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陈斌主治医师 上海市第九人民医院黄浦分院 普外科 -- 我一上地铁，我们那节车厢的人就几乎都下去了… -- 上课的时候只要我坐的地方，周围就不会有人，大家宁愿坐的很挤也不愿坐到我旁边… -- 自从我入职之后，就老是听到同事们说办公室很臭，还说以前没有，那肯定是我散发的臭味… -- 医生，我已经做过四次手术了，为什么味道越来越重？我查到你是好大夫在线全国排名第一的医生，我相信只有你能帮我解决问题了… 以上的这些情况是你或许会觉得难以理解，也或者会感同身受，明明深受困扰，却总被告知你这不是腋臭，你这个手术解决不了，众多此类患者求医无门。针对以上这些情况，陈斌医生于2019年4月6日在网络平台上做了一个专题直播，以下是直播的完整内容： 腋臭是一个无论从诊断、鉴别诊断、检查、治疗方面都相对很“简单”的疾病，之所以打上双引号，是因为那是过去的错误概念。 腋臭的诊断主要满足三个要素： · 一是有明确的家族遗传史； · 二是有典型的腋下异味，异味主要是指葱样的刺鼻味道，这个是家族遗传性的； ·三是腋下出汗会有黄色汗渍。 上述三点是典型的家族遗传性腋臭的临床表现，不用去医院，患者和家属就可以自行诊断。 稍微有点难度的是鉴别诊断，比如当没有家族遗传史的时候，诊断就缺一条腿，怎么办？ 是不是不能称为腋臭？ 这里牵涉到的问题是腋臭到底和狐臭是不是一回事？ 在绝大部分的场景下，医生和患者都会把这两点混为一谈，其实完全不是这样。广义的狐臭指的是包括腋下异味在内的所有令人不适的味道，除了腋下，还有身体其他部位的狐臭味道，比如肛周，这是最典型的。不少患者会觉得自己下身有味道，具体来自于哪里却搞不清楚，其实根源是肛门周围，因为肛门周围是有顶泌汗腺分布的，和腋下的顶泌汗腺是一样的。另外还有乳晕周围、肚脐部位，这是除腋下以外最常见的几个部位。 为什么狐臭患者会有油耳朵？道理也在于外耳道内也有顶泌汗腺的分布，顶泌汗腺就是大汗腺，顶泌汗腺的分泌物具备了特殊的味道性质，而其分泌活动并不受外界影响，所以典型的狐臭患者症状是很难去控制的。 接下来再说广义的腋臭，刚才说的狐臭味道其实是腋下异味的一种，难闻的腋臭味道还包括汗臭味、皮脂腺分泌物的臭味、饮食散发的异味、还有药物引起的、内分泌紊乱导致的等等，综上所述，腋臭的诊断是要根据病史来综合判断后下结论的。 在过去的几十年里，大量的医生认为狐臭就是腋臭，有味道就手术，没味道就一定不是腋臭，这样的结论未免太过于草率。而“腋臭是无法根治、腋臭手术是不可能做干净的”这样的论调也是被众多三甲医院的医生广为散播，这同样是非常不负责任的说法。 接下来进入今天的真正主题，谈谈一种非常特殊类型的腋臭。 有一些患者就诊时表示，自己的症状非常严重，严重到楼下的邻居都深受其害，严重到骑车停在红灯前，周围骑车的人都纷纷捂鼻，严重到几十米甚至几百米开外的人都会掩鼻而过，我们在临床上见到那些真正属于重度腋臭的病患，却反而不会出现这样的表述。 是患者说错了吗？还是医生不懂这个病？曾经有患者在门诊向我表示，他身上的味道已经成为一个神奇的力量，每一位为他看病的医生都会被熏得睡着。试想，这样的腋下异味该是怎么样的一种症状？ 接下来我谈几个要点，有下列症状的患者可以对号入座： · 第一，你的腋下味道一定非常严重，这种严重不是一般意义上，而是让你生不如死、度日如年的重病； · 第二，这么严重的味道，你自己一定闻不到，所有这一类的病患，无一例外自己从来没有闻到过自己的味道，但是，周围的人反应却很大，比如捂鼻子、吐痰、摆手、咳嗽、吵着要开窗、不停的说哪来的味道、不停的说好臭； · 第三，你的症状家属完全感知不到，医生希望能有一位能证实您的症状的家属或朋友相伴一起来就诊，这件事难于登天； · 第四，你的症状在相对密闭的空间里尤其明显，比如电梯、比如小办公室、比如公共汽车车厢等； · 第五，你会为此背上非常沉重的思想包袱，茶不思饭不想，学生辍学、成人无心工作； · 第六，大部分的你是做过腋臭手术的，然而却越做越厉害，而且手术的次数一定不止一次，用过的药物更是不计其数，曾经为您看诊的医生也许对您说过，哪怕把手臂卸下来，也无济于事； · 第七，也是最关键的，就是看病时医生却根本闻不到味道。 