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打嗝打不停怎么办?
邹欣医生的科普号2020年03月20日 1255 0 4 -
打嗝一年多了为什么总是治疗不好?问题究竟在哪里?
概念:笔者认为是由隔肌痉挛导致胃内气体逆向食道由口而出。 患者:女,53岁,文员。 主诉:2018年9月无明显诱因打嗝。患者出现打嗝症状后先后就诊于消化科、心血管科、中医科内科、心理科等检查均无器官病变、给予相关药物进行干预治疗均无明显效果。2019年7月20陪爱人来诊治腰椎间盘突出时,谈及打嗝症状和就诊情况,笔者以前已经治疗好类似症状患者达数十例,分析认为其症状与颈椎有关系。 检查发现颈2一3横突、关节突关节处压痛阳性。经过10分钟的手法松解、正骨治疗后,患者自觉颈、肩及背部轻松,头部清醒、眼睛发凉、鼻腔通畅后,没有打嗝。在其天天突穴拔火罐10分钟,嘱其回家注意颈部别受凉。 第二天来就诊时,见面就说李大夫,昨天治疗回京至现在没有打嗝。患者非常高兴,消除了她的症状,也消除了她的心病,经过10次治疗,随访至今未复发。 分析原因颈椎病会为什么引起打嗝呢? 笔者经过近30年的临床工作中,从治愈的数十例患者中分析认为:因为隔肌是植物神经的隔神经支配,是由C1一4部分神经纤维部分构成,属自主神经。一旦颈椎有问题,刺激、牵拉、卡压后引起隔神经兴奋后出现隔肌痉挛而出现打嗝症状。 通过手法松解、正骨、拔火罐后解决了颈椎问题,解除了神经受刺激后隔肌痉挛消失,打嗝症状消除,达到临床治愈。 自我预防和鉴别日常生活中我们一定要注意正确的生活姿势,长期长时间伏案时要注意课间休息。不要长时间躺着、身体半靠着看东西。注意颈部保暖。一旦颈部受伤后及时就医,避免其他损伤。如果出现长期打嗝,经过多科检诊、治疗效果不明显时应检查治疗颈椎。
李天军医生的科普号2019年09月05日 2322 5 8 -
膈肌麻痹
一、概述 膈肌麻痹(diaphragmatic paralysis)是由于膈神经受损,神经冲动被阻断而产生的一侧或两侧的膈肌麻痹上升,运动障碍。其病因广泛,最常见为肺癌转移至纵隔的淋巴结压迫或侵蚀膈神经引起膈肌麻痹。其他如脊髓前角炎、运动神经单位疾病、带状疱疹、结核、白喉、心包炎、纵隔炎、肺炎、铅中毒、巨大主动脉瘤、颈深部手术或外伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉、胸腔手术不慎伤及神经等亦可累及膈神经导致膈肌麻痹。部分患者的病因不明。长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。 1.病因:多样,以恶性肿瘤侵犯或压迫和创伤性膈神经麻痹为常见。病因可归类如下:①恶性肿瘤侵犯或压迫:临床上最常见,多见于肺癌纵隔淋巴结转移或中央型肺癌和纵隔肿瘤的直接侵犯,亦偶有见于心包、心脏和胸膜的恶性肿瘤。②创伤性膈神经麻痹 涉及纵隔的手术,包括纵隔肿瘤、肺癌、心包切除、冠脉搭桥、心内直视手术等,均有可能损伤甚至切断膈神经。各种类型的胸部损伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉等,亦有可能损伤膈神经。③颈椎疾病 因创伤、肿瘤、颈椎骨质增生或椎间盘病变和颈椎结核等,在颈3~5椎体水平压迫或损伤膈神经。④神经系统疾病 脑干疾病累及支配膈神经的呼吸中枢、感染性多发性神经根炎等,偶可引起膈神经麻痹。⑤传染病:脊髓灰质炎、带状疱疹、白喉等疾病可以累及膈神经而引起麻痹。⑥累及纵隔的炎症性疾病:纵隔巨大的淋巴结结核、纵隔炎等可损伤膈神经,但临床上非常罕见。⑦偶然发生于胸腔手术不慎伤及神经。⑧其他:运动神经单位疾病、结核、心包炎、纵隔炎、肺炎、铅中毒等。如巨大主动脉瘤引起左侧膈神经麻痹。部分患者找不到明确的膈神经麻痹的病因。 2.发病机制:①病理改变:膈肌麻痹使膈肌处于松弛状态。由于胸膜腔的负压牵拉使膈肌被动延长和向上膨隆。长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。最后形成后天性膈膨出。表现为薄膜状的膈肌与腹腔脏器明显向胸腔内膨升。②病理生理:膈肌麻痹可以是单侧、双侧、完全性或不完全性。单侧完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾运动(吸气时患侧膈肌上升而健侧下降),但由于健侧膈肌的代偿,肺活量仅减少约30%。