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2023年04月25日 30 0 0
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2023年03月19日 465 1 7
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 腺癌呢,跟喉癌相比较了,是我们头颈外科里面呢,一会相对比较差的一个。 嗯,以前呢,嗯治疗的效果并不好,因为以前就光嗯做手术大夫就给他做个手术,也不建议化疗放疗,呃术前呢,也不跟化疗放放疗大夫商量,我们现在呢,每个化验腺炎的病人都会做一个MDT的评估,就是我们化疗科大夫,放疗科大夫和手术大夫坐在一起讨论这个病人怎按照怎么什么样的程序。 我可以说我们这个团队呢,相应的治疗还是比较有经验的,因为因为多亏这些。 嗯,化疗科的大夫和化疗科的大夫跟我们在一起讨论每个病人,所以我们的嗯,消炎的治愈率呢,也相对比较高。 说你是不是一定要做手术呢?嗯,应该是三个治疗都要做的,但一定,但也不一定,有些病人呢,化疗做完了以后就没什么了,放疗再做一下就可以了,也避免手术了。2023年02月05日 105 0 0
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陈健主任医师 湖北省肿瘤医院 头颈外科 临床诊治过程中,我们会见到一类患者,就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤,表面可伴有破溃出血,部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊,而就诊时也常不知道去哪个科室就诊?在就诊过程中,又常被医生告知,已过了疾病最佳治疗时机,现在治疗要么疗效欠佳,要么治疗后生活质量极低、生不如死,或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌,很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称,因其解剖结构邻近,生长方式、治疗方法等具有相似性,在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系,头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊,主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌(按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌)和口咽癌等;还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主,我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注,国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多,各单病种患者绝对数量并不突出,导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上,头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一,常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位,较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等;病理类型上也十分繁杂,其中最常见的类型是鳞状细胞癌,常超过90%,本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道,头颈部具有重要的生理功能(言语、吞咽、呼吸和感觉等),并承担外观、情感和表达等社交功能,头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损,导致治疗困难甚至难以回归社会,极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅,但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状,超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑,还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域,常也存在学科交叉合作的问题,导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点,更多表现为治疗后局部反复复发,而全身转移的比例一般在20%以内,这也预示,规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后,而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险,进一步改善预后。