-
杨丽姝副主任医师 哈医大一院 肿瘤科 （本文内容来自中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会2021年学术年会笔记）◆概述★下咽癌是头颈肿瘤中预后较差的肿瘤之，50%的病人在诊断后第一年内发生复发转移，以远处转移为主，五年累计生存率约为30-35%。★下咽癌病理类型有鳞癌、腺癌、基底细胞癌、小细胞癌、非小细胞癌等，其中95%以上为鳞癌。下咽癌最常发生于梨状窝，约占60%-70%，其次为咽后壁区，25%-35%及环后区，5%。★下咽癌患者常合并多原发癌，且已合并食管癌最常见，下咽癌合并食管癌的发生率约为8%-28.3%。同时性下咽癌与食管多原发癌的发生率14.3%-37.5%，下咽癌治疗后，异时性食管多原发癌发生率为6.9%-17.6%。★推荐基于多学科团队（MDT）的综合治疗原则，合理地应用现有的治疗手段，最大限度地提高生存率，降低不良反应，改善生命质量◆治疗原则★T1-2N0M0：手术和放疗都可获得相似的疗效和功能保留。T1N0者术后不需要放疗，T2N0术后有高危因素的需要术后放疗或者化疗。高危因素包括：切缘阳性、低分化癌等。★T2-3N0-3或T1N+或T4aN0-3：①诱导化疗2-3周期，评价疗效后决定治疗策略 ※CR：根治性放疗（1类证据） 或全身治疗+放疗（2B类证据） ※PR：全身治疗+放疗（2B类证据） 或手术，手术后根据不良因素决定后续治疗 如有淋巴结包膜外侵犯和/或切缘阳性进行全身治疗+放疗（1类证据）。 其他不良因素放疗或全身治疗+放疗。 ※小于PR：可选择手术。术后根据不良因素决定后续治疗 如有淋巴结包膜外侵犯和/或切缘阳性进行全身治疗加放疗（1类证据）。 如果是其他不良特征，选择放疗或者考虑全身治疗+放疗。②手术：部分或全喉咽切除术+颈清扫术+甲状腺切除术及气管前和同侧气管旁淋巴结清扫。根据术后病理判断有无不良特征，选择术后辅助治疗③同步，全身治疗+放疗。★T4bN0-3或不适合手术：①全身治疗加放疗②诱导化疗序贯放疗或放疗+全身治疗（3类证据）③单纯放疗或单药治疗或支持治疗◆手术适应症★适用于早期下咽癌（T1-2 N0M0）★甲状腺、环状软骨或舌骨受侵的T4a，咽喉功能丧失的局部晚期患者，首选手术。包绕颈总动脉，侵犯椎前肌及椎体，侵犯纵隔大动脉，难以完整切除，根治性放疗后复发及切缘难以把握者慎重手术★放疗效果不佳，手术作为挽救性治疗手段★器官保留手术禁忌症：肿瘤侵犯声门、软骨受累、声带麻痹，环后区受侵、梨状窝深部及喉外侵犯。◆放疗适应症★T1-2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长者★对于可以手术的T3- 4N0-1的患者做计划性的术前放疗★对>3cm的淋巴结，质硬且固定或者侵犯皮肤，应以术前放疗联合手术治疗为主★T4原发灶、切缘较近，软骨或骨破坏、>1个颈部淋巴结转移或包膜外受侵，行术后放疗★不能手术切除者或者拒绝手术治疗的患者可行放疗★术后复发的患者可行放疗★病理类型为低分化癌或者未分化癌，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术挽救。◆放射治疗相对禁忌症★局部肿瘤严重水肿、坏死和感染★邻近气管、软组织或者软骨广泛受侵★颈部淋巴结大而固定、液化明显或有破溃者★有明显的呼吸道梗阻症状者◆靶区勾画建议靶区/定义和描述★GTV影像或者体格检查所见大体肿瘤★GTVnd①最大短径：咽后淋巴结>5mm，或颈部淋巴结>10mm（颈内静脉二腹肌下淋巴结>11mm）②3个及3个以上连续、融合的淋巴结，单个淋巴结短径至少大于8mm③任何大小中心坏死或边缘强化的淋巴结④任何大小结外浸润的淋巴结：淋巴结周边脂肪间隙不清；淋巴结相互融合；淋巴结边缘不规则强化★PTV原发肿瘤外扩3-8mm，下咽靶区移动度大，不推荐过小PTV外扩标准转移淋巴结外扩3-5mm◆原发病灶靶区CTV1=GTV+5mmCTV2=GTV+10mm★T1期CTV1在GTVnx均匀外扩5 mmCTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。