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2023年03月31日
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吕晓娟主任医师 杭州市儿童医院 儿内科 巨细胞病毒感染在我国极为广泛，婴幼儿期巨细胞病毒抗体阳性率为60%~80%，一旦感染，将持续终身。因此我们整理了关于巨细胞病毒感染的9个常见问题，也希望大家积极留言讨论。Q1巨细胞病毒感染的母亲，应该继续坚持母乳喂养吗？1.对于足月儿，无论母亲乳汁是否含巨细胞病毒、患儿是否已经感染巨细胞病毒，均提倡母乳喂养。已感染巨细胞病毒的足月儿可继续母乳喂养，无需处理。这是因为在妊娠后期CMV特异性抗体可经胎盘输送给胎儿，足月儿可以获得相应的保护性抗体，发生获得性CMV感染可能性小，即使感染了，也极少引起脏器损伤。2.早产儿经母乳感染巨细胞病毒的风险最高，与摄入经处理过的母乳相比，摄入未经处理的母乳感染率高。早产儿和低出生体重儿需处理带巨细胞病毒的母乳。这是因为早产儿尤其极低、超低出生体质量儿缺乏通过胎盘获得的母体抗体，且免疫功能发育不成熟，会经乳汁传播而发生获得性CMV感染。（1）需要处理的对象：＜32周胎龄的早产儿或出生体重＜1500g的新生儿建议通过冷冻+巴氏消毒处理；（2）处理方法：＜-15℃以下冻存至少24小时后室温溶解，可明显降低病毒滴度，再加短时巴氏消毒（62~72℃5秒）可消除病毒感染性。Q2巨细胞病毒感染的相关疾病有哪些？1.症状性感染病变累及2个或2个以上器官系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统。儿童巨细胞病毒感染性疾病主要包括：先天性巨细胞病毒感染、巨细胞病毒肺炎、巨细胞病毒肝炎、脓毒症样综合征、输血后综合征、坏死性小肠结肠炎、单核细胞增多样综合征（类传染性单核细胞增多症）、免疫抑制儿童的症状性感染。2.无症状性感染有CMV感染证据但无症状和体征，或有病变脏器体征和（或）功能异常。后者又称亚临床感染。需要注意的是，绝大多数儿童CMV感染表现为无症状性感染。Q3巨细胞病毒感染如何诊断？[2,3]1.巨细胞病毒具有潜伏-活动的感染特性，感染后持续终生；2.唾液腺和肾脏是最主要的排毒部位，无论有无症状，原发感染者可持续从唾液、尿液等体液中排毒数年；3.3周内检测唾液和尿液巨细胞病毒DNA是目前诊断先天性巨细胞病毒感染的最佳方法，与新生儿症状程度存在相关性。对于产后早期巨细胞病毒感染的检测，尿液检查的敏感性高于唾液检查；4.病毒自尿液的排出存在波动性，对于假阴性结果，可连续留取3天晨尿用于检查；5.病毒分离是诊断活动性巨细胞病毒感染的「金标准」。Q4巨细胞病毒是怎么传播的？1.围生期接触母乳或宫颈阴道分泌物；2.通过亲吻和共享食物、饮料或餐具，交换唾液在家庭成员中传播；3.在儿童保育机构中与年幼儿童接触；通过输血或器官移植传播。Q5如何预防巨细胞病毒感染？[4]1.个人卫生预防措施避免亲吻较小幼儿和儿童的口唇或口唇附近区域；给患儿擦拭鼻部、口水和更换尿布时，使用手套或者事后仔细洗手；不与较小幼儿或年幼儿童共用餐具、饮具、饮料或食物；2.对有风险患者（如，早产儿和免疫功能受损儿童）使用CMV血清学阴性或去除白细胞的血液制品。3.对于早产儿，将母乳通过冰冻/解冻或巴氏消毒法处理后可能减少传播。4.对于器官移植患者，给予静脉用免疫球蛋白（IVIG）或CMV超免疫球蛋白联合抗病毒药物治疗可降低CMV感染风险。Q6儿童巨细胞病毒感染的抗病毒治疗指征有哪些？1.无需治疗免疫正常个体的无症状或轻度症状性HCMV感染。2.需要治疗(1)有明显HCMV性疾病，如间质性肺炎、黄疸型肝炎或淤胆型肝炎、视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)和脑炎，尤其是免疫抑制个体如艾滋病患者；(2)移植后预防性用药；(3)有中枢神经系统损伤的先天性HCMV感染患儿，以防听力损害、恶化。Q6儿童巨细胞病毒感染的抗病毒治疗指征有哪些？[2]1.无需治疗免疫正常个体的无症状或轻度症状性HCMV感染。2.需要治疗(1)有明显HCMV性疾病，如间质性肺炎、黄疸型肝炎或淤胆型肝炎、视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)和脑炎，尤其是免疫抑制个体如艾滋病患者；(2)移植后预防性用药；(3)有中枢神经系统损伤的先天性HCMV感染患儿，以防听力损害、恶化。Q7抗病毒药物治疗期间需要关注哪些不良反应？[5]中性粒细胞减少、肝脏毒性、肾毒性、静脉导管事件、血小板减少。Q8抗病毒药物治疗期间的不良反应监测有哪些？[5]血常规：前6周每周监测1次，如果保持稳定，随后在整个疗程期间每2~4周监测1次。肝功：初始每周监测1次，稳定后每月监测1次。肾功：初始每周监测1次，稳定后每3个月监测1次。Q9先天性巨细胞病毒感染的远期后遗症及长期随访注意事项有哪些？先天性CMV感染的长期后遗症包括听力损失、癫痫发作、智力障碍、小头畸形、斜视、牙病和脑性瘫痪等。对所有先天性CMV感染患儿（包括出生时有症状和没有症状的患儿），应从整个儿童期随访进入成年期，以监测CMV感染的长期影响。1.听力评估：3岁前每3~6个月1次，3岁后每年评估1次，至少到18岁。如果发现听力损失，评估应持续进入成年期，以监测听力损失的进展情况。