上述七条，也许你都具备，也许符合其中的大部分，这就是今天话题的核心，这是一个特殊的疾病，一个腋臭专科领域的分支，俗称腋臭恐怖症，学名：嗅观念牵连综合征，再专业一点，可称为癔症。但是，这不完全是一个所谓的心理疾病，而是典型的心身疾病，因为这些患者都会有躯体的创伤历史，至于是躯体导致的心理疾患，还是心理问题加重的躯体症状，这个要个案分析的。关键在于，这是一个可以治疗，甚至可以治愈的疾病，但是患者首先认识到问题到底出现在哪里。 关于治疗的方案，我先简单介绍一下，以后再做一个专题汇报。 · 第一步，是确诊。明确诊断对于医生和患者都很重要，专科医生不能不认识这个病，也不可以随便乱扣帽子，而想明确诊断是要靠一段时间的病史采集的，一定不是看个门诊就下得了结论的； · 第二步，也就是治疗的核心部分，是躯体改善和意识纠正两者同步进行，这是几乎没有几个相关领域专科医生所掌握的，这是一个MDT的治疗方案，这一步最关键，也是最有效的； · 第三步，是药物治疗，药物是辅助的，不是最核心的，但没有药物也是不够的； · 第四步，是密切的随访和治疗后的护理，这也是需要专业的团队才可能完成的。 好了，今天先和大家聊到这里，有问题欢迎随时提问。 文字整理：saya（陈大夫助理）2019年05月13日3914
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程锋刚副主任医师 广州市胸科医院 皮肤科 身上有轻微的狐臭（腋臭），会不会越来越严重？对于这个问题，要分几种情况来探讨。首先要明确狐臭的严重程度与什么相关？狐臭是遗传性皮肤病，臭味的大小与大汗腺的数量和体积呈正相关，也就是大汗腺数量越多，大汗腺体积越大，则分泌的物质也越多，味道也就越重。那么，什么因素会影响到大汗腺的数量、体积以及分泌量呢？主要有以下几方面。第一、年龄。青春期发育初期，大汗腺才开始发育，此时才出现臭味，在儿童时期是不会有狐臭的。大家可以把大汗腺想象成一棵树，随着身体的发育，这棵小树苗也在不断生长，直至长成大树，那么在这个过程中，所分泌的物质也会逐渐增多，臭味也会越来越严重。第二、性别。统计学显示，狐臭的发病率女性比男性高，但严重程度男性大于女性。这是因为大汗腺在发育过程中，受到雄性激素水平的影响比较大，男性的雄性激素水平比女性高，所以大汗腺的发育也比女性的更茁壮，所以男性狐臭患者的味道要更严重一些。第三、精神因素。大汗腺受交感神经支配，在情绪激动或精神紧张时，大汗腺的分泌量明显增加，这时候并没有运动，也没有出很多汗，但会明显感觉到身上散发出来的臭味加重了。第四、运动。这一点大家都比较熟悉，运动后出汗较多时，味道明显加重，这是因为运动刺激大汗腺的分泌，导致臭味加重。第五、个人重视程度。有些人比较介意，当发现自己有这个问题后，非常注意个人卫生，为了避免影响身边人，给自己的形象带来负分，每天可能冲几次凉，随身携带止汗露、湿纸巾等，这样的话，可以及时地把大汗腺所分泌的物质清除掉，以免散发出臭味，所以平时并不感觉到很大味道。而对于那些不是特别注意个人卫生的人来讲，大汗腺分泌的物质在腋下聚集，没有及时清理，就会散发出浓重的臭味。再回过头来看刚才的问题：身上有轻微的狐臭，会不会越来越严重？如果你处于青春发育期，这个味道会越来越严重！随着气温的升高，你的味道也会越来越严重！当你运动量增多时，臭味也会越来越严重！当你情绪激动或精神紧张时，臭味会越来越严重！当你采取大汗定位射频消融术治疗后，臭味会立刻消失！！！2019年04月29日7476
