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2022年06月14日
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2021年10月09日680
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 巨细胞病毒感染由人类巨细胞病毒(HCMV)引起。CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体.属于疱疹病毒,为双链DNA病毒，因病毒在受染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名。CMV根据抗原差异有不同毒株，但各株间DNA至少有80% -90%的同源性。CMV普遍存在于自然界,一旦侵入人体,将长期或终身存在于机体内,当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态。感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。据统计，发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的0.5%-2%, ;是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病。我国是CMV感染的高发地区.孕妇CMV-IgG抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染(原发感染)或母孕期免疫力下降潜伏感染重新激活(复燃)和不同抗原的CMV感染时(又称再发感染).病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物为出生时感染。出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄入带病毒的母乳、输血引起的感染称出生后感染。由于母乳中CMV排毒约为58%~69%,因此,摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。 临床表现 1.先天性感染(宫内感染) ①母为原发感染时,30%--50%的胎儿被感染,可引起流产.死胎死产、早产、宫内发育迟缓、小于胎龄.其中10%~15%的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征,20%~30%于新生儿期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染;10%以上死于生后第1年;60%-90%留有后遗症,其中神经系统后遗症高达50%-90%。85%-90%出生时无症状的亚临床感染者中, 10%~ 15%以后出现后遗症。 ②母为再发感染时，仅0.59/-3%的胎儿被感染,其中85%~90%的新生儿出生时无临床症状,但亚临床感染病例中, 10%~ 15%有后遗症,且多限于听力受损。如听力障碍早期进行干预，则智力发育不受影响。 ③常见的临床症状有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大，胚胎生发层基质囊肿,视网膜脉络膜炎、脐疝等。 ④常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力运动发育障碍,甚至脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、牙釉质钙化不全、慢性肺疾病等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症(出生时无症状者发生率为10%~15% ,症状性高达60%),多在1岁左右出现,常为双侧性,并呈进行性加重。 ⑤新生儿出生后2~3周内病毒学检查阳性。 2.出生时或出生后感染 潜伏期为4~12周,多数表现为亚临床感染。新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎,足月儿常呈自限性经过,预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害心肌炎等,死亡率高达20%。输血传播可引起致命性后果。 实验室检查 1.病毒分离 此法最可靠特异性最强,尿标本中病毒量高,且排病毒持续时间可长达数月至数年.但排病毒为间歇性，多次尿培养分离可提高阳性率;此外,脑脊液、唾液等也可行病毒分离。 2. CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、颗粒或基因等CMV标志物,其中特异性高、敏感的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本中的CMV:或采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑脊液沉渣涂片，在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高.但阳性率低，有时需多次采样才能获得阳性结果。 3.检测血清中CMV-IgG.IgM.IgA抗体 IgM.IgA抗体不能通过胎盘.