近年来,我们也欣喜的看到,局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广,已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会,以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌,我们也要予以患者更多生活的信息和希望,不放弃,生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点,当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式,让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗,大多数患者可治愈,部分不适合手术的患者,可选择放射治疗作为根治性治疗手段,疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主,常规化疗疗效有限,以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后,近年来,免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用,展现出较好的治疗效果,已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段,部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右,极大改善了患者预后,而且,越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值,有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高,这类患者治疗难度大,疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合,包括手术治疗、放射治疗等,目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗,部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异,一刀切的治疗方案并不适合所有患者,此外,还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程,所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式,将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状,有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案,避免治疗不足或过度,近几十年的临床实践,我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗,并不是一来就要立刻手术切除,而是需要多学科联合施治,这一模式带来的治疗获益优势,并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多,由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因,很多在就诊时即为晚期病变,而老年患者自身基础疾病较多,常常还伴有严重的营养功能障碍,制约治疗的因素较多,往往导致治疗不足或过度,在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素,严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等,采用多学科联合诊疗模式,制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证,也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多,但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位,且可能侵及颈部大血管,外科整体完整切除变得困难;而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位,各部位治疗又具有不同侧重点,如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽,容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯,当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术;口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净,当前间室外科理论的实施,对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义;喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切,更严重的是部分病变会相互侵犯,如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦,向下可侵及口咽、下咽和喉,导致治疗难度进一步增加,对于头颈肿瘤外科医师来讲,掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损,对外观、功能产生严重影响,这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来,头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进,采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及,越来越多的医院掌握了该技术手段,由于修复手段的普及,让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌,也很好保证患者术后的外形和功能,造福了更多的患者。