鼻疾病

首先我们要明确几个概念：1.正常人用鼻呼吸对比用嘴小口型呼吸，二者呼吸时胸廓起伏幅度相等；2.鼻腔宽大者用鼻呼吸对比用嘴张大至鼻腔宽度的中口型呼吸，二者呼吸时胸廓起伏幅度相等；3.因鼻阻力大而长期张口的呼吸相当于鼻腔宽大者的呼吸，二者胸廓起伏幅度相当，胸廓起伏幅度都会变小；4.鼻腔宽大者不用鼻而用嘴小口型呼吸相当于正常人用鼻呼吸，但鼻腔宽大者不可能持续用嘴小口型呼吸；5.呼吸时胸廓起伏幅度越大表示肺泡张闭功能越好；6.设定100个正常人用鼻呼吸时胸廓平均起伏幅度为正常呼吸胸廓起伏幅度。这时的肺泡张闭幅度为正常肺泡张闭幅度。这时的鼻阻力值为正常鼻阻力值；7.鼻阻力过大或过小都是异常的，都会导致胸廓起伏幅度变小，每个人用嘴改变口型呼吸都可以体会到胸廓的变化；8.鼻腔宽大2年以上者，持续的肺泡张闭不全会引起肺泡功能下降。下面进入正题：一、正常鼻腔有多宽？没软组织的颅骨的中鼻道平面最宽。正常人不收缩鼻粘膜时，下鼻甲内下处的总鼻道平面容易插入2.7mm耳内镜检查，中鼻道平面容易插入4mm软管纤维喉镜。全麻时，软组织被大力挤压后，可经鼻插入中鼻道平面1cm的麻醉插管。鼻粘膜及粘膜下组织通过舒缩来调整呼吸舒适度。微波、激光、海扶刀、冷冻、特殊中药塞鼻、西药粘膜下注射等方法，对鼻粘膜及鼻粘膜下组织的伤害是不可挽回的，都伤害了鼻粘膜及粘膜下组织对人体呼吸的调节作用。大量门诊鼻内镜检查发现，60岁以上老年人，鼻腔窄的人体质更健康，鼻腔明显宽大者体质多数不佳，询问后，多数人有乏力、胸闷、气短、易心慌、睡眠差等症状。这些鼻腔结构没受过伤害的鼻腔宽大，称为自发性鼻腔宽大。二、鼻腔多宽合适，鼻阻力多大对人体呼吸更有利，目前没有医学标准。我认为，经鼻吸气时能让肺泡充分张开吸入氧气，经鼻呼气时能让肺泡充分闭合呼出二氧化碳，这时的鼻腔宽窄度适中，这时的鼻阻力刚好。大家承认了这个观点，我们就可以推论出：1.长期张口呼吸（等同鼻腔宽大）时是否会引起肺泡张闭不全；2.长期张口呼吸，着重提出是_长期，小儿出现鸡胸是否与肺泡不能正常开闭，引起肺软组织发育不良，导致肺软组织小，以致胸廓出现鸡胸；3.鼻阻力计设计及使用的科学性：鼻阻力大小的结果应该反映出经鼻呼吸时，多大的鼻阻力最适合肺泡的张闭，过大或过小都是异常的。目前的鼻阻力计形同虚设：没设定鼻阻力正常值，为什么是正常值；鼻阻力值过大或过小为什么是异常的；鼻阻力测定值与呼吸时胸廓的扩张值与缩小值没有建立科学的联系。三、肺泡有3亿个，又小又多。呼吸时多少肺泡在张闭，张闭的幅度有多大，张闭所用的时间是多少（肺泡及其周围有弹力纤维，张闭需要气压及时间）。鼻阻力、软腭舌肌咽喉肌收缩能力、胸廓扩张收缩能力、肺泡及其周围微小弹力纤维的扩张收缩能力、腹压大小、膈肌的抬高下降能力等等都对肺泡的张闭有影响。鼻阻力对肺泡的张闭幅度影响是否最大？有多大，无人知晓。但通过对比用鼻深呼吸与用口深呼吸（相当于鼻阻力很小）时胸廓的扩张与收缩幅度，可知鼻阻力对肺泡的张闭影响非常大，并且起决定性作用。四、人体内血液流动的动力是：1.心脏的搏动；2.肺泡内的压力，因为肺泡压力的大小会影响其周围毛细血管内血液的流动速度。深呼吸及胎息可以证实这个观点。鼻腔宽大（张口呼吸）会影响肺泡的张闭，会影响肺泡内的压力，会影响全身血液流动的速度及压力，相同时间内流向全身的血液变少。