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李侗曾主任医师 北京佑安医院 感染综合科 埃博拉出血热(Ebolahemorrhagicfever,EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus,EBV)引起的一种急性传染病，于20世纪70年代在非洲首次发现。自1976年在非洲中部扎伊尔(现刚果民主共和国)和苏丹暴发流行后,已在非洲中部形成地方流行。临床表现主要为发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热的病死率很高，严重危害疫区人群健康。一、病原学埃博拉病毒属丝状病毒科，包括四种亚型：埃博拉-扎伊尔（Ebola-Zare）、埃博拉-苏丹（Ebola-Sudan）、埃博拉-科特迪瓦（Ebola-Cted’Ivoire）和埃博拉-莱斯顿（Ebola-Reston）。发生在刚果（前扎伊尔）、苏丹和科特迪瓦的三种亚型埃博拉病毒已被证实能够致人类疾病。不同亚型毒力不同,Ebola-Zare毒力强,人感染病死率高,Ebola-Sudan次之,Ebola-Cted’Ivoire对黑猩猩有致死性,对人的毒力较弱,Ebola-Reston在非人灵长类中有致死性,人感染不发病。EBV形态多样:杆状、丝状、“L”形,毒粒长度平均1000nm,直径70-90nm。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA，大小为18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。EBV病毒在60℃1小时大部分灭活,紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类消毒剂和脂溶剂均可灭活病毒。EBV在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖,其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229细胞最敏感。病毒接种后,6-7小时出现细胞病变,表现为细胞圆化、皱缩,细胞质内可见纤维状或颗粒状结构的包涵体。二、流行病学埃博拉出血热主要在非洲的乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、利比里亚、南非等国家流行。（一）传染源和宿主。感染埃博拉病毒的人和非人灵长类均可为本病传染源。在非洲大陆，埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生动物接触有关。在三种非洲果蝠的血清中检测到埃博拉病毒IgG抗体，在肝和脾中检测到埃博拉病毒核酸。有实验证实蝙蝠感染博拉病毒后不会死亡。蝙蝠可能在维持埃博拉病毒在热带森林的存在中充当重要角色。（二）传播途径。1．接触传播：接触传播是本病最主要的传播途径，病人和带病毒的亚临床感染者通过接触(特别是血液、排泄物及其他污染物)传播。医院内传播是导致博拉出血热暴发流行的重要因素。2．气溶胶传播：吸入感染性的分泌物、排泄物等。（三）人群易感性。人类对埃博拉病毒普遍易感。三、发病机制与病理改变病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞（mononuclearphagocyticsystem，MPS）。一些感染的MPS细胞转移到其他组织，当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞，包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子（TNF）。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致弥散性血管内凝血（DIC）。在感染晚期可发生脾脏、胸腺和淋巴结等大量淋巴细胞凋亡。主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血，在很多器官可以见到灶性坏死，但是以肝脏、淋巴组织最为严重。肝细胞点、灶样坏死是本病最显著的特点，可见小包涵体和凋亡小体。四、临床表现潜伏期2-21天，一般为5-12天。急性起病，临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，半数患者有咽痛及咳嗽。