肠疾病

答案是否定的。两个并不是一回事，虽然名字听着差不多。听我跟大家细细讲来。自身免疫性平滑肌炎自身免疫性肠平滑肌炎是由于肠壁固有肌层受到大量T淋巴细胞攻击所致，多见于儿童患者，是获得性慢性假性肠梗阻的极其罕见的病因。截止2005年为止，文献共报道11例，包括5例成人、1例儿童、5例婴幼儿。自2005年-2022年的17年间，未再有此类患者报道。这些患者的临床经过都表现为，急性炎症腹泻后的肠功能不全状态，即肠梗阻状态。病人的主要表现是，腹胀，巨大的肠管扩张。该病变只累及小肠、大肠，不累及食管、胃及其他空腔富含平滑肌的器官。需要注意的是，自身免疫性肠平滑肌炎的诊断必须要病变肠管的全层肠壁病理检查，内镜的黏膜活检获取的有效信息太少，往往只能诊断为慢性炎症，会造成误诊。因为“自身免疫性肠平滑肌炎”的主要病变部位在肠壁固有肌层，肠壁其他部位炎症并不重。内镜黏膜活检取不到固有肌层，所以，可能会误诊。肠壁固有肌层的浸润以CD8阳性淋巴细胞为主。部分患者固有肌层还约有淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B，这表明，细胞毒性致敏T淋巴细胞参与导致平滑肌纤维变性的炎症反应。大量的细胞毒性T淋巴细胞浸润于肠壁固有肌层多见于该病的早期。随诊疾病的进展，逐步出现严重的平滑肌变性、丢失甚至肠壁神经节变性。纤维化的临床后果可能是对皮质激素治疗的抵抗，也就是，晚期的话，激素等免疫抑制治疗无效。总结如下：Ø  临床表现为慢性假性肠梗阻：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排便、排气；Ø  发病经过多表现为：首发症状为急性腹泻，即急性胃肠炎的表现。待病情好转后，出现难以纠正的肠梗阻表现：腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。Ø  病理表现为：大量淋巴细胞侵润肠壁肌层，弥漫性、透壁性，以CD3、CD8阳性淋巴细胞为主，偶见B淋巴细胞。主要集中在固有肌层血管周围。病情重者，固有肌层淋巴细胞浸润密度之高足以将环形肌遮掩。内层环形肌平滑肌肌动蛋白免疫反应性消失。随着病情进展，环形肌层出现进行性肌坏死。黏膜少量炎症细胞侵染，表现为慢性炎症。不伴神经细胞损害，肠肌神经丛可见散在淋巴细胞浸润。肌肉组织增生、肥厚和胶原沉积可使固有肌层变厚。Ø  病理病变只累及十二指肠、小肠、结肠，且以十二指肠、小肠为主，不累及食管、胃、直肠和其他空腔富含平滑肌的脏器。Ø  可检出几种自身抗体：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核抗体、抗DNA抗体、抗平滑肌抗体。但也可阴性。Ø  免疫抑制剂可缓解症状，但有激素依赖性，即停药后，肠梗阻再次发作。随着治疗进展，同等剂量的激素难以奏效，需要加用其他类型免疫抑制药，如骁悉、环孢素、他克莫司等，虽病情一过性改善，但病理仍在进展，主要表现为虽然淋巴细胞明显减少，但肠壁肌肉坏死、变性，健康肌肉数量变少。自身免疫性肠病自身免疫性肠病是一种罕见的、病因未明的肠道疾病，发病率不足1/10万，多见于6月龄以内的婴儿，近年来发现亦可见于成人。Ø  特征性临床表现，慢性顽固性难治性腹泻、电解质紊乱、严重营养不良。病变可累及结直肠和小肠，组织学改变可很轻或仅呈斑片状。可伴有其他自身免疫性疾病，如膜性肾小球肾炎、胰岛素依赖性糖尿病、溶血性贫血或自身免疫性肝炎、硬化性胆管炎和甲状腺功能低下等。Ø  内镜下表现，小肠绒毛短缩，组织病理学改变为绒毛萎缩、固有膜炎细胞浸润。Ø  病理表现，较特征性的表现为杯状细胞、潘氏细胞明显减少，甚至可完全消失。隐窝内凋亡小体增多也是常见的表现。可同时伴有中性粒细胞的浸润。结肠的表现主要为淋巴浆细胞、中性粒细胞的浸润和调亡小体的增多。Ø  实验室检查，自身免疫性肠病的患者常可检出多种自身抗体，较为特异的是抗肠上皮细胞抗体、抗杯状细胞抗体，对诊断有所帮助。但需注意一些其他疾病如乳糜泻、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎等也能有此种抗体。发病考虑与T或B细胞的异常调节有关。Ø  临床检查，鉴于小肠镜检查费用昂贵、操作有一定难度,亦往往不作为疾病诊断首选内镜检查。因此在临床工作中,需要重视胃镜取十二指肠黏膜多点活检的意义。Ø  临床治疗，自身免疫性肠病的治疗主要是糖皮质激素单独或联合其他免疫抑制剂，有些患者可获得良好的疗效，但也有难以治疗的患者，有些可尝试骨髓移植。

