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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 这个朋友说老师自免肝需要查哪些进行诊断，前面已经讲过了啊，自免肝的话，就是自身免疫性肝病的话，它其实的话是免疫性的疾病的一个一个情况，就是这种情况的话，它除了免疫性的肝病以外，好多时候呢，还合并其他的免疫性的疾病，比如说嗯，PPC原发性胆汁性肝硬化的话，它它原发性胆汁性肝硬化的话，就特别容易合并干燥综合征啊，自身免疫性肝炎的人有的时候会红斑狼疮呀这些问题，所以这个时候呢，你一定要查一些免疫相关的指标，比如说呃，自免肝的抗体谱，还有自身抗体的一些自身抗核抗体谱，就是自免肝的抗体谱，抗核抗体谱，这是必须查的，这就是肝肾的功能，还有免疫蛋白的一些指标，比如说IGG呀，igm呀，IGG4呀，这些指标的话最好是查一下，然后免疫性的指标是非常重要的，自免肝的话，其实诊断起来的话难度还是比较大的，如果诊断不清楚的话，一般还是推荐要做肝穿刺活检的，肝穿刺活检是精标准，但是呢，PPC。 原发性胆汁性肝硬化的话，不是强调必须用那个活检，但是自身免疫性肝炎一定是要做肝穿的，因为没有病理的活检的，只确诊的话，那是不能随便用药的，因为他要用激素，你如果是诊断不明确的话，就不能随便用激素，因为激素的话是非常一2023年02月06日
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 然后呢，我们回答下一个问题，胆汁淤积转氨酶高252，其他正常吃甘草酸二胺可以吗？那你说的转氨酶252，那胆汁淤积的酶，那应当是碱性磷酸酶呢，还是转肽酶呢？甘草酸二胺的话是一个抗炎保肝药，它根本就不降碱性磷酸酶和转肽酶，胆汁淤积的话只有一个药物，就是熊取氧胆酸，如果是谷丙谷草的话，甘草酸二胺还可以使用，甘草酸二胺这个药的话是甘草提取物，这个药的话降酶作用的话，在我看来，嗯，一般另外就主要是它有一些副作用，我个人很少用这个药物啊，甘草酸二胺的话，它是甘草制剂，有的人用完之后呢，会导致水钠储留的，有的人会有一些腿肿呀，脚肿啊，还有一些过敏的情况，再就是容易升高血压，容易增加水肿的情况，所以甘草酸二胺的话，单独使用是不合适的，如果你是PPC这种病的话，有的大夫会习惯性的用雄烯胆酸联合甘草酸二胺可以吃，但是我个人的话，我用的比较少，嗯。 我们回答下一个问题。2023年02月06日34
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陈翔副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 消化科 益生菌主要用于肠道各种疾病的辅助治疗或作为保健品来使用。但是理论上，肠道的内环境对肝脏十分重要。肠道吸收的营养和各种毒素第一站就进肝脏，所以改善肠道内环境，减少肠道毒素对保肝一定有意义。而且这套理论已经有诸多研究达成共识，比如益生菌治疗肝性脑病的共识：肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有研究提示，肠道菌群失调参与肝硬化的发生。共识推荐的益生菌有益生菌合剂。推荐等级为A级。我国2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》中明确肯定了益生菌对于治疗轻微型肝性脑病是有效的。国内研究报道，双歧杆菌四联活检片可以用于轻微肝性脑病的治疗。益生菌治疗非酒精性脂肪性肝病的共识：非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。共识推荐的益生菌有益生菌合剂，植物乳杆菌、德氏乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、两歧双歧杆菌、嗜热链球菌，长双歧杆菌复方制剂。推荐等级为C级。益生菌治疗酒精性肝病的共识：酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。共识推荐的益生菌有益生菌合剂，乳杆菌GG株，嗜酸乳杆菌，保加利亚乳杆菌，两歧双歧杆菌，长双歧杆菌与低聚糖。推荐等级为C级。总之，益生菌除了对肠道疾病有治疗和相应的辅助作用之外，也可以用于肝性脑病、脂肪肝及肝功能异常等诸多肝脏疾病。2023年01月14日234
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 第四节鼓胀鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗上较为困难。本病最早见于《内经》，对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢·水胀》记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”，《素问·腹中论篇》记载其症状是“心腹满，旦食则不能暮食”，病机是“饮食不节”，“气聚于腹”，并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略·水气病脉证并治》所论述的石水、肝水等与本病相似，如谓：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”晋代葛洪在《肘后备急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的适应证和方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，人数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”隋代的《诸病源候论·水肿病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓胀病，并用“水蛊”名之，说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期《丹溪心法·鼓胀》认为本病病机是脾土受伤，不能运化，清浊相混，隧道壅塞，湿热相生而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论，深化了鼓胀的研究。及至明清，多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾，确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。根据临床表现，鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等疾病，若出现鼓胀证候，亦可参考本节辨证论治。