病后4-5天进入极期，患者可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，第10病日为出血高峰，50%以上的患者出现严重的出血，并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿，还可出现DIC、电解质和酸碱的平衡失调等。在病程第5-7日可出现麻疹样皮疹，数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。非重症者，发病后两周内恢复。五、实验室检查（一）一般检查。血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少。尿常规：早期可有蛋白尿。生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。（二）血清学检查。1.血清特异性IgM抗体检测：多采用IgM捕捉ELISA法检测。2.血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测。（三）病原学检查。1.病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。2.核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。3.病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。六、诊断和鉴别诊断（一）诊断依据。1.流行病学资料：来自于疫区，或3周内有疫区旅行史，或有与病人、感染动物接触史。2.临床表现：起病急、发热、牙龈出血、鼻出血、结膜充血、瘀点和紫斑、血便及其他出血症状；头疼、呕吐、恶心、腹泻、全身肌肉或关节疼痛等。3．实验室检查：（1）病毒抗原阳性；（2）血清特异性IgM抗体阳性；（3）恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；（4）从患者标本中检出埃博拉病毒RNA；（5）从患者标本中分离到埃博拉病毒。（二）诊断。本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。1．疑似病例：具有上述流行病学史和临床表现。2.确诊病例：疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。（三）鉴别诊断。需要和以下疾病进行鉴别诊断：1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。2．伤寒。3．恶性疟疾。4．其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。七、治疗无特效治疗措施，主要以对症和支持治疗，注意水、电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗：首先需要隔离病人。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。病原学治疗：抗病毒治疗尚无定论。补液治疗：充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。控制感染：及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。肾功能衰竭的治疗：及时行血液透析等。八、预后本病预后不良，病死率高。九、预防（一）控制传染源。严格隔离疑诊病例和病人，应收入负压病房隔离治疗。对其排泄物及污染物品均严格消毒。（二）切断传播途径。1.严格规范污染环境的消毒工作。2.严格标本采集程序。3.病毒的分离和培养应在P4级安全实验室中进行。（三）保护易感人群。加强个人防护，使用防护装备。2014年08月22日