焦虑、抑郁、肥胖、自闭症、肠易激综合征、糖尿病、帕金森氏症、阿兹海默症……这些棘手的疾病，都被发现与肠道菌群异常有关。近年来许多研究表明，脑-肠之间存在着一个复杂的神经-内分泌互通渠道。脑肠轴是胃肠道功能与中枢神经系统相互作用的双向调节轴。其中，神经-内分泌-免疫网络是其重要的连接方式。 随着神经胃肠病学的不断发展，肠脑的概念和研究也越来越深入。在胚胎发育的过程中，颅脑与肠脑都发源于早期胚胎的神经嵴。随着胚胎发育，一部分进入中枢神经系统，另一部分变成肠神经系统。两个系统通过迷走神经相连。肠脑位于食管、胃脏、小肠与结肠内层组织的鞘中，含有神经细胞、神经传递质、蛋白质和复杂的环行线路。长期以来，肠道被误以为仅能控制消化和蠕动，但殊不知肠道拥有比脊柱或中枢神经系统更多的神经元，·肠神经系统通过迷走神经直连颅脑，肠脑负责向颅脑递送全身所需95%的五羟色胺和50%的多巴胺。很多行为表现并不一定是来自于颅脑的意愿，而可能取决于我们的肠神经系统和肠道微生物。      最新研究还提供了关于肠道微生群影响大脑功能和行为的有力证据，证实了肠道微生物群功能失调与行为及神经生理功能障碍相关。此外，肠道微生群在维持免疫和代谢平衡中发挥重要作用，功能失调的肠道微生物会导致炎症，其炎性介质从外周到达中枢的途径可通过迷走神经，亦可从周围器官直接通过血脑屏障。肠道屏障失衡可诱发免疫紊乱。 脑肠轴与神经退行性疾病、神经发育障碍，精神心理疾病，代谢免疫疾病，功能性胃肠病，许多炎症性疾病和物质成瘾等发病均有不可分割的相关性，并且精神状态与肠道微生物健康状况还可折射皮肤健康状况。    尽管现代医学对脑肠轴的研究越来越深入，但目前很多相关疾病仍然缺乏有效的防治措施。欧美斥巨资推进开发基于消化道和大脑之间双向通讯机制的新疗法，比如针对微生物的调整或将成为防治这类疾病的重要医疗手段。实验显示，补充一种乳酸杆菌，可以缓解实验小白鼠的焦虑抑郁症状。一只性格暴躁攻击性强的小白鼠和一只性格温顺安静的小白鼠，将它们的肠道菌群互换移植，能使它们的性格互换。可以预期，将健康人群中的粪便微生物群移植到阿尔兹海默病患者的肠道中可以帮助恢复正常肠道菌群，并减少原有菌群对肠道和脑功能的负面影响。     在古老的传统中医学中，神阙，丹田，任督二脉，小周天循环与脑肠轴有着异曲同工的相似性。任督二脉在中医治疗中和道家导引养生上都备受重视。任脉连腹，督脉通脑，打通任督二脉，则八脉通；八脉通，则百脉通，进而能改善体质，保健养生。导引养生术的保健历史可以追溯到上古时代，至春秋战国时期。在《素问》、《灵枢》、《难经》三部经典中，都提到腹诊机理、腹诊分位、切腹定病、辨别虚实寒热、针刺疗法等内容。张仲景在《伤寒杂病论》创立的望、闻、问、切四诊合参辨证论治中，尤其重视腹诊腹证，使腹诊的证和治合为一体，形成诊疗体系，传至东洋也备受推崇。 《诊病奇侅》书中言：“腹为生之本，故百病根于此，是以诊病必候其腹，外证次之。   腹部会聚五脏六腑，任脉络、督脉络和脾之大络分别沟通了腹、背和全身经气，从而输布气血以濡养全身组织。通过针刺特定的穴位来调理脏腑，调节气机，平衡阴阳，能有效治疗很多疑难杂症。由此发展出来的腹针疗法更是视腹部的神阙为中心调控系统，提出"人之先天，从无形的精气到胚胎的形成，都依赖于神阙系统"。在西方越来越多病人已经认知到中医在脑肠轴相关疾病诊疗中的优势，但由于治疗慢性病症的过长疗程也存在容易半途而废的弊端。中医穴位埋线三联疗法在慢性疾病的治疗中，因其持续性的长时针效，显示出更加突出的优越性。