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刘磊副主任医师 山东大学第二医院 美容整形烧伤中心 腋臭又称狐臭，是由腋窝处大汗腺产生的分泌物，排出体外后经局部细菌分解，产生的一种不饱和酸而导致的异常气味，对患者的心理健康造成不良影响。病因：人体的汗腺包括大汗腺和小汗腺两种。大汗腺主要分布在腋窝、会阴、足部及乳晕等，在腋窝处与毛囊联系紧密。小汗腺分布于全身各处皮肤，分泌无色、透明、略带咸味的汗液。腋臭的确切病因尚不明确，一般认为与大汗腺的分泌功能异常有关。受内分泌因素的影响，腋臭一般在青春期开始出现，部分有家族史。其发病率随种族、个体和卫生习惯不同而有差异，严重程度可随季节和气候的不同而不同。刚排出的大汗液呈乳白色，无菌无味，排出后受腋窝处细菌分解从而产生刺激气味。临床表现：患者常以双侧腋窝的难闻气味就诊，以青春期女性为多，气味轻重不同。1、发病时期：一般在青春发育期出现，女性在13-19岁，男性在14-21岁，多由本人及家庭成员发现，夏季易被发现，因为气味在夏季表现最甚。2、遗传：一般认为大约80%的患者有家族遗传倾向，尤其是女性。3、腋臭与腋窝多汗症的关系：腋窝多汗症是腋窝小汗腺分泌增多导致的，而腋臭是大汗腺分泌亢进所致，严格讲两者意义不同。但腋窝部位皮肤是温热型发汗（小汗腺）和精神性发汗（大汗腺）共存的部位，二者联系紧密，多合并存在，因此临床上两者的治疗方法相同。4、组织学研究：腋臭的组织性研究是腋臭治疗方案选择的基础。腋臭的组织学研究主要结果是：①腋臭患者大汗腺数量多于正常人。②腋臭患者大汗腺数量明显增多。③腋臭患者大汗腺位于表皮下1.7-3.7㎜范围内，位置较深，而正常人大汗腺位于皮下1.0-1.7毫米范围内。④腋臭患者大汗腺腺体平均纵径为1.8㎜，横径为1.3㎜，而正常人分别为0.6㎜和0.8㎜，腋臭患者大汗腺体积明显大于正常人。治疗腋臭的治疗有手术和非手术两类。 1、非手术治疗：主要应用于症状较轻的患者和近期有体检要求无法行手术治疗的患者。其主要原则是：①减少大汗腺的分泌。②抑制腋窝细菌。③掩饰刺激气味。经常沐浴清洗腋窝皮肤，剃除腋毛保持清洁，局部可应用庆大霉素乳剂抑制细菌生长，应用抗氧化剂（如维生素E）抑制脂肪酸形成，应用香水掩饰气味等。注射治疗现应用较多的是肉毒毒素局部注射。因为大汗腺受肾上腺能交感神经纤维支配，而肉毒毒素可阻断神经纤维与汗腺之间的支配，从而达到抑制大汗腺分泌，减少气味的目的。但肉毒毒素治疗只是暂时性的，持续时间因人而异，一般在6-9个月，因此适用于近期有体检无法行手术治疗或对瘢痕等要求较高的患者进行临时治疗。激光治疗其原理是在腋毛区通过热效应破坏大汗腺，并通过皮肤瘢痕形成阻断汗腺排出汗液，促进腺体萎缩。但由于腋臭患者大汗腺位置较深，激光治疗难以控制深度，治疗效果不稳定，复发率高，易导致表皮糜烂从而形成比较明显的瘢痕。 2、手术治疗：对于中重度腋臭患者手术治疗是唯一的根治方法。目前常用的方法有：①搔刮术：经小切口用刮匙做皮下搔刮。这种术式操作简单，手术时间短，但也有抽吸不完全、复发率高、皮肤坏死等并发症。②皮肤切除术：将腋窝皮肤连同汗腺层一并切除，优点在于复发率低，缺点在于创伤大，术后切口裂开不愈合风险大，目前该术式已经基本被淘汰。③小切口腋臭切除术是目前常用的术式，适用于青春期以上患者，创伤小，效果好，恢复快，复发率低，即使复发也可再次手术。现以小切口腋臭切除术为例介绍手术过程：①术前剃去腋毛清洁腋下皮肤。②术中患者平卧，上肢上举，双手枕于头后，充分暴露腋窝皮肤。③根据腋毛范围标记手术范围和1-2厘米长度切口。④消毒麻醉后，切开皮肤，于皮下分离皮瓣，用锐利的剪刀切除全部的汗腺和毛囊组织，只留下中厚皮片。⑤彻底止血后，缝合皮瓣，加压包扎。⑥肩关节八字形绷带包扎，上肢轻度外展固定。术后10-12天拆线。 3、常见并发症及处理：①皮肤坏死，多见于激光治疗和搔刮术，小切口腋臭切除术后固定不良或早期不尊医嘱活动过度也可导致局部皮肤坏死，小片皮肤坏死可换药治疗，大片皮肤坏死需清创后植皮治疗。②切口裂开不愈合，多与术后活动过度有关，可加强换药，上肢减少活动适当固定。③复发，多与手术时机过早、腋毛范围未确定有关，如中到重度可再次手术治疗，轻度可应用非手术治疗。2019年03月01日2505
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