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2018年09月13日
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王占龙主任医师 河北医科大学第四医院 耳鼻喉科 一.诊断依据（一）临床表现吞咽痛，吞咽困难，声音嘶哑，同侧耳痛，呛咳或咳嗽，呼吸道梗阻症状，舌肌麻痹，颈部肿块。（二）辅助检查喉镜/胃镜，细胞学穿刺，颈部CT/MRI，食道钡餐，胸片/纵隔CT，腹部B超，心电图、血常规及肝肾功能检查。二.临床分期（AJCC2002）TNM分期：原发肿瘤(T)T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，而且肿瘤的最大径≤2cmT2：肿瘤侵犯一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大径＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定T3：肿瘤的最大径＞4cm,或伴有半喉固定T4a：肿瘤侵犯甲状软骨／环状软骨，舌骨，颈部软组织，甲状腺，食管T4b：肿瘤侵犯邻近结构颈动脉，椎前筋膜／肌肉，纵隔区域淋巴结(N)N0：无区域性淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均≤6cm或双侧／对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN2c：双侧或对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN3：转移淋巴结的最大径＞6cm远位转移(M)M0：无远处转移MI：有远处转移 三.治疗（一）治疗原则下咽癌最佳的治疗模式可取得最高的局部控制率和最少的功能损害的疗效。如果可能，应尽量保存呼吸、吞咽和语音功能，而避免永久性地使用人工假体装置。对绝大多数的T1N0和选择性的T2N0病变，根治性放射治疗和保守性手术可达到同样的治疗效果。如果梨状窝肿瘤已侵及喉并伴有声带固定，则根治性放疗的效果甚差。病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。如原发肿瘤较大且颈部有淋巴结转移，则应考虑手术和放射治疗的综合治疗模式。⒈ T1N0～1，T2N0：⑴ 根治性放疗（推荐）：原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；⑵ 部分喉切除术＋同侧（或两侧）选择性颈清（N0）扩大颈清（N1）：A.术后可以观察（无危险因素的）；B.行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）；C.行术后单纯放疗（有次要危险因素的）；⒉ T1N2～3，T2～3N0～3：⑴ 诱导化疗2周期（推荐）：A.原发灶CR，行根治性疗，若颈部LN残存则行颈清；若颈部LN CR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；B. 原发灶未达PR，行手术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）C. 原发灶PR，加用1周期化疗，若原发灶CR，按A方案执行；原发灶残存，按B方案执行；⑵ 步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；⑶ 喉咽切除＋颈清术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）⒊ T4N0～3：⑴ 手术＋扩大颈清术，术后行放化疗（推荐）；⑵ 同步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2~3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术+颈清；（二）放疗⒈ 根治性放疗：原发灶及大体肿瘤区：70～80Gy(2.0Gy/Day)颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)⒉ 术后放疗：原发灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)颈部高危LN区：≥60Gy(2.0Gy/Day)颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)同步化疗推荐DDP 100mg/m2 每3周一次。主要危险因素：LN突破包膜和/或切缘阳性次要危险因素：广泛LN转移或周围神经/淋巴管/血管受侵⒊ 放射治疗技术⑴ 术前放疗：放疗靶区应包括喉、咽和颈部；照射野侧野范围从颅底、乳突水平到锁骨上淋巴结，应包括前后颈淋巴；对向上侵及口咽部的梨状窝癌，照射野的上界应达颅底，以包括咽后淋巴结组。术前放疗剂量45～50Gy／4.5～5w⑵ 术后放疗面颈部采用两侧对穿野照射技术，照射针对从颅底到上颈部淋巴结范围内的原发肿瘤，下颈部采用前野照射技术包括气管造瘘口和下颈部淋巴结。不主张前野挡铅，以免遗漏咽、气管淋巴结和造瘘口周围组织；避免在脊髓处的剂量重叠可采用侧野的后下角挡铅及半野照射技术；对低能超高压线束使用补偿滤过板，可弥补颈部由于厚度不同而导致的剂量不均匀性；脊髓受量应限制在42～44Gy的范围内，后颈部包含脊髓的部位可采用9MeV电子线加量至所需要的剂量。⒋ 单纯放疗照射野的设计：由两侧上颈部平行对穿野和一下颈部的前野所组成，上界一般至颅底，下界至食管人口(相当于环状软骨下缘水平)，包括整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管人口及上、中颈部和咽后壁淋巴引流区，后界的位置应根据颈部有无转移淋巴结而定：如颈部阴性，后界置于颈椎辙的位置；如颈部阳性，则后界应后移以包括颈后淋巴结为准。TD40Gy时，后界前移至颈椎体中、后1／3交界处以避开脊髓，TD50Gy时照射野的上下界可适当内收继续照射，TD60Gy时再次缩野，仅包括病变区，使总量TD达70Gy左右；对淋巴结阳性的病人，如缩野后不能全部包括转移的淋巴结，则在TD40Gy改野时，颈后可用合适能量的电子线来补量，一般不宜超过12MeV能量，而对N0的病人则无此必要。下颈锁骨上常规作预防性照射，预防性照射的剂量为50Gy／25F。⒌ 放射治疗禁忌证⑴ 局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者⑵ 邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者⑶ 颈部淋巴结大而固定，且有破溃者⑷ 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。前三种情况并非是放射治疗的绝对禁忌证，主要是指放射治疗在这些情况下很难奏效，不主张首选放射治疗，应先争取手术切除，术后根据具体情况决定是否行术后放射治疗。第四种情况，应先行气管切开术后才能考虑放射治疗问题。五.随访（一）随诊频率1年内：根据不同情况可在1～3个月2年内：每2～4个月随诊一次3～5年内：每4～6个月随诊一次。5年后：每6～12个月随诊一次。3年内最好不拔牙练习张口：并告知方法（二）随诊项目原发肿瘤情况及区域淋巴结情况；易发远转部位有无转移（胸部CT较为重要）；若颈部接受过放疗，需检测TSH，每6～12月一次；急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等）。2011年08月22日8924
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