胰头癌

2012年4月10日 10：10－经济观察·股市·健康保健 稿件来源：解放日报 作者：黄新余上海交通大学医学院附属第六人民医院普外科 黄新余名医档案黄新余教授、主任医师。师从国际著名外科学专家钱允庆教授。从事普外科临床工作 26年，对普外科常见病、多发病以及胃肠道肿瘤、甲状腺疾病诊断和外科治疗经验丰富，尤其擅长胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、胆道肿瘤及复杂胆道疾病、门静脉高压症的外科手术治疗。承担国家自然科学基金以及市、局级课题多项，在核心期刊上发表专业学术论文30余篇，其中SCI5篇。参编《胰腺外科学》、《胰腺外科疾病诊断治疗学》等专著二部。专家门诊：周三上午。随着社会经济的发展、生活水平的提高以及科技的进步，人们的预期寿命显著延长，上海人均预期寿命已近83岁，位居全国之首。世界卫生组织将65岁作为中年与老年的分界，我国界定60岁以上为老年。然而，老年人又是肿瘤的高发人群，高龄肿瘤患者逐年增多。过去，对高龄肿瘤患者治疗多以保守疗法为主，无法根治，但近年来随着医疗技术的提高，高龄患者乃至百岁老人做外科手术日益增多。下面以胰头癌及壶腹周围癌为例，谈谈高龄患者行胰十二指肠切除术的安全性。胰头癌及壶腹周围癌胰头癌及壶腹周围癌好发于吸烟者及高脂饮食的摄入者，长期接触有害化学物质或长期患有慢性胰腺炎者也是高危人群。此病在40-44岁人群中发病率为2/10万，而80-84岁高达100/10万，提高了50倍。目前，此病的发病原因尚未明确，且缺乏特异性的临床表现，多表现为上腹隐痛不适，易被患者及医师误诊为胃肠疾病。临床上，大多数患者以黄疸为主要症状就诊。部分患者出现体重下降、剧烈腰背部疼痛、腹部肿块与腹水等，已多属晚期。新发糖尿病是一个非常重要的表现，应引起高度重视。此病的早期诊断比较困难，40岁以上患者出现上腹不适，新发糖尿病或出现黄疸时要将此病考虑在内，作进一步检查，包括血清肿瘤标志物CA19-9的检测、腹部CT等。胰十二指肠切除术对胰头癌及壶腹周围癌，如果仅采取姑息性手术、单纯放化疗，存活时间仅数月。唯一可治愈的方法是胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一，须切除胰头、全部十二指肠、胆囊、胆总管远端、远端胃、部分空肠以及周围的淋巴结。胰十二指肠切除术已有近百年的历史，一开始手术死亡率高达20%-40%。长期以来，此手术创伤大、并发症多、死亡率高，因而开展受限，高龄患者更是望而却步。然而近年来，外科技术、麻醉技术以及重症监护技术均大幅改善提高，在一些大的医疗中心，该手术的死亡率已降至5%以下，不少单位开展了70岁以上患者的胰十二指肠切除术。高龄不是手术禁忌84岁高龄的徐先生因上腹隐痛不适、黄疸来就诊，CT检查提示壶腹周围癌。因为肿瘤阻塞胆管，徐先生入院时黄疸高达300mmol/dl（正常值18mmol/dl以下）。经过术前一周的胆道引流，黄疸下降至80mmol/dl。术前检查发现老先生有许多合并症，包括高血压、肺部感染、肺功能减退、凝血功能减退，动态心电图还提示有心律失常，心超提示主动脉瓣老年性钙化伴反流、左室主动松弛延迟。经过反复沟通，告知相关治疗方案以及利弊后，患者及家属均积极要求手术。经过术前充分准备后，我们为患者实施了胰十二指肠切除术。手术中适当扩大了手术切口，以利更好暴露，减少牵拉损伤。术中采用超声刀切割止血，用吻合器进行胃肠吻合，将手术时间及创伤降至最少。整个手术时间仅3小时，出血约100ml，术中未输血。术后送入ICU监护，第二天转入普通病房，第三天患者肛门已排气，可食少量流质并下床活动，一周左右康复出院，未出现任何并发症。2006年至今。市六医院已为18例80岁以上患者进行胰十二指肠切除术，与同期80岁以下患者比较，并发症、死亡率方面无统计学差异。可见，高龄本身不构成胰十二指肠切除术的手术禁忌。充分的术前准备、细致精确的完成手术、围手术期正确处理，才是提高疗效，减少并发症的关键。当然，有严重器官功能障碍者无法耐受手术，有癌性腹水或肿瘤远处转移的也不能实施此手术。高龄患者术前如何准备虽然高龄老人手术安全性大大提高，但患者及其家属也须配合医师积极准备。具体而言，老人确诊肿瘤后，家属要给予积极疏导，消除患者的恐惧心理；要嘱咐老人进行适量的轻度运动，给予高蛋白、低糖、低盐、低脂、多纤维饮食；督促患者规律睡眠，嘱咐老人规律服药，协助老人控制高血压、冠心病、糖尿病等合并症。有条件的话，还可引导老人学会在床上大小便，帮助老人咳嗽、咳痰等。最后，高龄老人动手术，一定要选择大的医疗中心和经验丰富的专业团队。

（征求意见稿）2010年8月00001前言本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。附录均为规范性附录。本规范起草单位：北京大学人民医院、中国人民解放军总医院、北京大学第一医院。本规范主要起草人：朱继业、董家鸿、杨尹默目录前 言 II一、范围 1二、术语和定义 1三、缩略语 1四、胰腺癌诊疗流程 2五、胰腺癌诊断规范说明 2（一）诊断依据 2（二）诊断 4（三）胰腺癌的分类和分期 5（四）鉴别诊断 5六、胰腺癌的治疗规范说明 6（一）治疗原则 7（二）手术治疗 7（三）化学治疗 11（四）放射治疗 11（五）胰腺癌分期治疗模式 12（六）介入治疗 13（七）支持治疗 15七、随访 16附录A WHO胰腺外分泌肿瘤的组织学分类（2006） 17附录B胰腺癌国际分期UICC/AJCC TNM分期（2002） 19附录C病人状况评分 20附录D放射及化学治疗疗效判定标准 22附录E胰腺癌标本大体所见的常规描述 24附录F胰腺癌显微镜下所见的常规描述 25一、范围胰腺癌是恶性程度极高的肿瘤之一，其发病率在国内外均呈明显的上升趋势。为了规范诊治流程，改善胰腺癌患者疗效，制定了本规范。本规范适用于胰腺的外分泌癌，不适用于来源于胰岛的内分泌肿瘤与类癌。本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗二、术语和定义下列术语和定义适用于本规范胰腺癌（cancerofpancreas）是常见的胰腺肿瘤，半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。三、缩略语下列缩略语适用于本规范UICC：国际抗癌联盟（InternationalUnionAgainstCancer）AJCC：美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer）CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）EUS：内镜超声（endoscopicultrasonography）ERCP：经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）FNA：细针抽吸（FineNeedleAspiration）、四、胰腺癌诊疗流程图1胰腺癌规范化诊疗流程五、胰腺癌诊断规范说明（一）诊断依据1.高危因素老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。2.症状（1）多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。（2）80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。（3）胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。3.体征（1）胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。（2）黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。（3）胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。4.