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刘虹副主任医师 天津市第二人民医院 感染科 一、病原布氏杆菌病又称波浪热，是布氏杆菌所引起的缓慢起病为特征的传染病。二、流行病学病畜为主要传染源。病原菌通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，亦可经消化道而感染。人群普遍易感，病后有一定的免疫力。三、临床表现潜伏期一般1~3周（3d至数月）。（一）急性期 多缓慢起病，少数突然发病。主要表现：1、发热 以不规则热多见，典型的波浪热已不多见。羊布氏杆菌感染发热明显，牛布氏杆菌感染低热者多。高热时可无明显不适，但体温下降后自觉症状加重，这种发热与其他症状相矛盾的现象以及相对缓脉的现象有一定的诊断意义。2、多汗 是主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。3、关节疼痛 为关节炎所致，在发病初，亦可在发病后1个月出现。多发生于大关节。关节炎可分两类：一为感染性，常累及一个关节，滑囊液可分离出布氏杆菌。另一类为反应性，为多关节炎。疼痛初为游走性、针刺性疼痛，以后固定在某个关节。此外，可有滑膜炎、腱鞘炎和关节周围软组织炎。4、神经系统症状 以神经痛多见，常有坐骨神经痛和腰骶神经痛。少数可发生脑膜脑炎、脊髓炎等。5、泌尿生殖系统症状 可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。尚可发生特异性乳腺炎。此外尚有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。6、肝脾及淋巴结肿大 约半数患者可出现。牛布氏杆菌感染者肝损害为非特异性肝炎或肉芽肿，未经治疗可发展为肝硬化。猪布氏杆菌感染则常引起肝化脓性变。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸淋巴结亦可受累。淋巴结可无疼痛，可消散，亦可化脓、破溃而形成瘘管。（二） 慢性期 病程长于1年者。可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无急性病史。主要表现为乏力，固定或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。常有抑郁、失眠、注意力不集中等症状。可分两型：（1）慢性活动型：体温正常或低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性。（2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重。四、实验室检查（一）血象 白细胞数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部分患者有血小板减少。（二）血清学检查凝集试验1、凝集试验 血清试管凝集法（SAT）或孟加拉玫瑰红平板凝集试验(RBPT),检测特异性IgM和IgG。后着常用于普查。前者常用于诊断，滴度>1：160有意义。2、ELISA法 检查各类Ig抗体，敏感性强。包括Dags-ELISA等。3、其他免疫学试验 包括免疫荧光抗体检测、2-巯基乙醇（2-ME）试验、抗人球蛋白试验(Coomb’s test)、RIA等。以上血清学试验，与其他细菌感染（霍乱弧菌、结核杆菌、土拉伦菌及耶尔森菌等）有交叉反应。（四）PCR技术 近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA,能快速、准确作出诊断。五、诊断要点（一）流行病学 包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，对诊断有重要参考意义。（二）临床表现 急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。（三）实验室检查 血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可确诊。血清学检查阳性，结合病史和体征亦可诊断。六、鉴别诊断急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。七、治疗（一）急性期1、一般治疗和对症治疗 包括卧床休息，补充维生素和水分。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。2、病原治疗 为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，采用联合用药和多疗程疗法。WHO推荐多西环素200mg/d和利福平600~900mg/d联用，疗程序6周。亦可多西环素200mg/d 6周加氨基糖苷类如链霉素1g/d 肌肉注射2周。