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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 得益于媒体的宣传，如今“支原体”的恶名已声名远扬了。许多人被查出支原体感染，非常惶恐。关于支原体的问题，其实当中有五个脑筋急转弯。简直是现实版的赵本山卖拐。 一．第一个脑筋急转弯：感染和寄居要正确认识支原体的问题，我们必须要知道寄居和感染是两个完全不同的概念，寄居很常见，感染很少见，寄居不代表是感染。首先要搞清楚的一个概念：“感染和寄居”。人体并没有一般人想象的那么“干净”。体内寄居着大量的微生物的，同时身体有一套完善的免疫系统，正常情况下，微生物与人体达到一种动态平衡，医学上称之为“菌群平衡”，而这种寄居微生物即称之为“正常菌群”。当局部环境改变、局部抵抗力下降后，病原体乘虚而入，在局部大量繁殖，损害、吞噬了正常的组织，出现了症状、不适的表现，称为“感染”。例如：金黄色葡萄球菌由于“皮肤屏障”的保护，它不会造成什么问题，此时，它就是“正常菌群”了；当受伤，“皮肤屏障”受到破坏，它可以轻易进入皮下组织大量繁殖，出现“感染”。此时，这“正常菌群”就变成了“环境性致病菌”了。皮肤出现破损后，如果处理不及时、不正确，很快就会出现伤口“化脓”的。所以支原体广泛存在于自然界，它也可以是人体内的“正常菌群”之一。一旦支原体经尿道感染后患者可出现尿道炎症状，并可继发慢性前列腺炎、睾丸及附睾炎，也可引起输精管梗阻导致无精症。二．第二个脑筋急转弯：假阳性支原体检测的常见方法中培养法被认为是金标准，但也存在假阳性，因为培养过程中标本污染的可能性，会有假阳性的可能。所以很多患者就会因为不同医院不同报告的不同结果所迷惑之处。1. 支原体的培养支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。而且这种方法不能区分Up和Uu。区分Uu和Up主要使用核酸检测的方法。生殖支原体于1981年自NGU患者中分离出。在一般支原体培养基中不生长。在固体培养基上菌落大小极不一致，由于分离培养难度大，临床极少使用培养方法检测生殖支原体。2.免疫学检测 支原体与某些微生物(如肺炎支原体)有交叉抗原，故免疫学检测方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特异性都比较低。Jurstrand等基于脂结合膜蛋白的酶联免疫吸附试验检测法(LAMP-ELISA)虽然具有较高的种属特异性，但其检测结果随时间波动较大，影响因素较多，亦较难应用于临床诊断。这些方法虽然有助于支原体致病作用的研究，但在临床工作中这些血清学试验没有实用性。 3.分子生物学方法目前支原体检测推荐分子生物学方法，当前DNA和ＲNA检测已应用于支原体的临床检测。DNA检测技术，主要为实时荧光PCＲ法，敏感性和特异性都很好，但不能进行药敏试验，无法精确指导临床用药。ＲNA检测技术(SAT)检测UU16SrＲNA，其灵敏度和特异性都高于PCＲ，由于该法只检测病原体的ＲNA(完整的ＲNA片段只存在于活的病原体中)，能排除患者治疗后病灶已经死亡的病原体残留的DNA对检测结果的影响，有利于临床疗效观察。三．第三个脑筋急转弯：不一定是性病支原体理论上虽然通过性传播，但不一定是性病。很多人都不知道什么是支原体感染，其实支原体感染是一种常见的性病。支原体感染主要是通过性接触传播的。据了解，支原体感染在性乱者、同性恋、妓女、淋病患者中检出率较高。可见，性伴侣越多，性活跃指数越大，感染率就越高。这也是为什么当发现支原体感染时，有不少患者会感到非常羞耻，或者恐慌、愤怒的原因。但其实，支原体感染并不仅仅是通过性接触传播。支原体还可通过手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等传播。与多人发生性关系、男方有尿道炎、卫生习惯差等也都容易造成支原体感染。最后，再啰嗦一句:查出支原体阳性并不意味着之前一定有不洁性接触史。但有没有不洁性接触史的情况一定要主动同医生讲，不要隐瞒。医生会据此进行相关的检查和治疗。四．第四个脑筋急转弯：敏感的抗生素即使真的出现感染，使用最敏感的广谱抗生素就是了，未必焦虑。1.支原体是引起非淋菌尿道炎的主要病原体之一，自1975年WHO将非淋菌性尿道炎划入性病后，支原体阳性一直被作为性病治疗。但随着临床研究的深入，支原体阳性是否需要治疗，争议似乎越来越大。目前已基本形成的共识是：①支原体培养阳性并不等于性病，支原体可以是通过间接感染而潜伏于生殖道内。