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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 现在社会生活压力越来越大，节奏越来越快，导致人们尤其中青年人，压力骤增，精神紧张，过度疲劳，再加上饮食不洁，饮食不节，胃病患者也越来越多。被称之为“癌中之王”的胰腺癌，它的发病率在发达国家位于恶性肿瘤的第四位，但是，据统计仅有10%-15%的胰腺癌患者能够有机会接收治疗性手术切除，术后5年生存率也小于20%。绝大多数胰腺癌患者就医时已处于癌症中晚期，失去了治疗性手术切除的机会！那么我们如何早期发现胰腺癌的蛛丝马迹呢？ 一、胰头癌： 胰腺癌最常见于胰头部，胰头癌典型的早期症状有： 1、黄疸：表现为皮肤巩膜的无痛性进行性黄染。 2、尿色加深 3、大便苍白 4、瘙痒：全身皮肤无痛性进行性黄染的同时伴有皮肤瘙痒。 5、恶心 6、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降。 7、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病。 其中，最主要的特征是由于肿瘤堵塞胆管导致的梗阻性黄疸，表现为：皮肤巩膜的无痛性进行性黄染，同时伴有皮肤瘙痒；尿色加深，可呈酱油色；大便苍白。 二、胰体尾癌： 因为它们不会像胰头癌那样导致梗阻性黄疸，所以胰体尾癌的早期症状更加隐蔽。胰体尾癌的典型症状有： 1、叙述不清的腹痛 2、消化不良 3、胃部溃疡样疼痛 4、间歇性腹泻 5、恶心 6、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降。 7、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病。 8、持续性背部疼痛 9、不明原因的血凝块（血栓） 腹部超声扫描很可能会错过早期胰腺癌，因此，需要针对胰腺的腹部CT扫描—这个快速，准确，与超声相比也不那么昂贵的检查。此外，胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一过性升高；血清学标志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特异抗原、胰腺癌相关抗原也可升高。2021年06月02日
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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 大家好，前几天我看到一个患者两天内多次申请义诊，就是反复问一个问题：“胰头癌晚期，腹胀，食欲不振，吃不进去东西，吃完不消化”。他挨个医生问：“为什么？怎么回事？什么原因？…………”我想，这个问题也是一些面临同样困扰的病人家属共同关心的。那今天我就给大家讲一讲。胰头癌，梗阻性黄疸的病人，尤其是晚期的病人，常常腹痛背痛，食欲不振，体重下降，营养不良，免疫力低下。主要是由以下几个原因引起的：胆道梗阻后，胆汁中的胆汁酸盐无法进入到肠道，吃进去的食物无法消化，导致患者食欲下降。另外胰腺癌、壶腹周围癌的患者，往往还存在因肿瘤逐渐增大，对十二指肠造成压迫或者是引起胃排空功能异常，表现出的症状就是胃十二指肠梗阻，吃点就饱，吃完就胀肚，吃多就呕吐，甚至将前一天没消化的发酸的食物都吐出来了。这是因为肿瘤进一步发展，可以浸润胰腺后方的腹腔神经干，而这些神经正是指挥胃肠道功能蠕动的神经，导致胃肠蠕动的动力不足。还有就是肿瘤导致胰管梗阻，造成胰管内压力升高，胰腺萎缩，甚至引起胰腺的内、外分泌功能受损，也就是调节血糖、分泌消化蛋白质的胰酶减少，引起消化不良。以上这些因素的共同作用，导致了梗阻性黄疸的患者营养不良，免疫力低下。刚刚过完春节，新春伊始，单位工作量较大，比较忙，不能长篇大论，只能不定期的写一些小科普。如果大家关心哪些问题，可以留言给我。2021年02月20日1971
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钟林主任医师 上海市第一人民医院（南部） 普外临床医学中心 胰腺癌是指胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤，预后很差。目前尚无有效的筛查或早诊方法，因手术切除率低、术后复发率高、化疗效果差而被为“癌症之王”。胰腺癌中，最常见的病理类型为导管腺癌，约占90%。按照部位，胰头癌约占70%~80%。笔者（于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科主治医师）以本中心诊疗胰头癌病例1例，带领大家认识“癌中之王”。病例介绍患者张铭（化名），男，52岁，2019年7月因皮肤巩膜黄染2周于在当地医院就诊，查血生化：总胆红素：220.4 μmol/L，结合胆红素：138.3μmol/L; 血清肿瘤标志物：CA72-4：17.56 U/L，CA19-9：40.9 U/L。上腹CT增强提示：胰头占位，考虑恶性肿瘤可能，肝内外胆管继发性扩张。遂至上海市第一人民医院松江南院就诊，诊断为：胰头占位，MT可能梗阻性黄疸。该患者入院后完善相关检查，排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任钟林教授亲自施行全麻下行裸眼3D腹腔镜胰十二指肠根治术（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD），术顺。