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赵东锋主治医师 庆阳市第二人民医院 普外科 血管与腔内血管外科杂志 2022-05-1116:44目前，腔内热消融闭合术是治疗大隐静脉功能不全的主要方法，主要包括腔内激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）闭合术和腔内射频消融（radiofrequencyablation，RFA）闭合术，以上两种方法获得了美国血管外科学会（SocietyforVascularSurgery，SVS）和美国静脉论坛（AmericanVenousForum，AVF）公布的指南中的1B级推荐[1]。血管腔内微波消融（endovenousmicrowaveablation，EMA）闭合术是继以上两种方法之后治疗大隐静脉功能不全的一种具有国内特色的腔内微创治疗手段。目前，已有EMA和EVLA的对比研究[2]，但国内外关于EMA和RFA的对比研究尚未见报道。 EMA和RFA均属于物理热消融范畴，两者的物理原理不同，但均是通过使组织加热、蛋白变性、凝固坏死而达到闭合的目的。一般认为，射频电流与阻抗的关系较大，容易受血流影响，热沉降效应相对明显，需要射频导管贴合血管壁才能达到更好的闭合效果，虽然射频能量穿透浅，但相对可控，更加精准。微波是电磁波，不受阻抗的影响，热沉降效应相对较弱，对组织的穿透较深，能够较好地包裹血管壁，但选择性较差，容易伤及靶向外组织。有研究认为，EMA和RFA在对肿瘤的消融效果、并发症方面无明显差别[3]。但关于两者对大隐静脉消融效果方面的对比研究国内外均未见报道。 闭合率、安全性的比较1目前，尚无关于EMA和RFA单中心对比研究的相关报道。1999年，美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准第一代射频消融设备用于大隐静脉功能不全的消融治疗，最早由Chandler等[4]报道。Lurie等[5]的研究发现，RFA的3年闭合率为75%~92%。Merchant等[6]的研究进行了长期随访，RFA的5年闭合率为87.2%。射频消融系统是近年来的主流，Proebstle等[7]的研究发现，该系统的6个月闭合率为99.6%。该系统因其相对第一代射频操作方便、快捷、闭合可靠的特性，目前被广泛应用于临床，1年闭合率为95%左右[8-9]。EMA用于消融大隐静脉功能不全，晚于RFA出现，而且种类繁杂。王小平等[10]的研究发现，大隐静脉高位结扎术联合主干EMA治疗大隐静脉功能不全取得较好的疗效，6个月闭合率为100%。2009年，Subwongcharoen等[11]的研究对20例患肢单纯使用EMA闭合大隐静脉主干，术后1周闭合率为100%，术后6个月、1年闭合率降至65%。最近的病例报道中，122条患肢采取大隐静脉高位结扎联合EMA的手术方式，术后6个月、1年的闭合率分别为99%、97%[12]。以上报道均采用不同微波器械进行治疗[10-12]，主干闭合率的差别可能与是否进行大隐静脉高位结扎及使用不同微波器械有关。EMA在大隐静脉功能不全中的应用与存在问题2关于EMA治疗大隐静脉功能不全的能量设定问题，国内尚未统一。Subwongcharoen等[11]将大隐静脉功能不全患者剥脱的静脉分段埋入猪肉内并围绕静脉注射一定剂量肿胀麻醉液，采用日本MicrotazeOT-110M微波仪（2450MHz）及配套导管，分别设定40、40、60、70W微波功率，以0.5cm/10s的回撤速度进行消融，对比静脉壁热消融及静脉周围组织损伤情况。结果发现，50~60W的功率能在上述实验环境下取得大隐静脉主干消融和周围组织保护的最佳功率设定，此结论亦被第二阶段临床应用证实。基于此，本研究将微波功率统一设定为55W，取得了满意的大隐静脉闭合率及可以接受的大隐静脉闭合段并发症。对于微波导管发热问题，是由EMA和RFA设备的不同构造原理所致，是相对于RFA的一种缺陷，且目前尚难解决，若不注意，可能会导致鞘外导管和皮肤接触性烫伤，以及大隐静脉内导管对静脉壁和周围组织的额外热损伤。对于鞘外导管和皮肤接触性损伤，本研究采取了两种方法尽量避免，具体如下：（1）采用湿盐水纱条隔离鞘管外导管和皮肤；（2）每隔1min鞘管注射2ml生理盐水冷却鞘管。临床实践方便有效，本研究中，EMA患者无鞘管外导管皮肤烫伤情况出现。