辅助检查（1）血液生化检查早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶，谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。（2）肿瘤标志物检查胰腺癌血中CEA、CA19-9升高。（3）影像学检查①超声：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、价格便宜、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。检查者经验对结果影响较大。②CT检查：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。③MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）：不作为诊断胰腺癌的首选方法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；另外，MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与ERCP、PTC比较，安全性高，对于胰头癌，MR可作为CT扫描的有益补充。④上消化道造影：只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象，无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。（二）诊断1.临床诊断根据临床症状、肿瘤标志物及影像学检查可作为临床诊断：（1）临床症状40岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性：①不明原因的梗阻性黄疸。②近期出现无法解释的体重下降>10％。③近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。④近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。⑤突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。⑥突发无法解释的脂肪泻。⑦自发性胰腺炎的发作。⑧如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。（2）肿瘤标志物检查血清CEA、CA19-9等标志物水平升高者应高度怀疑胰腺Ca。（3）影像学检查超声、增强CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿物，胰腺外形改变等符合胰腺癌影像学特征者可临床诊断为胰腺癌。2.组织病理学和细胞学确诊组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。（三）胰腺癌的分类和分期1.胰腺癌的分类（见附录A）2.胰腺癌的分期（见附录B）（四）鉴别诊断1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现，二者鉴别如下：（1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。（2）CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。2.壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下：（1）因肿瘤坏死脱落，可出现间断性黄疸。（2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。（3）B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，“双管征”，壶腹部位占位病变。3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像学是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，B超、CT可显示胰腺内囊性病变，囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变，且囊腔不规则。4.其他：包括一些少见的胰腺病变，临床鉴别诊断较困难。六、胰腺癌的治疗规范说明（一）治疗原则胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础，但对每一个病例需采取个体化处理的原则，根据不同病人身体状况，肿瘤部位，侵犯范围，黄疸以及肝肾功能水平，有计划，合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治，控制肿瘤，减少并发症和改善病人生活质量。对拟行放、化疗的病人，应作Karnofsky或ECOG评分。（见附录C）。胰腺癌切除手术应在年胰十二指肠切除术超过15台次的医疗机构完成。未达到规定手术条件的医疗机构应将患者转至上级有该条件的医院治疗。（二）手术治疗1.手术治疗原则手术切除是胰腺癌获得最好效果的治疗方法，然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此，在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，由以腹部外科为主，包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则：（1）无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。（2）足够的切除范围：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。（3）安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于3cm，为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。（4）淋巴结的清扫：理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚，尽管病理检查均为阴性，N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。2.术前减黄问题（1）术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状，同时改善肝脏功能、降低手术死亡率。（2）对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。（3）减黄可通过引流和/或安放支架，无条件的医院可行胆囊造瘘。（4）一般于减黄术2周以后，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温血象正常时再次手术切除肿瘤。3.根治性手术切除指证（1）年龄<75岁，全身状况良好。（2）临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）无肝脏转移，无腹水。（4）术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。（5）无远处播散和转移。4.手术方式（1）肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。（2）肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。（3）肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。5.胰腺切除后残端吻合技术胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。