有报道称，有性生活而无症状的妇女40%～80%子宫颈或阴道内携带解脲支原体。②支原体是一种致病力强的病原体，当身体免疫力低下时引起机会感染。就是说支原体可以感染存在于人体内，当身体抵抗力低下时人体迅速而发病。③支原体感染的主要途径是性生活。解脲支原体（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原体（MH）主要引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎。④支原体可以影响精子的活力；可以感染胎儿和新生儿，引起早产、死胎、低体重儿、新生儿脑膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，对于泌尿生殖道支原体检出的处理原则：除UU为条件致病菌，需要审慎地评估感染风险，确定是否需要治疗外，MH、MG等都是致病病原体，阳性结果都需要治疗，无论有无临床症状。经抗感染治疗后2～4周，建议复查。如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅Uu阳性，考虑为携带者，不必治疗。Uu经感染治疗后症状体征消失，仅Uu实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为Uu携带，不必继续进行药物治疗。男性若确诊为非淋菌性尿道炎，建议同时治疗性伴侣，期间注意避免无保护性交。男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。如果能够进行生殖支原体检测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行Mg检测。治疗盆腔炎时，应考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱宜覆盖支原体。3.支原体感染的治疗方案因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药。因此，内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药；与之相反，解脲支原体对红霉素敏感，但林可霉素耐药。协同试验的结果表明，根治解脲支原体相当困难，即便只根除下生殖道的解脲支原体也并非易事。这可能与阴道的酸性环境使红霉素等抗生素失活有关。人型支原体对克林霉素敏感，而解脲支原体对克林霉素仅中度敏感。氨基糖苷类有抗支原体的作用。四环素类是常用的治疗支原体感染的药物。但是已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种，因此四环素不再对支原体普遍有效。四环素类药物（如多西环素）7天治疗有效率仅为30%，因此临床生殖支原体治疗主要选用大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素。在某些情况下，需使用针对人型支原体的特殊抗生素，可以选择克林霉素，尤其是在四环素无效的情况下。针对性治疗解脲支原体时，主要是治疗男性的非淋球菌性尿道炎的时候，如四环素无效，可以选择红霉素或氟喹诺酮类抗菌药物。 4.常见的治疗泌尿生殖道支原体感染的方案为：多西环素100mg，po，bid，7d；阿奇霉素1g，单次口服，或0.25g，qd，po，首剂加倍，共5～7d；左氧氟沙星500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7～14d。如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，总疗程14d。随访：明确为支原体感染的患者需要在治疗后随访，采用培养法宜在停药后两周复查，采用核酸检测法宜在停药后4周复查。 5.生殖支原体的耐药问题1）大环内酯类耐药阿奇霉素1.0克单剂量口服常作为一线推荐治疗，但最近meta分析（21项研究，1490名参与者）显示阿奇霉素治愈率为77.2％。澳大利亚报告了治愈率下降：从2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治疗前耐药，11％（6-18％）治疗后耐药。耐药常伴随23SrRNA基因在可变区2058/2059位置上大环内酯抗性突变。2）氟喹诺酮类耐药多项研究表明，第二代氟喹诺酮类药物（如环丙沙星和氧氟沙星）仅有59％的治愈率。以前研究报告第四代莫西沙星的治愈率几乎100％。然而近年亚太地区出现莫西沙星耐药的报道。