中医讲的气虚与鼻阻力相关，因为肺主一身之气，肺通于鼻，鼻是肺的门户。五、对于喉切除术后，鼻腔肿瘤切除术后，鼻阻力全无，有人说这对病人呼吸没影响？我认为，不可能没有影响！有人问过这些病人术后是否有乏力吗？术后多长时间出现乏力，是否是渐进性乏力（肺泡失用需要时间，用进废退）？乏力的原因是什么？乏力的原因是因为肿瘤的伤害还是肺泡张闭不全？六、鼻阻力过大时的张口呼吸，与鼻阻力过小时（等同张口呼吸）的呼吸，有什么不同？答：鼻阻力过大引起的张口呼吸并不是持续的，在鼻通气时还是能够用鼻相对正常通气的，而鼻腔宽大鼻阻力过小时的呼吸是持续的，不管清醒时还是睡眠时。七、有人说为什么扩容术术后很多病人没有不适？真的没有不适吗？有人调查研究过吗？没有！每个人的认知与解决问题的能力是不同的。前文所说，影响肺泡张闭的因素有很多，主要是肌内的协调，如软腭肌、舌肌、咽喉肌、气管肌、胸廓内外肌、肺泡及其周围弹力纤维、膈肌、腹肌等等。但这些肌肉的协调需要用意念去主动调节，能力强的人会通过练呼吸或运动去改善肺泡的张闭，轻度鼻腔宽大可以代偿。重度鼻腔宽大呢？人的代偿能力是有限的。清醒时可以用意念控制各种肌肉去调节呼吸，调节肺泡的张闭，熟睡后只有自主呼吸了。鼻腔宽大者熟睡后无法主动调节肺泡的张闭，这时就会发现，如果鼻阻力过小对肺泡张闭影响很大是真实存在的，真的会出现肺泡内二氧化碳潴留及全身血流动力减弱，人在睡眠时常常会被自己憋醒！！！​

最近来自广东佛山顺德的小何，15岁，鼻塞1年多了，非常的影响学习和睡眠。在当地医院吃了不少的药物，效果比较差。这次放假来找耳鼻喉郑立岗医生要去能彻底的解决自己的鼻塞问题，要不然影响学习时的注意力。做了鼻内镜和鼻窦CT检查后发现主要的问题是下鼻甲肥大，堵塞了鼻腔。这种情况如果药物治疗效果不好，通过鼻内镜微创手术是可以解决的。由于要中考，就及时入院了。这次安排的是全麻鼻内镜下下鼻甲射频消融术。插管全麻后就开始了手术，在鼻内镜下用射频针消融双侧的下鼻甲，这样下鼻甲就可以明显的缩小，而且不会明显的影响下鼻甲的功能。整个的手术用时约30分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于鼻塞，如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

鼻部疾病是我们生活中的常见病，近年来随着人们居住环境和生活习惯的变化，包括过敏性鼻炎在内的鼻部疾病更是呈现逐年增加的趋势。鼻腔局部用药是治疗鼻部疾病的常用手段，但在临床工作中，我们发现患者在鼻部用药方法方面还存在很多误区。那么，鼻部用药，您用对了吗？这里，我们就来讲讲鼻腔局部用药的用法和注意事项吧。鼻腔局部用药是利用鼻腔与外界天然相通的优势，于鼻腔局部操作、施加药物治疗鼻部疾病的一种治疗手段。这种治疗方式历史悠久，我国传统医书《五十二病方》、《本草纲目》、《医学起源》中都有“鼻疗”的记载。与口服或注射给药等全身给药方法相比，鼻腔局部用药具有施加药物可直接作用于病变部位，局部药物浓度高，全身副作用小等优势。目前常用的鼻腔局部用药方式包括滴鼻剂治疗，喷鼻剂治疗和鼻腔冲洗治疗。我们先从滴鼻剂的使用方法说起，滴鼻剂是将药物滴入鼻腔以作用于鼻腔鼻窦以及鼻咽部黏膜的一种给药方式，因此滴鼻剂使用时务必使药物达到以上作用部位，为了实现这一点建议按照以下方法使用：患者仰面平躺，头稍后仰（见图1），每侧鼻孔滴入滴鼻剂1-2滴，用药2分钟后起身。