早在20世纪初期，小肠移植的基础和动物试验就已经逐步开展。由于小肠是人体最大的免疫器官，富含人体60%的淋巴组织，移植后具有强大排异反应，所以，小肠移植是所有大器官移植中，最具挑战性、难度最大的器官移植，一度被认为是器官移植的禁忌。加之，70年代，“人工胃肠”技术，即肠外营养技术的出现，为肠功能衰竭和短肠综合征患者提供了新的治疗选择，一定程度上缓解了临床对小肠移植技术的需求，这使小肠移植技术延迟发展了20年。所以，直到90年代，小肠移植技术，作为挽救肠功能衰竭的手段，才真正应用于临床。由于小肠移植的主要难点在于移植后的排斥反应。所以，小肠移植技术的发展，极大程度取决于免疫抑制方案的进步。20世纪90年代，免疫抑制药物——他克莫司的问世，开启了小肠移植的新纪元。尤其是近30余年的发展，在各种新型免疫抑制药物的加持下，曾经被认为，仅限于试验阶段的小肠移植技术，逐步替代肠外营养支持技术，成为挽救肠功能衰竭患者的最后一个技术手段。世界器官移植中心——匹兹堡大学在小肠移植发展历史进程中，发挥了至关重要的作用。其中的灵魂人物，即匹兹堡大学儿童医院移植团队的Dr.Thomas.EStarzl承担了小肠移植发展的历史使命，带领团队首创小肠移植术式，并探索了小肠移植术后抗排异、抗感染方案，完成了当时世界上45%的小肠移植手术，奠定了小肠移植技术最初的发展基础。当时团队的核心成员Dr.JohnFung、 Dr.KareemAbuElmagd、Dr.JorgeReyes通力合作，为小肠移植技术的诞生、发展做出了不可磨灭的贡献。由于小肠移植患者术后生存率的明显改善，患者生存率逐步提高，Dr.KareemAbuElmagd向美国健康保健财政管理局（HCFA）提出正式申请，将小肠移植费用纳入美国医保范畴。该申请于2000年10月4日获得批准。小肠移植发展时间线1902年血管外科学和器官移植外科的先驱、法国诺贝尔生理学或医学奖获得者AlexisCarrel首次尝试小肠移植动物试验——将一段小肠移植到犬的颈部。1959年R.E.Billingham定义了移植物抗宿主病（GVHD）发生的三个先决条件：Ø  移植物中存在成熟的免疫活性的细胞；Ø  移植物在受体存活足够长的时间；Ø  受体的免疫系统不排斥移植物；GVHD发生时，移植物剧烈排斥宿主，导致受体器官收到广泛的免疫损伤。由于移植小肠包含人体最大量的淋巴细胞，是人体最大的免疫器官，其造成的受体GVHD相关的损伤剧烈且严重，是当时小肠移植技术发展面临的最大障碍。后来，研究者们发现，与动物小肠移植发生剧烈GVHD不同的是，人体小肠移植术后发生GVHD的事件非常罕见。加之免疫抑制药物的使用，进一步降低了人体小肠移植术后GVHD的发生率。1959年-1960年三篇文章的发表开启了现代小肠移植时代。前两篇由明尼苏达大学的Dr.RichardC.Lillehei撰写，详细的描述了世界首例犬的单独小肠移植。这三篇文章都得出了一个重要的结论——自体移植物，即器官或组织从实验动物身上的一个位置移植到另外一个位置，可获得良好的营养支持，长期存活。1960年代小肠移植技术被迫叫停，原因是术后移植小肠很快再次衰竭，移植患者很快死亡。据文献记载，这期间总共完成8例小肠移植患者，术后效果不好，全部因术后剧烈的排斥反应死亡。因为当时临床上并无有效的抗排异药物。除排斥反应外，彼时的小肠移植和腹腔器官簇移植的临床应用与现在并无太多差异，但由于某些特殊原因，这个技术就被搁置了近30年。1962年研究发现，连同腹腔其他脏器一起移植的小肠，即腹腔器官簇移植中的移植小肠，比单独小肠移植手术中的小肠预后更好：排斥反应发生率更低、功能恢复更快。另外还发现，移植肝脏对同期移植的腹腔其他脏器具有强大的保护作用。Dr.RichardC.Lillehei自体移植冷冻保存的小肠，并获得成功。1964年1964年，RalphDeterling在波士顿完成了首例人体的小肠移植。1967年在普通外科实习的住院医师StanleyJ.Dudrick 和他的同事 Drs.Rhoads 、Vars合力发明了静脉营养技术：在比格犬幼犬的静脉插入导管，向血管中直接输入营养液，维持机体营养供应。