由于人体的肺通气功能有较大的储备能力,对平静状态或轻中度运动时的通气量无影响。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。双侧完全性膈肌麻痹时,膈肌完全松弛。由于肋间肌和辅助吸气肌肉与膈肌的关系属于串联排列,所以,肋间肌和辅助吸气肌肉并不能对膈肌麻痹起到较好的代偿作用。由于吸气时膈肌上升,使肋间肌和辅助吸气肌的收缩力不能很好地转变为胸膜腔的负压。而胸腔内负压更大程度上取决于膈肌上升时的被动牵拉力(这是膈肌折叠术治疗双侧膈肌麻痹的理论基础)。因此双侧完全性膈肌麻痹时,肺活量的降低通常超过80%,静息状态下的通气亦受到明显的影响。导致明显呼吸困难和呼吸衰竭。由于肺脏膨胀受限,容易出现肺不张和反复肺部感染。二、临床表现 1.症状和体征 ⑴单侧膈肌麻痹者肺活量可减低37%,通气量减低20%,但由于代偿作用,患者常无症状,而在胸部X线检查时偶然发现膈肌升高和矛盾运动。部分患者主诉剧烈运动时有呼吸困难。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。双侧完全性膈肌麻痹时,患者表现为严重的呼吸困难,腹部反常呼吸(吸气时腹部凹陷),呼吸费力和辅助呼吸肌动用。通常有发绀等呼吸衰竭的表现。在接受机械通气治疗的患者中,多数造成呼吸机依赖。由于肺膨胀受限和排痰无力,容易有反复肺炎和肺不张。 ⑵双侧完全性膈肌麻痹时的临床表现有一定的特征性,可以根据临床上的严重的呼吸困难和腹部反常呼吸,结合有可能引起膈肌麻痹的基础疾病,可以作出临床诊断。单侧膈肌麻痹者,尤其是不完全性麻痹者,临床上通常无症状,需要通过辅助检查来明确诊断。对膈肌麻痹有确诊意义的检查包括X线胸部透视和膈神经电磁波刺激诱发动作电位与跨膈肌压测定。 2.并发症 ⑴长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。 ⑵双侧膈肌麻痹引起严重性呼吸困难可并发呼吸衰竭。患者呼吸困难,最终因缺氧死亡。 ⑶若由肺癌引起,可以合并肺癌转移到其他脏器所引起的其他症状。三、医技检查 1.实验室检查:传染病或炎症性疾病时,白细胞正常或升高。 2.X线胸部透视:表现单侧膈肌麻痹升高,活动减弱或消失,在吸气时健侧膈肌下降而患侧膈肌上升的矛盾运动,此种现象在用力吸鼻时更为明显。呼吸时可有纵隔摆动,吸气时心脏、纵隔移向健侧,呼气时移向患侧。 3.膈神经刺激:可以在颈部胸锁关节上3~4cm,胸锁乳突肌后缘通过无创性电或磁波刺激膈神经,亦可在颈7脊椎棘突附近用磁波刺激膈神经。同步在肋缘第6~7肋间体表记录诱发的动作电位与膈神经传导时间;并通过食管-胃囊管法测定诱发的跨膈肌压,可以确诊膈肌麻痹,还可以判断是完全性或者是不完全性麻痹。四、诊断依据 X线表现单侧膈肌麻痹升高,活动减弱或消失,并且出现在吸气时健侧膈肌下降而患侧膈肌上升的矛盾运动,此种现象于急促吸气时更为明显。呼吸时可有纵隔摆动,吸气时心脏、纵隔移向健侧,呼气时移向患侧。五、容易误诊的疾病 1.先天性膈肌膨出:膈肌麻痹常有膈神经受损病史、膈肌升高、膈矛盾运动以及纵隔移位均不如膈肌膨出明显。可加以区别、 2.肺底积液:应与成人肺底积液相鉴别。六、治疗原则 该疾病病因广泛,治疗上应该首先争取明确病因,作针对性治疗。牵拉性和炎症性的膈神经麻痹,大部分患者可在4~7个月内自然恢复。切断性或侵犯性(如恶性肿瘤)膈神经麻痹是永久性损害。单侧膈肌麻痹通常无明显的症状,无需特殊治疗。两侧膈肌麻痹引起严重呼吸困难和呼吸衰竭时,多数需用机械通气辅助呼吸。应该首选无创性鼻(面)罩正压机械通气或胸外负压通气。当无创机械通气不能达到理想的通气效果或有明显肺部感染时,应考虑作气管插管或切开。对于双侧膈神经永久性麻痹的患者,当基础疾病稳定时,可考虑作膈肌折叠术。通过缩短膈肌的长度来增加膈肌被动向上牵拉的张力。有报道认为可减轻呼吸困难。七、预后和预防 1.预后:经治疗后,一般预后良好。 2.预防:①主要针对不同原法病进行预防。如抵抗力下降是带状疱疹发病的一个重要因素因此,春季应劳逸结合注意休息,多喝水多吃新鲜蔬菜水果,多锻炼身体,提高抵抗力这是预防的关键。②早期患者可在皮下埋置电极以刺激膈神经,使膈肌恢复收缩功能,达到改善通气的目的。
黄志亮医生的科普号2019年04月28日 3339 0 2 -
这个药物经常在用,但是呃逆这个并发症你却未必了解!