根据 GTVnx的位置，CTV2 包括咽旁间隙的后部 (梨状窝前角和内侧壁肿瘤)杓状软骨间区和杓状软骨 (环后区肿瘤)咽后壁 (咽后壁肿瘤)下咽侧壁 (梨状窝侧壁肿瘤)若GTVnx不靠近食管交界处，CTV2不需延伸到食管CTV2 不包括甲状软骨、环状软骨或舌骨，且不包括咽以外的结构，如咽后间隙对于小的和/或浅表的 T1 下咽癌, 是否勾画CTV2由医师自行决定。CTV1按照上述的CTV2的描述进行勾画，但需至少外扩 5 mm。★T2期CTV1在GTVnx均匀外扩5 mmCTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。由于下咽癌具有广泛的粘膜下浸润的特点，因此上下界可以考虑外扩15mm毫米。外界：CTV2包括声门旁间隙的后部以及与GTVn x相关的部分甲状软骨,但不超出软骨。内界：CTV2包括同侧杓状软骨和部分环状软骨但不延伸到喉部。后界：CTV2包括部分咽缩肌但不需要包括椎前筋膜所覆盖的颈长肌或头长肌。前界：CTV2可包括部分会厌前间隙。下界：根据GTVn x的位置，CTV2可延伸到颈段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部。★T3期CTV1在GTVnx均匀外扩5 mmCTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。由于下咽癌具有广泛的粘膜下浸润的特点，因此上下界可以考虑外扩15mm毫米。外界：CTV2包括声门旁间隙的后部，与GTVnx相关的部分甲状软骨（但除非侵犯甲状软骨，否则不需延伸到软骨之外，另外不需要勾画至颈带状肌肉之外）以及与GTVnx相关的部分靠近颅骨的甲状舌骨肌。内界：CTV2包括同侧杓状软骨、同侧半喉和部分环状软骨。后界：CTV2包括部分咽缩肌但不需要包括椎前筋膜所覆盖的颈长肌或头长肌。前界：CTV2可包括部分会厌前间隙。下界：根据GTVn x的位置，CTV2可延伸到颈段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部。★T4期CTV1在GTVnx均匀外扩5 mmCTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。由于下咽癌具有广泛的粘膜下浸润的特点，因此上下界可以考虑外扩15mm毫米。与T3肿瘤相比，CTV2需包括喉部的带状肌（胸骨-甲状腺或甲状腺-舌骨肌），可勾画至带状肌外的皮下组织和同侧甲状腺。对于肿瘤浸润椎前间隙（即T4b），CTV2可通过椎前筋膜延伸至颈长肌或头长肌，并包括部分锥体。下界：CTV2须包括颈段食管。◆颈部淋巴引流区靶区★CT Vl n1※包括GTVnd和至少3mm的边界。※N1-2b包括同侧淋巴引流区II-V及咽后，N2c-3包括双侧淋巴引流区II-V及咽后。※咽后淋巴结需包括颅底颈动脉管，II区上界包括茎突后间隙。※若为环后区和咽后壁肿瘤临近中线，需包括双侧淋巴结。※下部下咽及食管上段受侵包括环后区及上纵隔气管旁淋巴结。★CT Vl n2N1-2b包括对侧淋巴引流区II-IV区，咽后淋巴结（上界至C1即可）。◆术后靶区★CTV1包括手术术腔N0-2b同侧淋巴引流区II-V区N2c-3双侧淋巴引流区II-V区切缘阳性、淋巴结包膜外侵：同侧淋巴引流区II-V区★CTV2N0-2b对侧淋巴引流区II-IV区★PTV外扩3-5mm2021年09月15日
1409
0
1
-
孙庆佳副主任医师 吉林大学中日联谊医院 耳鼻咽喉头颈外科 “孙医生，我父亲智障，手术后若说不了话，咽不下东西，他肯定接受不了……”患者，男，59岁，发现右侧颈部包块2个月。2个月前，患者缘于无明显诱因情况下，出现右侧颈部无痛性肿块，并呈渐进性生长。既往：饮酒史30年，每日饮酒量约半斤。5年前，患者出现精神疾患。电子喉镜：梨状窝内侧壁可见新生物，形态不规则，双侧劈裂运动正常。局部病理：鳞状细胞癌。颈部MR平扫加增强：颈部多发淋巴结肿大，伴有液化坏死，挤压颈总动脉及其分叉，颈内静脉已被包裹。 针对这种特殊患者，我们进行MDT多学科会诊：1） 根据NCCN指南及国内专家共识，该患者应行梨状窝内侧壁癌根治术，根治性颈廓清术，气管切开术；2） 患者特殊，有精神疾患，根据患者家属所提供的患者性格信息，该患者不能耐受气管切开，鼻饲饮食所造成的言语及吞咽障碍；3） 若首选放疗，由于该患者颈部转移癌范围较大，放疗根治的概率较低；4） 可给予俩周期诱导化疗后评估原发灶反应程度再进行MDT讨论。俩个周期TP方案诱导化疗，原发灶CR，颈部转移灶无明显变化。再次MDT讨论：先行颈部根治性廓清术，后转入放疗科行放疗。患者术后半年复查，颈部及原发灶无复发。患者生活质量无大碍。2020年01月28日2073