6.姑息性手术问题对术前判断不可切除的胰腺癌患者，如同时伴有黄疸，消化道梗阻，全身条件允许的情况下可行姑息性手术，行胆肠，胃肠吻合。7.并发症的处理及处理原则（1）术后出血术后出血在手术后24小时以内为急性出血，超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血点止血的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落原因，关腹前检查不够，凝血机制障碍也是出血的原因之一。主要防治方法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视，量少可止血输血观察，量大时在纠正微循环紊乱的同时尽快手术止血。②消化道出血：应激性溃疡出血，多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的打击，治疗主要是保守治疗，应用止血药物，抑酸，胃肠减压，可经胃管注入冰正肾盐水洗胃，还可经胃镜止血，血管造影栓塞止血，经保守无效者可手术治疗。（2）胰瘘：凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能，JohnsHopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持，生长抑素对胰瘘治疗的作用尚有待于进一步研究。（3）胃瘫①胃瘫目前尚无统一的标准，常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻；胃液>800ml/d，超过10天；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃乏力的基础疾病；未使用平滑肌收缩药物。②诊断主要根据病史、症状、体征，消化道造影、胃镜等检查。③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾患和营养代谢的紊乱；可试行胃镜检查，反复快速向胃内充气排出，可2-3天重复治疗。（三）化学治疗化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量。1.辅助化疗目前已经有证据表明，胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨1000mg/m2静脉滴注>30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一个周期，总共4周期（12周）。辅助化疗注意事项胰腺癌的辅助化疗应在根治术1月左右后开始；辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描，胸部正侧位相，外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA，CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。2.姑息化疗同辅助化疗。3.治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。（四）放射治疗放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗，术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。不具备放射治疗条件者转至有条件的上级医院。1.治疗原则（1）采用5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。（2）无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌，如果病人一般情况允许，应给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或延长病人生存时间。（3）非根治性切除有肿瘤残存病例，应给予术后同步化放疗。（4）如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。（5）胰腺癌根治性切除术后无远处转移病例可以考虑给予术后同步化放疗。（6）不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。（7）术后同步化放疗在术后4-8周病人身体状况基本恢复后进行。（8）放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常组织和器官，骨转移病人姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。2.防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。3.治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。（五）胰腺癌分期治疗模式1.可手术切除胰腺癌，术后辅助放疗目前没有定论，可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。2.可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后4-8周同步化放疗。3.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。4.不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能明显异常，病人身体状况较好，建议穿刺活检，再给予同步化放疗。5.局部晚期不可手术病例，存在黄疸和肝功能明显异常者，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善肝功能后，如果身体状况允许，有病理证实，建议（5-Fu/吉西他滨）同步化放疗/单纯化疗/参与临床研究。6.术后局部复发病例，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好，经穿刺病理证实，建议（5-Fu/吉西他滨）同步化放疗/参与临床研究，存在胆道梗阻和肝功能异常者，先解除胆道梗阻，改善肝功能再考虑治疗。7.不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状，改善生活质量。（六）介入治疗1.介入治疗原则（1）必须在具备数字减影血管造影机的医院进行。（2）必须严格掌握临床适应证。（3）必须强调治疗的规范化和个体化。2.介入治疗适应证（1）影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。（2）因内科原因失去手术机会的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝脏转移。（4）控制疼痛、出血等疾病相关症状。（5）灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。（6）术后预防性灌注化疗或辅助化疗。（7）梗阻性黄疸（引流术、内支架置入术）。3.介入治疗禁忌证（1）相对禁忌证：①造影剂轻度过敏。②KPS评分＜70分。③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。④血象低，白细胞＜4000，血小板＜7万。（2）绝对禁忌证：①肝肾功能严重障碍：总胆红素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多处转移。③全身情况衰竭者。4.介入治疗操作规范（1）将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，经该动脉灌注化疗。