【病因病机】1．情志所伤肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀。2．酒食不节嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，土壅木郁，肝气郁结，气滞血阻，气滞、血瘀、水湿三者相互影响，导致水停腹中，而成鼓胀。3．感染血吸虫在血吸虫病流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗，血吸虫内伤肝脾，肝伤则气滞，脾伤则湿聚为水，虫阻脉络则血瘀，诸因素相互作用，终致水停腹中，形成鼓胀。4．黄疸、积证失治黄疸本由湿邪致病，属肝脾损伤之疾，脾伤则失健运，肝伤则肝气郁滞，久则肝脾肾俱损，而致气滞血瘀，水停腹中，渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤，气郁与痰血凝聚而成，久则损伤愈重，凝聚愈深，终致气滞、血瘀、水停腹中，发生鼓胀。而且，鼓胀形成后，若经治疗腹水虽消退，而积证未除，其后终可因积证病变的再度加重而再度形成鼓胀，故有“积”是“胀病之根”之说。5．脾肾亏虚肾主气化，脾主运化。脾肾素虚，或劳欲过度，或久病所伤，造成脾肾亏虚，脾虚则运化失职，清气不升，清浊相混，水湿停聚；肾虚则膀胱气化无权，水不得泄而内停，若再与其他诸因素相互影响，则即引发或加重鼓胀。在鼓胀的病变过程中，肝脾肾二脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。[真临床表现]初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧位时腹部胀满以两侧为甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光，四肢消瘦，或肢体浮肿。皮色苍黄，腹部青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕，手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血，神昏，痉厥等象。常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病因。【诊断】1．具鼓胀的证候特征：初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧时则腹部胀满两侧尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光。腹部青筋暴露，颈胸部出现赤丝血缕，手部出现肝掌。四肢消瘦，面色青黄。2．常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。3．起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病因。4．腹部B超、X线食道钡餐造影、Cr检查、腹水检查，以及血清蛋白、凝血酶原时间等检查，有助于诊断。【鉴别诊断】1．水肿水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍：疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。2．肠覃肠覃是一种小腹内生长肿物，而月经又能按时来潮的病证，类似卵巢囊肿。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆，故需鉴别。肠覃病人仰卧时，前腹叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音，腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度，脐下腹围大于脐部或脐上腹围，脐孔有上移现象，腹壁无青筋暴露，妇科检查有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度，脐下腹围小于脐上腹围，脐孔无上移现象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X线食道钡餐造影、CT检查、腹水检查等有助诊断。【辨证论治】辨证要点1．辨缓急鼓胀虽然病程较长，但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。2．辨虚实的主次鼓胀虽属虚中夹实，虚实并见，但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来，鼓胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主；鼓胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝脾肾亏虚者，多以虚证为主。3．辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主·；腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见腹部坚满，腹皮绷急，叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者，称为“气鼓”；以血瘀为主者，称为“血鼓”；以水停为主者，称为“水鼓”。治疗原则本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。分证论治·气滞湿阻症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。治法：疏肝理气，健脾利水。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水乏力；苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子；若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术；若见头晕失眠，舌质红，脉弦细数者，可加制首乌、枸杞子、女贞子等。·寒湿困脾症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或下肢微肿，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。治法：温中健脾，行气利水。方药：实脾饮。