研究显示，在15-30％的患者中出现莫西沙星的治疗失败，其中大多数同时具有大环内酯抗性。 五．第五个脑筋急转弯：支原体影响男性精液质量吗 有很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，其原因可能是支原体粘附影响精子活动，也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生。支原体感染与精子活动度之间有相关性，其影响精子质量的原因可能通过以下方面：1．破坏生精细胞：睾丸的曲细精管中有大量生精细胞，这些生精细胞经过发育繁殖形成精子。当支原体从尿道、前列腺等部位进入睾丸曲细精管后，会破坏生精细胞，使“生精工厂”产生伪劣产品，导致不育；2．精子畸形率增加：支原体感染导致精子畸形率增加是造成不育的另一特征。据临床观察，在这类不育患者中，精子畸形率有时可高达80%；3．干扰精子运动：精子运动是健康精子的一项重要功能，是衡量精子能否受孕的重要指标，而且精子的运动必须有一定速度和频率。支原体感染精子后，常常附着在精子的头部和尾部，使整个精子挂满了大小不等的附着物，支原体会像章鱼一样吸附在精子表面，给精子穿了一件”盔甲“，这是负重跑马拉松的节奏啊！致使精子泳动无力，互相缠绕，导致不育；4. 具有受孕能力的精子数量减少，活动力降低、形态异常，有的能力低下或丧失，失去进入卵子并与其结合的能力；5. 支原体产生神经氨酸酶样物质可干扰精子与卵子的结合。这就是支原体感染引起不育不孕的原因之一；6. 解脲支原体感染还与精子膜有共同抗原，一旦感染就有可能导致免疫性不孕。7.精子膜完整性受损，影响精子的形态和功能；支原体还会像金刚钻一样，打穿精子细胞膜，杀死千千万万个精子。8.支原体感染后，液化因子的含量和精浆中酸性磷酸酶的含量改变, 可能延长精子液化时间。9.对辅助生殖的影响IVF-ET胚胎存活和发育情况与子宫内膜密切相关。临床研究发现,在IVF-ET失败的患者中,慢性子宫内膜炎的发生率高达27%~57.8%,进一步的病原体检查显示,支原体感染率为10%，提示支原体的感染可能导致慢性子宫内膜炎,降低临床妊娠率和活产率,从而降低IVF-ET的成功率。2022年06月02日1039
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2022年05月28日384
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郭加丽主治医师 济宁医学院附属医院 生殖医学科 到妇科就诊过的妹子，想必不少做过衣原体、支原体检查，做过检查的，想必不少结果是阳性，特别是支原体阳性的会比较多。（有一项对334例临床送检标本支原体检测结果的统计，发现检出解脲支原体(Uu)感染179例占到53.6％，检出解脲支原体和人型支原体（Uu+Mh）混合感染54例占到16.1％，合计阳性率69.7%。）看到阳性结果，妹子们的第一个问题是：这是从哪里传染来的？是性病吗？第二个问题是：能治好吗？如果打算备孕，那么第三个问题就来了：会不会影响怀孕？可不可以怀孕？今天先来说说阳性检测率比较高的支原体感染。支原体是什么东东？支原体是大小介于细菌和病毒之间的原核微生物。能够使人体致病的支原体有肺炎支原体、解脲支原体、人型支原体、生殖支原体等。肺炎支原体引起支原体肺炎，解脲支原体（Uu）、人型支原体（Mh）、生殖支原体（Mg）可致泌尿生殖道炎症。目前，泌尿生殖道支原体感染最常用的检测方法是：女性用拭子采取宫颈或阴道分泌物，男性采集前列腺液、精液或使用尿道拭子，然后在实验室用PCR检测技术检测支原体DNA。支原体是如何传染的？支原体存在于阴道、宫颈外口、尿道口周围及尿液中，男性还可存在于前列腺液、精液中，主要经性接触传染（所以也属于性传播性疾病）；其次是母婴传播，比如母亲有支原体感染时，可以经过产道传染给新生儿；还可能经间接传播，比如通过毛巾、浴具、便具、游泳池等传染。泌尿生殖道支原体比较“偏爱”妙龄女性。当女性有性生活后，支原体尤其是解脲支原体（Uu）的检出率大大增加。有研究证明女性性伴侣数越多，支原体检出率越高。支原体感染有什么症状？支原体在泌尿生殖道有定植现象，检出支原体阳性多数为携带者，不引起任何症状或疾病。部分可能引起尿道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎等疾病，出现相应的症状。如尿道炎，可出现尿频、尿急、尿痛；宫颈炎，可出现白带增多、腰骶部酸痛、宫颈充血；盆腔炎，可出现下腹痛，等等。如果怀孕，可能引起绒毛膜羊膜炎，导致流产及早产。