因此.脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM. IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低.故阳性率也低，IgG可通过胎盘,从母体获得的IgG在生后逐渐下降,6~8周降至最低点,若血清lgG滴度升高持续6个月以上,提示宫内感染。 治疗 1.更昔洛韦(丙氧鸟苷, ganciclovir) 是治疗症状性先天性CMV感染的首选药物，报道的剂量为每日12mg/kg, 分2次给药,静脉滴注,疗程6周。但鉴于(MV感染的普遍性及病毒致病的复杂性,且该药仅能抑制病毒的复制,不能杀灭病毒,长期应用可引起耐药性及远期毒、副反应，主要有粒细胞和血小板减少、肝、肾功能损害、胃肠道及神经系统并发症等:因此,应严格掌握更昔洛韦的应用指征: ①有中枢神经系统累及的先天性CMV感染; ②有明显活动期症状的CMV感染.如肺炎、肝炎、脑炎或视网膜脉络膜炎等。无症状性CMV感染、或轻症，尤其是生后感染，可暂不应用该药。 2.治疗并发症 有听力障碍者应早期干预，必要时可应用人工耳蜗。2020年03月14日4623
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左瑞平副主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 儿科 乍一听 巨细胞病毒，新手爸爸妈妈们一定会被吓蒙：巨病毒？可不得了了！没吓着宝宝，倒吓着宝宝爸妈了。 其实所有的病毒都是极其微小的，之所以称其为巨细胞病毒(CMV)，是因为这种病毒能使被它感染的细胞体积增大很多倍，通俗一点就是能使细胞变大的病毒。 CMV感染分先天、围生期和后天感染。 先天性CMV感染是人类最常见的先天性病毒感染。 宫内感染时常先累及胎盘。 由CMV感染的妈妈所生的宝宝于出生2周内证实有CMV感染，是宫内感染所致，为先天性感染，宝宝受累的程度和临床表现因孕期不同阶段感染而不同。 先天性CMV感染的宝宝中约10%出生时有症状，而90%为无症状感染。 常见的临床表现有：早产或小于胎龄儿，肝脾肿大，持续性黄疸，贫血，皮肤瘀点瘀癍，小头畸形，脑积水，脑室周围钙化，听力受损，智力低下及运动障碍等。 出生14天内没有发现CMV感染，而于生后第3～12周内证实感染者，主要经产道或母乳途径感染，是为围生期感染。 出生12周后证实有感染（出生12周内无CMV感染）为生后感染。 可以说人类终其一生几乎无一幸免。有数据显示国内6岁儿童CMV感染率在90%以上。病毒潜伏体内，在机体免疫力下降时会再次感染发作。 那么怎么知道小宝宝可能感染了CMV呢？ 新生儿或婴儿期，如果出现下列情况，结合妈妈CMV感染的病史，就要高度怀疑宝宝CMV感染了。 1、新生儿期出现的黄疸、贫血、肝脾肿大以及小头畸形等。 2、外周血象出现红细胞、血小板减少 3、新鲜尿液或咽拭培养结果显示病毒分离阳性。因人体尿中排毒常为间歇性，往往需要多次检查。 4、血清抗体检测如显示CMV特异性IgM抗体阳性或双份血清特异性抗体4倍增高者。 5、新鲜尿液沉渣在显微镜下显示猫头鹰眼样包涵体的巨核细胞 得知宝宝感染了CMV的家长通常都会特别紧张，必欲尽快治愈方能心安。其实大可不必。对没有免疫缺陷的宝宝来说，即使是围生期感染也大多表现为无症状感染，遵循一个自限性过程。 对极少数有症状的CMV感染宝宝，给予适当的抗病毒治疗，避免脏器功能受损还是有必要的。 本文系左瑞平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月17日59289
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李双杰主任医师 湖南省儿童医院 肝病中心 ☆什么是巨细胞病毒感染？巨细胞病毒是目前最常见的导致先天性感染的一种病原菌。大多数是因为母亲带有巨细胞病毒，在妊娠期经胎盘进行胎儿体内导致感染。也可在出生时经产道感染或出生后接触由母亲或其他带病毒者感染。因此根据感染来源及发生的时间分为三种类型：（1）先天性感染：巨细胞病毒感染发生在妊娠期，由母亲直接感染，在出生后2周内可以检查新生儿有感染征象；（2）围产期感染：出生时经产道感染，出生后2周-3个月内检查有感染征象。（3）出生3个月后经母亲或其他带病毒者密切接触等途径而感染。☆巨细胞病毒感染普遍吗？巨细胞病毒感染在我国极为广泛，一般人群巨细胞病毒抗体阳性率高达86%-96%，孕妇95%左右，婴幼儿期60%-80%，因此，巨细胞病毒感染在我国是一种极为广泛的感染性疾病。☆巨细胞病毒感染有哪些临床表现？虽然巨细胞病毒是弱致病因子，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染；但是，HCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群，包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿发生疾病的常见病原，亦是导致艾滋病和器官、骨髓移植患者严重疾病和增加病死率的重要病因之一。10%-15%表现为宫内生长受限、脑积水、广泛出血点、紫癜、头小畸形、脑室周围钙化、脉络膜视网膜炎、癫痫、肺炎、骨异常、血小板减少、中性粒细胞减少和肝脾肿大并伴有直接胆红素与转氨酶的升高。