方中附子、干姜、白术温中健脾；木瓜、槟榔、茯苓行气利水；厚朴、木香、草果理气健脾燥湿；甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者，可加桂枝、猪苓、泽泻；脘胁胀痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹参；脘腹胀满者，可加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者，加黄芪、党参。用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌匀，水调呈糊状，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2日更换1次。有温中散寒，理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。·湿热蕴结症状：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。中满分消丸用黄芩、黄连、知母清热除湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁理气燥湿；姜黄活血化瘀；干姜与黄芩、黄连、半夏同用，辛开苦降，除中满，祛湿热；少佐人参、白术、甘草健脾益气，补虚护脾，使水去热清而不伤正，深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者，去人参、干姜、甘草，加栀子、虎杖。茵陈蒿汤中，茵陈清热利湿，栀子清利三焦湿热，大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黄、黑丑荡涤泻下，使水从二便分消；青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿；方中轻粉一味走而不守，逐水通便。舟车丸每用3-6g，应视病情与服药反应调整服用剂量。·肝脾血瘀症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮。．方中川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿；官桂、细辛温经通阳；甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、侧柏叶；积块甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互结者，加白芥子、半夏等；水停过多，胀满过甚者，可用十枣汤以攻逐水饮。·脾肾阳虚症状：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。治法：温补脾肾，化气行水。方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚者用济生肾气丸，或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒；党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿；白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳，化气行水；熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精；茯苓、泽泻、车前子利尿消肿；丹皮活血化瘀。食少腹胀，食后尤甚，可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力者，酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼500g（去鳞及内脏），赤小豆30g，多用于鼓胀虚证。·肝肾阴虚症状：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失眠，齿鼻时或衄血，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾，茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾，当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主，合用膈下逐瘀汤；偏肝阴虚以一贯煎为主，合用膈下逐瘀汤。若津伤口干，加石斛、花粉、芦根、知母；午后发热，酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿；齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭；肌肤发黄加茵陈、黄柏；若兼面赤颧红者，可加龟板、鳖甲、牡蛎等。·鼓胀出血症状：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血，脘腹胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒，清胃泻火；十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血；若出血过多，气随血脱，汗出肢冷，可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢救治疗。·鼓胀神昏症状：神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌红苔黄，脉弦数。治法：清心开窍。方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。上方皆为清心开窍之剂，皆适用于上述高热，神昏，抽风诸症，然也各有侧重，热势尤盛，内陷心包者，选用安宫牛黄丸；痰热内闭，昏迷较深者，选用至宝丹；抽搐痉厥较甚者，选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1-2次，连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞，口中秽气，舌淡苔浊腻，脉弦细者，当治以化浊开窍，选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化，症见昏睡不醒，汗出肢冷，双手撮空，不时抖动，脉微欲绝，此乃气阴耗竭，元气将绝的脱证，可依据病情急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎，敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。阿魏、硼砂各30g，共为细末，用白酒适量调匀，敷于脐上，外用布带束住，数日一换，有软坚散结之效。