术后经加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）策略护理1周后出院。术后病理：胰腺导管腺癌。患者术后规律随访，无瘤生存至今。胰腺癌高危因素胰腺癌的病因尚未明了，其危险因素包括：①环境因素：吸烟、酗酒、高蛋白、高脂肪饮食可促进胰腺癌的发生；②个人因素：如性别、年龄及家族遗传及基因突变等；③胰腺疾病因素：如II型糖尿病，尤其是老年、低身体质量指数的II型糖尿病。另外，由酒精、胆石症、遗传因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌发病的高危因素。临床表现3.1上腹疼痛、不适这是胰头癌最常见的症状。通常是上腹部隐隐作痛，并放射到背部。特征性疼痛为持续性夜间腰痛，且程度强烈。3.2黄疸黄疸是血胆红素增高的表现，特点是进行性加重，是由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。病人有皮肤、巩膜和黄色的尿液。肝脏分泌的胆汁不能进入小肠。导致大便颜色变白。本例患者即为无痛性黄疸起病前来就诊。3.3 消化道症状胰腺癌也可表现出消化道症状，伴有食欲不振、疲劳和消化不良。尤其容易误诊为慢性胃炎、肝炎或胆囊炎，从而贻误诊断与治疗。3.4消瘦和乏力胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺组织损伤或消化液受肿瘤压迫分泌减少，将导致食物消化能力下降，影响食欲。病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降。晚期可出现恶病质。3.5其他症状少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性躁狂等精神神经障碍。晚期偶可扪及上腹部肿块，质硬，固定，腹水征阳性。诊断一般来说，胰腺癌早期没有特殊症状，仅仅凭借临床表现早诊难度较大。对于胰腺癌及胰腺癌高危人群应首选无创性检查，如肿瘤标志物、腹部B超、胰腺CT或MRI检查。本病例即依据患者临床表现、实验室检查以及上腹增强CT综合判断确诊。治疗方法5.1 手术治疗外科手术是目前治疗胰头癌最确切的方法。胰十二指肠切除术（Whipple）常用于胰头、胆总管下段以及壶腹周围恶性肿瘤的根治。经典Whipple手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域淋巴结。待肿瘤切除后，再将胰腺、肝管、胃残端，分别与空肠吻合，以重建消化道（如下图）。图a Whipple术切除范围（灰色） 图b 切除后消化道重建LPD相对于传统Whipple术总体并发症并无明显差异，但具有腹腔镜手术固有的视野清晰、出血量少，患者疼痛轻、恢复快等优势。本中心通过长期的病例累积，LPD例数快速增长提示其技术日趋成熟，且安全可靠。本病例所开展的裸眼3D-LPD术中，主刀医生通过佩戴红外线追踪器，即可在距离屏幕1.4-2米范围看到手术视野内实时3D效果镜像。该技术克服了既往LPD光线衰减的问题，能够让主刀医生轻松识别病灶，减轻视觉疲劳；裸眼3D层次更清晰，可助力医生挑战更高难度的手术。有了裸眼3D技术的协助，医生就能更好地避开细如头发丝的血管通道，窥清犹如“盘丝洞”般错综复杂的腹腔环境。裸眼3D技术不仅能提高手术安全性，而且帮助患者将术后并发症发生率由30%进一步降低至10%，且恢复时间大大缩短。裸眼3D-LPD术中ERAS是近些年外科学的研究热点，其实施可大大缩短术后康复时间。本中心是国际肝胆胰协会中国分会授牌的ERAS标准病房，一直致力于通过多模式干预降低围术期并发症的发生率，促进患者快速康复。在本病例中，我们摒弃了Whipple术后传统的护理模式，而改用先进的ERAS策略，即：①术后不予常规留置胃管；②根据患者疼痛评分，采取多模式镇痛管理；③鼓励患者术后24小时内下床活动；④术后48小时进食软流质并逐渐过渡至正常饮食。这是本团队成功完成裸眼3D-LPD术后1周即康复出院的技术基础。5.2 非手术治疗对于不可切除胰腺癌，可采用放、化疗以及免疫治疗等全身治疗手段。对不耐受放化疗者，需关注患者的营养、疼痛状况，从而对症支持治疗。2020年10月22日2947
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 ①应激性溃疡：一般发生于术后7-14d，主要表现为呕血、柏油样大便，也可从胃管内引流出大量血性液。患者可出现面色苍白、口唇干燥、血压下降、脉搏细数、尿量减少等。若发现异常，应立即报告医师，采取急救措施， 准备输新鲜血。②胰瘘：一般发生在术后5-7d。主要表现为腹腔引流液增多，引流液呈无色、透明的水样，其中淀粉酶升高超过 1 000U/ml，伴腹痛、腹胀、高热等症状。此时应立即报告医师，给予充分引流，并防止胰液积存或腐蚀皮肤，加强切口周围皮肤的护理，保持切口周围清洁、干燥。③胆瘘：多发生在胰瘘后，主要表现为引流管中引流液含有胆汁。表现为发热、腹痛等症状，严重者可发生化学性腹膜炎。因此，术后应严密观察“T”管引流情况，注意引流液的性质、颜色及量，防止引流管阻塞。若发现“T”管引流量突然增加或减少时，均应立即查找原因，报告医师。④腹腔内感染：是一种严重的并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。主要表现为腹痛、高热、贫血、低蛋白血症、全身消耗等。凶此，应加强观察，发现异常情况，及时报告医师。同时应加强基础护理，防止过早发生全身衰竭。2015年11月13日8978
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