支原体肺炎

临床工作中经常遇到患者拿着诊所化验的肺炎支原体抗体报告说自己是肺炎支原体感染了！这是非常错误的观点。肺炎支原体包括肺炎支原体IgG抗体与肺炎支原体IgM抗体，前者表示既往肺炎支原体感染，后者表示近期肺炎支原体感染。需要说明的是即使肺炎支原体IgM阳性，也不能说明您现在就是肺炎支原体感染，因为如果您近两三个月内感染过肺炎支原体，那么可能肺炎支原体IgM抗体会持续一段时间。由于肺炎支原体可以像病毒一样在家人、同学、同事之间传染，所以肺炎支原体感染非常普遍。确诊肺炎支原体最可靠的检查是痰肺炎支原体核酸检测。此外肺炎支原体肺炎胸部CT表现非常有特点，有经验的呼吸科医生一看胸部CT就能猜到肺炎支原体肺炎不排除。所以大家千万不要拿着肺炎支原体抗体报告就说自己是肺炎支原体感染啦。您明白了吗？

崔小胖课堂开讲啦，拿好本本坐端正。如常一样，诗人的基因又开始骚动了。                                     狡猾的支原体                                  新中国崔小胖（1988-）         支原体咳频且隐，临床症状重难寻。肺部体征无显现，影像异常令人惊。        密咳连连声不断，难觅其踪隐又深。高热胸痛皆相伴，唯有影像露真形。         淡片阴影增密度，肺纹增粗显分明。治疗需得及时行，莫待病情再加重。支原体（MP）感染全年散发，我国北方以冬季、南方则以夏秋季为多，每3~7年有一次流行高峰。在社区、但近年来流行趋势有“紊”的表现，去年全国范围内支原体流行，就目前进入10月份以来，临床支原体肺炎又在“爆发性”增长。短短几天，医院又到了一床难求的地步。而且是全人群感染（家庭式爆发）。什么是支原体？怎么传播？介于细菌和病毒之间的微生物，支原体属，是能够进行自我复制的、有能力在体外不依靠活体细胞而生存的最小微生物。MP患者是主要的传染源，通过飞沫（口罩的重要性体现出现了）经呼吸道传播，各年龄段人群对其普遍易感，儿童则是最易感的人群。什么症状呢？（这里就体现出支原体的狡猾了）狡猾一：肺部听诊（医生临床判断肺炎的基本依据）：典型可闻及固定中西湿啰音（典型症状），尤其以背部两次下方及脊柱两旁较多。但是在支原体这里不太适用，因为狡猾的支原体“进化到”肺里面听诊完全没问题（无啰音/无喘鸣/无痰鸣），但实际上肺里面已经大片“实变(白肺）”了。狡猾二：提到肺炎的症状？家属第一反应是什么？咳嗽呗！没错，就是咳嗽。而且支原体典型的咳嗽时，剧烈咳嗽，类似于百日咳的咳嗽。但是支原体又“变了”，临床不少于10%左右的孩子，单纯发热，而且发热也“狡猾”，可能烧1天，你吃了药，体温正常2-3天了，在你以为痊愈的时候，突然又高热。狡猾三：如何判断痊愈了呢？通常意义上“不烧了，咳嗽明显好转了”基本痊愈了。但是支原体又开始搞事了，体温正常好几天，咳嗽基本消失了，复查肺部CT反而显示进展了。肺部恢复情况明显落后于临床症状。面对狡猾如一、二、三等如何向家属解释呢？下面是日常工作中存在的对话（没有针对任何人，只是举例）患儿一：家属说，孩子咳嗽好几天了，吃了几天止咳消炎药了都不见好，怎么办呢，崔小胖你给看看？崔小胖：各种问诊，听诊下来。的确没有明显异常，除了咳嗽，没有任何其他症状，孩子精神、饮食倍好。这时候针对目前尤其是进入10月份以来的门诊经验，我的建议是做一个肺部CT或胸片。家属说（家属懂得越来越多，说明国民素质越来越高）：崔大夫，你听诊肺里面有事吗？不是没事吗？前面几个医生也说没事？有必要肺部CT吗（费钱不说，孩子还吃射线）。崔小胖会顶着压力（我也不能确定百分百是肺炎）解释上面的情况。结果会有两部分，一部分家属半信半疑的接受肺部CT，结果也有三种，一种证实是肺炎，找到原因了，家属松了一口气；一种是没有肺炎，家属没有说其他的开药回家继续口服药物；还有一种（崔小胖的压力就在这），家属一看没有肺炎，本来就不太想做，结果肺里面没事，家属情绪会很大，极端家属上来一个投诉。这种事情，崔小胖只能说，这种检查，确实不能百分百做到准确预判，但是确实很有必要，一部分孩子会吃亏了，但是很大部分孩子会因为发现即使获益。患者二：家属说，孩子发热好几天？也吃药了，也打针了？还是反复烧？怎么办？会不会把孩子烧坏了？崔大夫赶紧给看看。崔小胖们：详细查体及问题，查看化验等，确实没有发现明显感染灶。怎么办呢？我的建议积极寻找感染灶，而目前的门诊就诊形势，支原体这一块占有很大比例，所以我建议现在呼吸道开始找病灶，完善胸片或CT(如果孩子能配合首选）。家属说（现在家属懂得越来越多）：崔大夫，肺炎一般不都有咳嗽吗？我家只发热，会是肺炎吗？有不明白提出来，很正常。这也是大部分家属的疑惑。崔小胖们：会耐心解释，不明原因发热的诊治流程等等，其中影像学检查就是其中重要的一条。结果也和上面一样，查出肺炎家属送了一口气（崔小胖医术还行）、没有查出来（大部分家属心里默默画圈圈，少部分家属直接当面画圈圈）。在这里我说一句话吧，说错了大家也多理解。因为我也身兼多个身份：医生、患者（自己生病看病时）、患者家属（家人不舒服时）。各行各业大部分从业者，都是因为热爱，才从事的，我不否认医疗行业的少许“坏豆"。但是我相信医疗行业工作者中绝大部都心存仁心。我们要明白一个事情，我和你无冤无仇，为什么不给你好好看病，非给你往坏里看呢。如果有这样的人，他不应该叫做坏医生，而应该叫做坏人。本文只作为科普，也就代表崔小胖自己的工作总结及经验，不作为大家看病的依据。后面崔小胖，会分享如何诊断以及治疗、预后等等。拜托大家一个事：多多关注、分享、点赞。

