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2023年10月09日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 检查甲状腺功能时，甲功三项、五项、七项怎么选？甲状腺是人体重要的内分泌器官，它分泌的甲状腺激素可以调节身体的代谢、生长发育和能量平衡。如果甲状腺功能异常，就会导致一系列的健康问题，如甲亢、甲减、桥本甲状腺炎等。因此，及时检查甲状腺功能对于预防和治疗这些疾病非常重要。一、那么，如何检查甲状腺功能呢？通过抽血测定血清中的一些指标，可以反映出甲状腺的工作状态。但是，你可能会发现，有些医院提供的是「甲功三项」检查，有些则是「甲功五项」或者「甲功七项」检查。这些检查项目之间有什么区别呢？我们又该如何选择呢？1、甲功三项：主要是指TSH（促甲状腺激素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）和FT4（游离甲状腺素）。这三个指标可以反映出甲状腺功能的基本情况。TSH是由垂体分泌的一种激素，它可以刺激甲状腺合成和释放FT3和FT4。FT3和FT4是由甲状腺分泌的主要激素，它们可以调节身体的各种生理功能。当血液中的FT3和FT4水平过高或过低时，垂体会相应地调节TSH的分泌，以维持平衡。因此，通过测定TSH、FT3和FT4的水平，就可以判断出甲状腺功能是否正常。2、甲功五项：在甲功三项的基础上，加上TT3（总三碘甲状腺原氨酸）和TT4（总甲状腺素）。这两个指标可以反映出血液中所有的三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素的含量，包括游离状态和结合状态的。结合状态指的是与血浆中的一种载体蛋白（称为TBG）结合在一起的激素，这部分激素不能进入细胞发挥作用。游离状态指的是没有与TBG结合的激素，这部分激素才能真正起到调节作用。通常来说，TT3和TT4与FT3和FT4之间存在一定的比例关系。但是，在某些情况下，比如怀孕、避孕药、肝硬化等，TBG的水平会发生变化，从而影响TT3和TT4的水平。因此，在这些情况下，单纯测定TT3和TT4可能会产生误导，需要结合FT3和FT4来判断。3、甲功七项：在甲功五项的基础上，加上TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TGAb（甲状腺球蛋白抗体）。这两个指标可以反映出甲状腺是否存在自身免疫性炎症。自身免疫性炎症是指人体的免疫系统错误地攻击自己的组织，导致组织损伤和功能障碍。甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白是甲状腺的重要成分，参与甲状腺激素的合成。当人体产生了针对这两种成分的抗体时，就会引起甲状腺的炎症反应，导致甲状腺功能紊乱。最常见的自身免疫性甲状腺炎是桥本甲状腺炎，它会导致甲减或者波动的甲亢。因此，在怀疑有桥本甲状腺炎的情况下，需要测定TPOAb和TGAb来确诊。二、我们应该如何选择查三项、五项还是七项呢？这要根据不同的目的和情况来决定。一般来说，以下几种情况可以作为参考：1、如果只是想做一个初步的筛查或者常规的体检，没有明显的甲状腺相关的症状或者风险因素，那么查三项就足够了。2、如果已经确诊有甲亢、甲减或者桥本甲状腺炎等甲功异常的情况，并且正在接受药物治疗或者手术治疗，那么最好查五项，以便更全面地评估治疗效果和副作用。3、如果有怀孕、避孕药、肝硬化等会影响TBG水平的情况，并且有甲亢或者甲减的表现，那么也最好查五项，以避免TT3和TT4的误导。4、如果有家族史或者其他风险因素，怀疑有桥本甲状腺炎或者其他自身免疫性甲状腺炎的可能性，那么最好查七项，以便及时确诊和治疗。总之，检查甲功时，要根据自己的具体情况和医生的建议来选择合适的项目。不要盲目地追求多查或者少查，要根据实际需要来决定。来源内分泌医生2023年09月12日406
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺危象的临床处理来源：文章转载自中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会甲状腺危象是危及生命的急重症，总体死亡率高，但少见，因此很多医生对该病的认识不足、临床经验欠缺。本文不仅总结了甲状腺危象的所有药物治疗的具体使用方法，还从诊断与临床表现、诱因、预防、预后等方面进行了归纳。1、甲状腺危象甲状腺危象是所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗和治疗不充分的患者。尚无甲状腺危象发病的确定发病率数据，估计占住院甲亢患者的1%～2%。2、记住这些诱因常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激、应激及I-131治疗等。在手术所诱发的甲状腺危象中以甲亢行甲状腺大部切除术引起者最多见，手术所诱发甲状腺危象主要因术前对甲亢未满意控制所致。