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刘磊主治医师 章丘区妇幼保健院 儿科 最近肺炎支原体还是很厉害，虽然CT不是必要检查，但很多时候会进行这个检查，那怎么看呢？咱们今天说说，哈哈，是不是越讲越难了？一、CT的一些基础知识先讲讲肺部CT的基础知识。大家看上图，能看到左右两个黑色的是肺部，因为里面充满气体，密度最低。和胸片一样，在位置上，左右也是相反的，如咱们标识所示。密度越高，颜色越白，如上图能看到，纵隔里面，是心脏血管等结构，所以是发白一些，肺内血管也是发白些，如上图红色箭头所示。上图中最白的就是骨骼了，比如标脊柱的部位，是密度最高的。好了，看炎症的最基础知识大家知道了，然后进阶一下。肺包括肺实质和肺间质，肺实质是肺的功能部位，就是进行肺换气的部位，记住是肺泡就行了，肺泡外面包绕着毛细血管网，氧气进入血液，二氧化碳从血液进入肺泡再排出。肺间质就是支撑和营养肺泡的各种结构，比如支气管、血管、结缔组织等。从这里可以知道，肺实质，也就是肺泡在CT上是看不到的，因为里面都是气体；而肺间质，里面要么是血液，要么是液体，要么是实际的组织，在CT上是能显示出来的。大家熟悉的肺纹理就是肺血管、各级气管构成的，像树枝一样，从肺门像外扩散开来，如下图所示：上图是向气管内打入了造影剂，所以显示的这么清楚。当有炎症时，会有炎性渗出，会有炎症部位的增生等问题，这样本来是气体的地方有了渗出的液体，那密度会增高，颜色会从黑变的发白，炎症越厉害，气体越少，那就越白；本来薄的地方，因为增生会变的厚，白的范围更大。好啦，以上看完，看炎症的稍高阶知识也掌握了。那肺部炎症时，都有哪些部位有炎症呢？所有结构都可能会有，从气管开始，到最末端的肺泡都可能有炎症。之前根据炎症部位，分为大叶性，小叶性，间质性肺炎，认为细菌导致的多是大叶性的，病毒导致的多是间质性的，青壮年多是大叶性的，儿童多是小叶性的。目前按照这样分只认为是哪个部位有感染，不能通过这个分类，考虑或者明确是什么感染。儿童多是小叶性的，所谓小叶，就是肺小叶（pulmonarylobules）的意思，是一个细支气管连同它的分支和肺泡组成，如下图方框内所示。当支气管出现炎症时，蔓延到肺泡，整个小叶感染了，就是小叶性肺炎，会累及多个小叶，称为小叶性肺炎，因为这些发炎的小叶，多以支气管为中心，也叫支气管肺炎。因为支气管走形和重力的作用，小叶性肺炎多出现在下肺，但不局限在下肺。这些小叶炎症多是散在的，但也可能融合成大片。当炎症累及一个肺叶时，称为大叶性肺炎，这个多是肺炎链球菌引起，肺泡起病，肺泡间蔓延，很容易炎症蔓延到整个肺叶，多在中、下叶出现，如下图所示，右肺中叶就是大叶性的肺炎，左右就是小叶性的。那这些肺炎症时，CT上是什么样子的呢？开始可能是磨玻璃样改变（Groundglassopacity，GGO），密度有增高一些，但还不是太高，如下图所示：上图是一个5岁男孩，肺炎支原体感染时的CT结果，能看到在箭头处，这一整片都是模模糊糊的，不是纯黑的，但也不是太白。这种磨玻璃改变，多沿着支气管走形，密度增高，但不会盖住正常的肺组织，肺纹理是能看到的。然后就是磨玻璃病变形态不一，弥漫性，斑片样，大片样的都有。当出现支气管及其周围的炎症时，也就是小叶性肺炎时，会出现多发的片状密度增高影，如下图白色箭头处所示：除了箭头处外，其下方那个也是密度增高影，左右也能看到多处。当炎症变得严重，细支气管和肺泡里面的气体没了，被炎性液体充满后，就称为肺实变了。肺实变的密度高，其内是看不到肺纹理的，但是因为支气管内的气体还有，所以能看到黑黑的支气管，称为空气支气管征。上图是5岁女孩，A图显示，右上肺实变，里面的肺纹理是看不到的，能看到充气的支气管；B图是治疗10天后的CT结果，能看到实变有些好转。上图是10岁女孩，肺炎支原体感染后的CT，能看到右肺中叶实变，里面能看到充气支气管征。除了肺叶的实变，小叶性肺炎时，也有实变，如下图所示：上图能看到右上肺很正常，而右下肺，整个都是处于磨玻璃样的状态，并且有好多斑片样密度增高影，提示小叶性肺炎。上图箭头处，也是实变，考虑小叶性肺炎。以上知识点是肺实质炎症的CT表现，当然不全，但是已经够用了。下面说说肺间质的表现。关于间质性肺炎，这里看下图比较清楚，最后一幅是间质性的，前面两个分别是大叶性，小叶性的，最后这幅是不是看着肺纹理增粗模糊，有些网状结构，脏了吧唧的？间质性病变就是细小支气管壁和走位肺泡壁的炎症，所以，才出现上面X线中整个肺纹理增多、模糊，广泛的网状影，严重的有肺间质纤维化。当在CT上有间质性病变时，会有胸膜下线，也有网格状、细网格状改变，严重时会出现蜂窝样改变，如下图所示：上图能看到，白色箭头提示胸膜下线，比较轻，是由于肺泡萎缩等早期间质病变。上图能看到，在两个红圈里面，能看到大量的细网格样的改变，这个是小叶内的间质增厚。上图的左肺，就是红色圈内，能看到都是蜂窝样的改变，这种非常严重，不可逆改变，提示肺泡破裂，肺组织失去正常结果。在黄色圈内，能看到小叶间质增厚，大网格改变，不是非常典型，下面这个非常典型：二、肺炎支原体肺炎的CT表现肺炎支原体感染后，肺部表现多样，大叶性，小叶性，间质性都可能出现，所以，肺CT做出来，也是什么表现都有，咱们看一下：先看，再看下面的解读啊。图片一看就是右肺，能看到右肺下叶有磨玻璃改变，就在下图红色圈里面，然后黑色弯曲箭头是小叶的实变，黑色箭头是小叶中心的密度增高影。除了这些之外，黄色圈内考虑是树芽征，提示支气管有增厚、炎症，考虑支气管炎和肺炎；蓝色区域其实也是实变，和黑色弯曲箭头一样。嗯，咱们能分析到这里就行了，能明确是肺炎，得好好治疗就够用啦，剩下的，就请放射科老师给报告吧。2023年10月17日