2.中枢神经系统后遗症：对于存在智力障碍、脑性瘫痪和癫痫发作的患儿，需为患者提供特殊教育，语言、职业和/或躯体训练。对于存在严重痉挛的儿童，需要矫形外科和物理康复科会诊，确定是否需要服药缓解痉挛、助行器、矫形器或矫形外科手术。3.眼病：脉络膜视网膜炎、视网膜病变、视神经萎缩和斜视需要专业的治疗。对于有症状的先天性CMV感染的新生儿，推荐在1岁前重复进行眼科评估，之后每年1次。4.肝病：先天性CMV感染所致慢性肝炎并不常见。肝功能检查结果异常一般在出生后数周内缓解。肝肿大一般在3个月内缓解。对于存在持续性肝功能障碍或持续性直接高胆红素血症的先天性CMV感染，应评估患儿的胆道闭锁或α1-抗胰蛋白酶缺乏症。5.牙病：先天性CMV感染会引起牙釉质发育不全和钙化不全，主要影响乳牙列。定期牙科检查也是长期随访的重要内容。2022年06月14日1308
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 巨细胞病毒感染由人类巨细胞病毒(HCMV)引起。CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体.属于疱疹病毒,为双链DNA病毒，因病毒在受染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名。CMV根据抗原差异有不同毒株，但各株间DNA至少有80% -90%的同源性。CMV普遍存在于自然界,一旦侵入人体,将长期或终身存在于机体内,当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态。感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。据统计，发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的0.5%-2%, ;是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病。我国是CMV感染的高发地区.孕妇CMV-IgG抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染(原发感染)或母孕期免疫力下降潜伏感染重新激活(复燃)和不同抗原的CMV感染时(又称再发感染).病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物为出生时感染。出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄入带病毒的母乳、输血引起的感染称出生后感染。由于母乳中CMV排毒约为58%~69%,因此,摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。 临床表现 1.先天性感染(宫内感染) ①母为原发感染时,30%--50%的胎儿被感染,可引起流产.死胎死产、早产、宫内发育迟缓、小于胎龄.其中10%~15%的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征,20%~30%于新生儿期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染;10%以上死于生后第1年;60%-90%留有后遗症,其中神经系统后遗症高达50%-90%。85%-90%出生时无症状的亚临床感染者中, 10%~ 15%以后出现后遗症。 ②母为再发感染时，仅0.59/-3%的胎儿被感染,其中85%~90%的新生儿出生时无临床症状,但亚临床感染病例中, 10%~ 15%有后遗症,且多限于听力受损。如听力障碍早期进行干预，则智力发育不受影响。 ③常见的临床症状有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大，胚胎生发层基质囊肿,视网膜脉络膜炎、脐疝等。 ④常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力运动发育障碍,甚至脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、牙釉质钙化不全、慢性肺疾病等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症(出生时无症状者发生率为10%~15% ,症状性高达60%),多在1岁左右出现,常为双侧性,并呈进行性加重。 ⑤新生儿出生后2~3周内病毒学检查阳性。 2.出生时或出生后感染 潜伏期为4~12周,多数表现为亚临床感染。新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎,足月儿常呈自限性经过,预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害心肌炎等,死亡率高达20%。输血传播可引起致命性后果。 实验室检查 1.病毒分离 此法最可靠特异性最强,尿标本中病毒量高,且排病毒持续时间可长达数月至数年.但排病毒为间歇性，多次尿培养分离可提高阳性率;此外,脑脊液、唾液等也可行病毒分离。 2. CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、颗粒或基因等CMV标志物,其中特异性高、敏感的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本中的CMV:或采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑脊液沉渣涂片，在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高.但阳性率低，有时需多次采样才能获得阳性结果。 3.检测血清中CMV-IgG.IgM.IgA抗体 IgM.IgA抗体不能通过胎盘.因此.脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM. IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低.故阳性率也低，IgG可通过胎盘,从母体获得的IgG在生后逐渐下降,6~8周降至最低点,若血清lgG滴度升高持续6个月以上,提示宫内感染。 治疗 1.更昔洛韦(丙氧鸟苷, ganciclovir) 是治疗症状性先天性CMV感染的首选药物，报道的剂量为每日12mg/kg, 分2次给药,静脉滴注,疗程6周。但鉴于(MV感染的普遍性及病毒致病的复杂性,且该药仅能抑制病毒的复制,不能杀灭病毒,长期应用可引起耐药性及远期毒、副反应，主要有粒细胞和血小板减少、肝、肾功能损害、胃肠道及神经系统并发症等:因此,应严格掌握更昔洛韦的应用指征: ①有中枢神经系统累及的先天性CMV感染; ②有明显活动期症状的CMV感染.如肺炎、肝炎、脑炎或视网膜脉络膜炎等。无症状性CMV感染、或轻症，尤其是生后感染，可暂不应用该药。 2.治疗并发症 有听力障碍者应早期干预，必要时可应用人工耳蜗。2020年03月14日4623
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瞿永胜主任医师 安化县人民医院 儿科 乍一听 巨细胞病毒，新手爸爸妈妈们一定会被吓蒙：巨病毒？可不得了了！没吓着宝宝，倒吓着宝宝爸妈了。 其实所有的病毒都是极其微小的，之所以称其为巨细胞病毒(CMV)，是因为这种病毒能使被它感染的细胞体积增大很多倍，通俗一点就是能使细胞变大的病毒。 CMV感染分先天、围生期和后天感染。 先天性CMV感染是人类最常见的先天性病毒感染。 宫内感染时常先累及胎盘。 由CMV感染的妈妈所生的宝宝于出生2周内证实有CMV感染，是宫内感染所致，为先天性感染，宝宝受累的程度和临床表现因孕期不同阶段感染而不同。 先天性CMV感染的宝宝中约10%出生时有症状，而90%为无症状感染。 常见的临床表现有：早产或小于胎龄儿，肝脾肿大，持续性黄疸，贫血，皮肤瘀点瘀癍，小头畸形，脑积水，脑室周围钙化，听力受损，智力低下及运动障碍等。 出生14天内没有发现CMV感染，而于生后第3～12周内证实感染者，主要经产道或母乳途径感染，是为围生期感染。 出生12周后证实有感染（出生12周内无CMV感染）为生后感染。 可以说人类终其一生几乎无一幸免。有数据显示国内6岁儿童CMV感染率在90%以上。病毒潜伏体内，在机体免疫力下降时会再次感染发作。 那么怎么知道小宝宝可能感染了CMV呢？ 新生儿或婴儿期，如果出现下列情况，结合妈妈CMV感染的病史，就要高度怀疑宝宝CMV感染了。 1、新生儿期出现的黄疸、贫血、肝脾肿大以及小头畸形等。 2、外周血象出现红细胞、血小板减少 3、新鲜尿液或咽拭培养结果显示病毒分离阳性。因人体尿中排毒常为间歇性，往往需要多次检查。 4、血清抗体检测如显示CMV特异性IgM抗体阳性或双份血清特异性抗体4倍增高者。 5、新鲜尿液沉渣在显微镜下显示猫头鹰眼样包涵体的巨核细胞 得知宝宝感染了CMV的家长通常都会特别紧张，必欲尽快治愈方能心安。其实大可不必。对没有免疫缺陷的宝宝来说，即使是围生期感染也大多表现为无症状感染，遵循一个自限性过程。 对极少数有症状的CMV感染宝宝，给予适当的抗病毒治疗，避免脏器功能受损还是有必要的。2017年10月11日3116
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王琼副主任医师 鄂州市中心医院 儿科 因为先天性HCMV感染会遗留不同程度的神经系统后遗症，所以应进行必要的随访监测。监测的内容包括神经系统发育评估、听觉脑干诱发电位、眼底检查、全血细胞计数、血小板计数、转氨酶水平、胆红素水平、HCMV-DNA的病毒载量和尿样病毒学分离等。 1．听力随访 SNHL可在出生时即存在，也可呈进展性发展，因此需要出生后第1年需每3～6个月检测1次，以后每0.5年1次直到3岁，此后每年1次直到6岁，以尽早发现和判断听力恶化。 2．眼科随访 症状性先天性HCMV感染患儿有迟发型脉络膜视网膜炎和斜视的风险，因此应该坚持每年进行1次随访，到5岁左右。 3.口腔科随访 先天性HCMV感染患儿有牙釉质发育不全和钙化不全存在的风险，因此有必要进行定期的口腔科随访。 4.其他神经系统随访 出生时怀疑小头畸形的患儿应该定期监测头围，脑瘫患儿需听取专科临床医师的建议进行必要的康复治疗，症状性先天性HCMV感染患儿应尽量坚持定期随访以便早期发现异常进行早期干预治疗。2017年09月25日2243
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