支原体感染怎么治疗？没有症状的支原体感染不需要治疗。有症状者需要药物治疗。治疗药物有：四环素类（如多西环素、米诺环素），大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素），氟喹诺酮类（如氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）。夫妻一方查出支原体阳性，另一方要不要检查或治疗？不管男女，如果没有尿道炎、宫颈炎、盆腔炎等症状，即使查出支原体阳性，也不需要治疗。所以，夫妻中一方查出支原体阳性，如双方都没有症状，那么不建议另一方进行检查；如果有症状，那么建议检查，同时双方共同治疗，治疗期间避免性生活，或者使用安全套。支原体感染治疗后复查仍为阳性，怎么办？治疗后检测结果仍为阳性，如果症状已经消失，则考虑已转为支原体携带，不必继续治疗。备孕期间或怀孕后查出支原体阳性，怎么办？没有症状，可以不治疗。有症状者，需要治疗。如在备孕，则待治疗后症状消失再考虑怀孕。如已经怀孕，则根据症状和孕周等情况，选择合适的治疗方案。备孕期间如男方查出阳性，且有症状，或精液检查异常，需要治疗，并建议女方同时治疗。最后，简单点，你只要记住四句话就行：支原体阳性，多数为携带者，不引起任何症状和疾病；支原体阳性，如果没有症状，则不需要治疗；支原体阳性，有症状，要治疗；治疗后仍阳性，但症状已消失，不需要继续治疗。参考文献：1.《生殖道支原体感染诊治专家共识》（2016年）2.《妇产科学》第9版转自生殖医学空间2022年02月24日1810
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2022年01月14日563
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马序竹主任医师 北京清华长庚医院 感染性疾病科 生殖支原体感染 北京清华长庚医院感染科 马序竹 生殖支原体是男性非淋菌性尿道炎和女性宫颈炎的重要病因，属于柔膜体纲、支原体科细菌。因缺乏细胞壁，无法经革兰染色看到，并且是苛养微生物，生长时间需要1-2个月，很难培养。因此，临床上常规的涂片、培养方法不能得到生殖支原体感染的证据，通常需要使用分子生物学方法通过检测生殖支原体的核酸才能发现。生殖支原体的一端有特殊的尖端样结构，使其能够附着、紧贴在细胞表面并进入到细胞内，进入上皮细胞后，生殖支原体可以通过调节免疫系统而逃避宿主的免疫反应。生殖支原体导致的组织破坏部分原因在于支原体分泌的毒素以及产生的有害代谢物(如过氧化氢)，以及宿主对细胞侵犯的免疫应答。目前认为生殖支原体几乎只导致泌尿生殖道部位感染。传播途径主要是性传播途径。一般人群的生殖支原体感染率约为1%，但在其他性传播感染高风险人群中要高得多。 生殖支原体感染后有什么样的临床表现？ 尿道炎：排尿困难、尿道瘙痒以及有脓性或黏液脓性尿道分泌物。同其他导致非淋球菌性尿道炎的病原体感染相比，生殖支原体更易引起尿道相关症状。 宫颈炎：生殖支原体感染引起宫颈炎的女性通常没有任何症状，这与沙眼衣原体感染所致宫颈炎相似。相关症状通常没有特异性，最常报道的症状是阴道分泌物异常（脓性或黏液脓性宫颈分泌物），其他症状包括阴道瘙痒、排尿困难和盆腔不适。 盆腔炎性疾病：临床表现包括轻度到重度盆腔疼痛、腹痛、阴道分泌物异常和/或出血，与沙眼衣原体感染诱发的PID相似。 怎样留样本检测生殖支原体？ 有症状的患者，建议进行生殖支原体PCR检测。男性可以留取尿道拭子、尿道口拭子和尿液，这些样本的敏感性相当。女性可以留取阴道拭子、宫颈内拭子和尿液，阴道拭子的敏感性高于其他样本，是最为理想的检测样本。 尿液样本应选择首次晨尿首段，即在没有清洁生殖器区域的情况下收集到的清晨第一次排尿的第一段10mL尿液。理想情况下，患者在标本采集前2小时不应排尿。 生殖支原体感染的治疗 生殖支原体由于没有细胞壁，因此针对细胞壁合成的抗菌药物无效，如青霉素类，头孢类，以及其他β内酰胺类。泌尿生殖道感染的支原体属这类微生物主要对大环内酯类和四环素类药物敏感，但生殖支原体例外。体外显示四环素类敏感的生殖支原体感染，临床治疗失败的比例占30%-40%。可以选择阿奇霉素，建议使用大剂量。在氟喹诺酮类抗生素中，莫西沙星是最常用于治疗生殖支原体感染，大多数研究显示有效率≥90%。然而，也出现了生殖支原体parC和gyrA基因突变导致氟喹诺酮类耐药。另外新型喹诺酮类药物西他沙星可以用来治疗生殖支原体感染。以上药物治疗，建议在医生指导下进行。2021年11月29日2176