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蒋毅主任医师 攀钢总医院 男科 谈到这个衣原体和砂岩衣原体和这个解脲支原体的问题和生殖支原体问题检测技术。 实际上我最我认为哈，最公平的啊，沙眼衣原体抗原法和RNA是比较准的。 那么所有的这些非林的检查，丁爱是不准确的啊，丁爱就像我们扔硬币一样，有一半的可能是感染过，有曾经感染过六项留下来的生物印记，那么有一半的可能是你正在感染，所以说那么过去有的啊，医生啊，那么或者是有的民营医院啊，民营医疗机构就利用这个丁安来骗钱啊，因为丁安永远是阳性，比如说零球菌感染以后，永远丁胺是阳性，那么这个病人就成为他的摇钱树，不停的开药啊，所以说我反复给病人讲啊。 衣原体和支原体，生殖支原体最有意义啊，那么一定要用什么呢？RNA？ 这是一个确诊的信号，DNA只是一个啊，只是一个复制的模板，那么RNA说明生物还在。 还在活动，还在进行复制，复制活动，它复制以后产生的啊，多肽链蛋白结果，所以说。 所以说这个RNA很重要啊，所以说朋友们不要去盲目的根据DNA的结果来下药，来来确定诊断。 啊，那么还有一个问题，沙眼衣原体和人群支原体，解状支原体啊，生殖原体，梨状支原体，发酵支原体，你取的是什么标本，这个很重要，那么我2022年12月24日104
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 得益于媒体的宣传，如今“支原体”的恶名已声名远扬了。许多人被查出支原体感染，非常惶恐。关于支原体的问题，其实当中有五个脑筋急转弯。简直是现实版的赵本山卖拐。 一．第一个脑筋急转弯：感染和寄居要正确认识支原体的问题，我们必须要知道寄居和感染是两个完全不同的概念，寄居很常见，感染很少见，寄居不代表是感染。首先要搞清楚的一个概念：“感染和寄居”。人体并没有一般人想象的那么“干净”。体内寄居着大量的微生物的，同时身体有一套完善的免疫系统，正常情况下，微生物与人体达到一种动态平衡，医学上称之为“菌群平衡”，而这种寄居微生物即称之为“正常菌群”。当局部环境改变、局部抵抗力下降后，病原体乘虚而入，在局部大量繁殖，损害、吞噬了正常的组织，出现了症状、不适的表现，称为“感染”。例如：金黄色葡萄球菌由于“皮肤屏障”的保护，它不会造成什么问题，此时，它就是“正常菌群”了；当受伤，“皮肤屏障”受到破坏，它可以轻易进入皮下组织大量繁殖，出现“感染”。此时，这“正常菌群”就变成了“环境性致病菌”了。皮肤出现破损后，如果处理不及时、不正确，很快就会出现伤口“化脓”的。所以支原体广泛存在于自然界，它也可以是人体内的“正常菌群”之一。一旦支原体经尿道感染后患者可出现尿道炎症状，并可继发慢性前列腺炎、睾丸及附睾炎，也可引起输精管梗阻导致无精症。二．第二个脑筋急转弯：假阳性支原体检测的常见方法中培养法被认为是金标准，但也存在假阳性，因为培养过程中标本污染的可能性，会有假阳性的可能。所以很多患者就会因为不同医院不同报告的不同结果所迷惑之处。1. 支原体的培养支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。而且这种方法不能区分Up和Uu。区分Uu和Up主要使用核酸检测的方法。生殖支原体于1981年自NGU患者中分离出。在一般支原体培养基中不生长。在固体培养基上菌落大小极不一致，由于分离培养难度大，临床极少使用培养方法检测生殖支原体。2.免疫学检测 支原体与某些微生物(如肺炎支原体)有交叉抗原，故免疫学检测方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特异性都比较低。Jurstrand等基于脂结合膜蛋白的酶联免疫吸附试验检测法(LAMP-ELISA)虽然具有较高的种属特异性，但其检测结果随时间波动较大，影响因素较多，亦较难应用于临床诊断。这些方法虽然有助于支原体致病作用的研究，但在临床工作中这些血清学试验没有实用性。 3.分子生物学方法目前支原体检测推荐分子生物学方法，当前DNA和ＲNA检测已应用于支原体的临床检测。DNA检测技术，主要为实时荧光PCＲ法，敏感性和特异性都很好，但不能进行药敏试验，无法精确指导临床用药。ＲNA检测技术(SAT)检测UU16SrＲNA，其灵敏度和特异性都高于PCＲ，由于该法只检测病原体的ＲNA(完整的ＲNA片段只存在于活的病原体中)，能排除患者治疗后病灶已经死亡的病原体残留的DNA对检测结果的影响，有利于临床疗效观察。三．第三个脑筋急转弯：不一定是性病支原体理论上虽然通过性传播，但不一定是性病。很多人都不知道什么是支原体感染，其实支原体感染是一种常见的性病。支原体感染主要是通过性接触传播的。据了解，支原体感染在性乱者、同性恋、妓女、淋病患者中检出率较高。可见，性伴侣越多，性活跃指数越大，感染率就越高。这也是为什么当发现支原体感染时，有不少患者会感到非常羞耻，或者恐慌、愤怒的原因。但其实，支原体感染并不仅仅是通过性接触传播。支原体还可通过手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等传播。与多人发生性关系、男方有尿道炎、卫生习惯差等也都容易造成支原体感染。