此外喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用，亦可应用。复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）能渗透到细胞内，对急性期患者退热较快。常用剂量为每日4~6片，分2次口服。连服4~6周。布氏杆菌脑膜炎患者可以应用第三代头孢菌素与利福平联用。（二）慢性期 治疗较为复杂，病原治疗、脱敏治疗及对症治疗1、病原治疗 急性发作型、慢性发作型、慢性活动型、具有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗。方法同急性期。2、菌苗疗法 少量多次注射布氏杆菌抗原使致敏T细胞少量多次释放细胞因子，可以避免激烈的组织损伤而又消耗致敏T细胞。用于皮下、肌肉或静脉注射。静脉注射的不良反应较大。有神经、心肌、肝、肾损害者忌用。3、对症治疗 包括理疗等七、预防包括隔离病人、治疗病畜。加强畜产品的卫生监督，做好个人防护和职业人群防护。对有可能感染本病的易感者进行菌苗预防接种。八、预后一般预后良好，未经抗生素治疗者1-3月内可康复，但易复发。死亡原因是心内膜炎、严重的神经系统并发症等。少数人遗留关节病变和肌痉挛。（2012年3月已发百度百科）2012年10月29日15256
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王艳主任医师 北京大学第一医院 感染疾病科 弓形虫病（toxoplasmosis）是由刚地弓形虫（Toxophasma gondii）所引起的人畜共患病。它广泛寄生于人和动物的有核细胞内。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。弓形虫是孕期宫内感染导致胚胎畸形的重要病原体之一。也是造成免疫缺陷患者机会性感染的重要病原。【病原学】弓形虫为细胞内寄生性原虫。其生活史中出现5种形态，即①滋养体（速殖子tachyzoite）；呈弓形、月牙形或香蕉形,一端尖,一端钝,大小为4～7μm×2～4μm。核位于虫体中央稍偏后，多出现在发病急性期，有时在宿主体内可见许多速殖子簇集在一起, 形成“假包囊”(pseudocyst) ,速殖子以内二分裂法增殖。无性生殖常可造成全身感染。②包囊，呈圆形或椭圆形直径10～200μm，可长期存活于组织内，一般出现在慢性病例，见于脑、肌肉等组织。细胞内繁殖积聚成球状体，自身形成富有弹性的囊壁, 囊内虫体为缓殖子。③裂殖体；见于终末宿主肠上皮细胞内,直径12～15μm,内有4～20个裂殖子,前端尖,后端钝圆。④配子体见于终末宿主,分大配子体、小配子体两种。⑤卵囊（oocyst）见于终末宿主粪便内。前3期为无性生殖，后2期为有性生殖。弓形虫可借助虫体的伸缩运动,在1 秒内活动的距离为其本身长度的1～2倍, 15～20秒内即可侵入细胞。弓形虫在不同的发育阶段对外界的抵抗力不同,以游离的弓形虫最弱,包囊的抵抗力强,卵囊的抵抗力最强。弓形虫的生活史可分无性生殖(在中间宿主包括禽类、哺乳类动物和人的体内发育)和有性生殖(在终宿主猫与猫科动物体内，既有无性生殖，又有有性生殖)二个阶段1、在中间宿主体内的发育阶段 中间宿主因吞食卵囊、缓殖子或速殖子而感染，进入消化道后，弓形虫很快经淋巴和血液到达各个组织器官，主动侵入有核细胞，或被吞噬细胞吞噬后，在其胞内发育繁殖成为速殖子。宿主细胞破裂后，速殖子又进入新的细胞继续发育增殖。部分速殖子侵入宿主脑、眼、骨骼肌等组织细胞时，变成生长缓慢的缓殖子，分泌一些物质形成囊壁，撑破宿主细胞后成为独立的包囊。包囊在中间宿主体内可存在数月、数年，甚至终生。当宿主免疫功能降低时，可再次出现弓形虫血症。2、在终宿主体内的发育阶段 卵囊、包囊和假包囊被猫科动物吞食后，释出子孢子、速殖子和缓殖子, 速殖子和缓殖子在猫科动物体内进行无性生殖。卵囊在终宿主小肠肠粘膜上皮细胞内发育增殖，形成裂殖体。细胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的细胞，继续增殖。数代增殖后，部分发育为雌雄配子体，进行配子增殖，雌雄配子体结合为合子,最后发育成卵囊。卵囊成熟后从宿主肠上皮细胞脱出，落入肠腔，随粪便排出。卵囊在适宜温度（24℃）和湿度环境中，约经2～4天发育成熟，含有2个孢子囊，每个孢子囊有4个子孢子，具有传染性，抵抗力强，可存活1年以上。【流行病学】 弓形虫病呈全球流行。