0
0
-
徐美东主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 试想一个人如果不能正常讲话，吃东西没有酸甜苦辣咸，人生还有意义吗？ 美国消化疾病周（DDW）是世界上最大和最负盛名的胃肠道专业学术会议。每年都吸引近15000名来自世界各地的顶级的胃肠病学、胃肠外科学、内镜学以及肝病学领域的医师学者参加，并就本专业最前沿的进展进行探讨。 近年中国内镜逐步走上世界舞台，越来越多的内镜专家走出国门，参加各种国际消化内镜学术会议，进行壁报交流、主题演讲乃至手术演示，今年来自中国的下咽部早癌ESD内镜手术视频还获得了“内镜世界杯”的第二名，赢得了业内广泛的关注。作为手术操刀者的徐美东教授在会后感慨：我们一直在努力提高技术、拓宽内镜的治疗领域，中国内镜技术可以为世界接受走上世界舞台中心是中国内镜人多年共同努力的集体荣誉。为什么下咽部早癌的ESD治疗在注重技术与创意的内镜高峰舞台DDW上可以获得认可呢？ 首先我们来科普一下： 下咽癌虽不常见，仅约占头颈部恶性肿瘤的3%-5%，人群发病率不到1/10万，但因其部位隐秘难以发现，早期无症状，多数患者就诊时已属晚期，而且也易发生颈部淋巴结转移， 5年生存率仅30%左右，临床疗效很不满意。传统治疗以放疗或手术为主，放疗虽然创伤小，但并发症并不少，如味觉丧失、放射性皮炎、口干、喉软骨炎、持久吞咽困难等；而手术切除全喉后，患者基本失去味觉、吞咽和发声功能，术后不仅不能回归社会生活，个体几乎没有生活质量。 因此下咽部癌的早诊早治对于患者的意义极其重大！ 下咽部的组织学类型与食管相似，均是鳞状上皮。浅表癌是指病变较浅，局限于上皮或上皮下，但未侵及肌层。根据WHO分类，咽部高级别上皮内瘤变、原位癌及微浸润癌可诊断为咽部浅表癌，95%为鳞癌。多发生于喉咽部的梨状窝区域，其内镜下表现也与食管早癌相似，白光下黏膜发红或粗糙，NBI棕色区（包括其他的光学染色）和碘染色不染都是较明显的异常提示。Lugol碘染色因其刺激性大不适合用于常规筛查，NBI色素内镜下表现为IPCL分型中IV型和V型的对于异型增生或浅表癌有提示及诊断价值。白光内镜及NBI下表现 常规无痛胃镜检查的患者没有恶心呕吐反射，只要内镜医生检查时注意观察，多花上1-2分钟，即可能早发现早诊断很多下咽部癌前病变和早期癌。而绝大部分的下咽部早期癌是可以通过胃镜行ESD治疗，并能达到治愈的效果，所以此处的早癌发现的意义可能比其他部位早癌的发现意义更大。常规喉镜检查因其发病率低目前尚未列入健康人群筛查项目，但胃镜已被推荐为40岁以上人群的首选健康体检项目。 所以，对于有高风险的人群，如中老年男性，长期抽烟饮酒史，有上消化道早癌病史，尤其有咽喉部异物感、吞咽梗阻感者，在胃镜检查时加强注意。临床研究发现，6.7%-11%食管癌患者伴有咽部癌（同时或异时相），也就是说有食管癌的患者常常伴有下咽部早癌的高风险。 所以，我们在进行消化道早癌内镜筛查的时候，尤其是对有食管癌、鼻咽癌或其他消化道肿瘤病史的患者，在进镜或退镜的时候，仔细观察一下咽部，可能会改变一个患者的一生。 下咽部早癌的内镜ESD治疗仅日本有少数相关文献报道，国内仅极少数内镜专家对此进行了探索。根据上海市东方医院内镜中心徐美东教授20余例的经验，建议适应证是术前病理证实鳞状上皮高级别瘤变、原位癌或浅表上皮癌，CT或PET排除淋巴结有转移者；而禁忌证是累积全周或双侧梨状隐窝的病变，以及累及黏膜下深层以上的病变。 内镜治疗时，常规采用左侧卧位，常规经口或者选择性经鼻气管插管，可以采取不同的措施抬高喉部暴露咽部，用NBI及Lugol染色辅助确定范围，之后切除的过程与常规ESD相同。但由于下咽空间狭小，器械和气管插管会相互影响，因此操作较为困难，需要十分仔细耐心，以减少出血、皮下气肿、穿孔、喉头水肿及声带短暂瘫痪等并发症。