最后，再啰嗦一句:查出支原体阳性并不意味着之前一定有不洁性接触史。但有没有不洁性接触史的情况一定要主动同医生讲，不要隐瞒。医生会据此进行相关的检查和治疗。四．第四个脑筋急转弯：敏感的抗生素即使真的出现感染，使用最敏感的广谱抗生素就是了，未必焦虑。1.支原体是引起非淋菌尿道炎的主要病原体之一，自1975年WHO将非淋菌性尿道炎划入性病后，支原体阳性一直被作为性病治疗。但随着临床研究的深入，支原体阳性是否需要治疗，争议似乎越来越大。目前已基本形成的共识是：①支原体培养阳性并不等于性病，支原体可以是通过间接感染而潜伏于生殖道内。有报道称，有性生活而无症状的妇女40%～80%子宫颈或阴道内携带解脲支原体。②支原体是一种致病力强的病原体，当身体免疫力低下时引起机会感染。就是说支原体可以感染存在于人体内，当身体抵抗力低下时人体迅速而发病。③支原体感染的主要途径是性生活。解脲支原体（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原体（MH）主要引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎。④支原体可以影响精子的活力；可以感染胎儿和新生儿，引起早产、死胎、低体重儿、新生儿脑膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，对于泌尿生殖道支原体检出的处理原则：除UU为条件致病菌，需要审慎地评估感染风险，确定是否需要治疗外，MH、MG等都是致病病原体，阳性结果都需要治疗，无论有无临床症状。经抗感染治疗后2～4周，建议复查。如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅Uu阳性，考虑为携带者，不必治疗。Uu经感染治疗后症状体征消失，仅Uu实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为Uu携带，不必继续进行药物治疗。男性若确诊为非淋菌性尿道炎，建议同时治疗性伴侣，期间注意避免无保护性交。男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。如果能够进行生殖支原体检测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行Mg检测。治疗盆腔炎时，应考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱宜覆盖支原体。3.支原体感染的治疗方案因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药。因此，内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药；与之相反，解脲支原体对红霉素敏感，但林可霉素耐药。协同试验的结果表明，根治解脲支原体相当困难，即便只根除下生殖道的解脲支原体也并非易事。这可能与阴道的酸性环境使红霉素等抗生素失活有关。人型支原体对克林霉素敏感，而解脲支原体对克林霉素仅中度敏感。氨基糖苷类有抗支原体的作用。四环素类是常用的治疗支原体感染的药物。但是已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种，因此四环素不再对支原体普遍有效。四环素类药物（如多西环素）7天治疗有效率仅为30%，因此临床生殖支原体治疗主要选用大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素。在某些情况下，需使用针对人型支原体的特殊抗生素，可以选择克林霉素，尤其是在四环素无效的情况下。针对性治疗解脲支原体时，主要是治疗男性的非淋球菌性尿道炎的时候，如四环素无效，可以选择红霉素或氟喹诺酮类抗菌药物。 4.常见的治疗泌尿生殖道支原体感染的方案为：多西环素100mg，po，bid，7d；阿奇霉素1g，单次口服，或0.25g，qd，po，首剂加倍，共5～7d；左氧氟沙星500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7～14d。如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，总疗程14d。随访：明确为支原体感染的患者需要在治疗后随访，采用培养法宜在停药后两周复查，采用核酸检测法宜在停药后4周复查。 5.生殖支原体的耐药问题1）大环内酯类耐药阿奇霉素1.0克单剂量口服常作为一线推荐治疗，但最近meta分析（21项研究，1490名参与者）显示阿奇霉素治愈率为77.2％。澳大利亚报告了治愈率下降：从2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治疗前耐药，11％（6-18％）治疗后耐药。耐药常伴随23SrRNA基因在可变区2058/2059位置上大环内酯抗性突变。2）氟喹诺酮类耐药多项研究表明，第二代氟喹诺酮类药物（如环丙沙星和氧氟沙星）仅有59％的治愈率。以前研究报告第四代莫西沙星的治愈率几乎100％。然而近年亚太地区出现莫西沙星耐药的报道。研究显示，在15-30％的患者中出现莫西沙星的治疗失败，其中大多数同时具有大环内酯抗性。 五．