首先认识一下肺炎支原体，肺炎支原体是支原体的一种，支原体属于原核细胞中最小的，因能形成有分支的长丝而得名，它没有细胞壁，这一点大家需要注意，因为没有细胞壁，所以作用于细胞壁的抗菌药物是无效的，如青霉素类，最为大家熟悉的是青霉素V钾片、阿莫西林等，其次是头孢菌素类，这一类口服药物较多，比如头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢地尼、头孢克肟、头孢拉定等；肺炎支原体可以从正常人呼吸道黏膜上分离出，因此呼吸道分泌物标本检出肺炎支原体，不能就确定为肺炎支原体感染，需要结合其他临床检查结果评价。肺炎支原体肺炎多发生于青壮年无基础疾病患者，主要表现为发热、干咳，血常规显示白细胞总数正常范围，中性粒细胞比例不高。因此发热、咳嗽患者，查血常规显示白细胞正常，注意肺炎支原体感染，尤其是干咳久治不愈者。肺炎支原体感染后可引起机体免疫应答，产生抗体，首先出现IgM抗体，然后出现IgG、IgA抗体；IgM抗体在发病1周内出现，在发病后6天内，肺炎支原体IgM阳性率30%以下，1个月达最高水平，维持时间较长，6~12个月消失；特异性IgG抗体维持时间1.5~2年；肺炎支原体的存在，对疾病恢复及防御再次感染有一定作用；呼吸道局部分泌的IgA抗体对防御再感染起重要作用，局部分泌性抗体消失后，即使血清抗体仍存在，也不能防止再次感染。通过检测抗体可以帮助我们确定是否存在肺炎支原体感染，IgM、IgG抗体存在时间较长，因此不能纠结于肺炎支原体抗体短时间转阴，短期反复多次检测肺炎支原体。肺炎支原体感染大约每隔4年就发生一次流行爆发，肺炎支原体主要通过呼吸道飞沫传播，在幼儿园、学校、家庭容易出现肺炎支原体的聚集性发病，其具有传染性，但不属于法定传染病。对肺炎支原体有效的药物，包括大环内酯类药物，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、麦迪霉素等，曾经是支原体肺炎的首选药物，但自2001年日本首先从儿童患者的下呼吸道标本中分离到大环内酯类耐药肺炎支原体菌株以来，全球范围内肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率一直呈上升趋势，北美地区已经超过了10%，欧洲各国之间差别较大，意大利、英国已经达到了20%左右，东亚地区是全球肺炎支原体大环内酯类药物耐药情况最为严重的地区，其中日本和中国耐药率均已达到了90%左右，我国普遍为高水平耐药。大环内酯类药物初始治疗失败并不直接增加支原体肺炎的病死率，但却会导致恰当治疗的延迟，进而导致退热和住院时间的延长，少数患者也会因为得不到及时的有效治疗而进展为重症肺炎，甚至危及生命。大环内酯类药物耐药支原体肺炎初治失败，可选择喹诺酮类和四环素类药物，这两类药物耐药率低。对于抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善但退热缓慢的患者，应及时进行肺炎支原体相关病原学检查。