【转归预后】本病病机以本虚标实为特点，病变极为复杂，概要论之，一般初起多以气滞为主，表现为气滞湿阻证，随着患者体质的变化及失治误治，水湿可从寒化或热化，湿从寒化，则转变为寒湿困脾证；湿从热化，则转变为湿热蕴结证，表现为以实为主；水势壅盛之时，水湿阻气阻血，气滞血瘀益甚，呈现肝脾血瘀证。若经治腹水大减或消失，而病迁延不愈，久则寒水伤阳，或过用寒凉，又可由实为主转变为以虚为主，而成脾肾阳虚之候；热水伤阴，也可由以实为主转变为以虚为主，而成肝肾阴虚之候。如复感外邪或过用滋补壅塞之剂，虚胀也可表现出实胀的症状。本病初期，虽腹胀大，正气渐虚，但经合理治疗，尚可带病延年；若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便如鸭溏，四肢消瘦，则预后不良；若见吐血、便血、神昏、痉厥，则为危象，预后不良。【预防与调摄】加强对病毒性肝炎的早期防治，避免与血吸虫、疫水及对肝脏有毒物质的接触，及时治疗黄疸、积证患者。《杂病源流犀烛·肿胀源流》对调摄也有很好的经验：“先令却盐味，厚衣衾，断妄想，禁忿怒。”即注意保暖，避免反复感邪；注意劳逸结合，病情较重时应多卧床休息，腹水较多者可取半卧位，避免劳累；注意营养，避免饮酒过度，病后应忌酒及粗硬饮食，腹水期应忌盐；宜安心静养，避免郁怒伤肝。【结语】鼓胀为临床四大疑难重症之一，历代医家十分重视。其临床表现以腹胀大膨隆，皮色苍黄，脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀，水停于腹中。临床上注意与水肿和肠覃鉴别。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水停的主次。本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨守病机，以攻补兼施为原则。实证为主则着重祛邪，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重在扶正补虚，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，扶正重点在脾，同时兼以祛邪。还应注意“至虚有盛候，大实有羸状”的特点，切实做到补虚不忘实，泄实不忘虚，切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危象。【文献摘要】《素问·腹中论篇》：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也?岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。”《灵枢·水胀》：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘、”“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不能溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”《诸病源候论·水肿病诸候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”《格致余论·鼓胀论》：“今令七情内伤，六淫外侵，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。于斯时也清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满。经曰鼓胀是也。”“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”“医不察病起于虚，急于作效，街能希赏。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快。不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。……制肝补脾，殊为切当。”《丹溪心法·鼓胀》：“朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；终日急，气血皆虚。”《景岳全书·肿胀》：“少年纵酒无节，多成水鼓。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分。……故饮酒者身面皆赤，此人血之征，亦散血之征，扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。第年当少壮，则旋耗旋生，固无所觉，及乎血气渐衰，则所生不偿所耗，而且积伤并至，病斯见矣……。其有积渐日久，而成水鼓者，则尤多也。”《医门法律·胀病论》：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”《寓意草·面议何茂倩令媛病单腹胀脾虚将绝之候》：“……从来肿病，遍身头面俱肿，尚易治，若只单单腹胀，则为难治。……而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致，而泻脾之药尚敢漫用乎?……后人不察，概从攻泻者何耶?……其始非不遽消，其后攻之不消矣。其后再攻之如铁石矣。不知者见之，方谓何物邪气，若此之盛。自明者观之，不过为猛药所攻，即以此身之气，转与此身为难者，实有如驱良民为寇之比。……明乎此，则有培养一法，补益元气是也；则有招纳一法，升举阳气是也；则有解散一法，开鬼门，洁净府是也。三法虽不言泻，而泻在其中矣。”【现代研究】·肝硬化腹水的临床研究对于肝硬化腹水，在论治方法上进行了多方面的探索，取得了一定的进展。顾氏在辨证分型的基础上，重用参术治疗肝硬化腹水，取得了较好的疗效。他将本病分为肝脾型、肝肾型、肝脾肾型三型进行论治。肝脾型方用炒党参，生白术、茯苓、当归，炒赤、白芍，炙鳖甲，石见穿，大温中丸（包，30g，上腹胀改用中满分消丸），地骷髅（30g-60g），大腹皮、子，木香，车前子、草，川、怀牛膝，陈葫芦，虫笋。肝肾型方用生地，山药，山茱萸，当归，炒赤、白芍，炒党参，蜜炙白术，泽泻，茯苓，地骷髅，川、怀牛膝，车前子、草，滋肾通关丸（包）。肝脾肾型方用党参，土炒白术，茯苓，干姜，炒白芍，枸杞子，乌药，沉香，怀牛膝，车前子，附片（先煎），肉桂，当归，地骷髅。顾氏认为，本病“补不嫌早”，以党参为基础，轻则15-20g，重则30-40g。肝脾型脾虚湿盛，时以人；参叶代党参，“参叶补而不腻，其效神速”，不避邪恋，可以早早投入。肝肾型阴亏明显，时以沙参代党参，重症也间以西洋参代之。重用白术，轻则20-30g，重则50-60g。白术不仅具有益气健脾燥湿之功，更兼利小便，退水肿，化血结的作用。[中医杂志1996；37（7）：394）。李氏认为肝硬化腹水以水停为标，气滞血瘀为本。腹水为本病最突出最主要的证候，应以治水为先，治水必兼行气、活血。