第五个脑筋急转弯：支原体影响男性精液质量吗 有很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，其原因可能是支原体粘附影响精子活动，也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生。支原体感染与精子活动度之间有相关性，其影响精子质量的原因可能通过以下方面：1．破坏生精细胞：睾丸的曲细精管中有大量生精细胞，这些生精细胞经过发育繁殖形成精子。当支原体从尿道、前列腺等部位进入睾丸曲细精管后，会破坏生精细胞，使“生精工厂”产生伪劣产品，导致不育；2．精子畸形率增加：支原体感染导致精子畸形率增加是造成不育的另一特征。据临床观察，在这类不育患者中，精子畸形率有时可高达80%；3．干扰精子运动：精子运动是健康精子的一项重要功能，是衡量精子能否受孕的重要指标，而且精子的运动必须有一定速度和频率。支原体感染精子后，常常附着在精子的头部和尾部，使整个精子挂满了大小不等的附着物，支原体会像章鱼一样吸附在精子表面，给精子穿了一件”盔甲“，这是负重跑马拉松的节奏啊！致使精子泳动无力，互相缠绕，导致不育；4. 具有受孕能力的精子数量减少，活动力降低、形态异常，有的能力低下或丧失，失去进入卵子并与其结合的能力；5. 支原体产生神经氨酸酶样物质可干扰精子与卵子的结合。这就是支原体感染引起不育不孕的原因之一；6. 解脲支原体感染还与精子膜有共同抗原，一旦感染就有可能导致免疫性不孕。7.精子膜完整性受损，影响精子的形态和功能；支原体还会像金刚钻一样，打穿精子细胞膜，杀死千千万万个精子。8.支原体感染后，液化因子的含量和精浆中酸性磷酸酶的含量改变, 可能延长精子液化时间。9.对辅助生殖的影响IVF-ET胚胎存活和发育情况与子宫内膜密切相关。临床研究发现,在IVF-ET失败的患者中,慢性子宫内膜炎的发生率高达27%~57.8%,进一步的病原体检查显示,支原体感染率为10%，提示支原体的感染可能导致慢性子宫内膜炎,降低临床妊娠率和活产率,从而降低IVF-ET的成功率。2022年06月02日1022
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朱静主治医师 温州医科大学附属第一医院 生殖医学中心 一提起支原体感染总是有人脑袋里闪现“滥交”、“性病”、“出轨”等字眼，实际上真的是这样吗？ NO！支原体感染虽然属于性传播疾病，但不应该和“出轨”画上等号，这样就太伤感情啦。~支原体到底是神马？~支原体是一类介于病毒与细菌之间的原核细胞微生物，通常临床上常见的致病性支原体包括肺炎支原体（M.Pneumonia，Mp）、解脲支原体（U. urealyticum，Uu) 、人型支原体( M. hominis，Mh) 、生殖支原( M.genitalium，Mg), 后三者引起泌尿生殖道感染。生殖支原体自上个世纪80年代才被人们发现，受检测条件所限，仅在我国极少数医院开展检测。解脲支原体和人型支原体在我国开展检测时间较早，大多数医院都能检测。支原体在泌尿生殖道存在定植现象，也就是说有相当一部分正常人感染支原体而没有不适症状和体征，以解脲支原体最多见。据研究，在健康人群中，支原体携带率可达4%-22%，个别报道健康男性中支原体阳性率达34%。 图片来自网络~怎么知道自己中招了呢？~临床表现女性患者多数无明显自觉症状，当引起泌尿系感染时，会出现尿频尿痛；感染引起子宫颈炎，常表现有白带增多、色浊、子宫颈水肿、充血或表面糜烂，进一步可引发盆腔炎，有下腹部坠胀、疼痛等症状；人型支原体感染还可引起产后发热，可能原因是其产生子宫内膜炎。男性患者支原体引起尿道炎时，也可出现尿频、尿急、尿痛及血尿等；很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，所以男性患者可出现少精、弱精及畸形精子症等精液改变。辅助检查支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。~怎么就中招了呢？~女性的阴道里通常活跃着许多微生物群，其中就包括支原体。正常情况下，这些微生物处于一个平衡的状态，但在某些情况下，如长期使用抗生素、机体抵抗力下降等，这些微生物群比例失去平衡，致使阴道内环境失调，从而导致感染，比如霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎等，也可以具体到支原体感染。它的传播途径主要有：1. 间接传播有通过毛巾、内衣、游泳裤、盆浴、便具等媒介传染；2. 性接触传播；3. 产道感染。~中招了该如何治疗？~在生殖道支原体感染诊疗共识上有很明确的治疗方针，看好啦：一、如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅解脲支原体阳性，考虑为携带者，不必治疗。二、解脲支原体经感染治疗后症状体征消失，仅解脲支原体实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为解脲支原体携带，不必继续进行药物治疗。三、男性若确诊为解脲支原体性尿道炎，建议同时治疗性伴，期间注意避免无保护性交。四、男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。五、如果能够进行生殖支原体监测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行生殖支原体检测。