被感染的婴儿出生后多数有神经系统后遗症，包括进展性感音神经性听力损伤（SNHL）和神经发育落后。症状性先天性巨细胞病毒感染的患儿伴有发生先天畸形的风险较大，如伴腹股沟疝、马蹄足等。有报道称症状性先天性HCMV感染常由于肝功能失代偿、出血、DIC或继发细菌感染等而死亡，病死率为5％～10％。而先天性HCMV感染的低出生体质量儿(＜1500g)和早产儿(＜32周)在发病早期即可出现呼吸系统症状恶化、中性粒细胞减少或脓毒症。☆诊断巨细胞病毒感染最常用的检查有哪些？1、评价是否有巨细胞病毒感染，目前主要检查技术有：（1）巨细胞细胞病毒抗体滴度测定，如果阳性，说明可能有巨细胞病毒感染或既往感染，但阴性也不能排除，可能有假阴性反应；（2）巨细胞病毒DNA检测，如果拷贝数增高，说明病毒复制，与病毒感染的量有关。由于尿液浓缩与稀释，检测结果不能准确反映体内病毒复制状况，因些以血标本检测较为可靠。（3）巨细胞病毒pp65检测，能较准确反应病毒复制状态，如阳性，说明病毒正处于复制阶段。2、器官损伤评估：（1）血常规：反应是否有贫血、血小板减少等；（2）肝功能：反映是否有肝损伤；（3）视网膜病变检测：可进行眼底检测或广域视网膜检测，可以及时发现是否有视网膜病变；（4）脑干听力诱发电位：可以检测是否有听神经损伤；（5）头颅CT或MRI检测：及时发现脑损伤；（6）免疫功能检测：巨细胞病毒感染往往存在有免疫功能低下相关疾病。☆问诊时发现孩子有哪些症状需要高度怀疑是支原体肺炎？☆巨细胞病毒感染如何诊断？巨细胞病毒感染的直接证据：血清或血浆中检测巨细胞病毒DNA拷贝数明显升高，pp65阳性；间接证据：前后两次抗巨细胞病毒IgG检测滴度超过4倍以上的升高；抗巨细胞病毒IgG与IgM同时阳性；☆巨细胞病毒感染如何治疗？1、诊断巨细胞病毒感染，如果没有器官损伤的证据，一般不需要特殊治疗，可以适当给予增强免疫功能药物，促进机体免疫功能，抑制巨细胞病毒复制；2、抗病毒治疗：应用指征：抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的；而免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗。主要应用指征包括：①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病，包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；②移植后预防性用药；③有中枢神经损伤(包括感音神经性耳聋)的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。方法：更昔洛韦(ganciclovir，GCV)：为首个获准应用的抗HCMV药物，目前仍然为首选。诱导治疗：5m∥kg(静滴>1 h)，q12 h，共2～3周；维持治疗：5mg／kg，1次／d，连续5～7 d，总疗程约3～4周。注意：用药期间应监测血常规和肝。肾功能，若肝功能明显恶化、血小板和粒细胞下降≤25×109／L和0．5×109／L或至用药前水平的50％应停药。粒细胞减少重者可给予粒细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量，或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性。有肾损害者应减量，如肾透析患者剂量不超过1．25mg／kg，每周3次，在透析后用药。☆巨细胞病毒感染如果母亲乳汁中存在有病毒，是否能母乳喂养？已感染巨细胞病毒的婴儿可继续母乳喂养，无需处理；早产和低出生体重儿尚未感染病毒，需处理带病毒母乳。-15℃以下冻存至少24h后室温融解可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯德灭菌法(62～72摄氏度，5 s)可消除病毒感染性。2015年05月13日31089
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钟建民主任医师 江西省儿童医院 神经内科 母亲在孕早期TORCH检查中巨细胞三项指标均为阴性，但孩子出生后28天黄疸未退完，总胆红素76.95umol/L，后在我的母乳和他的尿中查出PCR-CMV-DNA为阳性2.6*10的4次方，小孩吃中成药六天左右就将黄疸退至正常范围37.6295umol/L，孩子没有其他症状，但新生儿科医生要求住院治疗，儿科专家却说没有关系，可以不治疗。对于母乳喂养也是截然不同的看法，请问该听谁的，到底要给孩子进行抗病毒治疗么？巨细胞病毒是一种机会感染，即抵抗力比较差的人群如儿童或老人容易感染，成人即使感染大多为隐性感染，就象我们许多人检查时发现有肝炎病毒携带而无症状是一样。由于携带现象较为普遍，又不产生脏器损坏的前提下，是不需要治疗的，治疗仅针对有临床表现的患者。由于巨细胞病毒的感染和繁殖主要在细胞内，作用机理也是针对其繁殖期阻断核酸复制，在没有临床表现或病毒处于相对静止期，即使用药治疗也多无效而且也没有必要。 至于为什么会出现两种不同的看法，主要在学术界缺乏权威性统一的诊疗指南，有的医生对本病的了解可能还不够透彻有关。有时甚至在同一家医院也会出现类似现象。2008年09月14日24469
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