常用的方法有健脾化湿利水法，方用胃苓汤加昧；温肾理中利水法，方用真武汤合理中汤加味；下气分消逐水法，方用自制臌胀消水丹（甘遂、沉香、琥珀各log，枳实15g，麝香0．15g，共研细末，装入胶囊，每粒0．4g。每次4粒，于清晨空腹时用大枣煎汤送服，间日1次）；行气活血消水法，气滞重于血瘀者方用四逆散加味，血瘀重于气滞者方用血府逐瘀汤加味；甘遂敷脐泻水法，在内服药的同时，取甘遂lOOg，研成细末，每次用5-10g，以蜂蜜调匀敷于脐上，覆盖2-3层纱布后用胶布固定，每日一换。无任何毒副作用。水退后以健脾补肾为主，勿忘调肝理气。常用的方法有健脾益气缓肝法，方用香砂六君子汤加味；温肾健脾暖肝法，方用附子理中汤合香砂六君子汤化裁；滋肾养阴柔肝法，方用一贯煎合二至丸化裁[中医杂志1994；35（11）：635）。阎氏用专方软肝消水散治疗肝硬化腹水98例，多数患者服药2—3周后临床症状即有明显改善，服药1-2个疗程，临床痊愈51例（占52．04％），显效36例（占36．73％），有效9例（占9．18％），无效2例（占2．04％），总有效率为97．96％。软肝消水散由茯苓皮、泽泻、醋鳖甲、炮山甲、芒硝、鸡内金、当归、小蓟、王不留行、黄芪、杞子、茵陈、白茅根、生车前子、参三七等组成，上药粉碎成面，水煮沸7-8分钟过滤服，每服30—40g，日2次，2个月为1个疗程[中国中西医结合肝病杂志1995；5（3）：34）。张氏等用中西医结合法治疗肝硬化腹水42例，方法是辨证分型，以基础方随证加减，攻补兼施，扶正祛邪，重症者酌加西药；西药组治疗24例，结果表明：中西医结合组显效率为64．3％，总有效率为92．9％，2周内腹水消退率为55。5％；西药组分别为37．5％，75．0％，X．2％。两组比较，差异显著（均P<0．05）。提示中西医结合治疗肝硬化腹水较单用西药治疗不仅腹水消退快，而且可以减轻西药的副作用，增强疗效，缩短病程。中药基础方药物组成：柴胡、枳壳、赤芍、丹参、猪苓、茯苓、半边莲、白术、黄芪、山甲、鳖甲[中国中西医结合脾胃杂志1995；3（1）：24）。也有人采用单方治疗本病，如傅氏采用民间验方，以单味鲜白芷全草治疗肝硬化腹水11例，每天取鲜白芷全草50—70G（成人量），水煎服，每天1剂，15天为1疗程。3个疗程后，显效7例，有效2．例，无效2例[中草药1995；26（4）：204）。·癌性腹水李氏等采用中药外用软膏剂——消水Ⅱ号方外敷治疗肿瘤晚期合并腹水病例47例，显效10例，有效28例，总有效率80。8％。疗效明显，且见效较快，无副作用。消水Ⅱ号方治疗后，腹水中癌细胞减少或消失，而淋巴细胞增多。动物实验显示，消水Ⅱ号方可使荷瘤小鼠的腹水瘤细胞形态上发生较明显的退变坏死变化（光镜和电镜下）；小鼠的腹水瘤细胞RNA和DNA含量较对照组下降，提示消水Ⅱ号方可能抑制瘤细胞的核酸代谢。消水Ⅱ号方由生黄芪、牵牛子、车前子、猪苓、桂枝、大腹皮、莪术、桃仁、薏苡仁等组成，制成中药软膏剂，其功效健脾利水，行气活血，化瘀散结。治疗方法：患者平卧，用温水洗净腹壁，将消水Ⅱ号软膏抹于腹部皮肤一薄层，范围上至剑突下，下至脐下10em，两侧至腋中线，药膏上覆以塑料膜，再外盖纱布，胶布固定，每日一换，连用15天为1疗程[中医杂志1997；·38（3）：165）。·肝昏迷的临床研究关氏指出，肝硬化并发昏迷，在早期仅神识昏糊，常用黄连温胆汤加减，有较好疗效；对较重者，可用犀角地黄汤合安宫牛黄丸，疗效较好。有人用人工牛黄与麝香、羚羊角、丁香、红花、菖蒲制成牛麝散，治疗13例肝性脑病，治疗结果：6例清醒，5例进步。有人除采用一般治疗肝昏迷措施外，对肝昏迷者用生大黄灌肠治疗；对合并有食道静脉出血者，再插入三腔管，用生大黄12g煎液从胃管注入，7例肝硬化患者共出现12次昏迷，综合治疗后11次神志清醒。多数在24小时内神志转清，个别在48小时内清醒[中医杂志1985；（5）：6]。2023年01月11日114
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 第二节胁痛胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴·卷八十九》明确指出：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓：“胁者，肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。胁痛是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。本病证早在《内经》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如《素问·热论篇》曰：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《素问·刺热论篇》谓：“肝热病者，小便先黄，……胁满痛。”《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛。”其后，历代医家对胁痛病因的认识，在《内经》的基础上，逐步有了发展。《景岳全书·胁痛》将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。《临证指南医案·胁痛》对胁痛之属久病人络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药，颇为实用，对后世医家影响较大。《类证治裁·胁痛》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。胁痛病证，可与西医多种疾病相联系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。以上疾病若以胁痛为主要症状时皆可参考本节辨证论治。【病因病机】胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下，其经脉循行两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于两胁。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。若情志不舒，饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因，累及于肝胆，导致气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，或肝阴不足，络脉失养，即可引起胁痛。其具体病因病机分述如下：1．肝气郁结若情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆，均可导致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。