六、治疗盆腔炎时，应该考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱适宜使用覆盖支原体方案。所以如果只是发现支原体、衣原体阳性，而本身没有任何不适、症状，又没有生育要求，是不需要治疗的。如果需要治疗，应该去正规医院就诊，行药敏试验检查出对某种药物敏感，然后规律用药，并且应该重视配偶的相应治疗，治疗期间规律饮食及生活，多饮水，勤换内裤，只有积极配合医生的治疗，才能取得良好的效果。另外多项研究表明，男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 的受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率均没有明显影响，认为宫颈解脲支原体阳性不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局。所以查出生殖道支原体感染，不要恐慌，不要紧张，你只是中大部分人都会中的招，积极配合医生的建议及治疗，轻松备孕即可。2021年02月02日2325
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薛聪玲副主任医师 洛阳市中心医院 妇科 01 支原体是啥？ 支原体是一类没有细胞壁、高度多形性、能通过滤菌器、可用人工培养基培养增殖的最小原核细胞型微生物。支原体归属于柔膜体纲，支原体目，支原体科；其下分为支原体属、脲原体属。能够从人体分离出的支原体共有16种，其中7种对人体有致病性。 （ 常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体、人型支原体、生殖支原体。） 支原体在泌尿生殖道存在定植现象，人群中存在着相当数量的支原体携带者而没有症状和体征，以解脲支原体最为常见；2015年桂林地区研究显示，895个健康女性当中，支原体阳性的比例是192例，比例是21.5%。所以说支原体在女性生殖道很常见，只要检查就很容易阳性。但支原体大部分都在生殖道不致病。 （ 所以阴道内经培养检出解脲支原体的几率很高，但常无明确的临床意义，要专业医生评估是否需要处理了。目前不能明确的手段检测感染的支原体对人体是否有害，也就出现了有的说治疗，有的说不治疗的情况。） 02 支原体能致病吗? 目前大量研究提示:支原体可在生殖道内生存而不表现感染征象,但在某些条件下又可作为病原体引起感染。支原体引起生殖道感染往往伴有其他促成因素,很少有单纯支原体寄居就能导致盆腔炎性疾病。 （支原体单独并不致病，和其他病原体合并感染时,才致病；如与衣原体同存,可导致非淋菌性尿道炎；与阴道加德纳菌同存,可发生细菌性阴道病；与淋菌、衣原体同时存在,可导致盆腔炎性疾病。表现为：下腹痛、阴道分泌物增多、腹痛等。） 大量证据证明生殖支原体是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎和输卵管性不孕的病因。生殖支原体有很重要的临床意义，但我国的生殖支原体临床检测很少。 03 孕妇查出生殖道支原体咋办？ 目前认为生殖道仅有支原体寄生并不引起不良妊娠结局。妊娠期支原体阳性者,检测其他细菌、衣原体等,如不伴其他微生物感染,则对妊娠结局无影响,不需要治疗。如果同时检测出上述微生物应及时给予治疗。所以也不必等支原体转阴再怀孕。 （ 支原体感染不是性病，解脲支原体阳性不影响妊娠结局。） 04 如何检查支原体感染？ 支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。生殖支原体自上个世纪80年代才被人们发现，受检测条件所限，在一般支原体培养基中不生长，仅在我国极少数医院开展检测。 （目前对人危害最大的生殖支原体大部分医院尚不能检测，故仅能从检查出的支原体阳性结合有无症状评判是否需要治疗。） 05 如何治疗支原体感染？ 如果没有生殖道感染的相关症状，且没有合并其他病原体感染，仅解脲支原体阳性，考虑为携带者，不必治疗。解脲支原体治疗后症状体征消失，仅实验室检查结果阳性，考虑为携带者，无需治疗。女性生殖道支原体阳性需要治疗时要严格按照医生的医嘱按规定服药，用药期间要做好避孕措施。2020年02月27日2463
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 得益于媒体的宣传，如今“支原体”的恶名已声名远扬了。许多人被查出支原体感染，非常惶恐。有的互相猜疑，有的甚至不敢同房，严重影响男女关系。许多患者咨询医生，我感染了支原体，伴侣需要检查吗？我是从性伴侣传染来的吗？一．支原体 1.支原体(Mycoplasma)为一类介于细菌和病毒之间的能够独立成长的原核微生物，主要存在于泌尿生殖道和生殖腺之中，常引起泌尿生殖道的炎症。能够从人体分离出的支原体共有 16 种，其中 7 种对人体有致病性。常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体(U. urea-lyticum，Uu)、人型支原体(M. hominis，Mh)、生殖支原体(M.genitalium，Mg)；称为“支原体三兄弟”。解脲支原体（UU）和人支原体（MH）感染几率最高。这类支原体可引起人类泌尿生殖系统感染，是非淋病性尿道炎（NGU）的常见病原体，可引起附睾炎、输卵管炎、盆腔炎、阴道炎、不孕不育等。