前几个月住院的肺炎清一色的都是支原体肺炎，反复高热、频繁剧烈的咳嗽、肺实变、大叶性肺炎、胸腔积液，真是太多了。很多患儿也都是给了阿奇霉素治疗，但事与愿违，用了几天阿奇霉素还是烧，最后加激素退烧，特别严重的还用了人免疫球蛋白、甚至支气管镜治疗（家长口中的“洗肺”）之前阅读文献就知道亚洲支原体对阿奇霉素的高耐药率，今年真是领教了，少部分患儿用了阿奇霉素效果还是可以的，但大多数支原体肺炎的患儿用了阿奇霉素3天还是烧、症状没有改善，最后也都无奈的加了激素。有了之前阿奇霉素治疗效果差的经验后，后面住院的支原体肺炎患儿，尤其是8岁以上的儿童，很多我都是直接给了口服多西环素的治疗方案，效果还是不错的，口服的3天之内都退烧了，而且后面也没有加激素，顺利出院。多西环素并不是什么新药，它属于四环素类药物，但因为对“四环素牙”的担心，导致很多临床医生不敢用，8岁以下不敢用，甚至8岁以上也不敢用。最新的国内儿童肺炎支原体诊疗指南（2023）对于多西环素是这样说的，由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童，8岁以下儿童属于超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。很遗憾，绝大多数的临床医生为了安全起见，基本上会规避风险，还是都在用阿奇霉素，即便耐药，也还是继续使用，甚至使用第二轮、第三轮，因为国内指南说了，属于超说明书用药，而且可能有副作用，临床医生不愿意冒险给患者使用，所以最后很多患者还是接受了几轮的阿奇霉素和激素治疗。多西环素，和其他四环素类药物不同，是唯一能用于8岁以下儿童的四环素类药物，虽然8岁以下儿童重复使用或长疗程使用四环素类药物，可引起永久性牙齿变色，但多西环素不太容易与钙结合（这种结合方式可导致牙齿变色和骨生长发育迟缓），短疗程使用，多西环素引起牙齿染色的风险很低，所以，美国儿科学会允许所有年龄儿童使用多西环素，疗程≤21天。由于支原体肺炎阿奇霉素的高耐药率，相信多西环素取代阿奇霉素指日可待。参考资料：UTD儿童肺炎支原体肺炎的合理分步方法-科学指引(sciencedirect.com)多西环素治疗儿童大环内酯耐药肺炎支原体肺炎的临床疗效-PMC(nih.gov)