如《金匮翼，胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝气郁结胁痛，日久有化火、伤阴、血瘀之变。故《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”2．瘀血阻络气行则血行，气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血，久则引起血行不畅而瘀血停留，或跌仆闪挫，恶血不化，均可致瘀血阻滞胁络，不通则痛，而成胁痛。故《临证指南医案·胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”《类证治裁·胁痛》谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。”3．湿热蕴结外感湿热之邪，侵袭肝胆，或嗜食肥甘醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热，内外之湿热，均可蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。《素问·刺热论篇》说：‘‘肝热病者，……胁满痛。”《证治汇补·胁痛》也曾谓：胁痛“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”4．肝阴不足素体肾虚，或久病耗伤，或劳欲过度，均可使精血亏损，导致水不涵木，肝阴不足，络脉失养，不荣则痛，而成胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论》所说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”总之，胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证；既可气滞及血，又可血瘀阻气，以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。【临床表现】本病以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧，或同时发于两胁。疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。【诊断】1．以胁肋部疼痛为主要特征。2．疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。3．反复发作的病史。4．血常规、肝功能、胆囊造影、B超等实验室检查，有助于诊断。【鉴别诊断】1．胸痛胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛，故二者需鉴别。不过胁痛部位在胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，实验室检查多可查见肝胆疾病；而胸痛部位则在整个胸部，1常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候，心电图、胸部X线透视等检；查多可查见心肺疾病的证据。2．胃痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸；嘈杂等胃失和降的症状，如有胃痛连胁也是以胃痛为主，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝；胆疾病。【辨证论治】：辨证要点1．辨外感、内伤外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒；热表证，且起病急骤，同时可出现恶心呕吐，目睛发黄，苔黄腻等肝胆湿热症状；内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证，且起病缓慢，病程较长。2．辨在气在血一般说来，气滞以账痛为主，且游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。3．辨虚实实证由肝郁气滞，瘀血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。治疗原则胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。分证论治·肝气郁结症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒，饮食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散。方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。若气滞及血，胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功；若兼见心烦急躁，口干口苦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数等气郁化火之象，酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之晶；若伴胁痛，肠鸣，腹泻者。为肝气横逆，脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻；若伴有恶心呕吐，是为肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等以和胃降逆止呕。·瘀血阻络症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。治法：活血化瘀，理气通络。方药：血府逐瘀汤。方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。·湿热蕴结症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，理气通络。方药：龙胆泻肝汤。方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃，理气止痛。若便秘，腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。·肝阴不足症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。治法：养阴柔肝，佐以理气通络。方药：一贯煎。本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之晶，宜于肝阴不足，·络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川栋子疏肝理气止痛。