对于大隐静脉内微波导管持续发热，相对射频导管无发热的特性，已在研究通过自动水循环控制导管温度，但目前尚无法优化。这可能是本研究中EMA相对于RFA，除了两者的物理原理存在差异外，在大隐静脉闭合段围手术期皮肤疼痛和瘀伤发生率较高的重要原因之一。 大隐静脉功能不全的治疗目前处于一个微创时代，国际主流是RFA和EVLA。微波在肿瘤消融中的应用已有较长的历史，但微波治疗大隐静脉功能不全仍处于初级阶段。根据治疗经验及相关文献总结，EMA具有主流热消融闭合微创、美观、快速康复、并发症少的特点，而且相对经济；在短期疗效方面，可达到与RFA或EVLA相同的效果，但目前仍缺乏关于疗效和安全性的长期随访数据和大规模的前瞻性随机对照研究。此外，微波导管发热亦是一个不可回避的问题，作为具有中国特色的大隐静脉热消融技术，尚存在设备改进的空间。参考文献：[1]GloviczkiP,ComerotaAJ,DalsingMC,etal.Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases:clinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum[J].JVasc Surg,2011,53(5Suppl):2S-48S.[2]禄韶英,魏光兵,祁光裕,等.血管腔内微波和激光治疗下肢浅静脉曲张的对比研究[J].中华普通外科杂志,2009,24(11):922-925.[3]经翔,丁建民,王彦冬,等.射频消融和微波消融治疗肝癌的比较[J].介入放射学杂志,2014,23(4):306-310.[4]ChandlerJG,PichotG,SessaC,etal.Treatmentofprimaryvenousinsufficiencybyendovenoussaphenousveinobliteration[J].VascEndovascularSurg,2000,34(3):201-214.[5]LurieF,CretonD,EklofB,etal.Prospectiverandomizedstudyofendovenousradiofrequencyobliteration(closureprocedure)versusligationandstrippinginaselectedpatientpopulation(EVOLVeSStudy)[J].JVascSurg,2003,38(2):207-214.[6]MerchantRF,PichotO,ClosureStudyGroup.Longtermoutcomesofendovenousradiofrequencyobliterationofsaphenousrefluxasatreatmentforsuperficialvenousinsufficiency[J].JVascSurg,2005,42(3):502-509.[7]ProebstleTM,VagoB,AlmJ,GöckeritzO,etal.Treatmentoftheincompetentgreatsaphenousveinbyendovenousradiofrequencypoweredsegmentalthermalablation:firstclinicalexperience[J].JVascSurg,2008,47(1):151-156.[8]NordonIM,HinchliffeRJ,BrarR,etal.Aprospectivedouble-blindrandomizedcontrolledtrialofradiofrequencyversuslasertreatmentofthegreatsaphenousveininpatientswithvaricoseveins[J].AnnSurg,2011,254(6):876-881.[9]HelmyElKaffasK,ElKashefO,ElBazW.Greatsaphenousveinradiofrequencyablationversusstandardstrippinginthemanagementofprimaryvaricoseveins-arandomizedclinicaltrial[J].Angiology,2011,62(1):49-54.[10]王小平,粟文娟,王珊珊,等.微波血管腔内微创治疗下肢静脉曲张[J].中国普通外科杂志,2006,15(12):938-940.