2. MG 循证医学数据表明，MG 与急性、慢性或 复发性 NGU 相关。男性泌尿生殖道 MG 感染常伴发前列腺炎和附睾炎。MG 通过 男-男直肠性行为可引发直肠感染，进而导致直肠炎。有研究发现，某些 Ｒeiter 综合征患者、类风 湿关节炎患者和多发性关节炎患者的关节腔内可检出 MG，提示 MG对关节有一定致病作用，推测 MG 可能从生殖道向远处播散而致。另有研究发现，MG 可粘附在精子的不同部位，影响精子运动轨迹和精子活力，并可通过精子作为载 体进入女性生殖道，引起生殖道感染。 MG 感染与持续性或复发性 NGU 具有显著相 关性。28% 男性 MG 感染患者会发生阿奇霉素 1 g 单次口服治疗失败的情况，这和单一剂量治疗产生大环内酯类耐药性发生相关。41% 持续性和 复发性 NGU 感染男性患者在使用多西环素治疗后仍能检测到 MG，其对喹诺酮类药物也会产生耐 药性。 3.UU UU 与男性不育、慢性前列腺炎、宫颈炎、 习惯性流产、死胎、新生儿低体重等有关。由于 UU 是一种条件致病菌，在人群中有相当数量无症状的 UU 携带者。UU 的降解产物可使阴道的 pH 值增高，有利于其他细菌的繁殖和感染，约有 25% ～ 30% 的女性泌尿系统感染与 UU 有关，男性 感染率低于女性。二.支原体传播途径很多人都不知道什么是支原体感染，其实支原体感染是一种常见的性病。支原体感染主要是通过性接触传播的。据了解，支原体感染在性乱者、同性恋、妓女、淋病患者中检出率较高。可见，性伴侣越多，性活跃指数越大，感染率就越高。这也是为什么当发现支原体感染时，有不少患者会感到非常羞耻，或者恐慌、愤怒的原因。但其实，支原体感染并不仅仅是通过性接触传播。支原体还可通过手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等传播。与多人发生性关系、男方有尿道炎、卫生习惯差等也都容易造成支原体感染。当人体感染支原体后，会产生特异性的免疫，但是这种免疫力较弱，并且持续的时间较为短暂，因此，支原体感染易造成持续、反复感染，以及隐性感染。而因为支原体感染的群体不同，还会造成不同的危害，最严重的，是它可能会导致不孕不育。三.支原体的致病机制：1.支原体的致病性包括粘附与侵入、细胞毒性作用、抗原变异逃避宿主免疫反应等。致病作用包括黏附与侵入，支原体在生殖泌尿系统的定植，破坏逃逸规避人体的免疫防御，使感染易转化为慢性持续状态。2. 支原体诱导人体细胞分泌多种炎性因子，引起细胞损伤，诱导淋巴细胞和单核细胞的通透性增加，加速人体细胞的凋亡或坏死。3. 支原体的某些基因序列支原体的变化可使MG逃避宿主免疫反应，更造成感染持续存在。四.男性怎样发现支原体感染？1. 支原体的培养 支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。而且这种方法不能区分 Up 和 Uu。区分Uu 和 Up 主要使用核酸检测的方法。生殖支原体于 1981 年自 NGU 患者中分离出。在一般支原体培养基中不生长。在固体培养基上菌落大小极不一致，由于分离培养难度大，临床极少使用培养方法检测生殖支原体。2.免疫学检测 支原体与某些微生物(如肺炎支原体)有交叉抗原，故免疫学检测方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特异性都比较低。Jurstrand 等基于脂结合膜蛋白的酶联免疫吸附试验检测法(LAMP-ELISA) 虽然具有较高的种属特异性，但其检测结果随时间波动较大，影响因素较多，亦较难应用于临床诊断。这些方法虽然有助于支原体致病作用的研究，但在临床工作中这些血清学试验没有实用性。3.分子生物学方法 目前支原体检测推荐分子生物学方法，当前 DNA 和 ＲNA 检 测已应用于支原体的临床检测。 DNA 检测技术，主要为实时荧光 PCＲ 法，敏感 性和特异性都很好，但不能进行药敏试验，无法精确指导临床用药。 ＲNA 检测技术( SAT) 检测 UU 16S rＲNA，其灵敏度和特异性都高于 PCＲ，由于该法只检测病原体 的 ＲNA( 完 整 的 ＲNA 片段只存在于活的病原体中) ，能排除患者治疗后病灶已经死亡的病原体残 留的 DNA 对检测结果的影响，有利于临床疗效观察。4. 检测适应证 ①有不洁性接触史。②具有相关临床症状者: 主要表现为尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性，无论是否伴有尿痛和尿道不适。③ 接受辅助生殖助孕前，以及不孕不育人群筛查。5.男性受检者检测样本 ①尿道拭子：男性患者常常因为尿道炎的症状进行支原体检测，通常可以进行尿道拭子，采用上述培养或核酸检测的方法进行检测。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏惧而避免检查。 ②前列腺液及精液：怀疑男性生殖道感染的患者有时会进行前列腺液或精液的检查，患者有时需要进行前列腺按摩液或精液的检查。前列腺液或精液排出时经过尿道，不可避免的会携带尿道内的微生物，尿道内可能存在支原体定植，因此可能被污染。③尿液检测：一般仅适用于RNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。可用于大规模人群筛查。目前新的核酸检测方法可以采用尿液检测，减轻了男性患者采样的痛苦，便于男性筛查。