我国属低感染区，感染率为0.09%～34%，但呈现逐年上升趋势。据调查，目前在我国几乎各省、市、自治区均证实有本病的存在。正常人群感染率多在10%以下；特殊人群如肿瘤患者、精神病患者、先天性缺陷婴幼儿、免疫抑制或免疫缺陷患者感染率较高。弓形虫病是一种人畜共患原虫病。在家畜中,对猪、羊危害最大,尤其是猪,可引起暴发流行。 1、传染源 根据病原学调查,证实有弓形虫的哺乳动物有141种,但对人来说,畜禽是弓形虫病的重要传染源,尤其是感染弓形虫的猫及猫科动物,在传播本病上具有重要意义。 2、传播途径 弓形虫病的传播途径有先天性和获得性两种,前者系指在宿主免疫功能低下时发病，在母体子宫内可经胎盘传播至胎儿；后者系指出生后主要经口感染，可食入未煮熟的含弓形虫的肉制品、蛋品、奶类等而获得的感染。经损伤的皮肤和粘膜也是一种传播途径。此外，接触被卵囊污染的土壤、水源亦为重要的途径。人经输血、器官移植是医源性传播的重要途径。节肢动物携带卵囊也具有一定的传播意义。3.人群易感性 人类对弓形虫普遍易感。尤其是胎儿、婴幼儿、肿瘤和艾滋病患者等。长期应用免疫抑制剂及免疫缺陷者可使隐性感染复燃而出现症状。职业、生活方式、经济水平、饮食习惯、卫生条件、文化素质与弓形虫感染有密切关系。本病具有一定职业分布特点,动物饲养员、屠宰人员、肉类加工工人及弓形虫病实验室研究人员等均为易感人群；另外本病还具有一定的民族分布特点,少数民族受害于弓形虫病比汉族严重,可能与少数民族某些生活、饮食习惯和卫生状况有关。 【发病机制与病理变化】 宿主感染弓形虫后既可以表现为显性感染，也可以是隐性感染，与宿主的免疫状态密切相关。免疫功能正常的人群感染后多呈无症状带虫状态，但在免疫功能受损或缺陷者及先天性感染者常出现严重的症状。孕妇感染可引起流产、早产甚至死胎。艾滋病患者常可导致严重的并发症甚至死亡。以往研究认为T淋巴细胞在抗感染中起关键作用。而近年研究发现，B 淋巴细胞也起不容忽视的作用。因此，增强易感者的免疫力十分重要。弓形虫不同于其他大多数细胞内寄生病原体，几乎可以感染所有各种类型细胞。弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身并迅速进入单核-巨噬细胞以及宿主的各脏器或组织细胞内繁殖，直至细胞胀破，逸出的速殖子又可侵入邻近的细胞，如此反复不已，造成局部组织的灶性坏死和周围组织的炎性反应，此为急性期的基本病变。如患者免疫功能正常，可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫、形成隐性感染；原虫亦可在体内形成包囊、长期潜伏,一旦机体免疫功能降低，包囊内缓殖子即破囊逸出，引起复发。如患者免疫功能缺损，则虫体大量繁殖，引起全身播散性损害。弓形虫并可作为抗原，引起过敏反应、形成肉芽肿样病变。此外，弓形虫所致的局灶性损害，尚可引起严重的继发性病变、如小血栓形成、局部组织梗死，周围有出血和炎症细胞包绕，久而形成空腔或发生钙化。弓形虫可侵袭各种脏器或组织，病变的好发部位为中枢神经系统、眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉等。组织病理学检查常显示：淋巴结出现典型的滤泡增生，局灶性损伤并伴有单核细胞浸润以及胞浆嗜酸性浓染的组织吞噬细胞不规则浓聚。少见粒细胞浸润以及脓肿形成。【临床表现】 一般分为先天性和后天获得性两类，均以隐性感染为多见。临床症状多由新近急性感染或潜在病灶活化所致。（一）、先天性弓形虫病 孕妇感染弓形虫而未经治疗,可经胎盘传染给胎儿而患先天性弓形虫病。先天性感染的发生率和严重性与孕妇感染时间的早晚有关：妊娠早期感染致胎儿先天性感染率低，但病情严重。妊娠晚期感染先天性弓形虫感染率高，但病情较轻。先天性弓形虫病临床表现复杂多样。在妊娠期可表现早产、流产或死产。出生后可出现多种先天性畸形，有脑积水、小脑畸形、脊椎裂、小眼、无眼、兔唇腭裂等；因弓形虫脑病而致精神运动障碍,而有智力障碍、癫痫、肌强直、痉挛和麻痹；眼部病变较多见,为脉络膜视网膜炎、眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经炎及视神经萎缩等；此外,患儿出生后，有发热、皮疹、肺炎、肝脾肿大、黄疸等。弓形虫感染孕妇还可增加妊娠并发症,有宫缩无力、产后出血过多、子宫复旧不全、子宫内膜炎等。受染孕妇如能接受治疗，则可使先天性感染的发生率降低60%左右。（二）、获得性弓形虫病 后天获得性弓形虫病表现更为复杂，病情轻重不一，从亚临床性至暴发性感染不等，与免疫功能是否健全有关。