1.肺炎支原体抗体IgM阳性，不代表本次症状就一定是支原体引起的。2.肺炎支原体抗体IgM阴性，不能排除本次症状和肺炎支原体无关。3.如果症状早期（1周内）化验肺炎支原体抗体IgM阴性，症状出现1周后复查肺炎支原体抗体IgM阳性，到需要考虑支原体感染的可能性。4.对于不需要住院治疗的肺炎儿童，通常没有必要抽血去检测肺炎支原体抗体IgM，因为无论阳性还是阴性，都不能确诊或排除支原体感染。5.诊断支原体肺炎，需要结合年龄、症状特点、影像特点(有时候不需要拍片)、肺炎支原体核酸结果综合评估，对于症状疑似支原体感染的儿童，有条件的医院可以做肺炎支原体核酸检测。6.对于没有肺炎的儿童，只是上呼吸道感染、支气管炎，都不需要用药去治疗肺炎支原体。7.阿奇霉素通常作为儿童支原体肺炎的首选药物，如果治疗有效的话，口服3天或5天足够，不需要间隔几天再吃第二轮、甚至第三轮。8.如果阿奇霉素应用3天，仍有发热，要考虑支原体对阿奇霉素耐药，果断更换多西环素，而不是无效的情况下，继续使用阿奇霉素，然后还要吃第二轮、甚至第三轮。9.肺炎支原体核酸对诊断支原体感染的敏感性和特异性高，但确无法区分是否为正常呼吸道定值，一定需要结合症状综合判断，既往感染过肺炎支原体的儿童，肺炎支原体核酸阳性平均会持续7周时间，最长可持续4-7个月。10.没有循证依据认为雾化对于支原体肺炎的咳嗽有帮助。11.多数支原体肺炎的儿童，不需要住院治疗，口服阿奇霉素无效的情况下，口服多西环素通常可以避免输液和住院.12.支原体肺炎，可以混合病毒感染，如：鼻病毒、腺病毒等，混合其他病毒感染的支原体肺炎，发热病程更长，且可能会出现多西环素治疗失败。13.在支原体肺炎病程10天内，不太容易合并细菌感染。14.对于多西环素治疗失败的儿童，常常提示混合感染或人体过强的免疫反应，可能会需要使用激素治疗。15.支原体肺炎影像出现肺实变、大叶性肺炎、胸腔积液常见，但绝大多数儿童不需要支气管镜治疗(“洗肺“)，肺炎的影像通常会在4-8周内消退。

2023年秋，以支原体肺炎、流感为主诱因的儿童呼吸道感染疾病高发，各大医院儿科门诊爆满，儿科医生接诊压力倍增。不少宝爸宝妈带孩子看病时忧心忡忡，非常焦虑，无奈候诊病人太多，医生们无法一一详细解答。今天，番禺区中医院儿科主任黄培练就临床上遇到的常见问题归纳如下，希望可以帮到大家。

今冬肺炎支原体感染流行，导致许多支原体肺炎发生，尤其儿童。大家对于阿奇霉素治疗肺炎支原体感染形成共识，但是阿奇霉素并不是肺炎支原体感染的唯一选择，也不是最佳选择。大环内酯类药物可以治疗支原体感染，这类药物包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于药物副反应，红霉素和罗红霉素这两种老药目前临床使用在减少，由于胃肠道反应重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成为大环内酯类药物使用中的主角。由于阿奇霉素的长期反复使用，尤其在儿科病人（其它类型药物在儿科使用受到限制，见下文），肺炎支原体对于其耐药率逐年升高，文献报道我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率近90%（美国10%），其中对阿奇霉素耐药率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原体感染治疗的最佳选择。除了大环内酯类药物，还有两类药物能够很好治疗支原体感染。一类是喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照说明书，这类药物最大缺憾是不适合18岁以下儿童，因为药理上它们可能影响软骨发育（影响孩子长个）。还有一类药物是四环素类药物，包括多西环素、米诺环素，奥马环素等。按照说明书，这类药物最大缺憾是不适合8岁以下儿童，因为药理上它们可能影响牙齿发育（四环素牙）。因此适合已经换牙的小朋友。对于18岁以上成人肺炎支原体感染，首选左氧氟沙星或莫西沙星，其次米诺环素或多西环素。对于8-18岁儿童肺炎支原体感染首选米诺环素或多西环素。对于8岁以下儿童（以是否完全换牙为界），考虑到耐药率高的原因，可以考虑克拉霉素或罗红霉素，或静脉红霉素，其次阿奇霉素。疗效不好的重症患儿，医生评估是否使用其它药物。