呃逆在肿瘤科,地塞米松因其“价廉物美”而被广泛使用。比如:用紫杉类药物的时候你用不用地塞米松?化疗的时候止吐你用不用地塞米松?脱水的时候你用不用地塞米松?止痛的时候你用不用地塞米松?抗炎的时候你要用到它……可以毫不夸张的说,地塞米松在肿瘤科就是一个万能的神药。但是相比其他药物来说不良反应小并不代表没有,在肿瘤治疗中,其可引起呃逆这一现象常常被忽视!下面就让我们好好的认识一下这一“并发症”吧。什么是呃逆?呃逆发作超过48h未停止者称为顽固性呃逆。对于肿瘤患者来说,如呃逆的发作经久不愈,可影响患者的进食、睡眠、呼吸、心理以及治疗的依从性,因此需引起临床医师的重视。呃逆其实就是膈肌以及肋间肌无意识的、阵挛性的收缩。自1943年Bailey学者提出“呃逆反射”这一概念后,随着学术的发展,人们逐渐认识到传入-中枢-传出三部分构成了呃逆反射弧。地塞米松致呃逆的原因是什么?有研究表明接受地塞米松治疗的患者中有25%左右会发生呃逆,但具体机制尚不能完全阐明。目前认为地塞米松与糖皮质激素受体结合,通过降低中脑突触的阈值,刺激呃逆反射弧从而导致呃逆的发生。药物透过血脑屏障(BBB)程度决定其呃逆发生率的不同,地塞米松属于氟化皮质类固醇,大剂量地塞米松易透过BBB,所以呃逆的发生率较高。出现呃逆了应该怎么办?在治疗过程中,一旦出现呃逆,需明确是否与地塞米松相关,若有明确的相关性,除非治疗必须使用,则首先停用该药物。在治疗方面,主要分为非药物治疗、药物治疗以及其他。如何治疗非药物治疗:1、 分散注意力,消除紧张情绪及不良刺激。2、先深吸一口气,然后憋住,尽量憋长一些时间,然后呼出,反复进行几次。3、 喝开水,特别是喝稍热的开水,喝一大口,分次咽下。4、洗干净手,将食指插入口内,轻轻刺激咽部。5、将塑料袋遮住口鼻,快速呼吸多次,持续3min左右。6、嚼服生姜片。7、将生韭菜洗净,榨出菜汁后口服。8、柿蒂(指新鲜柿子或柿饼的蒂)每次20枚,煎水成100毫升,分两次口服,一次50毫升。9、针灸(经穴疗法)药物治疗任何疾病的治疗都需要“医患”相互配合,这里的“患”还包括患者家属,在“抗呃逆”治疗中,家属的精心细致护理是患者能够走得更远更久的保证!以上内容来源于上海瑞金医院肿瘤科如果对您有帮助的话,请分享给更多的患友。
张俊医生的科普号2019年02月27日 2191 0 3 -
呃逆的常见治疗方法
打嗝(hiccup)又称之为呃逆(singultus)。指的是膈肌和肋间肌不自主的、痉挛性收缩,导致突然吸气以及继而的突然声门关闭。呃逆的原因:有很多,多由胃部受刺激,胃胀气等胃部不适引起,通常如下:
张卫东医生的科普号2018年08月03日 6411 1 2 -
呃逆怎么办?憋气
几乎每个人都可能有过呃逆的经历,不论大人还是小孩。呃逆发作时,往往表现为喉间连声“呃呃”,声音短促、频繁、有节奏,不能自制。在家呃逆一下也许不觉得,若是在公共场所,特别是安静得连根针掉在地上都听得见的公共场所,呃逆那种惊人效果不用我说大家也可以想象得出。如果在课堂上、考场上或安静的会场上呃逆止不住,不停地“呃!呃!……”该怎么办呢?解除呃逆的方法其实很简单,效果也非常明显。深吸气后屏住气做如下任意一个动作均可在安静不影响他人的状态下获得明显的效果:用力呼气;或用力双手指用劲钩住使劲互拉;或坐在凳子上双手使劲抱住课桌或凳子,像要把它抱碎一样用劲。如果方便的话在操场上以百米冲刺的速度跑几圈或以最快的速度做引体向上直到一点都上不去为止或以最快的速度扳臂力器或握力器。注意做上述动作时都要深吸气后并且要屏住气的情况下进行,直到实在憋不住为止。上述方法在刚开始呃逆时使用效果更加理想。除此之外还可以采用分散注意力的交谈法;疼痛或其它不适刺激法;或用纸袋或塑料袋罩于口鼻外做重复呼吸;或喝大口水分次咽下;或双手食指中节按压上眼眶内中部做眼保健操状等均有效果。本文系李晓明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
李晓明医生的科普号2014年09月09日 8705 0 1 -
呃逆的中西医治疗方案及选择
271000 山东泰安市中医二院 陶可胜呃逆是膈肌不自主地间歇性收缩运动,因空气突然被吸入呼吸道内,且同时伴有吸气期声门突然关闭,从而产生的一种特别声响,现代医学称之为膈肌痉挛,又称“打嗝”。其发病机制尚不十分清楚, 主要是由于某种刺激引起膈神经过度兴奋,膈肌痉挛所致。急性呃逆呃声不断、多而短促、声音响亮的呃逆,可自行消失。慢性呃逆连续数小时、数星期或更长时间迁延难愈的。呃逆频繁发作或持续24小时以上,称为难治性呃逆,又称顽固性呃逆,多发生于有器质性疾病的患者,常因影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠,加之精神和躯体的沉重负担,给患者带来了很大的痛苦,可使某些原发疾病加重,如肝硬变可诱发上消化道大出血,心衰患者使心衰加重,心肌梗塞患者使梗塞范围扩大等,甚至可导致患者死亡。因此,设法尽快终止呃逆很重要,本文就治疗方法作一简要叙述。一般疗法吸气后屏气法 患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。按压双眼球法 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。按压眶上神经法 患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转2~4分钟,并嘱患者有节奏地屏气。