我们再来看看喷鼻剂使用方法。喷鼻剂是利用高压给药装置将药物雾化后喷入鼻腔的一种给药方式，与滴鼻剂一样喷鼻剂的使用同样有讲究。由于人体鼻中隔（就是我们两个鼻孔中间那道“墙”）表面血管丰富，如果长期将药物喷至该面，就会造成鼻腔出血的状况，为了避免这种情况的发生，同时使药物更好的进入鼻腔鼻窦区域，我们需要按照下面的方法使用喷鼻剂：将喷头塞入鼻腔（见图2），用右手为左侧鼻腔喷药，左手为右侧鼻腔喷药，这样做可以使喷头朝向鼻腔外侧方向，避免损伤鼻中隔黏膜。同时，喷药的时候，最好用另一只手将另一侧鼻孔按压住，将药液喷入鼻腔后用力吸鼻，这样能够保证药液更好到达用药部位。除了上面讲的滴鼻剂和喷鼻剂，目前在临床中还有一种常见的鼻腔局部治疗手段就是鼻腔冲洗。目前，鼻腔冲洗中使用的主要冲洗剂是盐水，使用盐水冲洗不仅可将鼻腔分泌物清除干净，同时盐水本身也具有杀菌的作用。使用鼻腔冲洗时要注意，冲洗时嘴巴微张，头部不要偏斜，不要讲话或作吞咽的动作，以免冲洗液通过咽鼓管逆流进入中耳腔（见图3）。冲洗时，冲洗液自鼻腔和口中自然流出即可。需要特别强调的是鼻腔冲洗这种治疗手段只适合成年人和5岁以上能够正确操作冲洗器的儿童，不能操作冲洗器的儿童不建议使用这种治疗方式以免造成不适。此外，冲洗器中所用盐水的浓度也有讲究，一般有3%（高浓度）和0.9%（低浓度）两种浓度，高浓度一般用于有鼻塞的患者，使用时间一般不要超过两周，以免造成鼻腔干燥不适，一般使用一到两周后就应转为低浓度洗鼻。以上是滴鼻剂、喷鼻剂和鼻腔冲洗的使用方法，需要强调的是在临床中有时根据治疗需要以上提到的治疗手段需要同时使用，那么这时在用药顺序上就要注意了。原则上先用盐水冲洗鼻腔待鼻腔分泌物清理干净后再用其他鼻腔局部治疗手段，这样不仅可以为后续药物的使用创造更加清洁的环境，同时可以避免将刚刚置入鼻腔的药物冲掉。以上就是鼻腔常见的几种治疗方式的注意事项，希望对您有所帮助。

    我科来了一例空鼻综合征的患者，患者自述在进行双侧上鼻甲和中鼻甲切除，鼻中隔偏曲矫正术，术后出现鼻腔内干燥，过度通气，头疼，焦虑，需要安眠药维持睡眠，患者通过郑大一附院烧伤与修复重建外科公众号了解到崔正军主任成功治疗空鼻综合征的案例，慕名而来，希望自己的症状也可以像以前成功救治的那位空鼻症患者一样得到救治。崔正军主任在了解病人病情与意愿后，最终选择了移植自体植入物手术方案，即可以纠正患者当前症状也避免了排斥反应。下面我们科普一下空鼻综合征，希望帮助更多的空鼻综合征患者早日康复！  空鼻综合征是指鼻腔内的黏膜缺少适量的分泌物导致的一组症状，包括呼吸、嗅觉和温度感觉异常等。空鼻综合征可能会发生在鼻腔手术后，也可能是由于过度切除鼻内壳骨（鼻甲）的手术所致。其他原因可能包括老龄化、持续的鼻炎、药物滥用等。主要症状：1.气息异常：患者呼出的气味可能不正常或者非常难闻。2.软组织症状：鼻子内部的软组织会变得干燥、疼痛或者灼热。3.鼻塞：空鼻综合征的患者不会感到鼻塞，当他们鼻腔没有足够的湿度时，他们会感到不适。4.鼻出血：干燥的鼻黏膜很脆弱，容易出现小的破裂和出血。5.休息障碍：由于鼻子干燥，患者会感到喉咙干燥，影响睡眠质量。常见空鼻综合征的治疗：1.