其中喉头水肿是内镜治疗最严重的可能并发症，与操作时局部黏膜下注射及操作时间过长有关，可以苏醒拔管前全身应用激素或延迟拔管，术后严密观察，必要时气管切开。 下咽部早癌ESD术后随访结果令人满意，5年生存率可以达84.4%，5年病因相关生存率基本达100%，死亡原因大多为其他疾病，以食管癌居多，所以内镜下早诊早治对下咽部早癌临床意义重大。 因此，十分有必要普及和推广这种主动发现下咽部早癌的意识，在常规胃镜检查时，仅需多花费1-2分钟对咽喉部进行仔细观察。检查者一个简单常规的动作，却可能惠及患者一生。这就是ESD技术自诞生之日发展成熟至今，应用于下咽部又成为一个新热点得到业界广泛认可的原因吧。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/bSnuAWJ3RQFFyIbZwZHsTg2019年11月10日3400
0
4
-
2019年09月16日1866
0
13
-
刘蓉蓉副主任医师 医生集团-重庆 耳鼻喉科 咽喉部常见的良恶性肿瘤有哪些？ 喉乳头状瘤 鼻咽癌 扁桃体恶性肿瘤 喉癌 下咽癌 喉乳头状瘤 病因：人类乳头瘤状病毒（HPV-6、11）感染所致。 儿童和成年人均可患病。 儿童患病与母亲的生殖系统感染有关。 儿童型：一般为多发性，生长快，极易复发。 成年型：有癌变的可能。 症状：声音嘶哑，呼吸困难。 治疗：支撑喉镜下CO2激光切除，可应用干扰素抗病毒治疗。 鼻咽癌 发病情况：鼻咽癌是我国高发的恶性肿瘤之一。高发地区包括广东、广西、湖南、福建、江西。男性发病率约为女性的2-3倍。 病因 遗传因素：鼻咽癌患者具有种族及家族聚集现象。广州地区某家族三代9人中有5人患有鼻咽癌。湖南一对孪生兄弟先后患鼻咽癌。侨居国外的中国南方人后裔仍可保持较高的鼻咽癌发病率。 EB病毒：是一种人类疱疹病毒，鼻咽癌患者的血清及肿瘤组织中均可检测到EB病毒。但是，EB病毒感染遍布世界各地人群，而鼻咽癌的发病具有明显的地域性，因此，EB病毒感染并非是鼻咽癌唯一的致病因素。 环境因素：饮食习惯，鱼干、腊制品中亚硝胺、苯并芘含量高,研究表明，这些化学物质可诱发大白鼠发生鼻咽癌。 不良饮食习惯诱发疾病，保护环境，远离污染，科学饮食，为健康加分！ 临床表现 鼻塞，回吸涕中带血 头痛 耳闷胀感，耳痛，听力下降 颈部淋巴结肿大，无痛，固定，抗炎治疗无效 治疗 鼻咽癌的治疗首选放射治疗，根据病情，可以同时配合化疗和免疫治疗。先进的适型调强放射治疗技术和高效、低副反应的化疗药物可以帮助我们有效地对抗鼻咽癌，5年生存率可以达到70%以上。 扁桃体恶性肿瘤 常见的扁桃体恶性肿瘤包括扁桃体癌，扁桃体恶性淋巴瘤等。 病因 烟酒刺激 慢性扁桃体炎 注意事项 如果您有扁桃体反复发炎（发热、咽痛）的病史，且发作频繁，如经医生诊断为慢性扁桃体炎，即符合扁桃体切除术的手术指证，应接受扁桃体切除手术，以免扁桃体发生癌变或引起机体变态反应导致肾炎、心肌炎、风湿性心脏病等严重并发症。儿童时期慢性扁桃体炎的反复发作，不仅更容易引起并发症，而且严重影响身体发育。切除扁桃体并不会带来免疫缺陷。 临床表现 扁桃体迅速增大，表面可形成溃疡，引起呼吸困难（睡眠时打鼾）和吞咽梗阻。 扁桃体反复发炎，体温升高、咽痛、应用抗生素无法完全控制。 局部病变并不显著，早期出现颈部淋巴结转移。 扁桃体恶性肿瘤极易误诊为扁桃体炎，应尽早就医，明确诊断，切勿滥用抗生素，延误诊治。 治疗：扁桃体毗邻结构复杂，位置 深在，手术根治困难，目前以放疗作为首选治疗方法。 喉癌 病因：吸烟是罹患喉癌的第一杀手。 哪些病变是喉癌的预兆？ 癌前病变：不典型增生 声带白斑 成人型喉乳头状瘤 成人慢性肥厚型喉炎 临床表现： 喉癌中最常见的是声带癌。 声音嘶哑：是喉癌尤其是声带癌的典型表现。 咳嗽、血痰、疼痛、咽部异物感 进食呛咳 呼吸困难 吞咽困难 颈部包块 喉部新生物活检是明确诊断的金标准！出现声音嘶哑等症状时，请及时就医，切勿讳疾忌医，延误时机！ 得了喉癌应尽早接受手术治疗，既能保全喉的发音和呼吸功能，又能收到良好的疗效，如果延误时机，不仅无法保留喉功能，术后也容易复发，最后患者将死于肿瘤转移、窒息、大出血或全身衰竭。 常用的手术方式： 支撑喉镜下CO2激光切除—微创，针对早期喉癌 喉部分切除术 垂直半喉切除术 水平半喉切除术 喉次全切除术 喉全切术 预后（5年生存率） 声门上型癌：65-75% 声带癌： 80-85% 声门下型癌： 40% 只要治疗得当，声带癌的临床治愈率可以高达80%以上，是一种预后较好的恶性肿瘤，所以，请尊重生命，不要轻言放弃！ 