颈动脉窦压迫疗法 方法是嘱患者用手指指腹轻轻揉压单侧颈动脉窦(位于气管两侧搏动处)。此法严禁双侧同时压迫,以防脑缺血而发生意外。(吞)吸食烟雾法 取一长圆形的一端开口的硬纸筒(可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜),用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法),吞烟时间1~2分钟即可。牵舌法 取患者仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/3~1/2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作。 足部疗法 方法是嘱患者用手指稍加压力揉搓足底(位于涌泉穴内下旁开1寸处),直至呃逆停止。 含水屏气法 取凉开水一杯,令患者含水一大口,然后屏气停止呼吸,尽量延长时间,待到将无法忍受时,才把水吞入胃中,注意不要呛入气管中。该法可反复使用,有心脑疾病者禁用。西药治疗 肌松药 ①巴氯芬为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体,对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大剂量为15mg,每日3次。;总有效率98%。②盐酸乙呱立松片是一种新型肌肉松弛剂,一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,饭后服用。抗精神病药 ①氟哌啶醇5mg静脉滴注或肌注1~2次/d,好转后改为口服维持。②氯丙嗪25~50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。③新斯的明1mg和氯丙嗪25mg加入生理盐水50ml中,每次用30~40ml空腹口服,每4~6h一次,脑出血、脑瘤术后呃逆效果明显。抗抑郁药 ①多虑平25~50mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。③丙咪嗪,25mg/d渐增至225mg/d。中枢兴奋药 ①利他林10~20mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。②尼可刹米0.375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。 钙离子拮抗剂 ①硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60mg。②盐酸氟桂嗪10mg,每天2~3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次巩固治疗。③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也有较好疗效。麻醉剂 ①利多卡因50~100mg持续静滴,每天2~3次,可用1~7天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。②磷酸可待因30mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。抗胆碱药 ①安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4mg,每日3次口服,用药2~3天。②东莨菪碱0.3mg肌注或阿托品等药物肌注。抗癫痫药 ①丙戊酸钠用量:每次0.2g,每天3~4次,逐步加量,直至控制发作。丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0.6~2.0g/天。②苯妥英钠每次0.1g,每天3次,以中枢性呃逆效果较佳。抗肿瘤药 华蟾素每次2~4ml肌注,每日2次,或静脉滴注,每次10~20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。止吐药 ①恩丹西酮是一种高选择性5-HT3受体拮抗剂,可用于治疗呃逆,其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的5-HT3的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制状态,解除膈肌痉挛。②胃复安多用来作穴位注射。碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺0.25~0.5g/次,每天3次,其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。镇咳药 可待因30mg/次,每天3次至呃逆消失,其机理可能是抑制中枢,减轻膈神经的过度反应,同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。H2受体拮抗剂 甲氰咪胍0.4g加入50%GS40ml中静推,每8h一次,直至呃逆消失,其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体,降低迷走神经张力,使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈神经痉挛。 