使用加湿器：加湿器可以在鼻部和喉咙干燥的时候增加湿度，减轻症状。2.喝更多的水：保持身体水分充足可以减轻空鼻综合征的症状。3.鼻腔喷雾器：喷雾器可以向鼻腔内部提供湿润的气体，这可以减轻干燥、疼痛和出血等症状。4.护理鼻子：可以使用无刺激性的洗鼻液进行鼻腔清洁，这有助于保持鼻腔湿润。5.药物治疗：可以使用类固醇点鼻剂、鼻腔润滑剂等药物治疗空鼻综合征的症状。治疗：鼻腔黏膜下埋藏术（脱细胞异体真皮，自体真皮脂肪，耳后筋膜，等等）、鼻阈闭锁术、前鼻孔闭合术等。手术目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气量，从而阻止气流直接冲击鼻腔，减轻对黏膜刺激，降低鼻黏膜水分蒸发，减轻黏膜干燥及结痂形成，改善鼻黏膜外环境，增加了鼻阻力，改善呼吸通气功能。不良反应为充填物脱出、并发感染、异体排异反应、复发等。典型病例：山东籍中年患者，男，曾做过中鼻甲和下鼻甲肥大切除术，术后诊断为空鼻综合征，辗转许多家医院的耳鼻喉科和整形科，都不给他治疗，他死的心都有了。万般无奈下，他来到郑大一附院找到烧伤科崔正军教授，崔教授打破常规，鼻腔粘膜下填充自体真皮脂肪，鼻孔基底部缩窄缝合，患者症状明显改善。在任何情况下，都应该咨询医生进行治疗，希望可以帮助更多的处于空鼻综合征严重影响的患者恢复正常生活，早日康复！

一、概述鼻源性头痛（rhinogenousheadache）：是指鼻腔、鼻窦、鼻咽部病变引起的头痛，约占全部头痛的5％，常见的鼻部疾病有急、慢性鼻炎、急、慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽癌等。鼻源性头痛的部位较深，呈钝痛或隐痛，无搏动，白天重，部分患者的头痛与头位和时间相关，有的晨起时比较严重，有的晨轻暮重。通常还伴有鼻塞、鼻痒、流清涕、脓涕、鼻出血。低头弯腰、衣领过紧、全身用劲时可加重头痛，原因与上述动作影响静脉回流，静脉压增高，鼻粘膜充血水肿有关。鼻腔喷涂粘膜收缩剂头痛可减轻。二、病因及发病机理鼻腔的感觉神经来自三叉神经的眼支和上颌支。眼支再分出筛前神经至鼻腔前部；上颌支分出的鼻后上、后下神经分别分布至中、下鼻甲；分出的上牙槽前、中、后神经支分布到上颌窦黏膜、颊侧黏膜、牙龈。此外，鼻腔还有交感和副交感神经分布，司鼻腔粘膜血管的舒缩和腺体的分泌功能。另外，由于鼻腔由窄狭的管腔、孔洞和间隙构成，结构复杂，易遭受炎症侵袭，产生的大量炎性分泌物不易排出，从而发生阻塞引发头痛。急性鼻窦炎性头痛的原因是由于鼻窦粘膜发炎水肿，鼻窦开口阻塞，窦腔内空气被吸收，出现所谓的“负压性头痛”，窦腔粘膜血管在负压状态下开始扩张，渗出增加，窦腔内压力逐渐由低变高，出现“张力性头痛”。高位鼻中隔偏曲、钩突、筛泡及鼻甲体积肿胀，鼻腔变窄，中、下鼻甲受压可引发反射性头痛。炎性分泌物刺激鼻腔粘膜的痛觉感受器，也是鼻源性头痛的因素。三、临床表现和治疗１、鼻病的症状：常见的有鼻塞、流涕（清涕、脓涕）、嗅觉减退或消失、鼻痛等；2、头痛：头痛常位于鼻根部、前额、颞部、顶枕部、眶周，性质为钝痛、隐痛，无搏动感，休息后头痛减轻，活动后加重；头痛的严重程度与头位和时辰有一定的相关性，原因是头位可影响鼻窦腔内容物的引流。鼻腔喷或涂拭血管收缩剂或粘膜表面麻醉剂，疼痛可缓解或消失。