数患者生巴结肿大，除浅表淋巴结肿大外，也可.现更为复杂，否健全有关、肝脾肿大、黄疸等。及萎缩等痉挛和麻痹；眼部病变多见为积水、小脑畸形、脊椎裂、小眼、无眼、兔唇腭裂等1、免疫功能正常的获得性弓形虫病 80%～90%为隐性感染或颈部淋巴结肿大。10%～20%患者有临床症状，表现为寒战、发热、头疼、肌痛、咽炎、皮疹、肝脾肿大、全身淋巴结肿大，除浅表淋巴结肿大外，也可累及纵隔、腹膜后或肠系膜淋巴结肿大，腹腔淋巴结肿大时可有腹痛。也可发生脉络膜视网膜炎。大多数患者病程呈良性、自限性，通常数周至数月，很少超过一年。淋巴结病变大多自行缓解，少数患者转为慢性。极少数病例可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心肌炎、心包炎、多发性肌炎、肝炎及脑炎等。 2、免疫功能缺陷的获得性弓形虫病 免疫缺损者如艾滋病、器官移植、霍奇金病、淋巴瘤等感染弓形虫或潜在性感染复发患者，可有显著全身症状，如高热、斑丘疹、肌痛、关节痛、头痛、呕吐、谵妄等，並可发生播散性和严重的多器官感染。 (1)、中枢神经系统弓形虫感染1) 、局灶性脑病：表现为脑内占位性病变，如头痛、偏瘫、癫痫、视力障碍、神志不清等。2) 、弥漫性脑病：较少见，但起病急，发展迅速。有神志障碍与脑膜刺激征等脑膜脑炎。3) 、 脊髓炎：见于艾滋病患者的弓形虫感染。可有一侧或多个肢体的运动和感觉障碍。(2) 、 肺弓形虫病：多见于晚期艾滋病患者。有长期发热、咳嗽、呼吸困难等。(3) 、 眼弓形虫病：主要表现为脉络膜视网膜炎。有视力减退、视物变形等。(4) 、 其他弓形虫病：垂体功能减退，尿崩症；腹痛、腹泻、腹水及急性肝衰竭等。【实验室检查】 外周血白细胞总数通常在正常范围内或轻度增加。分类可见淋巴细胞增多，但增高比例一般不超过10%，可见异常淋巴细胞；嗜酸粒细胞比例亦可增加。弓形虫脑病时，典型的脑脊液可见白细胞总数增高，以单核细胞为主；蛋白增高，糖正常，氯化物减少。脑脊液离心吉姆萨染色有时可见速殖子。(一)、病原学检查 病原学检测由于其操作复杂、检出率低、且为有创检测, 目前临床应用较少。直接镜检患者血液、骨髓、脑脊液、淋巴结、肌肉、肝脾、胎盘等组织的细胞内外可找到速殖子、假包囊或发现缓殖子可以诊断，但阳性率不高。动物接种或组织培养可用于弓形虫的鉴定。目前用聚合酶式反应(PCR) 、实时定量PCR方法可诊断本病，特异性强和敏感性较高。 （二）、免疫学检查 免疫学检测的操作简便、快速, 敏感性和特异性均较高, 因此目前临床应用最为广泛。1、血清特异性抗体检测 弓形虫感染后, IgM 抗体在第5～7 天即可出现。IgM阳性或IgG在2周内有4倍以上增长，可早期诊断现症感染。常用的检测方法有：Sabin-Feldman染色试验（Sabin-Feldman, SFDT）、间接荧光抗体试验（IFA）、间接血凝试验（IHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫试验（RIA）等。其中ELISA灵敏度高、特异性强，临床应用广泛。2、血清循环抗原检测 常用ELISA法检测血清中的弓形虫循环抗原,敏感性和特异性较高，可作为早期诊断和确诊的可靠方法。3、皮内试验 以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作皮内试验。一般在感染后4~18个月才出现阳性，仅可用作流行病学调查。【诊断】1、先天性弓形虫病 本病临床表现复杂，诊断较难。如临床出现脉络膜视网膜炎、脑积水、小头畸形、颅内钙化等应考虑本病可能。确诊有赖于病原学检查。血清学检查是最常用的诊断方法。急性期IgM在一周内即可阳性。如初次检查IgM阳性、IgG阴性，2周后复查IgM和IgG均阳性则支持此诊断。因为不需直接接触猫科动物即能感染弓形虫，因此需要强调的是猫接触史并不是必须的。但由于灵敏度和特异性的问题，弓形虫病的诊断不能依赖于任何一种检测方法。高危人群（如孕妇、免疫功能低下者）需要做多种血清学检测方法进一步诊断。 2、获得性弓形虫病 免疫功能正常的宿主如出现急性淋巴结病变，血清学ELISA检查IgM阳性，2周后IgM和IgG均出现阳性，可诊断弓形虫淋巴结炎。IgM和IgG均阴性可除外此诊断。如血清学ELISA结果可疑，可进一步作其他血清学检测方法（如染色试验等）或PCR检测弓形虫DNA确诊。如临床出现眼部病变，需要检测眼内相关样本的弓形虫抗体以确诊。 