因 ＲNA 在死亡的病原体中很快 降解，故以 ＲNA 为靶标可以直观反映病原体的存在状态，辅助进行疗效监测，指导临床精准用药，解决 目前国内普遍存在的过度治疗，尤其是抗生素滥用问题，大幅降低整体医疗费用，缩短治疗时间，建议 作为非淋菌性尿道炎的首选检测方法。6.女性受检者检测样本 ①宫颈拭子与阴道拭子：是女性最常进行的检测手段，可培养或核酸检测，如前所述，女性下生殖道内有很高的比例出现支原体定植，因此需要审慎的评估感染风险，确定是否需要治疗。以 Uu 为例，如果不能进行 Up 和 Uu 的区分，判断 Uu 导致的感染性疾病时则需要更加谨慎。②尿液检测：同样适用于 ＲNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高，可用于大规模人群筛查。7. 尿液检测注意事项： 研究表明，虽然临床推荐采集清晨第一次尿，或停止排尿后 2 h 的首段尿，但实际应用中任何时候采集的尿液对检测结果都没有明显影响。采集尿样时尿道口也无需消毒。注意事项: 用于ＲNA 方法检测的男女性尿液样本需在 24 h 之内按 1∶1 的比例加入尿样保存液， 混合后的待测样本在 2 ～ 8 ℃保存不应超过30 d，－ 20 ℃保存不超过 3 个月，－ 70 ℃ 可长期保存，应避免反复冻融。另需注意: 由于是活菌检测，服用抗生素对结果有影响。五．泌尿生殖道支原体感染的表现是什么？1. 尿道炎 支原体是泌尿系感染的常见致病微生物，由支原体导致的泌尿系感染以尿道炎最为多见，其他还包括肾盂肾炎等。大约20%～50%的男性NGU患者没有明显临床症状 。有症状的感染主要表现为排尿不适，伴尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性 。女性NGU患者的临床表现不如男性典型，无症状感染者要高于男性，大约为70%。 2. 宫颈炎和盆腔炎 近年来，已有大量证据证明生殖支原体 Mg 是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和输卵管性不孕的病因。生殖支原体有很重要的临床意义，但我国的生殖支原体临床检测很少。 约有 10%的盆腔炎患者能培养出 Mh，同时，有研究表明Mh 感染还可致产后发热 ，其原因可能是造成了子宫内膜炎。 3. 绒毛膜羊膜炎及早产 已有很多证据表明解脲支原体可以导致羊膜腔内感染。但是，上世纪在美国进行了一项多中心临床研究，该研究共纳入 4900 余名妊娠妇女，研究结果表明，母体孕中期阴道解脲支原体的定植与胎儿低出生体重、胎膜早破及早产的发生无显著相关性。目前，大多数临床研究认为不需要对孕期下生殖道检出 Uu 的患者进行干预和治疗。 因此，如果怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎及早产，需要从上生殖道取样进行评估。4. 泌尿生殖道支原体的检出对男性精液质量的影响 有很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，其原因可能是支原体粘附影响精子活动，也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生。支原体感染与精子活动度之间有相关性，其影响精子质量的原因可能通过以下方面：（1）睾丸组织感染，从而干扰精子的发生和成熟，引起精子密度下降；（2）吸附于精子表面引起卷曲畸形，精子的活动能力降低；支原体会像章鱼一样吸附在精子表面，给精子穿了一件”盔甲“，这是负重跑马拉松的节奏啊！ (3) 精子膜完整性受损，影响精子的形态和功能；支原体还会像金刚钻一样，打穿精子细胞膜，杀死千千万万个精子。(4)支原体感染后，液化因子的含量和精浆中酸性磷酸酶的含量改变, 可能延长精子液化时间。5.对辅助生殖的影响 IVF-ET胚胎存活和发育情况与子宫内膜密切相关。临床研究发现, 在IVF-ET失败的患者中, 慢性子宫内膜炎的发生率高达27%~57.8%, 进一步的病原体检查显示, 支原体感染率为10%， 提示支原体的感染可能导致慢性子宫内膜炎, 降低临床妊娠率和活产率, 从而降低IVF-ET的成功率。六．感染了支原体病毒，需要怎样治疗？1.支原体是引起非淋菌尿道炎的主要病原体之一，自1975年WHO将非淋菌性尿道炎划入性病后，支原体阳性一直被作为性病治疗。但随着临床研究的深入，支原体阳性是否需要治疗，争议似乎越来越大。目前已基本形成的共识是：①支原体培养阳性并不等于性病，支原体可以是通过间接感染而潜伏于生殖道内。有报道称，有性生活而无症状的妇女40%～80%子宫颈或阴道内携带解脲支原体。②支原体是一种致病力强的病原体，当身体免疫力低下时引起机会感染。就是说支原体可以感染存在于人体内，当身体抵抗力低下时人体迅速而发病。③支原体感染的主要途径是性生活。解脲支原体（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原体（MH）主要引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎。④支原体可以影响精子的活力；可以感染胎儿和新生儿，引起早产、死胎、低体重儿、新生儿脑膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，对于泌尿生殖道支原体检出的处理原则：除 UU 为条件致病菌，需要审慎地评估感染风险，确定是否需要治疗外， MH、MG等都是致病病原体，阳性结果都需要治疗，无论有无临床症状。