发现，试验犬可以正常维持正常的营养状态，并长大。1968年在动物试验的基础上，Drs.DudrickandD.W.Wilmore发明了静脉营养支持技术，也就是后来被称为“人工胃肠”的肠外营养支持技术，即TPN。该技术最早应用于婴幼儿的营养支持，并获得成功。自此，TPN技术就成了肠功能衰竭，不能进食婴幼儿患者的主要营养支持方案。令人意外的是，使用TPN支持的肠功能衰竭的婴幼儿营养状况出奇的好。所以，经过改进后，TPN的临床使用范围就从肠功能衰竭的婴幼儿迅速扩展到各种原因导致经口进食障碍的成人患者。在接下来的几十年中，临床医生对TPN的使用热情极其高涨，临床上大范围使用。当时临床医生认为，既然使用TPN就能获得良好的生存，就不再推荐肠功能衰竭患者进行风险系数极高的小肠移植手术。自此，小肠移植陷入停滞状态。1970年代中期    JeanBorel发现了环孢素，一种免疫抑制药物，可有效抑制移植患者术后的排斥反应。1980年代中期    环孢素在大器官移植患者术后有效的抗排异作用又重新燃起了人们对小肠移植技术研究的热情。然而，实践发现，环孢素在小肠移植术后抗排异中的表现并不好，难以控制小肠移植的剧烈排斥反应。1987年11月匹兹堡大学移植中心Starzl团队为一位名叫TabathaFoster的儿童实施了腹腔器官簇移植手术。这名患者在围产期发生了中肠扭转，导致肠子全部坏死。术后使用环孢素进行免疫抑制。这名患者术后可以通过管饲和经口进食，营养状况良好，术后也没有发生移植物抗宿主病。但术后6个月左右感染了EB病毒死亡。1988年    第一届国际小肠移植研讨会在伦敦召开。因为当时术后剧烈的排斥反应和移植物抗宿主病仍是小肠移植的主要障碍，所以，会议的一个重要议题就是，为了降低小肠移植后的剧烈排斥反应和移植物抗宿主病，如何想办法解决导致排斥反应的罪魁祸首——剔除移植小肠的淋巴组织。    会上，DavidGrant等人报道了一项具有里程碑意义的改善小肠移植动物预后的研究。在该研究中，通过给移植动物持续不断的输注环孢素，已期改善移植后动物的存活率。结果证明，大部分小肠移植动物存活超过100天。而在此之前，几乎没有任何一个小肠移植试验动物存活。    这个研究随即掀起来小肠移植的又一波浪潮。这批小肠移植的患者中，2例存活超过5年。2例中，只有1例实现了长期存活。    这一波小肠移植的患者中，临床医生再次观察到1962年动物试验的奇特现象：如果同期接受肝脏移植，那么移植肝对于移植小肠及其他移植脏器如心脏、肺脏、肾脏，具有强大的保护作用。1989年    划时代免疫抑制药——他克莫司，也叫FK506，问世并引入临床大器官移植后的抗排异反应中。临床研究发现，在预防、甚至逆转排斥反应方面，他克莫司效能明显优于环孢素。而且，在他克莫司的保护下，可实现激素的快速减停，而不引起排斥反应。N.Murase,R.Hoffman和R.Leeetal.在验证他克莫司的优效性方面，做了大量工作。在包含他克莫司抗排异方案的支撑下，他们报告了第一个大鼠腹腔多脏器同种异体移植后的永久存活率。    在巴黎，OlivierGoulet等人完成的一例单独小肠移植患者，至今仍健康存活。同期移植的另外5名小肠移植患者也达到长期存活。这些成功的案例再次焕发了小肠移植的春天。自此，小肠再也不会被认为是无法移植的器官。但是，为了获得整体更好的存活率，小肠移植术后的抗排异药物仍有待进一步提高。1990年05月02日    匹兹堡大学器官移植中心将他克莫司列入小肠移植及腹腔器官簇移植术后抗排异方案中。    在加拿大安大略省，Dr.Grant实施首例肝-小肠移植手术，并获得成功。1992年    在长期存活的肾脏、肝脏和其他同种异体移植的患者中发现了微嵌合体，即供体细胞和受体细胞共存的现象。这提示，如果维护的好，受体和移植物器官能够达到共存的状态，即受体和移植物不会相互攻击，和平共处，达到永久存活的状态。这种现象也在小肠移植患者发现。1990年以后，匹兹堡大学医学中心的Dr.SaturuTodo报道了5例长期存活的小肠移植患者。