[11]SubwongcharoenS,PraditpholN,ChitwisetS.Endovenousmicrowaveablationofvaricoseveins:invitro,liveswinemodel,andclinicalstudy[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2009,19(2):170-174.[12]YangL,WangXP,SuWJ,etal.Randomizedclinicaltrialofendovenousmicrowaveablationcombinedwithhighligationversusconventionalsurgeryforvaricoseveins[J].EurJVasc EndovascSurg,2013,46(4):473-479.原文作者：卢凯平，卢惟钦，杨光唯，来集富，蒋劲松作者单位：浙江省人民医院血管外科2022年1月第8卷01期《血管与腔内血管外科杂志》2022.5.112022年05月12日305
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 骨总静脉瓣膜冠不全严重吗？能手术嘛？首先来讲呢，这个骨总静脉瓣膜，它是属于深静脉瓣膜，深静脉瓣膜如果说反流严重的话，可以手术啊，比如说我们从造影上分一到四级，三级和四级，严重的视经脉瓣膜反流是可以做瓣膜修复手术的啊，这个在国际上啊，每年都有文献的报道，咱们这边呢，也能做这个手术，但是就是静脉曲张患者80%的。 不需要做这个深静脉瓣膜的修复手术，因为什么呢？就是深静脉的瓣膜啊，它往往是因为大静脉反流虹吸造成的。 啊，同时白血静脉曲张呢，建议一期先做静脉曲张手术，然后这个观察半年左右，80%的这个曲张患者呢，在曲张手术做完之后，这个肾静脉反流它自行能够缓解啊，只有不到20%的啊，才需要这个做肾静脉的瓣膜修复手术。2021年12月15日723
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葛进副主任医师 上海市东方医院 血管外科 患者：08年11月右肢腘静脉血栓形成，现右脚踝皮肤变黑，触摸有痛感觉，好象快要溃疡了，好害怕发生久治不愈的溃疡。 现服用华法林在标准值内，穿压力20－30mmHg的弹力袜。 1.静脉瓣功能不全的最后发展会怎样？2.我现在穿弹力袜20－30mmHg的压力是否够？3.我现在脚踝出现这种情况会溃疡吗？是否只要坚持穿弹力袜就可以避免溃疡？（因之前穿的弹力袜不是治疗形，是防护形的压力是18mmHg）4.每天做踝关节背伸运动对通血栓有帮肋吗？ 化验、检查结果（请使用右侧的工具上传）：我在08年11月因打球肌肉撕裂，15天后导致肺栓塞及右肢腘静脉血栓形成，现肺栓塞已治愈，但右肢腘静脉血栓还存在，一个月前照了彩B，结果是：右侧腘静脉透声，内见少许稍强回声光点，其余血管管腔走行正常，未见明显狭窄与扩张，管腔内未见明显异常回声，加压后明显变窄。CDFI：上述管腔内见彩色血流信号显示，右侧腘静脉内见少许充盈缺损，valsalva试验未见明显返流信号。超声提示：1.右侧腘静脉管腔异常回声（血栓治疗后部分再通）。2.左侧腘静脉未见明显异常。Valsalva试验双侧股静脉探及返流信号，频谱测得返流时间约1.3sec(左，)0.9sec(右)超声提示：双侧股静脉可见返流，考虑静脉瓣功能不全。上海东方医院血管外科葛进：患肢深静脉瓣膜功能不全是深静脉血栓后遗症，直接的后果是当你直立时患肢远端因瓣膜功能不全而致静脉压升高，从而影响局部循环，长此以往皮肤组织会发生营养不良改变。白天穿着医用弹力袜可以促进静脉回流，减轻患肢充血水肿和疲劳感。每天做踝关节背伸运动时最好穿着弹力袜，有助于患肢血液回流。弹力袜的选择问题，在下肢深静脉发生血栓初期（2周~半年），患肢血液回流受阻，患肢水肿，此时应选择2级（20~30mmHg），半年后随着病情的恢复，部分患者患肢深静脉已完全再通或部分再通，患肢无明显水肿者，可以选择1级（15~20mmHg）。对于深静脉通畅度不好，患肢仍较对侧增粗、水肿者，应继续选择2级弹力袜。你目前的情况看恢复得还可以，建议你继续维持目前的治疗用药，定期复查，到半年左右再检查评估一下恢复情况。2009年03月20日16275
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