3、蒸气吸入或鼻窦引流术，头痛可减轻或缓解，咳嗽、低头、弯腰、用力，头部静脉压增高，头痛可加重。四、常见的几种鼻源性头痛1、急性鼻窦炎急性鼻窦炎指的是发生于鼻窦黏膜的急性炎症性疾病，其病变特点是鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，是耳鼻咽喉科的常见疾病。由细菌感染引起，急性起病，畏寒、发热、全身不适、鼻塞、流脓涕，头痛位于相应的鼻窦部位，常伴有嗅觉障碍，及时应用抗生素治疗可治愈；若治疗不及时，可转变为慢性鼻窦炎，也可引发眶内感染，甚至颅内感染等严重并发症。鼻窦左右对称，共有四对，分别是上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，根据不同的鼻窦感染分为：（1）急性上颌窦炎：上颌窦位于上颌骨内，主痛点在一侧上颌窦区域，有压痛，早上至上午疼痛较轻，午后加重。原因是晚上平卧，上颌窦开口处于低位，能把炎性渗出物引流出来，起床后直立上颌窦开口处于高位，不利于炎性渗出物引流，集聚在上颌窦内，刺激粘膜痛觉感受器发生头痛。（2）急性筛窦炎：筛窦位于眶内侧，压痛点在内眼角和鼻根部，严重时累及头顶部。（3）急性额窦炎：额窦位于额骨眉弓后方，有压痛，起床到午间头痛较重，午后逐渐减轻、晚间消失，次日重复出现。原因与上颌窦疼痛的原理相反，由于额窦开口的原因，夜间平卧不利于炎性渗出物的引流，起床后夜间积聚的炎性渗出物慢慢流出，疼痛逐渐减轻。（4）急性蝶窦炎：蝶窦位于蝶骨体内，深居中颅底之下，疼痛的的位置在颅腔底部、眼球部，早晨疼痛较轻、午后疼痛加重，原因与夜间平卧不利蝶窦内容物的引流有关。（5）急性鼻窦炎的治疗：主要有药物治疗和手术治疗。对于急性感染者给有效抗生素治疗，包括青霉素类、头孢类、大环内酯类、喹诺酮类，有厌氧菌感染可加用替硝唑。鼻甲、粘膜水肿明显者应用粘膜血管收缩剂；对于鼻腔解剖结构异常者则需手术治疗。2、鼻咽癌（１）我国是鼻咽癌高发国之一，南方发病率高于北方，尤其是广西、广东、福建、湖南等省份发病率最高，可达到15/10万-30/10万，中老年多发。由于鼻咽位置隐蔽，症状缺乏特异性，一般检查不易发现，待到鼻出血再到医院检查确诊，大约有80%已发展至晚期。因此，早发现、早治疗是提高生存率的关键。（２）鼻咽癌的病因与遗传有关，根据调查，鼻癌患者家人的罹患率为14.5%，血亲愈近罹患率愈高，鼻癌患者的一级亲属患鼻咽癌的机率是出常人的2至19倍。客家人罹患机率较高，可能与其嗜吃咸鱼、咸菜有关。环境因素和EB病毒感染也是原因之一。（３）早期鼻咽癌吸鼻后痰中带血和擤出带血性鼻涕，开始常为少量血丝，容易被忽视，待出血量多时，鼻咽癌多已入中、晚期。鼻咽癌早期为一侧额部、颞部、面部、枕部的头痛，呈间歇性；晚期，头痛会逐渐加重，可转变为持续性剧烈头痛，夜间加重，常误认为神经性偏头痛，并出现鼻塞、耳闭、耳鸣、耳部麻木、复视、睑下垂等症状。晚期鼻咽癌易向颅内侵犯及向骨、肝、肺等远处转移。查体：一侧或双侧颈部出现肿块，质较硬，活动度差，常被误诊为淋巴结核或淋巴结炎。（４）诊断与治疗：对持续头痛和鼻涕带血的中老年患者要高度怀疑是否有患鼻咽癌的可能，通过颅底CT扫描和鼻咽镜检查可作出初步诊断，确诊有待病理切片结果。鼻癌治疗方法包括放射治疗、外科手术和免疫、化疗、中医药治疗。