肾上腺皮质激素 有报道静脉用醋酸去氧皮质酮和大剂量甲基强的松龙或氢氟可的松治疗Addsion病和多发性硬化症所致的顽固性呃逆效果明显。 其他药物 地巴唑、麻黄素、消炎痛、盐酸曲吗多、金刚烷胺、硫酸镁、维生素B1、B6(穴位注射)等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆,并取得了较好疗效。 文献报道患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。中医中药治疗中药治疗 中医认为呃逆多是饮食不节,过食生冷或寒凉药物导致寒结胃中,以及恼怒抑郁,情志失和,以致肝气犯胃引起。也有少数是胃中阴液损伤,或脾胃气败所造成。治疗时应当区别对待,可分为:①胃寒证:即寒邪内阻,胃气不降。治法为温中散寒。方用丁香柿蒂汤加减,常用公丁香、柿蒂、高良姜、香附、荜拨、干姜、陈皮等;②胃热证:即阳明热盛,胃火上冲。治法为清胃泄热,方用竹叶石膏汤加减,常用竹叶、石膏、麦冬、法半夏、竹茹、芦根、枇杷叶、沙参等;③气滞证:即肝气犯胃,胃失通降。治法为顺气降逆。方用五磨饮加减,常用木香、枳壳、槟榔、乌药、沉香、佛手、青皮、陈皮、代赭石、丁香等;④阳虚证:即脾肾阳虚、胃气失降。治法为温补脾肾,和胃降逆。方用附子理中汤、旋覆代赭汤加减,常用附子、干姜、白术、党参、姜半夏、旋覆花、代赭石、公丁香等;⑤阴虚证:即胃阴耗伤、气失和降。治法为养胃生津、和中降逆,方用益胃汤、橘皮竹茹汤加减,常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、柿蒂、橘皮、竹茹、刀豆子、枇杷叶、生姜汁、甘草等。经穴疗法 ①单穴:文献报道采取单独针刺翳风、陷谷、百会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴治疗本病,均取得了明显的疗效。适用于脑血管疾病和外科术后合并呃逆的临床控制。②鼻针:采用鼻针针刺鼻穴的胃穴或胸点治疗本病,具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高等优点,对于病程短的患者疗效甚佳。③穴位点压:临床上采用穴位点压治疗本病也取得了较好疗效。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等。④水针(穴位注射):常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴中的一到多个穴位,选用注射药物有维生素B1、B6、K3、胃复安、氯丙嗪、异丙嗪、纳诺酮等。⑤辨证组穴:常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴,随症加穴。此外,耳针、指针、灸法等也有明显的疗效。其他疗法 神经阻滞封闭疗法 此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌握正确的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜,双侧阻滞效果更可靠。 颈椎横突旁封闭疗法 向第3、4、5颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第3~5颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身调节能力,从而达到治疗目的。治疗神经根性颈椎病引起的呃逆时分别按压双侧内关穴,先左侧,后右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得较满意效果。 体外膈肌起搏器治疗 体外膈肌起搏器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时,也不断用于呃逆的治疗,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律,达到治疗目的。 综上所述,呃逆的发病机制目前不十分清楚,各种治疗的作用机制也缺乏大规模、专门的实验研究。其治疗方法虽然很多,但治疗效果不一,患病个体差异较大,一些疗法尚待进一步验证。因此,我们在治疗本病时,应注意以下几点:①积极治疗原发病,寻找致病原因。②针对不同个体,选择适宜的治疗方法;③强调中西医结合治疗,多种疗法结合治疗,优势互补,迅速有效地制止呃逆发作。
陶可胜医生的科普号2014年07月29日 4565 1 0 -
膈膨升必须手术吗?
啥是“膈膨升”?通俗地说:就是不论什么原因使膈肌升高导致肺子受压,引起呼吸系统症状如:呼吸费力,经常得肺炎等。膈膨升必须手术吗?一般地说,病有轻重。本病清的不用手术,重的必须手术治疗。一、非手术方法:病情轻的可以不手术。如:不完全膈神经麻痹或中度膈肌发育低下患儿没有反常呼吸运动,横膈抬高不明显,临床表现轻微者,可以随访观察,保守治疗。二、手术治疗 病情重的必须手术治疗。如小儿已经有下述情况(手术指证):⑴膈膨升伴有明显青紫、气急者;⑵活动后气促、乏力,反复的肺部感染,内科治疗无效者;⑶新生儿期呼吸窘迫,需呼吸机机械通气支持,应急诊手术治疗。⑷横膈上抬超过正常水平3~4个肋间,即使不妨碍患儿呼吸,也会影响肺的发育。⑸部分性膈膨升出现消化道绞窄症状者。2、手术方法:最好用腹腔镜或胸腔镜:将膈肌折叠缝合是一种有效的微创手术疗法。3、手术目的:恢复膈肌的正常位置,解除肺组织受压,维持纵隔活动的稳定性,达到稳定纵隔摆动,消除呼吸矛盾运动,改善心肺功能的目的。三、手术效果:微创膈膨升手术预后良好。本人经验:已经确诊,必须手术治疗的,一定早日手术。经作者微创治疗的患儿治疗效果极佳。