下咽癌 下咽位于喉的后面及两侧，下端连接食管，是食物的通道。 病因：致病因素与喉癌基本相同。 长期大量吸烟和饮酒者是高危人群。 病毒感染：EB病毒及人乳头瘤状病毒感染可诱发本病。 空气污染以及粉尘、石棉等职业暴露。 临床表现：下咽癌是一种可怕的疾病，因为位置隐匿，大部分病人早期缺乏特异性症状，可能仅有咽部异物感、咽痛等症状，容易疏漏，50%以上的病人就诊时已届晚期。 咽喉疼痛或有异物感 吞咽梗阻或不畅 颈部包块 治疗方法：以综合治疗为主，其中手术加放疗是最佳治疗方案，疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。2019年06月14日5397
2
5
-
董伟副主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 放疗科 本文着重科普，尽量应用通俗易懂的方式对下咽高级别上皮内瘤变做个解释，如有不当，敬请指正。先抄一段定义：上皮内瘤变又称上皮内瘤（IN），是目前临床病理诊断中常用的一种诊断术语，并且涵盖了多个器官上皮性组织的非典型增生或异形增生性病变，所涉及的器官有宫颈、前列腺、宫内膜和消化系统的食管、胃肠等器官。IN是上皮恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，IN在细胞形态学和细胞排列方式上较正常组织有明显的改变，其遗传学上也存在基因克隆性改变，生物学行为上具有一定的侵袭性。对非医学专业人士很难理解是不是？接着往下看高级别上皮内瘤变很常见，身体各部位如宫颈、胃肠道、下咽癌、皮肤等部位都可发生。高级别上皮内瘤变首先是一种病理的术语描述，肿瘤诊断需要明确病理，病理是金标准，如果医生怀疑有肿瘤，那就需要取病理明确诊断。那高级别上皮内瘤变是肿瘤吗？是也不是。这在临床上叫癌前病变。高级别上皮内瘤变接近肿瘤原位癌的诊断。但是还不能支持恶性肿瘤。原位癌的意思是肿瘤的最早期，刚刚恶变，没扩散，没有发生远处转移。那诊断为下咽高级别上皮内瘤变是不是就可以觉得没事？还不能掉以轻心。尤其是下咽部位的高级别上皮内瘤变有其自身的特点。下咽癌出现高级别上皮内瘤变诊断的原因主要有这么几个1.取材不充分。常用的喉镜是很细的，喉镜活检钳长这样，这是张开的状态，看着很大，其实只能取下小米粒样大的一块组织。肿瘤位于粘膜下的时候取材可能取到了肿瘤边缘，没取到肿瘤实质。组织太小导致诊断不充分。2.能不能换个大钳子呢？换不了，人的喉部有吞咽反射，并且位置比较深，普通的活检钳进不去。比如说，常见的鼻咽活检钳长这样这种取材大，每次能取下大米粒样大的组织，所以鼻咽癌很少出现高级别上皮样瘤变。3.能不能多次取材达到充分取材的目的呢？这个理论上是可以的，实际上很难，组织粘膜会出血的，一钳子下去，出血量大的时候视野就几乎没有了。剩下几次都是盲取，这图片是出血的喉镜照片。这还算出血量小的。出血后会加重呛咳的。4.另一种原因就是病灶确实是因为长期烟酒慢性刺激造成的癌前病变，这喉镜照片就是一个典型的下咽部位的高级别上皮内瘤变。5.得了下咽高级别上皮内瘤变怎么办？（1）需要再次行活检取病理，如连续2-3次病理均一致可以基本排除恶性肿瘤。（2）大量补充新鲜蔬菜水果维生素有可能逆转。（3）需要定期复查，毕竟有恶变风险。（4）一般问题不大，有疑问可咨询专业医生。2019年01月15日4864
1
1
-
2018年09月13日8216
6
22
-
陈金辉副主任医师 武汉大学人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 近期收治一例下咽癌合并颈部淋巴结转移的患者。该患者命运多舛，个性突出，病情复杂，给我留下了深刻印象。经外院确诊，由于不同意外院的诊治方案，遂来我院就诊于我，报道如下：患者男，60岁，发现右侧颈部肿物两年，左侧颈部肿物半年。包块逐渐变大。在外院口腔颌面外科就诊，体检提示右侧耳下及右侧颈部均可触及一肿物，肿物均约1.5cmX1.5cm,质韧，活动度可，无明显压痛；左侧颈部可触及肿物，约4cmX3cm大小，质韧，无明显活动度，无明显压痛（见图1-2）。