若两目干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦热，口苦甚者，可加栀子、丹参。肝阴不足所致胁痛，除久病体虚，失血等原因外，尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来，气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急，但求一时之快，医者不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。【转归预后】肝郁胁痛如久延不愈，或治疗不当，日久气滞血瘀，可转化为瘀血胁痛；湿热蕴结胁痛日久不愈，热邪伤阴，可转化为肝阴不足胁痛；邪伤正气，久病致虚，各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证；而虚证胁痛若情志失调，或重感湿热之邪，也可转化为阴虚气滞，或阴虚湿热之虚实并见证。若失治误治，久延不愈，个别病例也可演变为积聚，甚者转为鼓胀重证。无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、鼓胀者，治疗较为困难。【预防与调摄】胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗有着重要的作用。胁痛属于肝阴不足者，应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物。胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不洁之品也应注意。【结语】胁痛为临床常见病，主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等，病位在肝胆，基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。以辨外感、内伤，在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝利胆，理气通络之品。但应注意，对于香燥理气之晶，不宜过量服用。【文献摘要】《素问·脏气法时沦篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”《丹溪心法·胁痛》：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《症因脉治·胁痛》：“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮，凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”【现代研究】中医药抗肝纤维化的研究1．单味中药及有效单体的研究对五味子乙素、升麻甲醇提取物、·苍术酮、苦参碱及黄芪、茯苓、三七、甘草、柴胡、郁金等的研究，皆显示出一定的抗肝纤维化的作用。而目前研究最多的当推汉防己甲素、丹参、桃仁、冬虫夏草等。刘氏等以大剂量丹参为主治疗慢性乙肝患者160例，结果表明，丹参有明显的降低血清转氨酶、胆红素及消缩肝肿大作用[中西医结合杂志1993；3（3）：23）。徐氏等从病理和免疫组化角度探讨桃仁提取物治疗肝纤维化的效果。实验结果显示，桃仁提取物通过提高肝组织胶原酶的活性和抑制贮脂细胞的活化有效地抑制了胶原等基质成分的合成代谢，促进其分解代谢，从而使桃仁组肝脏内工、Ⅲ、Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白大量减少。提示桃仁提取物抗肝纤维化的作用比较广泛，对多种类型胶原基质成分的降解均有显效[中国中药杂志1994；19（8）：493]2．复方研究大量的活血化瘀方药的抗肝纤维化临床和实验研究反复验证了活血化瘀法为抗肝纤维化有效和基础的法则。胡氏等研究大黄廑虫丸对大鼠肝损伤的作用，结果显示：大黄广虫丸能显著降低大鼠肝尿羟脯氨酸含量，减少肝细胞变性，减轻肝内胶原纤维增生，具有一定的抗肝损伤和肝纤维化的作用[中西医结合肝病杂志1995；5（3）：30）。傅氏等认为慢性肝炎以至形成肝硬化的主要病机在于气虚血瘀，故以益气活血为法组方（黄芪、川芎、赤芍等），与单纯活血作平行对照研究。结果表明：活血化瘀药对肝纤维化大鼠具有改善肝脏微循环障碍和抗肝纤维化的作用，但实验后期反失去护肝降酶作用，也未能降低大鼠病死率，考虑后者与逐瘀过久致伤正气有关；而益气活血剂能使大鼠安然度过实验晚期，明显降低病死率，肝功能接近正常，其抗肝纤维化效果优于单纯活血组[中国中西医结合杂志1992；12（4）：229]。朱氏等用补肾方药制成抗纤灵（熟地、巴戟天、仙灵脾等）治疗慢性乙月于19例，结果表明抗纤灵可改善免疫调节功能，提高自然杀伤细胞活性，使透明质酸、纤维连结蛋白降低。提示抗纤灵对肝纤维增生有一定抑制作用[中华传染病杂志1995；13（3）：181]。中医药治疗病毒性肝炎的临床研究1．慢性肝炎李氏重用茜草、稀莶草治疗慢性肝炎高丁球蛋白血症，方法是对慢性肝炎ALT正常或治疗后降至正常，丁球蛋白仍>22．0％者，以活血化瘀为总治则，以茜草30-60g，稀莶草30-60g为基本方，同时配合辨证用药：兼血热者加赤芍、丹参、葛根、丹皮等，兼脾虚者加黄芪、茯苓、升麻，兼肝郁者加瓜蒌、香附或桔梗、牛膝，脾肾阴虚型选用白芍、牛膝、旱莲草、女贞子、枸杞子等，痰湿郁阻型用陈皮、半夏、泽泻、茯苓、菖蒲、香橼等，寒凝肝脉型加香附、炮姜，兼心下停饮者加桂枝、茯苓。疗程2—4个月。总有效率56．41％，其中，治疗前丁球蛋白>30．0％者，治疗后2／3病例达到显效或有效，TIT与Y球蛋白呈同步下降[中医杂志1993；34（10）：603]。在中西医对照观察中伍氏发现慢迁肝中以湿热型、气郁脾虚型多见，占69．4％，慢活肝中以气阴两虚、气滞血瘀型多见，占58。5％；刘氏等发现肝郁脾虚型符合慢迁肝者占94．6％，肝肾阴虚型符合慢活肝者占75．5％，气滞血瘀型属慢活肝伴早期肝硬化者占75．0％。王氏等发现肝郁湿热型HBV复制最活跃，肝脾两虚型HBV复制趋于稳定[湖南中医学院学报1995；（2）：70]。刘氏治疗慢性病毒性肝炎，将其分为气分证、血分证、阴虚证、阳虚证四型论治，分别用柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤、柴胡桂姜汤治疗。柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、苍术、炙甘草等组成，主治肝炎气分湿热，转氨酶高，黄疸指数高，以苔腻，尿黄，胁痛，体疲，口苦，心烦为辨证要点，转氨酶持续高加垂盆草、金钱草、蛇舌草（三草解毒汤）；湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背酸凝而胀，身沉重，口渴尿黄，加生石膏、滑石、寒水石（三石解毒汤）。