近年来,更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角,如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等,让修复更为精准,外形和功能进一步提升,许多复杂缺损得以修复,而且对外形、功能的影响越来越小,让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗,为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久,但直到10年前,以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世,迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内,肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势,极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关,具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性,其中代表性的是KEYNOTE-048研究,该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗(K药)在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位,展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势,近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市,部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到,免疫治疗还存在局限性,一是除了PD-L1表达水平,还缺乏其他有效预测疗效的指标,二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效,免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药,靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA,可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞(Treg)、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力,与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题,其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景,动物实验中展示出可增强顺铂疗效;adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效,目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示,免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比,极大改善了患者预后,让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果,认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答,对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势,更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案,也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中,为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案,展现出较好的治疗反应,而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ,IL-2和TNF-β)释放,预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型,占50-85%,预示预后差;靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点,目前美国成立专门的全国性研究团队,致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标,有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴,当前治疗难度较大,但是经过学界的共同努力,相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说,也要树立信心,在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下,治疗选择和受益越来越肯定,相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治,已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代,和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样,疗效可期,不仅有望活的长久,还活的有尊严。2022年12月11日 429 0 1
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任朋主治医师 山东大学齐鲁医院 肿瘤放疗科 一、什么是下咽癌?下咽癌是耳鼻咽喉头颈外科较为常见的恶性肿瘤之一,且近年来发病率呈上升趋势。下咽指会厌上缘至环状软骨下缘的区域,包括梨状窝区、下咽后壁区和环后区三个解剖亚区。二、什么原因导致下咽癌?当某些因素导致健康细胞内的DNA以某种方式突变(改变)时,就会发生癌症。这种变化导致细胞生长失控。如果不及时治疗,癌细胞可能会形成肿块或肿瘤。一些癌细胞扩散到身体的其他部位。至于为什么健康细胞在发生癌症时会变成癌症,还有很多未知数。到目前为止,研究表明,烟草和酒精在导致许多头颈肿瘤方面起着重要作用。下咽癌也是如此。随着时间的推移,酒精和烟草物质会损害口腔和喉咙中的细胞。明确的因素:饮酒或使用烟草的次数越多(时间越长),患下咽癌的风险就越大。三、下咽癌有哪些症状?下咽癌通常不会引起明确的症状。患有早期疾病的人可能根本没有注意到下咽癌的迹象。下咽癌可能导致:(1) 声音变化(可能听起来粗糙或嘶哑)。(2) 可以沿着脖子触摸到肿块。(3) 持续很长时间的喉咙痛。(4) 吞咽问题(可能使进食困难或疼痛)。(5) 不明原因的疼痛,一只或两只耳朵内异响或肿胀感四、如何进行下咽癌诊断?医生可能会询问出现症状的时间以及是否(或多少)使用酒精或烟草。这些详细信息可以帮助医生是否需要更多检查。在体格检查期间,医生可能会摸患者的脖子以检查淋巴结肿大。他们可能会用喉镜向下看患者的喉咙,寻找任何不寻常的。医生可能会使用一项或多项检查来诊断下咽癌:内镜:耳鼻喉科专家通常在门诊进行检查患者的喉咙。使用纤维喉镜进行检查。活检:耳鼻喉医生可能会在手术室取组织。之后,病理学家在显微镜下仔细检查组织细胞,寻找癌症的迹象。活检可以确认或排除下咽癌。影像学检查:如果活检证实癌症,医生可能会进行影像学检查,以了解有关癌症如何影响患者的更多信息。影像学检查(如CT扫描,MRI扫描或PET/CT扫描)使用先进的计算机技术来获取体内详细图片。五、什么是下咽癌分期?分期是癌症诊断过程的一部分。它根据特定特征(如肿瘤大小和癌症扩散)对癌症进行分组。癌症分期很复杂。在确定癌症分期之前,医生将审查患者的所有检查结果。一般来说,较低的癌症分期(如0期或I期)意味着早期疾病。更高的分期(II至IV期)代表晚期的疾病,说明肿瘤和已经扩散到喉咙以外。六、如何治疗下咽癌?医疗团队将根据患者的情况设计治疗计划。使用的治疗方法包括手术、放射治疗、化疗和免疫治疗。治疗建议将基于许多因素,并且可能涉及多种治疗类型。化学疗法:强效药物治疗全身癌细胞。患者可能需要化疗来缩小肿瘤。或者它可能有助于清除手术后留在体内的癌细胞。放射治疗:放射治疗使用高能X射线,伽马射线或粒子杀死癌细胞,同时保护未受影响的组织。医生会根据患者的具体情况推荐一种放射治疗(以及患者需要治疗多长时间)。免疫疗法:免疫治疗是帮助人们自身免疫系统(发挥更强的功能)发现并破坏癌细胞的药物。七、下咽癌如何随访?下咽癌必须密切随访患者,随访的医生应包括整个头颈部多学科团队,不仅包括医生,还包括营养师以及言语、吞咽、听力和心理专家。大多数复发发生在初次诊断后的前两年内,临床随访,包括通过软式内镜检查头颈部检查,在头两年应每2-3个月进行一次,第3-5年每6个月进行一次,此后每年进行一次。对于局部晚期疾病,建议在初次治疗后三个月进行头颈部影像学检查,以评估患者状态并进行基线治疗后影像学检查。对于淋巴结阳性患者,建议在放化疗后3个月进行PET/CT检查,以评估颈部清扫的必要性。否则,如果出现症状或在临床检查中发现异常,应进行影像学检查。对于接受放疗治疗的患者,建议每日牙齿氟化,每6个月进行一次牙科评估,根据临床指征,还建议进行烟草和酒精戒断咨询和心理支持。2022年12月06日 537 0 0
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陈坛辀主任医师 温州医科大学附属第一医院 消化内科 温州医科大学附属第一医院2022-08-0110:37发表于浙江https://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw下咽癌这个病本来因为沾上了个“癌”字让人一听就手脚发软再加上医生说需要“手术治疗”瞬间脑补出一幕从脖子动刀的血腥场面可如今,下咽癌手术不是只能开刀做的近日,温医大附一院消化内科副主任(主持)陈坛辀主任医师团队实施内镜黏膜下剥离术(ESD)成功为一名梨状窝癌患者“斩除”了喉咙里的“大隐患”杨先生(化名)今年55岁,在两个多月前的一次体检中,CT检查发现食管入口处管壁增厚,胃镜活检病理提示“食道多发早癌”。在上海某医院的建议下,杨先生接受了免疫联合化疗治疗。可在第3次治疗期间,他出现了肾脏方面的副作用,即免疫相关性肾炎、急性肾功能不全,无法继续开展免疫联合化疗治疗。为求进一步治疗,经朋友介绍,杨先生在家人的陪同下来到温医大附一院就诊。经胃镜复查,医生除了明确原发病灶食道多发早癌外,还在右侧梨状窝发现了新的病灶,活检病理提示“梨状窝高级别上皮内瘤变”。下咽癌若选择传统手术治疗,需要切除部分咽喉部结构,这对杨先生及其家人而言,如同晴天霹雳。因为喉切除后解剖结构改变,患者可能会失去正常的发声、吞咽、呼吸功能。为了最大程度保证杨先生治疗后的生活质量,经我院MDT团队专家多次讨论,建议梨状窝部位早癌通过内镜下ESD治疗,食管多发早癌可予根治性放疗。经过充分的术前准备,陈坛辀带领其团队为患者实施内镜下ESD治疗。由于此次要切除的病灶位于右侧梨状窝,临近声门,操作空间非常狭小复杂,这就要求主刀医生具有高超的操作技巧和手术经验,以减少出血、皮下气肿、穿孔、喉头水肿及声带短暂瘫痪等并发症。麻醉科医师也非常重视,全程严密监测,避免患者在术中发生误吸、呛咳。手术过程非常顺利,陈坛辀凭借娴熟的内镜技术和丰富的经验,完整切除梨状窝早癌病灶,并用止血钳电凝创面以预防性止血,手术全程不到1小时,无并发症出现,完全贯彻了微创理念,既保证病灶切除的完整性,也将手术创伤减小到最低。术后24小时,杨先生即可恢复饮食,之后还要进一步接受放疗治疗。术后病理提示:黏膜鳞状上皮高级别上皮内瘤变伴微小浸润(非角化型鳞状上皮癌),浸润深度黏膜固有层,脉管、神经侵犯阴性,四周水平切缘及基底切缘阴性。下咽部在临床上可分为梨状窝、环状软骨后区(环后区)、喉咽后壁区。喉咽癌大多发生在梨状窝,好发年龄为50~70岁,确切病因和发病机制不明,但其发病考虑与过量饮酒、大量抽烟等因素有关。病情进展相对缓慢,但是由于咽喉部的淋巴组织和血管异常丰富,下咽部的恶性肿瘤可能很早就出现转移。同时,由于下咽癌生长在“喉结”的两侧及后方,位置隐蔽,患者经常以为自己只是慢性咽炎,早期症状通常不明显,不易被发现。