周福金医生的科普号2013年04月21日 16969 1 0 -
膈肌膨出症(eventration of diaphragm)
概述:膈肌膨出是指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的胸腹膜肌化不全、不肌化或萎缩导致的膈肌薄弱引起的膈肌位置异常升高。从病因上可分成两大类:①先天性或非麻痹性;②后天性或麻痹性。先天性膈肌膨出还可根据程度分为完全性、部分性和双侧性3类。流行病学:膈肌膨出于各年龄组均可发现,但成人常规透视发现率约占1/万,可为膈肌局部膨出,也可为全膈膨出,左侧多见。病因:先天性膈肌膨出只是膈肌纤维发育不良,比较纤薄无力,严重者似半透膜,膈神经无病变。后天性膈肌膨出则是膈神经损伤或病变引起的。在婴儿,产伤、先天性心脏病或纵隔肿瘤手术时的损伤是最多见的原因;在成人,恶性肿瘤(如肺癌、胸腺瘤、恶性生殖细胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心脏直视手术时心脏表面冰屑降温的影响、手术损伤(如纵隔切开术、胸腔内或颈部肿物切除术,锁骨下静脉或颈静脉导管及电极置入术)及高位颈段脊髓外伤易引起膈神经麻痹及膈肌膨出。成人特发性膈神经麻痹及膈肌膨出可能是亚临床病毒感染所致。发病机制:膈肌的肌纤维先天性发育不全或出生时膈神经受损伤,造成膈肌麻痹,肌纤维萎缩,致膈肌的一叶呈薄膜状,膈顶位置显著升高。这种情况称为膈肌膨出。多数病例膈肌膨出仅发生在一侧。成年人多见于左叶,婴幼儿则多见于右叶。膈肌膨出产生的临床症状轻重不一。婴幼儿病例因膈肌位置升高,肺下叶受压萎陷和腹内脏器位置升高,可引起急性呼吸窘迫和饲食困难等症状。 临床表现:双侧膈肌膨出较罕见,多见于左侧,而部分性膈肌膨出则多见于右侧,多数膈肌膨出者无症状,仅在X线检查时才被发现,部分病人可出现呼吸道或消化道症状。而成人与儿童膈膨出症状则不尽相同。 成人膈肌膨出症状多为下咽困难,上腹牵拉感或上腹胀痛,上腹烧灼感和嗳气。且在平卧,或饱食后胃肠道症状加重,改侧卧位时可缓解。呼吸道症状则有活动时感呼吸困难、气短、咳嗽、喘鸣等。 儿童患完全性膈肌膨出时可引起呼吸困难,一般无发绀,平时易患支气管炎及肺部感染部分患儿可出现胸痛和肠道症状,如食欲不佳或间歇性肠梗阻等。 体征膈肌膨出时可发现患侧胸壁呼吸运动受限,叩诊为浊音,无肺泡呼吸音,但可能听到肠鸣音,重者纵隔可向对侧移位,当膈完全膨出高位时可有深吸气时患侧下胸过度伸展,被称为Horner征。腹扁平,肝脾常不易触及。并发症:并发支气管炎和肺部感染。 实验室检查:如肺部感染时血白细胞可增高。其他辅助检查:在标准胸部平片上,病变侧膈肌异常升高,有时还可看到基底段肺不张的表现。透视时,令病人做突然的吸气动作,可清楚地看到病变侧膈肌的矛盾运动,尤其是后天性膈肌膨出较明显。 诊断:根据临床表现,辅助检查如X线检查可见患侧膈肌升高,可升到第三、四前肋间隙高度,膈下紧贴胃泡,膈肌厚度明显变薄,胸透可见患侧膈肌活动受限或消失,有时可见矛盾运动,尤其是后天性膈膨出者更为明显。鉴别诊断: 1.膈疝 为先天性或后天性原因导致腹腔内脏器通过膈肌缺损处进入胸腔形成。胸透时亦可见膈肌局部隆起,但于膈上隆起部分可见胃囊或肠腔的空腔影,运用气腹技术检查则可见患者直立位时气体升入胸腔内,即在膈上的疝囊内,而膈膨出则见气体在膈下,胃肠道造影或钡灌肠则更能清楚的看到升高的胃或结肠与膈肌的关系。2.肺底积液 肺底积液病人于X线检查时常可见患侧“膈肌抬高”影,一般在改变体位胸透或行B超检查后即可区分。 3.横膈肿瘤 极少见,多无特异症状。X线检查可见膈肌上面显示边缘光滑的圆形或卵圆形致密阴影,可随膈肌运动而上下移动,其形态和大小不随呼吸而改变,诊断性气腹有助于诊断。治疗:无症状者不需作何处理。对有症状者可对症治疗。如由于出现胃扭转而引起的严重消化道症状,可行手术治疗;老年患者反复合并呼吸道症状,损害肺功能者,可考虑手术将薄弱膈肌部分重叠联合,对于新生儿和婴儿如因膈膨出合并严重呼吸困难亦应急诊手术。 预后:手术治疗疗效满意预后良好。
吕文强医生的科普号2012年02月09日 3283 0 1 -
呃逆研究进展
呃逆是由于膈肌局部、膈神经、迷走神经或3—5颈髓以上中枢神经等受到刺激引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛伴有吸气期声门突然关闭,发出短促的特别声音。呃逆发作超过48 h未停止者称作顽固性呃逆。如呃逆 的发作经久不愈,可影响患者正常的工作和休息,尤其是既往有心肺疾患的患者的呼吸功能也会受到更大的影响,导致气体交换异常,引起脑缺氧,使脑水肿加重,严重者可导致患者死亡。 1 中枢顽固性呃逆的病因 1.1 颈椎以及颅脑外伤 3~5颈髓以上的中枢神经系统的外伤:高位颈椎骨折、硬脑膜外、硬脑膜外血肿、脑挫裂伤等引起脑组织受压、脑组织水肿、颅高压,甚至脑缺氧等使脑干网状结构、延髓迷走神经核或膈神经核等呃逆反射弧的反射中枢受到激惹,产生呃逆反射的神 经冲动,当激惹的因素持续存在时,导致膈肌的阵发性痉挛,即出现呃逆的发作。 