经抗感染治疗后 2 ～ 4 周，建议复查。如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗。 Uu 经感染治疗后症状体征消失，仅 Uu 实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为 Uu 携带，不必继续进行药物治疗。男性若确诊为非淋菌性尿道炎，建议同时治疗性伴侣，期间注意避免无保护性交。男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。如果能够进行生殖支原体检测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行Mg 检测。 治疗盆腔炎时，应考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱宜覆盖支原体。3.支原体感染的治疗方案 因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药。因此，内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药；与之相反，解脲支原体对红霉素敏感，但林可霉素耐药。协同试验的结果表明，根治解脲支原体相当困难，即便只根除下生殖道的解脲支原体也并非易事。这可能与阴道的酸性环境使红霉素等抗生素失活有关。人型支原体对克林霉素敏感，而解脲支原体对克林霉素仅中度敏感。氨基糖苷类有抗支原体的作用。 四环素类是常用的治疗支原体感染的药物。但是已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种，因此四环素不再对支原体普遍有效。四环素类药物（如多西环素）7天治疗有效率仅为30%，因此临床生殖支原体治疗主要选用大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素。在某些情况下，需使用针对人型支原体的特殊抗生素，可以选择克林霉素，尤其是在四环素无效的情况下。针对性治疗解脲支原体时，主要是治疗男性的非淋球菌性尿道炎的时候，如四环素无效，可以选择红霉素或氟喹诺酮类抗菌药物。4.常见的治疗泌尿生殖道支原体感染的方案为：多西环素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，单次口服，或 0. 25g，qd，po，首剂加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，总疗程 14d。 随访：明确为支原体感染的患者需要在治疗后随访，采用培养法宜在停药后两周复查，采用核酸检测法宜在停药后 4 周复查。5.生殖支原体的耐药问题1）大环内酯类耐药阿奇霉素1.0克单剂量口服常作为一线推荐治疗，但最近meta分析（21项研究，1490名参与者）显示阿奇霉素治愈率为77.2％。澳大利亚报告了治愈率下降：从2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治疗前耐药，11％（6-18％）治疗后耐药。耐药常伴随23S rRNA基因在可变区2058/2059位置上大环内酯抗性突变。2）氟喹诺酮类耐药多项研究表明，第二代氟喹诺酮类药物（如环丙沙星和氧氟沙星）仅有59％的治愈率。以前研究报告第四代莫西沙星的治愈率几乎100％。然而近年亚太地区出现莫西沙星耐药的报道。研究显示，在15-30％的患者中出现莫西沙星的治疗失败，其中大多数同时具有大环内酯抗性。 最后，再啰嗦一句:查出支原体阳性并不意味着之前一定有不洁性接触史。但有 没有不洁性接触史的情况一定要主动同医生讲，不要隐瞒。医生会据此进行相关 的检查和治疗。2020年02月13日6673
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蒋毅主任医师 攀钢总医院 男科 由于生殖支原体在国外研究机构对外药物敏感性检测方法主要有 3 种：琼脂稀释法、肉汤稀释法和细胞培养法。 但是由于生殖支原体营养要求苛刻，生长极其缓慢，从临床标本中分离出的生殖支原体很难在无细胞培养基上生长。 研究表明，应用尿道拭子标本，单纯的SP4 培养基初代分离培养时间为1-3个月，Vero细胞培养法大约为 3周，因此无法商业化进行临床检查分析。 这也给生殖支原体的体外药物敏感性检测带来困难，至今尚未有公认的标准方法来评价临床标本中生殖支原体的药物敏感性，而现有的报道多数都是参考其他已有标准的支原体进行研究， 本人的三甲医院实验室目前采用的是MGRNA筛查法。因此小心上当。 目前对生殖支原体耐药性检测只有采用PCR（首先进行RNA确诊,然后）对大环内酯类耐药相关的 23SrRNA 基因位点及喹诺酮类耐药相关的parC,gyrA 基因位点进行检测，根据检验结果和治疗指南再调整合理的治疗方案，避免经验性用药治疗，以防生殖支原体治疗失败或持续感染，甚至造成对耐药菌株的漏选。2019年12月26日1954
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2019年07月23日2070
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