因此,如果有长期饮酒、抽烟等不良生活习惯,一旦出现咽喉部不适、异物感、吞咽阻挡感,建议尽早到医院就诊。下咽癌是头颈恶性程度极高的癌症,晚期治疗效果差,早期诊断、早期综合治疗可提高梨状窝癌的生存率。内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,主要针对消化道早期癌症、癌前病变以及消化道黏膜下良性肿瘤的治疗。通过ESD手术可切除病灶,并能完整保留肌层,保证消化道的完整性。与外科手术相比,ESD具有创伤小、并发症少、术后患者恢复快、住院时间短、医疗费用低等优点,并且具有与外科手术相同的治疗效果。但如果病变是低分化癌,则恶性程度高,早期淋巴结转移风险较高,不适宜软镜内镜下治疗;或病变范围超过粘膜下层,或累及喉部,则需耳鼻咽喉科处理,进行根治手术、淋巴结清扫等。https://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw专家介绍2022年08月07日 1087 0 7
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王蕴珺副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 术后康复,让患者回归生活。 我是王玉君。 头颈部鳞癌是一大类疾病,根据肿瘤的生长位置可分为鼻咽癌、舌癌、口咽癌、喉癌、下咽癌等等。 除了鼻咽癌等一些对放化疗敏感的类型,大多数需要采取手术为主的多学科模式进行治疗。 由于手术后会破坏口、咽、喉等重要结构,因而会对外貌、发音、呼吸、吞咽等重要功能产生影响。 而术后尽早康复则与治疗成功与否密切相关。那么今天我们就来聊聊在这种头面部大手术后,该采取哪些措施促进患者的早期康复呢? 手术后的患者通常不能进口进食,所以我们建议术后第二天开始鼻饲低脂、高蛋白、高热量、高维生素但是易消化的流质食物。 这样也能减少淋巴度的发生,避免伤口积液。到术后两周时可以尝试少量喝水。 如果没有腌漏、呛咳等情况,就可改为半流质食物了。 由于术后进食时间比较长,唾液分泌减少,口腔的自净功能也会变差,所以建议每天要做两到三次的口腔护理,比如用漱口水清洁或远水棉球擦拭等,可以有效减少口腔感染的发生。 而对做了气管切开或燥热的患者,由于痰液分泌物的刺激,容易引起气切口感染,所以要注意气切口周围皮肤的及时消毒,并用无菌纱布垫在皮肤和气管套管2022年07月15日 223 0 1
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陈克光主治医师 上海中山医院 耳鼻咽喉头颈外科 目前下咽癌手术可大体分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。近年来随着功能性外科的进展,保留喉功能手术治疗日益增多。由于下咽肿瘤的生长具有多样性和复杂性,需根据肿瘤的位置,侵犯的范围,决定是否能保留喉功能。如果只是切除部分喉,此类患者术后说话声音较嘶哑,但可与正常人群交流;但如果是全喉切除术就不能在手术之后自主说话了,但不等于这些病人以后就不能讲话。实际上,全喉切除术后病人学习讲话的方法很多,最常见的有:1、食管发音;2、电子喉;3、气管食管发音重建。通过后期训练仍能恢复一定的言语功能。喉重建完成后,根据下咽黏膜缺损情况选择不同方式进行咽功能重建。重建的下咽腔只要足够宽敞,吞咽时食物就容易顺利通过下咽,不会造成食物堵塞于喉口引起误吸。多数患者经过一段时间的锻炼可恢复较好的吞咽功能。(部分配图来源于网络)2022年04月27日 879 0 1
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 口腔包括唇、舌、齿龈、颊黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴。口腔癌是一种常见的黏膜上皮性肿瘤,发病率约占全身恶性肿瘤的3.5%。口腔癌构成中,鳞状细胞癌(简称“鳞癌”)占90%以上。2005年,WHO在头颈肿瘤病理学和遗传学分类中将口腔鳞癌定义为:〝一种具有不同分化程度的侵袭性肿瘤,倾向于早期、广泛的淋巴结转移,主要发生于40~70岁的烟酒嗜好者”。中国的发病情况,以2011年数据为例,来自28个省市177个癌症注册登记中心的数据显示,2011全年新发口腔癌病例39450例,包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略发病率为2.93/10万,按中国人口年龄标准化后估算的发病率为2.22/10万。登记报告的中国2011年的口腔癌死亡人数是16933例,整体粗略死亡率估算为1.26/10万,占所有癌症死亡的0.80%。口腔癌的发病率和病死率随着年龄增加而增加,具有男性显著高于女性、城市地区高于农村地区的特点。口腔癌是恶性程度较高的肿瘤,虽然经肿瘤学家、外科医师的不断努力,在过去20年中口腔癌的病死率略有下降,但其5年生存率(OS)仍只有41.0%~79.5%。口腔癌治疗中,放疗无论是单用或与外科手术综合应用均起重要作用。对早期病变如能采用外照射配合间质插植治疗,在一些报道中可获得与手术治疗同样的效果,并使患者保持美容与正常咀嚼、吞咽及发音功能,提高了生存质量。镭针组织间插植治疗在20世纪前半个世纪中广泛应用于临床,并对舌癌、颊黏膜癌、口底癌等的治疗取得了满意的局部控制效果。随着人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出现及后装技术的发展,镭针治疗已被192Ir后装间质治疗所代替。后装治疗技术解决了医务人员的防护问题,同时使用计算机计算放射源周围的等量线,能清楚显示靶区剂量,使放疗计划得到保证。由于该技术需要专门的设备和有经验的医生和物理师,并需要放疗科与口腔外科、麻醉科的紧密配合,目前全国范围内能开展此项技术的单位已经几乎没有。仅仅依赖单纯外照射治疗早期口腔癌的疗效远不如手术治疗,故不推荐作为治疗选项。口腔鳞癌早期容易发生颈部淋巴结转移,有无颈部淋巴结转移是影响口腔鳞癌预后的重要因素之一。