大多AIDS患者合并脑弓形虫病可表现为脑实质内多发、高密度病灶，并伴有水肿。如有临床头疼、颈强直等症状者应该做CT或MRI。MRI相对CT灵敏度更高。SPECT和PET能从影像学上区分脑淋巴瘤和感染（包括弓形虫感染）。必要时可作开颅或立体定位脑活检。 由于AIDS 患者的弓形虫病是潜伏性感染复发, 患者体内已经有IgG抗体, 不出现IgM 抗体, 且只有不到1 /3的患者抗体滴度升高, 抗体阴性不能除外弓形虫病。故一旦AIDS患者具有以下3点表现：CD4+细胞计数<0.1×109/L，血清学检查IgG阳性，同时脑影像学检查可见典型表现即可作为疑似诊断，并接受经验治疗。 如3个诊断要点不能同时具备，需要做脑活检或其他诊断性检测。【鉴别诊断】 先天性弓形虫病应与TORCH综合征（风疹、其他先天异常、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病）中的其他疾病相鉴别。此外尚需与先天性梅毒等鉴别。弓形虫淋巴结炎应与淋巴结结核、细菌性淋巴结炎和淋巴瘤等鉴别。急性弓形虫病伴有全身症状应与EB病毒或巨细胞病毒感染、败血症、猫抓热、兔热病、布鲁司菌病等鉴别。中枢种经系统弓形虫病应与病毒性、细菌性、结核性与真菌性脑膜炎、脑炎和脑膜脑炎等鉴别 【治疗】一、抗弓形虫治疗的对象(一)、免疫功能正常的弓形虫病患者而有严重症状及有重要脏器受累者，如脑弓形虫病、眼弓形虫病; (二)、免疫功能缺陷患者有显性和隐性弓形虫感染；(三)、先天性弓形虫病患儿；(四)、血清学试验由阴性转为阳性而有近期弓形虫感染的孕妇。二、抗弓形虫治疗的药物和方法 目前抗弓形虫药物对滋养体疗效可靠，但对包囊尚无有效药物，因此近期疗效好但易复发。结合我国2001年全国第四届弓形虫病学术研讨会推荐治疗方案如下：1、免疫功能正常的急性弓形虫病 一线治疗方案为乙胺嘧啶50 mg/d，分2次给药，首剂加倍，同时联合磺胺嘧啶80mg/(kg.d)，分4次口服，首剂加倍。或复方磺胺甲基异噁唑2片/次，每日2次，首剂加倍。疗程15天。磺胺嘧啶过敏或不能耐受者可改为乙胺嘧啶联合克林霉素。克林霉素10~30mg/(kg.d)，分3次口服，疗程10-15天。由于乙胺嘧啶可引起叶酸缺乏，需加用亚叶酸钙。二线方案为乙胺嘧啶联合阿奇霉素5mg/(kg.d) ，每日1次，首剂加倍，疗程10天 ；或乙胺嘧啶联合阿托伐醌，阿托伐醌每次口服750 mg，每日4次，疗程4周。以上治疗方案需根据病情，间隔5~7天后再重复1~2个疗程。2、妊娠期治疗 孕妇忌用乙胺嘧啶(以防致畸)和磺胺。妊娠早期弓形虫病，推荐用螺旋霉素治疗。剂量为3~4g/d，分3次口服。20天为一疗程。或阿奇霉素，剂量5mg/(kg.d )，每日1次，首剂加倍，，妊娠早期宜用两个疗程。妊娠晚期可用一个疗程。 3、新生儿感染治疗 国外新生儿显性弓形虫病推荐治疗方案为：乙胺嘧啶2 mg/(kg.d)，治疗2天，后改为 1 mg/(kg.d)，维持2至6个月，然后每周给药三次，继续治疗6个月；磺胺嘧啶100 mg/(kg /d)，分两次给药，以及亚叶酸钙5~10 mg/d，每周给药三次。新生儿无症状的先天性弓形虫病接受乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治疗可改善患儿的神经系统症状和发育。国内推荐螺旋霉素联合磺胺嘧啶或乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶或阿奇霉素。 4、免疫缺陷的弓形虫病治疗 免疫功能低下者以上治疗方案疗程至少延长1倍；最少不低于2个疗程。一线治疗方案为：乙胺嘧啶50 mg/d联合磺胺嘧啶6~8 g/d，同时加用亚叶酸钙。总疗程至少6个月。(1)、脑弓形虫病 乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶。乙胺嘧啶100 mg/d，分两次给药，治疗2天，后改为50 mg/d，和磺胺嘧啶100 mg/(kg.d)，分两次给药，治疗2天，随后改为75 mg/(kg.d)，分两次给药。最大剂量 4 g/d。治疗应答良好的患者，标准剂量治疗,一般疗程6周。慢性者，第二次疗程可降低剂量：磺胺嘧啶2~4g/d，分2~4次给药，同时联合乙胺嘧啶25~50mg/d，加用亚叶酸钙10~25mg/d。颅内病变者，病程最初48小时可使用肾上腺糖皮质激素。通常选用地塞米松，4 mg/6h。同时密切监测其他机会感染的发生，并加用抗生素预防细菌继发感染。