口腔卫生情况差。入院后左侧颈部肿物活检证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌，中高分化鳞癌，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。患者不接受该治疗方案，遂来我科接受治疗。综合分析患者各种检查后，做出了最终的临床诊断：1.左侧下咽癌（梨状窝癌）2.双侧颈部淋巴结转移癌（pN3）3.左侧声带麻痹4.右侧腮腺包块性质待查5.甲状腺包块性质待查。制定了手术+放化疗的综合治疗方案（见图3），但是患者坚决拒绝下咽病变的进一步检查，坚决拒绝切除下咽病变，只愿意接受做双侧颈淋巴结清扫术+术后放化疗。患者术后病理检查报告：右侧腮腺Warthin瘤，左侧淋巴结可见鳞状细胞癌转移，右侧淋巴结呈慢性炎。术后恢复良好，7天拆线，已经转入肿瘤科进行放化疗，疗效密切观察中......（本文待续......作者会将患者的后续治疗情况写出来分享给患友们。）图1：颈部MRI报告结果图2：颈部动脉成像CTA图3 左上图显示双侧颈淋巴结肿大；右上图显示PET-CT双侧转移灶；左下图显示II、III、IV区颈淋巴结清扫术后，右侧转移灶被切除干净；右下图显示左侧根治性颈淋巴结清扫术后，胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留,巨大的转移灶被切除干净，部分颈外动脉被切除。主要术式：1.右侧腮腺包块切除术2.右侧II、III、IV区颈淋巴结清扫术3.左侧根治性颈淋巴结清扫术（胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留）4.左侧颈外动脉II区段结扎切断术5.左侧舌下神经切除术（舌下神经穿过转移灶无法保留）诊治体会（含患者注意）：1.长期过度烟酒嗜好者，如果出现无痛性逐渐变大的颈部包块，需要警惕肿瘤的可能！出现喉癌和下咽癌的可能性比较大，喉癌预后尚可，下咽癌预后比较差。我的下咽癌，喉癌患者几乎都有不同程度的烟酒嗜好！该患者吸烟40年，平均60支/日，饮酒40年，平均500ml/日。所以，患友们需要注意自己的生活习惯，有烟酒嗜好的，需要及时改正或者注意量的把握。2.出现双侧颈淋巴结转移的患者预后更差。3.PET-CT检查对于明确原发灶以及明确是否有颈部转移，全身转移意义重大。对手术有一定的指导意义(见图3右上)。4.该患者早期就诊武汉某三甲医院的口腔颌面外科，做了一系列检查证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌后，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。而实际上，患者颈部淋巴结转移情况虽然比较严重，但是还是可以做到手术切除的。况且，患者术后病理检查提示右侧肿大淋巴结是炎症，并不是鳞癌转移。友情提示：不同的医生，可能有不同的诊断和治疗方案，建议多家医院多名医生会诊，选择优者。5.中晚期的下咽癌患者，综合治疗是必须的。既先手术，后放化疗或者先诱导化疗，根据肿瘤的敏感性决定是放疗，同步放化疗或者手术。转移淋巴结有被膜外侵犯或者淋巴结与周围组织有粘连的，颈部放射量应该至65~70Gy。6.患者保留下咽病变，根据放化疗情况，在决定后期处理。对于提高下咽癌患者的生活质量而言，不失一种权宜之计。7.依据患者术前的资料，可以诊断为T3N3M0。术中情况发现左侧转移颈部淋巴结接触，但是没有发生融合，术后右侧淋巴结为慢性炎症，故将淋巴结分期修正为N2b,即是左侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm。术后2018/7/26随访，左侧声带恢复运动，故T分期由T3下降到T2，所以，目前诊断为左侧梨状窝鳞癌T2N2bM0。8.患者术中切除被肿瘤包绕的舌下神经后，未做修复。如果能做神经修复，可能患者会获益更大些。随访情况：2017.8月初 患者到我门诊接受第一次随访。已经接受一轮化疗，尚未接受放疗。主诉左侧上颈侧部有疼痛感，能够忍受，不需要口服镇痛药物。无吞咽障碍及呼吸障碍，目前身体状况良好，颈部伤口恢复良好，触诊未及包块，下咽部未做喉镜及其他检查。患者表示能接受下一步的放化疗治疗。