（2）若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。（3）如伴有肝脏转移，需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。（4）用药：通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。5.经动脉介入治疗（TAIT）为主的“个体化”方案（1）伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者，可联合放射治疗。（七）支持治疗最佳支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量：1.控制疼痛疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。首先需要明确疼痛的原因，对于消化道梗阻等急症常需请外科协助。其次要明确疼痛的程度，根据病人的疼痛程度，按时、足量口服鸦片类止痛药。轻度疼痛可口服消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等非甾类抗炎药；中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合弱吗啡类如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3—4次；重度疼痛应及时应用口服吗啡，必要时请放射治疗科协助止痛；避免仅仅肌肉注射杜冷丁等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。2.改善恶液质常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲；注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。七、随访对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案。治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后2年内每3个月、2年后每6个月随访一次，复查血常规，肝肾功能，血清肿瘤标志物，腹部CT/B超，胸片，直至5年，以后每年复查1次，复查血常规，肝肾功能，血清肿瘤标志物，腹部CT/B超，胸片。介入治疗后3至6周进行随访，疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月-1.5月间，或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。附录AWHO胰腺外分泌肿瘤的组织学分类（2006）上皮性肿瘤良性浆液性囊腺瘤8441/0粘液性囊腺瘤8470/0导管内乳头-粘液腺瘤8453/0成熟畸胎瘤9080/0交界性（未确定恶性潜能）粘液性囊性肿瘤伴中度不典型性8470/1导管内乳头-粘液腺瘤伴中度不典型性8453/1实性-假乳头状肿瘤8452/1恶性导管腺癌8500/3粘液性非囊性癌8480/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8560/3未分化（间变性）癌8020/3伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌8035/3混合性导管-内分泌癌8154/3浆液性囊腺癌8441/3粘液性囊腺癌8470/3非侵袭性8470/2侵袭性8470/3导管内乳头-粘液腺癌8453/3非侵袭性8453/2侵袭性（乳头-粘液腺癌）8453/3腺泡细胞癌8550/3腺泡细胞囊腺癌8551/3混合性腺泡-内分泌癌8154/3胰母细胞瘤8971/3实性-假乳头状癌8452/3其它非上皮性肿瘤继发性肿瘤附录B胰腺癌国际分期UICC/AJCCTNM分期（2002）T-原发肿瘤Tx不能测到原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌M1远处转移T1肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*T2肿瘤局限于胰腺，最堧径≤2cm*T3肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉T4肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉N-区域淋巴结Nx不能测到区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M-远处转移Mx不能测到远处转移M0无远处转移M1远处转移注：*经CT测量（最大径）或切除标本经病理学分析分期：0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2、T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何N附录C病人状况评分C.1Karnofsky评分(KPS，百分法)表C.1Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO评分(ZPS，5分法)表C.2Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附录D放射及化学治疗疗效判定标准1.WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。2RECIST疗效评价标准(2000)：2.1靶病灶的评价完全缓解（CR），所有靶病灶消失。部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。2.2非靶病灶的评价完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。2.3最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附录E胰腺癌标本大体所见的常规描述胰十二指肠（whipple)胰十二指肠切除标本，远端胃，大弯长厘米，小弯长厘米，十二指肠长厘米，周径厘米，胆总管长厘米，周径厘米，胰腺大小--×--×--厘米，于（十二指肠乳头/胆总管下端/胰头部）见(外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状;浸润深度（十二指肠乳头/胆总管下端）至。累及/未累及肿物旁其它器官。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）、胃壁所见（必要的阴性所见）、胰腺所见（必要的阴性所见）。十二指肠、胃、胆总管、胰腺断端及腹膜后切缘(标记或临床单送)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；小弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；胰腺周找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。附录F胰腺癌显微镜下所见的常规描述1.肿瘤（1）组织分型（2）组织分级（3）浸润范围（4）脉管浸润（5）神经周浸润2.切缘（1）远端胰腺（2）胆总管（3）近端（胃）（4）远端（十二指肠）3.其他病理所见（1）慢性胰腺炎（2）不典型增生（3）化生（4）其他4.区域淋巴结（包括胃，十二指肠，胰腺旁及单独送检淋巴结）（1）总数（2）受累的数目5.远处转移6.其他组织/器官7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）8.有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）