口腔癌患者初诊时约60%为T1-2N0,其中有21%~39%存在隐匿转移(occultmetastasis)。各种免疫组化检测及分子检测技术可以发现在常规光学显微镜病理诊断为pN0的患者中,约有20%存在微转移灶。N0淋巴分期的微转移与肿瘤的原发部位及生物学行为有关,T1期的舌癌可达30%。一般口腔癌淋巴结转移率从高至低依次为舌、口、下牙龈、颊黏膜、上牙龈、硬腭及唇。一旦出现颈部转移灶,患者的5年生存率将下降50%左右。由于目前缺乏特异有效的检查方法能够在术前检测颈部淋巴结内微小的隐匿性转移灶,导致临床诊断和病理诊断符合率较低。如果对所有cN0患者实施选择性颈部淋巴结清扫术(electiveneckdissection,END)后,约有70%患者的手术是多余的,故部分学者认为无需为此切除患者大量功能组织,从而破坏了正常颈部淋巴组织的免疫防御功能,给患者带来外形和功能性损伤,降低了术后的生活质量。据统计,有45%的患者术后不能恢复工作或正常生活,手术侧颈部留有相当的后遗症。但如果对cN0的患者采取观察,当出现临床转移征象时再行治疗性颈部淋巴结清扫术(therapeuticneckdissection,TND)的密切随访策略,其治愈率往往又低于同期行联合根治术者。据荟萃分析,颈部复发是影响早期舌癌预后的最显著因素。复发患者的3年及5年生存率为40.7%及25,9%,未复发者3年及5年生存率为87.3%及80.3%,两者有显著的统计学差异。因此,如何掌握cN0的患者行选择性颈部淋巴结清扫术的指征是临床医生面临的难题。目前,尚无较好的方法能够在术前准确地判断临床Ⅰ~Ⅱ期口腔癌的颈部淋巴结转移情况,因此对于临床颈部淋巴结阴性(cN0)的口腔鳞癌患者的预部处理一直是口腔颌面头颈肿瘤界最具争议的话题之一。口腔鳞癌最易发生转移的淋巴结群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区。但这只是一般规律,在舌癌患者中时常会出现第Ⅱ和Ⅲ区无淋巴结转移,而Ⅳ区淋巴结存在转移情况,称为“跳跃转移”(skipmetastasis),Shah研究了192例口腔鳞癌的选择性颈部淋巴结清扫术标本,发现有4.6%病例在第1、II、Ⅲ区没出现转移情况下出现第Ⅳ区淋巴结转移。该现象较多发生于舌癌,其发生率可高达15.8%。由于目前对口腔鳞癌的隐匿性转移和跳跃性转移缺乏特异性诊断方法,早期患者的颈部处理存在过度与不足的矛盾。对于这个争论问题,目前仍没有明确的治疗指南。通常可以采用临床严密观察随访,出现颈部淋巴结转移后再行治疗性颈部淋巴结清扫术(TND),或同期行选择性颈部淋巴结清扫术。美国的《NCCN指南》里同时采纳了上述两种颈部处理方式,但却没有具体指征,对于需要行颈部淋巴结清扫术者,术式的选择也存在一定争议。李思毅等通过对132例早期舌鳞癌患者的临床回顾性研究认为,对于Ⅰ期及<3cm的高分化Ⅱ期患者可采取随访观察方案,而对于其余Ⅱ期患者均选择同期选择性颈部淋巴结清扫术。Song等认为,对于早期舌鳞癌患者需给予选择性颈部淋巴结清扫术,只有当颈部淋巴转移率低于<17%或术后挽救率>73%时,采用随访观察的策略会更好。由于早期口腔鳞癌淋巴结微转移灶主要形成于Ⅰ~Ⅲ区,约占92.6%;对于颈部淋巴结转移阴性的早期口腔癌患者,颈部淋巴结清扫术选择为肩胛舌骨上淋巴结清扫,通常不支持行Ⅳ和Ⅴ区淋巴结清扫。发表在2015年新英格兰医学杂志的重磅研究,印度塔塔医院的一项前瞻性Ⅲ期随机临床试验(NCT00193765),分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鳞癌患者初次手术时行经口END对比TND(淋巴结复发时行颈部淋巴结清扫术)的优势,基于肿瘤大小、部位、性别及术前颈部超声对患者进行分层。主要终点为总生存期(OS),次要终点为无病生存期(DFS)。该试验计划END比TND在OS上有10%的优势(单侧a=0.05,β=0.2),假设TND组的5年OS为60%,计划样本为710例。2004年1月至2014年6月试验最终随机入组596例,有500例可分析患者(TND255例.END245例),两组间的肿瘤部位与分期无差异;其中427例舌癌,68例颊黏膜癌,5例口底癌;T1期221例,T2期279例。中位随访时间为39个月,TND组与END组的复发例数分别为146例与81例;END组的3年OS及DFS显著高于TND组,OS(80.0%对比67.5%,HR=0.63,95%Cl0.44~0.89.P=0.01),DFS(69.5%对比45.9%,HR=0.44,95%Cl0.34~0.58,P<0.001)。使用Cox回归对分层因子进行校正后,END组在OS和DFS上仍较TND组有明显优势。在TND组复发病例每增加15例,死亡病例将增加8例。早期口腔癌患者行选择性颈部淋巴清扫术可以减少37%的死亡率,研究结论应考虑将END作为标准治疗方案。即便支持END的证据多一些,由于不同医生有自已不同的选择标准,印度研究的结论仍很难改变目前的临床实践现状。今后的研究重点将不再聚焦哪种颈部淋巴结清扫术方式更好,而重点在于怎样通过临床、病理及分子生物标记物筛选适合END的患者,不同预后分层的患者如何采取不同的颈部处理策略。颈部淋巴引流区的预防性照射也是早期cN0口腔癌颈部处理的一个选项,手术相对放疗的优势在于并发症少(大多采用肩胛舌骨肌上颈部淋巴结清扫术),能提供淋巴结转移的病理诊断,为进一步治疗提供依据。相比单一的原发灶广泛切除术和(或)单侧颈部淋巴结清扫术,放疗的优势在于可以遵循口腔癌隐匿性和跳跃性颈部淋巴结转移的特点治疗更广泛的淋巴引流区,且临床上易于操作。除了对原发灶的肿瘤床和手术床,预防照射范围还可以方便地包括口底及双侧颈部淋巴引流区,并可将上述区域作为一个整体靶区进行照射。由于是预防性照射,放疗剂量可以控制在50~54Gy,并不会增加患者过多的急性或晚期的毒性反应。颈部淋巴结清扫术的主要不良反应是给患者带来一定的臂丛神经功能障碍和一些手术并发症,放疗的不良反应是口干和颈部软组织的纤维化,两者的不良反应谱并不相同。颈部淋巴结清扫术与放疗的疗效对比,尚无样本量足够大的随机对照研究显示两者的优劣。