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朱静主治医师 温州医科大学附属第一医院 生殖医学中心 一提起支原体感染总是有人脑袋里闪现“滥交”、“性病”、“出轨”等字眼，实际上真的是这样吗？ NO！支原体感染虽然属于性传播疾病，但不应该和“出轨”画上等号，这样就太伤感情啦。~支原体到底是神马？~支原体是一类介于病毒与细菌之间的原核细胞微生物，通常临床上常见的致病性支原体包括肺炎支原体（M.Pneumonia，Mp）、解脲支原体（U. urealyticum，Uu) 、人型支原体( M. hominis，Mh) 、生殖支原( M.genitalium，Mg), 后三者引起泌尿生殖道感染。生殖支原体自上个世纪80年代才被人们发现，受检测条件所限，仅在我国极少数医院开展检测。解脲支原体和人型支原体在我国开展检测时间较早，大多数医院都能检测。支原体在泌尿生殖道存在定植现象，也就是说有相当一部分正常人感染支原体而没有不适症状和体征，以解脲支原体最多见。据研究，在健康人群中，支原体携带率可达4%-22%，个别报道健康男性中支原体阳性率达34%。 图片来自网络~怎么知道自己中招了呢？~临床表现女性患者多数无明显自觉症状，当引起泌尿系感染时，会出现尿频尿痛；感染引起子宫颈炎，常表现有白带增多、色浊、子宫颈水肿、充血或表面糜烂，进一步可引发盆腔炎，有下腹部坠胀、疼痛等症状；人型支原体感染还可引起产后发热，可能原因是其产生子宫内膜炎。男性患者支原体引起尿道炎时，也可出现尿频、尿急、尿痛及血尿等；很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，所以男性患者可出现少精、弱精及畸形精子症等精液改变。辅助检查支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。~怎么就中招了呢？~女性的阴道里通常活跃着许多微生物群，其中就包括支原体。正常情况下，这些微生物处于一个平衡的状态，但在某些情况下，如长期使用抗生素、机体抵抗力下降等，这些微生物群比例失去平衡，致使阴道内环境失调，从而导致感染，比如霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎等，也可以具体到支原体感染。它的传播途径主要有：1. 间接传播有通过毛巾、内衣、游泳裤、盆浴、便具等媒介传染；2. 性接触传播；3. 产道感染。~中招了该如何治疗？~在生殖道支原体感染诊疗共识上有很明确的治疗方针，看好啦：一、如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅解脲支原体阳性，考虑为携带者，不必治疗。二、解脲支原体经感染治疗后症状体征消失，仅解脲支原体实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为解脲支原体携带，不必继续进行药物治疗。三、男性若确诊为解脲支原体性尿道炎，建议同时治疗性伴，期间注意避免无保护性交。四、男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。五、如果能够进行生殖支原体监测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行生殖支原体检测。六、治疗盆腔炎时，应该考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱适宜使用覆盖支原体方案。所以如果只是发现支原体、衣原体阳性，而本身没有任何不适、症状，又没有生育要求，是不需要治疗的。如果需要治疗，应该去正规医院就诊，行药敏试验检查出对某种药物敏感，然后规律用药，并且应该重视配偶的相应治疗，治疗期间规律饮食及生活，多饮水，勤换内裤，只有积极配合医生的治疗，才能取得良好的效果。另外多项研究表明，男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 的受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率均没有明显影响，认为宫颈解脲支原体阳性不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局。所以查出生殖道支原体感染，不要恐慌，不要紧张，你只是中大部分人都会中的招，积极配合医生的建议及治疗，轻松备孕即可。2021年02月02日2326
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