柴胡活络汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、红花、当归、白芍、炙甘草等组成，主治肝血瘀阻，络脉不通，湿热毒邪进入血分，以苔白腻，舌质暗边有瘀斑，脉弦涩为特点，转氨酶不降，加三草活络汤（三草解毒汤加虎杖）。柴胡止痛汤由柴胡、川栋子、延胡索、刘寄奴、姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、甘草等组成，主治邪人血分，气血失调，以肝区痛重为特点。柴胡鳖甲汤由柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等组成，主治阴虚内热，气血凝滞，以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血，胁痞为辨证要点。柴胡桂姜汤（柴胡桂枝干姜汤）主治肝之余邪未去又发脾阳虚寒证，以口干，胁痛背痛，腹胀便溏为要点（北京中医学院学报1996；19（5）：46）。2．乙型肝炎黄氏用清开灵注射液治疗活动期乙型肝炎33例，用清开灵20mi加入5％葡萄糖液中静滴，每日1次，10天为1疗程。治疗期间停用其他有关降酶药。1疗程后，除1例无效外，11例SGFF恢复正常水平，1例血清胆红素恢复正常，SGPT平均下降幅度为88~t；HBeAg转阴者7例。治疗2-3疗程后，除2例SGPT反跳至2001X而转院，2例SGPT下降不足40g外，其余病例均有效。21例SGPT恢复正常。4例高胆红素血症血清胆红素均正常，7例SGPT在40—72空格之间，HBeAg转阴者11例，2例HBsAg、HBeAg阳性者均转阴，后经益肾解毒法治疗，1个月后复查，无反复[中医杂志1993；34（3）：138）。肖氏等用乙肝康治疗乙肝．31例，方由蜈蚣、三七、山药、郁金、白蒺藜、大黄、鹅不食草等组成，疗程90天，治疗总有效率为83．9％。并观察了此方治疗对乙肝血清学指标的影响，结果HBsAg、HBeAg阴转率分别为41：9％、57．91％，HBeAb转阴率为48．4％[中医杂志1．993：（6）：335）。王氏等用补中益气汤随证加减，治疗慢性乙型肝炎154例，疗程为2个月，并与西药治疗组对比研究，发现补中益气汤能较快改善慢性乙月千的临床症状和体征，改善肝功能，促进乙肝病毒血清学标志物指标的好转（HBsAg、HBeAg转阴率或滴度下降，抗-HBe或抗-HBs阳转率），明显优于西药治疗的对照组。动物实验结果表明，补中益气汤对实验小鼠肝组织DNA、RNA、蛋白质合成均有明显的促进作用（中国中西医结合杂志1993；13（6）：333）信张氏等用参芪四物汤治疗慢性乙型肝炎45例，总有效率88．9％，其中基本治愈率35．6％，显效率33．3％，有效率20．0％。并对T细胞亚群作了观察，治疗前CD3、CD4的百分率与CD4／CDs比值显著低于正常人（P<0．01），CDs与B细胞的百分率却显著高于正常组（P<0．01），治疗后CD3、CD4与CD4／CDs比值显著回升（P<0，01），CDs与B细胞显著下降（P分别<0．01、0．05），提示本药在调节机体免疫功能方面起了重要作用[中医杂志1995；36（9）：540）。3．丙型肝炎陈氏认为丙型肝炎的特点是毒邪（HCV）直人营血；毒瘀易聚，缠绵难愈；肾虚者易感，中老年多发；易与乙型肝炎合并感染。提出中医治法可采取活血解毒，疏肝化瘀，补益肝肾等法。丙型肝炎病毒直人血分，应重用人血分的药物。但因其性质阴凝、毒聚，因此不宜使用过于寒凉·、粘滞、阴柔之药，而应选用动而不守之药，以活血通络为主。其解毒之药亦应选用那些具有解毒与活血通络双重作用者，如紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黄、大黄、郁金、白花蛇舌草之类。HCV也是一种嗜肝性病毒，无论从何途径传人，最终损害肝脏。临床上肝郁脾虚、肝郁脾湿等以肝脾不和损害为主的占多数，再加上HCV毒邪性主聚敛，热象不显，气滞、湿阻、痰凝往往与瘀血阻络并存，形成毒、瘀、痰、湿交阻的病机，使病程迁延难愈。·因此，应采用疏肝理气的药物，如柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴，化痰药如昆布、海藻、浙贝母、半夏等，与活血化瘀解毒药合理配伍使用，可以防止药性阴凝粘滞，加重病情。据临床所见，丙型肝炎患者肾气虚、肾阳虚者较肾阴虚者多见，宜选用小剂量的补肾阳药物如巴戟天、仙灵脾、仙茅、胡芦巴等药。在助肾阳时还应适当选用滋补肾阴药物，一方面有阴中求阳、阳中求阴之意，而且还可以防止阳药助火之弊[中医杂志1994；35（10）：621）。邢氏等认为丙型肝炎的病理变化为湿、热、瘀、毒。以活血解毒为主治疗丙型病毒性肝炎20例，基本方：苦参、丹参、赤芍、炙鳖甲、穿山甲、制大黄、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、茯苓、生甘草。并随证加减。均治疗2个疗程，3个月为一个疗程。治疗结果：痊愈3例，显效3例，有效10例，无效4例；总有效率为80％。治疗后抗HCV转阴2例，转成弱阳性3例[中医杂志1994；35（5）：286]。2023年01月11日130
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陈姣副主任医师 北京京都儿童医院 血液肿瘤科 有没有什么基础疾病，因为肝脏的这个肿大，除了有肝病之外呢，我们血液比较常见的是继发性的肝肿大啊，比方说有这种血液的淋巴增殖性疾病，或者有这种白血白血病的，或者有这种啊像呃EB病毒感染的，呃，这种单核细胞传染性单核细胞增多症啊，所以对于血液常见的导致肝脾肿大的，大部分是由于血液细胞的一个异常增殖，或者说过度的增殖导致的啊，这类疾病呢，需要到血液科就诊。 啊，如果不是这类疾病呢，那可以考虑是个这个生理性的增大，或者是有没有肝脏原发的这种基础疾病，所以对于血液科最常关注的就是肝脏的增大，是否有血液的这种细血细胞的一个异常增值，所以这个要具体的再分析，然后最少查，最好要查一个血常规，然后看看，嗯。 白细胞有没有异常增高，红细胞血小板的这个数值啊，然后对于呃，再一个就是分类啊，细胞的形态有没有异常，单核细胞比例有没有增高啊，所以对对于血液科我们可能更多关注呃，和血液相关的，和淋巴细胞呀，中性粒细胞呀，血红蛋白，血小板的数量，呃分类呃，有比较相关性的这个疾病。 嗯，所以不能笼统的笼统的看说肝脏略大就是怎么回事，所以具体要呃。 呃，具体情况具体分析，因为有的孩子他其实是就是说呃，就是2023年01月09日97
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