回顾性研究显示,两者在控制亚临床转移灶方面是一致的。放疗的局部失败率为0%~8%,手术为0%~11.2%,两者的生存率基本一致。Shim的回顾性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌,44例未行术后放疗的患者有13例出现区域淋巴结转移,而13例行术后放疗的患者仅有2例发生区域失败。虽然这个结果无统计学意义,但行颈部照射的患者确实较少发生颈部淋巴结的复发,辅助放疗在早期口腔癌局部区域控制方面的作用应得到重视。目前,大多数学者认为对于早期口腔癌放疗并不增加颈部淋巴结清扫术后的疗效;但对部分有不良预后因素(如舌癌原发灶侵及深度>4mm)而且未行颈部淋巴结清扫术的患者,放疗可以达到类似颈部淋巴结清扫术的局部控制率。针这个观点,并无前瞻性临床资料能证实。上海交通大学医学院附属第九人民医院于2015年开展了相关的临床研究,旨在探索放疗对早期舌癌(T1-2aN0M0)的疗效,提倡根据患者的临床病理特征选择合适的颈部处理方式。具体临床处置规范见图-1。注:(1)病理不良预后因素包括病灶浸润深度≥4mm、浸润前缘、神经/血管侵犯、切缘阳性。(2)虚线:对于选择性颈部淋巴结清扫术后发现有隐匿淋巴结转移(pN+)的处理,并不是所有病例都适合做术后补充放疗。对于转移淋巴结数目>2个或有包膜外浸润的病例宜做术后补充放疗。对中晚期口腔癌尤其是出现颈部淋巴结转移时单纯放疗疗效较差,放疗的主要作用是术后辅助治疗。术后放疗的目的在于控制或减少亚临床灶的复发,降低局部和区域淋巴结复发率,术后辅助放疗通常根据手术切除的彻底程度(R0,R1,R2)、原发性肿瘤的体积范围(>T3)和有无淋巴结转移等术后病理检查结果给予不同方案。如手术为根治性切除,对可能潜在病变区行预防性放疗,剂量水平为54~60Gy/5~6周;对手术为姑息性切除者,对肉眼残余病灶可通过缩野技术给病变区追加剂量,使总剂量达66~70Gy/6~7周。有学者报道口腔癌术后放疗,疗效除与病理分期、切缘阳性等有关外,还与治疗总时间(从手术至完成放疗)有关,≤100天者局部控制率较高。术后放疗的主要不利因素是:①由于手术后局部瘢痕形成,导致局部组织乏氧细胞较多,对放疗的敏感性有所降低;②由于患者大多数年龄较大,手术切除范围广并需要修复重建,使患者术后恢复较慢,容易延迟术后放疗开始的时间。采用同期加量的调强放疗技术,联合同期化疗可以在一定程度上减少上述原因带来的不利影响。相比其他头颈部肿瘤,以中、高分化鳞癌为主要病理类型的口腔癌对放疗及放化疗的敏感性和退缩效应相差较大。最近的关于头颈鳞癌放化疗联合的荟萃分析显示,包含口腔在内的头颈部鳞癌,无论是根治性放疗还是术后放疗,联合同期全身化疗均可以显著改善总生存率(overallsurvival,OS)和无肿瘤相关事件的生存率(eventfreesurvival,EFS),单药顺铂(DDP)同期化疗可以取得与多药联合相当的约6.5%的5年生存获益。在这种背景下,同期放化疗是目前不能手术或术后伴有不良病理预后的特征(如R1或R0<5mm切除,或淋巴结包膜外侵犯)患者的标准治疗。当然,在临床实践中,这种联合治疗会产生一定的毒性反应,需根据患者个体差异,灵活地运用多学科治疗策略。术后辅助治疗的进展在于进一步改善具有高危因素患者的预后,RTOG-0234研究是一项Ⅱ期随机临床试验,试验设计为手术后顺铂联合西妥昔单抗,或多西他赛联合西妥昔单抗同期放疗治疗局部晚期头颈部鳞癌。早期的试验结果与EORTC22931/RTOG9501的术后同期放化疗组的结果相比,西妥昔单抗联合辅助放、化疗是可行的,且耐受性良好。无论对DFS还是OS,两个研究组均有改善,其中多西他赛联合西妥昔单抗组生存获益更为显著。正在进行中的RTOG1216和RTOG0920临床研究将进一步评估抗EGFR的靶向治疗在术后中、高危头颈部鳞癌辅助治疗中的价值。相比同期放、化疗,诱导/新辅助化疗通过全身性、系统性的细胞毒性作用,可以降低肿瘤负荷,提高手术的可切除率及切缘阴性率,同时又可以及时治疗亚临床转移病灶,降低转移率。Patil等报道,不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF诱导化疗方案后,TPF方案的可切除率为68%,PF为37.89%。但是,手术切除率的提高并不一定能转化为生存获益。主要的争议在诱导化疗是否降低远处转移率,以及是否提高总生存率和无瘤生存率。但对口腔癌的诱导化疗也有一些共识,如诱导化疗可提高手术切除率,但未能降低局部区域的复发率,化疗有效者的预后好于无效者,化疗可提高无根治机会患者的生存率。值得提醒的是,在众多有关头颈部鳞癌诱导化疗的研究报道中,口腔癌仅占很小的比例,而且大多数研究不涉及手术治疗的作用,所以理解和运用诱导化疗时需要谨慎。仅有的两个关于口腔癌诱导化疗的Ⅲ期随机对照临床研究。一个是195例局部晚期口腔癌术前随机接受或不接受经典的顺铂与氟尿嘧啶(5-Fu)双药联合方案,术后有高危预后因素的患者(切缘阳性或淋巴结包膜外侵犯)补充术后放疗,两组长期随访的生存结果并没有明显不同,两组的5年生存率均为55%,P=0.767。另一个来自上海交通大学医学院附属第九人民医院钟来平等人的研究,增加了紫杉类药物的TPF术前诱导化疗方案也未能显示明确的生存获益,尽管上述两个临床试验在主要观察终点总生存率没取得进展,但亚组分析中均显示对诱导化疗应答好的患者,其预后较好。在其他肿瘤如乳腺癌和骨肉瘤的诱导化疗中也观察到此现象,这也提示诱导化疗的应答在一定程度上是预后的预测指标。如何筛选对诱导化疗敏感的患者,例如利用高通量分子基因检测技术和选择更好的化疗药物,应该是未来治疗的发展方向。诱导化疗阶段加入抗EGFR的靶向治疗能否增加应答率,进而进一步提高疗效。笔者单位上海交通大学医学院附属第九人民医院正在进行的Ⅲ期随机对照研究已完成243例的入组,包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鳞癌(扁桃体癌除外)术前随机接受或不接受西妥昔单抗、多西他赛及顺铂的诱导化疗联合手术和术后放、化疗,期待其最终结果带来的提示。