2018/7/26 患者在门诊接受第二次随访。诉化疗和放疗都结束了，颈部及咽部有疼痛感，无吞咽及呼吸障碍，伤口皮肤还在发红，刻下肿大，按压没有凹陷，左侧颈部可以明显触及皮下的颈动脉搏动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结（图4）。双侧抬肩都有受限。未带影像学检查，嘱托下次务必带来。复查喉镜，发现原来麻痹的左侧声带可以内收和外展（这点是出乎我的预料的，术前呈现麻痹的左侧声带，在经历了手术和放化疗后竟然可以恢复运动！），左侧梨状窝无法暴露。会厌呈肿胀样，喉腔及咽腔未见新生物。 图4 术后一年颈部大体外观照 2020/6/8 疫情期间，我耳鼻喉有几位医护人员不幸感染了新型冠状病毒，门诊被叫停，只保留急诊。目前门诊已经恢复了正常的排班。算上疫情的4个月，患者有近两年多没有来我门诊复查了，迫切的想知道患者的近况。遂电话随访（第三次随访），家属告知2019年8月发现肺部转移，一个月后呼吸衰竭去世，享年62岁。本文系陈金辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月30日17771
4
4
-
解光主任医师 山东大学齐鲁医院 耳鼻咽喉科 一、诊疗步骤：（一）病史询问和体格检查。现病史记录：是否有声嘶、是否有吞咽困难、是否有咽痛（尤其是下咽癌）、是否有咳痰带血、是否消瘦等。既往史、个人史记录：吸烟、饮酒情况，与病情有关的特殊嗜好或特点，家族史。专科检查重点观察和记录，1、下咽和喉：肿物浸润范围及其大小，会厌形态，杓会厌襞形态，披裂运动情况（活动好、活动受限、固定），室带形态，喉室情况，声带运动情况（活动好、活动受限、固定），声门下情况，梨状窝是否对称、是否饱满、有无积液；声门上型还需描述会厌谷、舌根情况；下咽癌还需描述环后区、咽后壁是否被侵犯。2、颈部检查：扪诊双侧颈部有无肿大淋巴结，描述其位置、数量、大小、质地、活动度、与周围组织是否粘连等；喉体是否膨隆及其运动情况（有无摩擦感）。胸部有无三凹征。有无肝脾肿大，有无干、湿性啰音或呼吸音减弱等。(胸片、B超了解有无肺部、肝脾等远处转移、全身骨扫描)（二）明确诊断、确定肿物浸润范围。徒手或电子喉镜下活检，通过病理检查明确肿物性质。下咽、喉部的CT或MRI检查明确病变范围，食道吞钡了解食道是否受侵（必要时电子胃镜检查）。如疑颈部大血管受侵还需行颈部彩超检查（必要时DSA）。（三）根据诊断确定治疗计划。根据肿物性质、范围、是否有远处转移、各种治疗技术疗效情况、患者及家属的意愿等确定治疗方案。低分化鳞癌可选择放疗。初治病例T1、T2病变可以选择单纯放疗或手术，T3、T4病变需进行综合治疗即手术前或后应用放疗（部分患者可加诱导化疗）。复发病例可根据具体情况选择手术或放疗。颈部有淋巴结转移的患者可选择颈清扫术。二、诊断标准：（参考2002年UICC标准）三、手术期治疗计划：1、手术前检查：我科入院全麻常规、甲状腺功能、肿瘤五项、胸片、心电图、腹部B超、食道吞钡照片、下咽或喉部CT或MRI。补充检查：电子胃镜、颈部彩超、DSA血管照影、全身骨扫描、甲状腺核素扫描。年龄大的患者还需行肺功能检查。有Ⅱ度呼吸困难的床旁需备气管切开包。Ⅲ、Ⅳ度需立即进行气管切开。2、麻醉选择：气管切开后插管气管内麻醉。3、术前、术中用药及准备：术前朵贝氏液含漱、口服抗生素3-5天，术前12小时静脉用抗生素，如手术超过4小时，出血超过1000ml，术中还需静脉用药（一般选择头孢三代抗生素）。术前晚给予安眠药。如进行胃代食道或结肠代食道手术的术前需进行胃肠道准备（灌肠）。4、手术医嘱：阿托品、鲁米纳术前30分钟肌注，备皮，术前8小时禁食，配血400-800ml（根据手术范围大小决定是否准备和用量），带CT片或MRI片入手术室，代抗生素入手术室，代气管套管入手术室（根据手术类型选用），术前留置尿管、胃管（或代入手术室麻醉后插）。5、术后处理：术后前3天每天换药（如敷料被渗出湿透随时更换），伤口加压包扎需7天。一般第1天拔除皮下引流条并可进行鼻饲流质。第2天拔除引流管（一日引流量少于20ml时）。第3天复查血常规、生化11项。术后第7天拆线。