1994年    匹兹堡大学移植中心中断小肠移植手术将尽1年的时间。宣布暂停的原因是，那一年小肠移植术后死亡率很高，并发症发生率也很高。2000年    随着小肠移植术后，移植小肠及患者生存率的明显提升，2000年10月04日，小肠移植被纳入美国医保范畴。最近20年    为进一步提升小肠移植术后移植物及患者的生存质量，诱导移植后免疫耐受是当前的主要研究方向。一组统称为“移植术后免疫调节”的研究目前正在对包括移植小肠在内的所有大器官移植进行临床试验。    小肠移植发展至今的30多年，移植后受体对于移植小肠的排斥反应仍是主要的话题，而GVHD已经不再像小肠移植发展之初那样令人恐惧了。这主要受益于抗排异药物的发展和抗排异方案的优化。目前，有经验的小肠移植中心，术后1年的患者及移植物生存率可达到90%以上。    目前，小肠移植只适用于难以逆转的肠功能衰竭患者的临床治疗，主要有以下三种情况：Ø  短肠综合征。该手术的主要适应症，由克罗恩病、纤维瘤、肠系膜血管血栓、中肠扭转、腹部创伤、加德纳综合征等引起；Ø  肠道动力衰竭。是由中空内脏肌病、神经病变和/或全肠无神经节病引起的，如慢性假性肠梗阻；Ø  肠细胞吸收能力受损。由放射性肠炎、广泛炎症性肠病、微绒毛包涵体病等疾病引起。展望    单独小肠移植或包含小肠的腹腔器官簇移植将逐步取代长期静脉营养，作为肠功能衰竭患者的最佳治疗方式。虽然TPN作为肠功能衰竭患者的暂时或永久性的营养支持方式已有40多年的历史，但从长期来看，TPN存在很多危及生命的并发症，比如肠外营养相关的肝功能损害、长期静脉置管导致的中心静脉导管感染、菌血症等。且长期使用静脉营养，沉重的经济负担使患者难以承受。建议尽早进行小肠移植，主要基于以下考虑：1）早期进行移植手术，肝肾功能良好，身体机能好，小肠移植术后恢复好，手术效果好。2）不需要移植其他脏器。长期静脉营养的高脂容易出现肝功能衰竭，且这种肠外营养导致的肝功能衰竭较其他原因导致的肝功能损害更难恢复。这种情况下，患者需要进行肝-肠联合移植。资料来源：匹兹堡大学附属儿童医院官方网站，https://www.chp.edu/our-services/transplant/intestine/advances/history。感兴趣的话，推荐去看原文。

视频链接：https://tv.cctv.com/2022/06/17/VIDEcHGJFjfI6RLNYggDhlEs220617.shtml（直接点击该链接，或者将该链接选中，复制，粘贴于浏览器地址栏中，回车，即可在线观看）

问题1：什么是菌群移植？    菌群移植（FMT）是指将健康人的粪便经处理后获得其中的功能菌群，通过胃肠镜、灌肠等途径将功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道内及肠道外疾病的治疗。   粪菌移植实际上并非移植粪便，而是移植粪便里的肠道菌群。问题2：健康粪菌从哪里来？  我们科室经过十年来上万例病例经验总结，制定了国内第一步供体筛选与管理共识，制定了比献血还严格的筛选标准，选择健康的粪便捐献者。他们必须满足身体健康，排便规律，年龄在20岁左右的硬性条件，多项检查均合格后方可成过关斩将取得捐便资格。捐赠前会给予健康饮食指导。问题3：肠菌移植是否安全？    肠菌移植在全球已经全面展开，截止2021年10月，在美国临床试验网站上已经注册的肠菌移植相关临床项目多达400余项。目前，中国有100多家医、14个省份已开始进行肠菌移植治疗相关疾病。肠菌移植是一项安全、有效、低风险的医疗新技术，世界范围内已开展几万例的 肠菌移植，极少有严重不良反应的报道。  我们中心自开展肠菌移植治疗以来，供体安全是重中之重，目前近万例病例（其中1000多例儿童患者）未出现1例供体相关不良事件。相关研究结果发表于国际知名学术期刊《柳叶刀·胃肠病和肝病学》。文章阐述了肠菌移植在中国治疗多种胃肠道疾病的长期安全性，证实了该团队提出的同济FMT优化方案可有效减少不良事件的发生。文章第一作者为田宏亮博士，通讯作者为陈启仪主任。