影像学检查和神经系统检查可作为观察疗效的指标。 其他治疗方案: 克林霉素 600 mg/8h 联合乙胺嘧啶 25 ~50 mg/d 和亚叶酸钙 10 ~ 25 mg/d 。 阿托伐醌 750 mg，口服2~4次/d单用或联合口服乙胺嘧啶25 mg/d以及亚叶酸钙10 mg/d。国外，根据美国CDC /NIH /HIVMA(HIV medicine association of the infectious diseases society of America)指南推荐：如果AIDS患者CD4+细胞计数超过200/ml以上并维持至少3个月，即可停止初发弓形虫治疗。AIDS患者CD4+细胞计数超过200/ml以上并维持至少6个月，慢性脑弓形虫病的治疗可停止。一旦CD4+细胞计数降至200/ml以下，重新开始标准治疗。（2）、眼弓形虫病 乙胺嘧啶75 mg/d，分两次给药，和磺胺嘧啶2g/d，分两次给药,疗程4周以上。也可用克林霉素，每次口服300mg，每日4次，疗程3周以上。【预后】 取决于宿主的免疫功能状态以及受累组织及器官。严重先天性感染预后多恶劣。未经治疗的先天性弓形虫病预后很差，长期生存率与中枢神经系统受累程度相关。脉络膜视网膜炎继而可导致患儿角膜损伤，最终可致失明。经治疗后，患儿弓形虫眼病预后良好，但仍有部分患儿在出生多年以后出现迟发型角膜病变并可反复发作。治疗对颅内钙化也有一定效果。成人免疫功能缺损,如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等，弓形虫病易呈全身播散性、预后差。单纯淋巴结肿大型预后良好。成人眼部弓形虫病亦常反复发作。【预防】 弓形虫病流行广泛，人和动物均易感。针对其传播环节以及免疫预防方面应积极采取措施。 1、注意饮食卫生，肉类要充分煮熟，生熟分开。 2、猫要家养，避免猫从消化道通过污染的食物受染和传播。 3、要注意日常卫生，养宠物者，接触动物排泄物后要认真洗手。4、孕妇怀孕期间要避免接触猫及其粪便。密切监测弓形虫IgM和IgG。必要时抽取羊水行免疫学检查。如有急性感染证据，应考虑是否终止妊娠。5、对AIDS 患者等重点高危人群定期进行弓形虫感染监测； 养成良好的卫生和饮食习惯, 不吃生食和未煮熟的肉、蛋、奶, 不喝生水。6、对农牧业生产者、 皮毛加工者、 屠宰者、 肉制品加工者、 实验动物饲养和使用者等, 应加强预防知识的培训。弓形虫疫苗正在研究中，尚未用于免疫预防。 北京大学第一医院 王艳 斯崇文参考文献：1、张欠欠,惠清法. 弓形虫病流行病学研究现状. 中国医疗前沿. 2008,3:11-142、王萌, 王艳华, 蔡志杰,等. 弓形虫病的分子诊断技术研究进展. 中国人兽共患病学报. 2010, 26:1160-11623、谷俊朝，甘绍伯. 弓形虫病的现状和展望. 北京医学。2008 ，30：729-7314、范久波, 舒衡平.弓形虫病核酸疫苗研究进展.中国病原生物学杂志.2008,3 : 868-8715、Bachmeyer, C, Mouchnino, G, Thulliez, P, et al. Congenital toxoplasmosis from an HIV-infected woman as a result of reactivation. J Infect. 2006， 52: 55-576、Furco A, Carmagnat M, Chevret S, et al. Restoration of Toxoplasma gondii-specific immune responses in patients with AIDS starting HAART. AIDS. 2008, 22:2087-20967、Kaplan.JE,Benson C,Holmes KH,et al.Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents:recommendations from CDC,the National Institutes of Health,and the HIV Medcine Association of the Infectious Diseases Society of America.MMWR Recomm Rep.2009:58:1-2072011年10月28日18095
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