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乔坤主任医师 深圳市第三人民医院 胸外科 A4腰，反手摸肚脐，锁骨放硬币……网民们创意迭出地创造着魔鬼身材的衡量标准。每个女孩子都希望自己是个“锁骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民张女士就长着一对漂亮玲珑的V型锁骨，让身边的女性朋友羡慕不已。▲每个女孩都希望拥有这样的锁骨但去年的一天，她突然发现左边锁骨饱满了很多，仔细摸了摸，好像还有硬硬的东西……这不禁让她担心，里面到底是个啥？不会是肿瘤吧？肿瘤位置刁钻，手术难度大刚好是十一假期，张女士回到老家，在当地做了B超检查，诊断为胸壁肿瘤（锁骨上约17.5X39.5mm，锁骨下约20X37mm）。“医生说进行活检，术中能切除就完整切除，结果发现肿瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，没能完整切除。”张女士的心情越来越复杂，好在病理活检提示“纤维组织增生”，也就是良性肿瘤，算是不幸中的大幸。不过，一段时间后，她却感觉到肿瘤比以前更大了。回到深圳就诊后，谜底揭晓：原来是肿瘤躲在了美人骨底下，压迫到了神经和血管！不过，由于肿瘤生长的部位太刁钻，张女士被告知，最好去其他医院就诊。几经辗转，张女士来到深圳市第三人民医院胸外科治疗。检查发现，患者左侧锁骨下方扪及一肿块，边界不清，锁骨上方扪及肿瘤的尖尖，质地较硬。患者左边肩膀和上肢皮下浅静脉明显扩张、充盈（Urschel 征），诊断动脉受压的上肢外展试验阴性。胸部CT增强进一步提示，肿瘤位于锁骨下方，压迫了锁骨下静脉和锁骨下动脉，其中一段锁骨下静脉完全没有显影，考虑被肿瘤完全压闭了，臂丛神经MRI检查提示神经根受影响。肌电图提示左侧颈7、8和胸1神经根慢行神经炎改变。诊断为：1、左胸壁肿瘤 ；2、胸廓出口综合征（神经、静脉型）。▲胸壁肿瘤挤压邻近的神经、血管深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤介绍，肿瘤长在这个部位，如果体积大，会像楔子一样长在锁骨和第一肋骨之间，挤压邻近的血管、神经，从而引起胸廓出口综合征（TOS），进而会产生相应症状。肿瘤导致的胸廓出口综合征比较罕见，手术比较困难，难点有二：第一，肿瘤被锁骨压住，必须移开锁骨才能切除肿瘤。第二，肿瘤推压锁骨下动、静脉和臂丛神经，需细心游离，探查血管和神经，避免血管、神经损伤。听到医生告知手术风险很大，且可能会影响左手功能，张女士很担心，因为她的惯用手就是左手，特别希望手术能顺利。国内外专家会诊讨论方案手术大获成功乔坤介绍，该部位的肿瘤切除方案原本有两种选择，各有优劣。方案：中间断开锁骨，切除肿瘤后再用钛板固定回去。这样的好处是锁骨断离容易，缺点是暴肿瘤露不充分，钛板需要二次手术取出。方案：切断部分胸骨、锁骨，手术后用钛板、钢丝固定胸骨和锁骨，优点是肿瘤暴露充分，缺点是创伤大，需要游离邻近的血管。有没有创伤小、又能充分暴露肿瘤的方案呢？深圳市三院胸外科乔坤主任团队经过查阅国内外文献，并和骨科姜浩力主任及国内外专家团队多次会诊讨论，最后决定，采用美国乔治敦大学医学院Marshall教授介绍的一种新技术方法，于2020年5月12日进行了手术，顺利为张女士摘除了肿瘤。 手术经过采用加速康复外科的管理办法，术前常规给予口服糖水、指导康复运动、改进睡眠、给予减轻应激药物等措施。为了将颈部切口长度尽量缩短，决定采用L型切口，首先打通锁骨下方隧道，用摆动电锯斜行切开锁骨头最大面。由于断面离锁骨下方血管仅2、3mm，偏内不慎损伤血管将导致大出血，偏外则达不到充分暴露肿瘤的目的。术前反复推敲、演练，实际手术时，沿规划路径准确顺利锯开锁骨，接下来探查血管、神经，游离肿瘤一气呵成。术毕，用钢丝8字将切面缝合固定，最后使用可吸收缝线美容缝合伤口。▲经过2小时手术，成功为张女士摘除肿瘤（示意图）手术很成功，术后当天张女士就能下床活动，术后第3天顺利出院。目前，张女士恢复良好，左手功能也未受到任何影响。