情况应被认为是两种不同亚型的乙肝病毒感染之故。 如果仅是第三项e抗原(HBeAg)或第四项e抗体(HBeAb)阳性则一般多为实验室误差所致，因为乙肝病毒e系统的检测较容易出现假阳性。 最后需要说明的是，这里只谈了判读乙肝两对半这一张验单，确定传染性大小还要结合HBV-DNA的载量高低 ，不过那已是题外话了。2009年02月19日17168
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孙凤霞主任医师 北京中医医院 肝病科 很多患者来门诊就诊时非常盲目，有的患者来了直接要求查乙肝五项，认为只要查了乙肝五项就什么都清楚了，每次都要解释很长时间为什么不能仅仅检测乙肝五项。 乙肝五项仅仅是乙肝病毒感染的标志，并不能判断目前病情的轻重及是否需要治疗以及进行什么样的治疗。要判断病情的轻重、明确是否需要治疗首先应该检测肝功能，要进一步判断是否需要抗病毒治疗就应该查HBVDNA定量，所以就治疗而言更重要的检查是肝功能和HBVDNA定量而不是乙肝五项。为了更清楚地表达以上意思，概括为三句话： 1 明确是否为乙型肝炎——应该检测乙肝五项 2 明确是否需要治疗——应该检测肝功能 3 明确是否需要抗病毒治疗——应该检测HBVDNA定量。2008年10月03日8490
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