1.2 肿瘤 高位颈椎肿瘤、后颅窝肿瘤包括小脑、延髓以及脑室(第四脑室)的肿瘤压迫或颅高压等对呃逆反射中枢的刺激导致顽固性呃逆的发生。 1.3 脑血管病 延髓海绵状血管瘤、延髓出血等因脑血管出血压迫或脑血栓形成或脑血管硬化等致脑组织缺血缺氧引起颅内高压导致继发顽固性呃逆的形成。 1.4 感染和其他因素 结核性脑膜炎、脑脓肿和带状疱疹继发脑脊髓炎感染或因醉酒、全身麻醉(环丙烷、静脉注射巴比妥酸盐等)或内环境紊乱(尿毒症或低钙、低镁血症)或过敏反应等因素直接或问接刺激呃逆反射弧的中枢部位 ,从而诱发呃逆的发生 。2 中枢顽固性呃逆的治疗2.1 一般疗法 2.1.1 深吸气后屏气法 患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气,无效时可重复进行 ,该方法主要用于进食过快者或因精神性刺激所致者。其作用机制是通过屏气使血液中的动脉血二氧化碳分压升高,反射性地兴奋延髓呼吸中枢,降低迷走神经的兴奋性,从而干扰呃逆的反射活动。 2.1.2 按压双眼球法 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上部,按顺时针方向适度揉压眼球 ,直到呃逆停止注意不要过度用力或压迫眼球 中央,以免引起眼球损伤。其目的也是通过按压眼球反射性地调节迷走神经的兴奋性来控制呃逆的。该方法主要用于上腹部手术术后患者,心脏病患者慎用,青光眼、高度近视患者禁用。 2.1.3 按压眶上神经法 患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者眶上神经出眶处,压力以患者能忍受为度,双手拇指交替旋转2—4min。 2.1.4 牵舌法 患者取仰卧位或半卧位、张 口、伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前 1/3—1/2部分,轻轻向外牵拉,以患者能忍受为度,每次用力牵拉持续 30s,然后松手使舌体复位,如此反复操作直至呃逆停止。按压眶上神经与牵舌法用于治疗顽固性呃逆的机制 ,可能与分别按压了眶上神经和牵拉了下颌神经分支的舌神经反射性地刺激三叉神经而降低迷走神经的张力有关。 2.2 神经阻滞疗法 2.2.1 膈神经阻滞法 临床上可采用单侧或双侧膈神经阻滞来治疗顽固性呃逆。该方法的穿刺并不困难 ,但有一定的风险。要求术者既要熟悉膈神经的解剖并掌握好穿刺部位以及进针的方向,又要严格掌握局麻药的浓度和剂量,因为颈部的血供丰富,局麻药的吸收较快,易引起局麻药毒性反应。诱因明确时可采用单侧膈神经阻滞,病 因不明确时采用双侧膈神经阻滞的疗效更好。然而,同时进行双侧膈神经阻滞时要警惕并发症的发生,如并发双侧喉返神经同时被阻滞,可导致呼吸困难而发生意外,因此,需进行双侧膈神经阻滞时,必须在一侧膈神经阻滞后 ,观察 30rain,无声音嘶哑、呼吸困难或无椎管内麻醉或局部麻醉毒性反应等并发症时,再进行对侧膈神经阻滞,并要做好一切急救的准备。 2.2.2 颈椎横突旁封闭疗法 在第3—5颈椎横突处注入一定浓度的局麻药,通过药物扩散使构成膈神经的第 3~5颈神经前支达到阻滞 ,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,并增强该神经反射的自身调节能力 ,而达到治疗作用。裴爱珍等采用按压双侧内关穴和颈椎神经阻滞法治疗根性颈椎病导致的呃逆,即先按压左内关穴再按压右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的一侧进行颈椎旁神经阻滞该方法对无明显诱因的呃逆,为确定首选的椎旁神经阻滞提供指导。 2.2.3 星状神经节阻滞法 星状神经节是下颈交感神经节与第一胸交感神经节融合而成,形如星状称之为星状神经节有报道,采用星状神经节阻滞治疗顽固性呃逆有一定的疗效其作用机制并不清楚,可能与星状神经节阻滞后,有利于调节下丘脑 的功能,维持自主神经 (包括迷走神经)功能的稳定。双侧星状神经节阻滞与膈神经阻滞一样,要防止麻醉意外的发生。2.3 体外膈肌起搏器治疗 体外膈肌起搏器对治疗顽固性呃逆具有一定的疗效 ,其机制是通过起搏器的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋来恢复其正常的节律。 2.4 西药治疗 2.4.1 纠正电介质异常 电解质的紊乱如低血钠、低血钙、低血镁等,临床上通过纠正异常的电介质,大约67%的患者的呃逆可以得到完全控制或明显缓解。低钙血症和低镁血症 使神经纤维和骨骼肌的应激性增高,从而导致顽固性呃逆的 发生。低钠血症引起呃逆的机制并不清楚。另外,患者因进食少以及长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留致使迷走神经受到刺激 ,促使了顽固性呃逆的发生。 2.4.2 肌松药 巴氯芬(Baclofen,脊舒)是一种神经冲动传导的抑制剂,是7氨基丁酸的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的7氨基丁酸受体,其作用机制为:一方面,可能通过对运动神经元的抑制,膈肌的痉挛;另一方面,它可能对中枢产生镇静作用和对呃逆中枢的抑制,从而有效地使顽固性呃逆中止。 