没过几天，乔坤又接诊一例右侧锁骨下肿瘤患者，且肿瘤直径有10多公分，也采用了类似的手术方法，顺利切除了肿瘤。乔坤提醒，类似部位的肿瘤平时不容易引起注意，尽管大多数为良性肿瘤，但如果肿瘤体积过大或增大，产生血管、神经受压症状，引起胸廓出口综合征（TOS），不仅手术困难，也会增加手术风险，建议一旦发现有胸壁肿块，尽快找专科医生检查，及时处理。易被忽视的胸廓出口综合征肿瘤导致的胸廓出口综合征罕见，但是运动、坐姿不良等引起的胸廓出口综合征却不少见，这也是引起颈肩臂痛的常见原因，却往往被人们所忽视。2017年，NBA选秀状元马克尔·富尔茨一度投篮状态低迷，外界猜测纷纷。结果医学诊断出来，他患上的是胸廓出口综合征。▲高强度重复手臂运动可能引起胸廓出口综合征同样，美国职业棒球大联盟（MLB）的马特·哈维、克里斯·杨和克里斯·卡朋特等棒球名将，也遭受过这一伤病困扰。研究表明，胸廓出口综合征如不得到及时诊断、正确治疗，病情会逐步加重，对患者生活、工作造成不同程度的影响，应予以重视。胸廓出口综合征：英文名称为Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的锁骨下血管和臂丛神经受压。曾用名包括前斜角肌综合症、肋锁骨综合症、过度外展综合症、颈肋综合症、第一胸肋综合症等，多数压迫因素和第一肋有关。胸廓出口综合征看似复杂，其实说起来就是两字——压迫。从局部解剖来看，支配肩部和上臂的血管神经分别是锁骨下血管和臂丛神经，它们在胸廓上口经颈腋管进入上肢。而颈腋管被第一肋骨分为两部分，近端部分包括斜角肌三角和肋锁间隙（锁骨和第一肋所包绕的间隙）。这部分是导致神经、血管受压的关键。▲TOS是一类血管神经受压引起的复杂临床症候群正常情况下，颈腋管特别是近端的肋锁间隙，具有足够的空间让神经血管束通过而不会受到压迫。运动时此间隙会变窄，当上肢外展时，锁骨向后旋转与第一肋及斜角肌附着点靠拢。当过度外展时，神经血管束会贴向胸小肌腱等，使血管神经形成张力，进而产生相应的症状。胸廓出口综合征是神经血管受压迫综合导致的结果，其症状各有不同，具体取决于受压结构（动脉，神经或静脉），也据此分为三种主要类型：神经型、静脉型、动脉型。神经型是最常见的一种，会有疼痛、无力，症状常出现于尺神经支配区域，包括前臂和手的内侧，小指和无名指侧面。疼痛发作隐袭，累及颈、肩、臂、手。严重的出现小指和无名指变形。也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心绞痛，而被称为假性心绞痛。检查时发现冠状动脉造影正常，肌电图检查尺神经传导速率降低。静脉型造成手臂水肿、疼痛、发绀。动脉型则造成手臂疼痛、发冷、苍白的现象。▲胸廓出口综合征是引起颈肩臂痛的常见原因胸廓出口综合征可由先天性因素引起，也可以后天获得。常见的获得性因素有：肿瘤、锁骨骨折、肱骨头脱位、上胸部挤压伤、高强度重复手臂运动（游泳、篮球、棒球运动员）、姿势不良（低头综合症）、孕妇、肥胖等。非肿瘤因素引起的胸廓出口综合征在治疗上，可采用物理治疗，如热敷、颈部运动、牵拉斜角肌、加强斜方肌力量、纠正坐姿等方法，严重的可采取手术治疗、切除第一肋骨等方法，解除血管、神经受压症状。医生提醒受到上述症状影响时，请找正规的专科医生及物理治疗师帮忙。预防胜于治疗，想要避免这些症状，建议大家养成良好习惯，保持正确的姿势，多锻炼身体，少看点手机。-End -参考文献：[1]Marshall M B , Kucharczuk J C , Shrager J B , et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet[J]. journal of thoracic & cardiovascular surgery, 2006, 131(6):1255-1260.来源：深圳市第三人民医院、腾讯体育等学术支持：深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑：肺常棒 王帆2020年05月26日
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