部分喉切除范围不广的（如一侧声带切除）第8、9天练习吞咽动作，第10天可以试经口进食软食，如顺利可拔除胃管，第12天可试堵管并可同时进行发音训练（堵管前要换小管、行电子喉镜检查），观察48小时后无呼吸困难的可戴管出院，1-3个月后回院拔管。部分喉切除范围较广的（如3/4喉切除），术后第12-14天开始试进食及进行发音训练，戴管出院，3个月后回院行电子喉镜检查决定是否堵管和拔管。术后第1、2天就可嘱患者尽量下床活动。胃代食道或结肠代食道需胃肠减压2-3天并肛门排气后可鼻饲流质。6、术后医嘱：气管切开术后护理，口腔护理，记24小时出入量，护胃药（如雷尼替丁、洛赛克等），化痰药（沐舒坦等），三升袋营养液，静脉使用抗生素（可选头孢三代等和甲硝唑，使用7天），止血药（使用3天），术后第1天开始朵贝氏液含漱和雾化吸入（Ⅱ方）。四、出院后随诊计划第1年每3个月复查一次，以后2-3年每半年一次，然后每年一次至终生。复查项目：下咽、喉部的电子喉镜检查，颈部的触诊。必要时进行颈部CT或MRI、血常规、生化、胸片、食道吞钡、腹部B超等检查。五、疗效评价：无瘤生存率、带瘤生存率、生存质量等。本文系解光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年11月08日9526
8
12
-
曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 下咽癌的相关知识概念：下咽部在临床上分为3个解剖区：梨状窝、环状软骨后区（简称环后区）、喉咽后壁区。在原发性喉咽恶性肿瘤中，绝大多数（约95%）为鳞状细胞癌。国外资料统计，喉咽癌的发病率为0.8/10万。上海市（1986）的统计资料显示：男性的发病率为0．15/10万，女性为0.02/10万。中国医学科学院肿瘤医院在收治病例统计中发现，喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。喉咽癌多发生在梨状窝，其次为喉咽后壁，环后区最少。梨状窝癌和喉咽后壁癌多发生在男性，而环后癌多发生在女性。喉咽癌的好发年龄为50～70岁。病因下咽癌的病因有：吸烟，饮酒，电离辐射，营养缺乏（如缺铁，缺乏维生素C等），EB病毒、人乳头状瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修复系统的基因缺陷，职业暴露，如从事职业暴露于石棉、化学溶剂、多环芳烃、镍金属提炼、异丙醇生产、硫酸、木屑及从事皮革行业生产，都可能成为促癌因素。临床表现早期症状不典型，仅仅表现为咽部异物感、喉部轻压迫感等非特异性表现，常常当做慢性咽炎、咽易感症治疗。一旦出现下列症状，表示病程已到中晚期。1、吞咽困难为下咽癌特有，肿瘤累及梨状窝尖、食道入口等部位所致。随肿瘤增大，吞咽困难逐渐加重，由进普食到流食，严重时最后滴水不能进。2、咽喉疼痛肿瘤破溃或继发感染或浸及喉部软骨时可出现疼痛，甚至剧痛。3、声音嘶哑当肿瘤累及环勺关节、喉返神经及声带时可出现。这时需和喉部恶性肿瘤鉴别。4、转移症状颈部淋巴结转移肿大非常常见，有时成为就诊的首发症状。肿大淋巴结质硬，无痛，多为单侧，亦可是双侧。晚期出现骨、肝、肺等远处转移。诊断下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现，因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此，凡年龄在40岁以长期咽部异物感或吞咽疼痛，尤其是伴有颈淋巴结肿大者，均需常规检查喉咽、喉部，尤其是要仔细观察喉咽各解剖区有无肿瘤，注意局部黏膜有无水肿，梨状窝有无饱满及积液。必要时需行X线拍片、CT、MRI检查，以便早期发现病变，避免误诊。病理检查是肿瘤确诊的依据。治疗首选手术治疗，辅以术前或术后化学治疗或放射治疗，术后化学治疗或者放射治疗能明显提高5年生存期单一治疗目前少用，效果不佳，现主张联合治疗。最常用联合为手术加术后放疗。2015年09月07日1931
0
0
下咽癌相关科普号
张亚民医生的科普号
张亚民 主任医师
郑州大学第一附属医院
咽喉头颈外科
912粉丝10.3万阅读
王占龙医生的科普号
王占龙 主任医师
河北医科大学第四医院
耳鼻喉科
74粉丝35.9万阅读
徐美东医生的科普号
徐美东 主任医师
上海市东方医院
消化内镜科
2761粉丝4.8万阅读