2.4.3 抗精神病药 氯丙嗪、氟哌啶醇以及氟哌利多等均是边缘系统、下丘脑以及网状结构等中枢的抑制药,正是通过对上行网状激活系统的抑制 ,对整个呃逆反射弧神经的兴奋性降低而达到抗呃逆的作用。其抗呃逆作用强度 ,氟哌利多>氟哌啶醇>氯丙嗪。其不良反应,氯丙嗪>氟哌啶醇>氟哌利多,因此,采用氯丙嗪治疗老年患者的呃逆时应注意其引起体位性低血压的副作用。 2.4.4 抗抑郁药 临床上采用多虑平或阿米替林口服治疗顽固性呃逆 ,其抗呃逆的可能机制:一方面,通过周围和中枢抗胆碱作用;另一方面,通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢 使呃逆得以停止。 2.4.5 抗癫痫药 常用的抗癫痫药苯妥英钠和丙戊酸钠也可用于治疗顽固性呃逆。苯妥英钠抗呃逆的机制是:第一,对周围和中枢神经细胞以及平滑肌细胞的钠离子通道具有阻滞作用,有稳定细胞膜作用 ,有利于降低神经和肌肉的兴奋性。第二,它还有钙离子通道阻滞作用,能降低呃逆反射中枢的触突传递或降低神经元放电的总和效应。丙戊酸钠治疗呃逆的 机制与苯妥英钠不同,它是通过抑制中枢的 7氨基丁酸降解,提高了中枢内7氨基丁酸的含量,加强了中枢的抑制作用,降低了呃逆反射冲动的传导,从而发挥了控制顽固性呃逆的症状。丙戊酸钠给药的个体差异较大,需要逐步加量,直至控制发作。 2.4.6 麻醉药 2.4.6.1 局麻药 利多卡因 100mg静脉滴注,1次/8h,连用7d。其机制可能是通过降低呃逆反射弧的周围神经或中枢神经的兴奋性控制呃逆的发生。 2.4.6.2 麻醉性镇痛药 磷酸可待因 30mg,13服,其机制可能与对中枢神经系统的抑制和降低膈神经的兴奋性有关。 2.4.6.3 氨基丁酸 它是过去临床上麻醉中常用的镇静、催眠药。经静脉注射对控制顽固性呃逆有一定的疗效 ,其作用机制是直接与中枢神经系统的氨基丁酸受体结合,抑制呃逆反射弧的神经冲动的传导,从而有效地控制呃逆的发作。2.4.6.4 异丙酚 异丙酚具有镇静、催眠以及麻醉作用,采用静脉注射使患者处于睡眠或麻醉状态 ,使呃逆停止。其机制是通过激活中枢 丫氨基丁酸受体.氯离子通道复合体,使中枢神经系统(包括呃逆反射中枢)受到抑制。但采用异丙酚治疗顽固性呃逆 ,其复发率较高。 2.4.6.5 异氟醚 异氟醚对顽固性呃逆有一定的治疗作用,通过吸入具有刺激性的异氟醚,反射性地改变膈肌痉挛性收缩的节律。另外,吸入异氟醚可以激活外周和中枢的氨基丁酸受体,使呃逆反射弧的活动受到抑制 以至有效地控制呃逆的发作。 2.4.7 中枢兴奋药 采用肌肉注射利他林治疗顽固性呃逆,呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固 性呃逆 ,其机制并不完全清楚,可能与通过兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快 ,以此来改变膈肌运动的节律,缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止。 2.4.8 抗胆碱药 安坦和东莨菪碱胆碱均为抗胆碱药,用于治疗顽固性呃逆主要是通过它们的中枢性抗胆碱作用使呃逆反射中枢受到抑制,从而达到缓解或中止呃逆。 2.4.9 镇吐药 恩丹西酮是一种高选择性 5羟色胺受体拮抗剂,常用于防治化疗所致的呕吐,其对顽固性呃逆也有一定的疗效 ,其可能通过抑制中枢神经与周围神经的5羟色胺的 释放,能降低膈神经的兴奋性并对呃逆中枢产生抑制作用。临床上还采用胃复安治疗顽固性呃逆,主要是通过阻断延髓呕吐中枢的多巴胺受体而发挥作用的。 2.4.10 其他 如抗肿瘤药华蟾素、碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,地巴唑、麻黄素、维生素 B1、维生素 B6等对治疗中枢顽固性呃逆也有一定的疗效。 2.5 中医药治疗 2.5.1 穴位注射 取中脘、内关 (双)、足三里 (双)、太冲穴等,采用穴位针灸或穴位注射氯丙嗪、东莨菪碱或维生素 B6和维生素B12等,通过针灸穴位刺激或穴位药物注射使患者镇静安神、宽胸理气、疏肝解郁、健脾和胃等达到解呃止逆的作用。 2.5.2 中药治疗 在辨证施治的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆 、平呃为主,兼以补虚攻实 、温寒清热、活血化瘀 、疏肝解郁等。如①旋覆代赭汤加减;②丁香柿蒂汤加减;③血府逐瘀汤加减;④左莲饮:苏叶 4~5g,吴萸 3~4g,黄连 2 3g,百合 10g。上述中药对治疗治疗 中枢顽 固性呃逆有一定疗效,但见效缓慢。 2.6 手术治疗 中枢顽固性呃逆采用保守治疗无效时,可采用左侧或右侧膈神经切断术。 3 结 语 对治疗中枢顽固性呃逆时要注意以下方面 :①明确引起呃逆的原发病因,并对原发病进行积极的治疗;②一种方法的疗效欠佳时,应采取综合治疗,如中西医结合治疗,以取长补短;③采用神经阻滞疗法时,应做好各种急救的准备,以防止麻醉意外的发生;④治疗中枢顽固性呃逆较其它病因引起的呃逆更为棘手,脑水肿、脑缺氧或二氧化碳蓄积等因素不被解除很可能形成顽固性呃逆这一恶性循环的发生,最终加重病情。 选自医学综述2008年2月第14卷第3期:中枢顽固性呃逆的病因及其治疗进展
方俊杰医生的科普号2012年02月05日 7098 0 0
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