非手术治疗策略在需要器官保留的部分,局部晚期的喉癌和下咽癌的多学科治疗中取得了成功,无论是同期放、化疗还是根据诱导化疗后的肿瘤退缩情况决定是手术还是放疗,都是临床实践可取的保喉方式,但上述策略能否有效地运用在口腔癌治疗中,还是个很大的挑战。美国密执根大学近期报道的一个Ⅱ期临床试验,针对局部晚期的口腔癌,PF方案诱导化疗后,应答退缩良好的病例采用同期放、化疗的非手术后续治疗,应答退缩不佳的患者则行挽救性手术。试验由于入组缓慢,且2组间疗效相差过大,已提前终止。根据配对分析资料显示,手术组疗效明显好于非手术组,2年局部控制率手术组72%,同步放、化疗组26%,P=0.001;疾病相关生存率(DSS)手术组65%,同步放、化疗组32%,P=0.03。化疗敏感性并不能筛选适合非手术治疗策略的患者。Gore等回顾性分析了局部晚期口腔癌采用非手术策略(包括同步放、化疗或单纯放疗)的疗效,结果显示5年OS29%,5年DSS30%,放射性下颌骨坏死率36%,效果并不理想。另一些小样本的研究同样显示,非手术治疗的局部控制和生存预后仍不如多数手术联合术后放疗的结果。综上所述,无论在同期放、化疗阶段还是在诱导化疗阶段,非手术治疗策略(化疗、靶向治疗)仍不能取代手术和术后放疗在口腔癌治疗中的地位,手术仍是可切除口腔癌病例的首选治疗。2022年03月10日 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徐成志副主任医师 上海市五官科医院 耳鼻喉科 头颈部肿瘤主要涵盖以下六个解剖部位的肿瘤:口腔和唇部,鼻腔鼻窦,咽,喉,大涎腺(腮腺、颌下腺、舌下腺),甲状腺。包括良性肿瘤及恶性肿瘤,其中良性肿瘤对身体健康危害较小,根据解剖部位细胞组成不同可以形成囊肿、腺瘤、神经鞘瘤、乳头状瘤等多种形式的良性肿块,由于良性肿瘤难以通过药物根除,往往逐渐增大,有些肿块还有逐步恶变的倾向,往往也需要择期手术治疗(非紧急手术,可以挑相对方便的时间尽早手术治疗即可)。 头颈部恶性肿瘤种类繁杂,但大多数为鳞状细胞癌,简称鳞癌(尤其在口腔和唇部,鼻腔鼻窦,咽,喉部),大涎腺恶性肿瘤类型及恶性程度多样(常见类型有粘液表皮样癌、腺样囊性癌等),甲状腺恶性肿瘤最常见为乳头状癌(其余还有滤泡癌、髓样癌、未分化癌等),少数为淋巴瘤、软组织肉瘤等。 由于分类众多,每个癌种又有不同的分期和优缺点各异的治疗方案,即使专业的医生选择治疗方案有时也会犹豫,让患者自行选择就更加困难了。笔者在诊治许多的头颈肿瘤患者的过程中,也确实能够感觉到这种难处,在此就头颈部最常见的鳞状细胞癌(以下简称“头颈部鳞癌”)治疗方案向大家做简要的介绍,便于有需要的患者朋友能够选择最适合自己的治疗方案。 头颈部鳞癌主要位于口鼻咽喉处,与面颈部外形、言语、呼吸、吞咽功能密切相关,且邻近颈部重要血管神经,不仅威胁生命健康,也严重影响生活质量。 目前主要的治疗方案为手术、放疗、化疗,以及近年兴起的靶向及免疫治疗。每种治疗都有其优缺点,手术治疗是最经典的治疗方式,尽管手术有一定程度的创伤,对于晚期肿瘤往往大范围的切除会牺牲重要器官功能,但是度过手术后短期的风险期后,大多数患者的恢复过程会逐渐稳定。放疗也是非常重要的治疗方式,不同于手术的切除,放射线可以比较精准的定位在肿瘤上发挥“隔山打牛”的作用,对于患者头颈部的功能保留很有优势,特别是鼻咽癌对于放疗非常敏感,国内外均作为首选的治疗方式;但是放疗难免对于周围的正常组织也有破坏,甚至很长时间后有放射线诱发新的肿瘤的风险;另外有的肿瘤对于放疗不敏感,肿瘤复发后由于放射线对周围组织的损害和瘢痕形成,再手术的风险和并发症会高很多。化疗由于难以通过药物根除头颈部鳞癌,目前主要用于配合晚期患者手术或者放疗的综合治疗。此外还有之前提到的靶向及免疫治疗,可以近似理解为新型的化疗(都属于药物治疗),由于疗效及副反应还缺乏充足的应用经验,目前也仅应用于晚期患者综合治疗或者常规治疗手段失败后的挽救治疗。 对于早期头颈部鳞癌,一般单纯手术或者单纯放疗即可达到根治性的治疗效果,不需要综合治疗增加治疗费用及副作用。早期肿瘤范围一般比较小,手术切除如果不会带来重要功能影响的话,一般首选手术治疗,优点是切除范围清晰,根治效果好,远期的后遗症比较少,治疗周期短(根治性放疗一般需要6-7周治疗时间,费用一般也远高于手术治疗)。尤其对于部分咽喉部早期肿瘤的患者,可以采取经口激光或者经口机器人微创手术的方式,获得快速康复和较高的生活质量。 对于晚期鳞癌患者,由于肿瘤发展快、生存率低、器官功能保留困难,一般均采取综合治疗的方案,以获得更长的生存时间和更高的生活质量。经常采取的模式是诱导化疗缩小肿瘤后,进行保留重要器官功能的手术治疗,然后再追加术后放疗或放化疗(具体根据术后病理报告决定是否添加术后化疗)。对于大手术对器官功能毁损严重(如全喉切除不能正常发声)、患者保留功能意愿强烈的情况,也可以选择同步放化疗(放疗过程中穿插数次化疗),在口咽癌、下咽癌等肿瘤中也可以获得和大手术接近的生存时间(一般会略低些),但是大概率能获得更高的生活质量。 其实,在不考虑治疗时间、治疗费用等社会因素的情况下,头颈部鳞癌的治疗往往是生存时间和生活质量的一种博弈。在这里,作为一个头颈肿瘤外科医生,我们一定是先强调生存时间,没有生存时间作为基础,提高生活质量就是空谈,正如古语云“留得青山在,不怕没柴烧”,所以一定是先争取“活得长”,后讲究“活得好”。 综上所述,对于头颈部肿瘤,我们首选的方案最好是在现有条件下选择根治效果最好的,尽可能地保留头颈部重要器官的功能,以达到“生存”和“质量”的双重获益。在选择肿瘤外科治疗时,我们往往会考虑生存、功能、美观三要素,但一定是生存>功能>美观,微创技术和美容切口均非难事,但前提是能达到和大手术相似的效果,切勿舍本逐末,否则得不偿失。 最后,我们对于咽喉头颈部的不适,尤其是2-4周不能缓解的,要及时重视并于正规医院就诊。“早发现、早诊断、早治疗”,才能获得头颈肿瘤治疗的最佳效果。2022年01月18日 1789 7 23
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