近年来因甲亢行甲状腺大部切除术引起危象的报道逐渐减少，主要因抗甲状腺药物使用使甲亢状况得到有效控制及常规术前准备。一些非甲状腺手术，包括拔牙等小手术也可诱发，应予注意。尤其在未诊断甲亢的患者中更易发生。也见于妊娠、分娩及前置胎盘等。3、临床表现有哪些？1、发热为突出表现，一般在38～41℃之间，可达42℃，伴有面部发红及大汗2、心动过速是甲状腺危象的典型表现之一，常有烦躁、焦虑不安、谵妄、昏迷3、有恶心、呕吐、腹泻及黄疸等。4、出现心力衰竭和休克预示着病情危笃。4、临床应如何诊断？对甲状腺危象的诊断目前尚无特异的诊断标准，主要靠临床表现综合判断，对临床高度疑似患者及有危象前兆者应按甲状腺危象来对待。Burch和Wartofsky于1993年提出了一个以半定量为基础的临床标准(见表1)，协助临床判断。5、注意预防甲状腺危象积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的基础：●甲亢如选择手术治疗应先控制甲亢，T3、T4正常后再行手术，并在术前进行进一步的术前准备。●甲亢较重者在I-131之前应用抗甲状腺药物治疗，甲亢症状缓解后再改用I-131治疗，否则可能会引起甲状腺危象。●甲亢患者如遇感染、创伤等应积极治疗，必要时加大抗甲状腺药物剂量，并密切监测病情。6、甲状腺危象的药物治疗1.足量的抗甲状腺药物甲状腺危象一旦发生后即应给予足量的抗甲状腺药物阻断甲状腺激素的合成，首剂用丙硫氧嘧啶600mg(或甲巯咪唑60mg)口服或鼻饲，继之丙硫氧嘧啶200mg(或甲巯咪唑20mg)每8h一次。在丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑之间一般认为首选丙硫氧嘧啶，因其除抑制甲状腺激素的合成外还兼有阻断外周T4向T3转化的作用。但无丙硫氧嘧啶时甲巯咪唑完全可以代替。也可用丙硫氧嘧啶300～400mg(甲巯咪唑30～40mg)每4h一次。也可直肠给药。国内目前尚无静脉用制剂。美国甲状腺学会和临床内分泌学会在新指南中建议，丙硫氧嘧啶可给500～1000mg的负荷剂量，继之每次250mg，4h一次；或甲巯咪唑每日60～80mg。2.必不可少的碘剂抗甲状腺药物只是阻滞新的甲状腺激素合成，对已合成贮存在甲状腺内的甲状腺激素无效，故在服用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，如复方碘溶液(Lugol'sSolution)10～20滴，每6h一次；或碘化钠静脉点滴，1.0g溶入500ml液体中，每日1～3g。碘是合成甲状腺激素的原料，但大剂量碘剂可阻滞已合成甲状腺激素的释放，故甲状腺危象时用大剂量碘来阻断甲状腺激素的释放。之所以碘剂使用滞后抗甲状腺药物，是因如果没有完全阻断甲状腺激素的合成，碘剂使用会促进甲状腺激素的合成。同时使用抗甲状腺药物和碘剂可甲状腺激素水平在4～5d内降至正常水平。碘过敏者可用碳酸锂代替碘剂，初始300mg，每6h一次。以后根据血清锂水平来调整剂量，将血清锂维持在0.8～1.2mmol/L。3.关键药物-糖皮质激素治疗甲状腺危象的另一重要药物为糖皮质激素，过去认为糖皮质激素的作用是拮抗应激，但研究发现一定剂量的糖皮质激素还可抑制甲状腺激素释放及抑制外周T4向T3的转化，故可明显降低血中甲状腺激素的水平。糖皮质激素已经成为抢救甲状腺危象必不可少的关键药物，现在推荐使用地塞米松2mg每6h一次。同时使用抗甲状腺药物、碘剂及地塞米松可在24～48h内使血清T3降至正常范围。也可用氢化可的松100mg静脉输注，每8h一次。过早停用激素可致危象反跳。4.其他辅助治疗（1）血液透析/血浆置换极严重患者可能抗甲状腺药物及上述处理不足以很快降低血中甲状腺素水平，或因对抗甲状腺药物过敏不能使用抗甲状腺药物者，在使用上述治疗的基础上加用血液透析或血浆置换，可使甲状腺激素水平在36h内明显下降。（2）血浆和白蛋白输注可增加甲状腺激素的结合容量，减少游离甲状腺激素水平。（3）β受体阻断剂可用于无心衰的患者以减轻症状，口服心得安40～80mg每6h一次，也可0.5～1.0mg静脉注射。有心衰迹象者禁用β受体阻断剂，如确有必要应使用短效制剂。7、一般治疗和支持治疗1.一般对症治疗包括保证足够热量摄入及液体补充。（1）补足液体患者因发热、大量出汗及呕吐、腹泻等，往往有较明显失水，故每日补充液体应在3000～6000ml。（2）退热、降温可使用扑热息痛等退热药。高热患者必须使用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法。（3）避免使用水杨酸制剂因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，而使游离T3和游离T4水平升高。此外，大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。2.支持治疗有心衰及肺淤血者可使用洋地黄及利尿剂，房颤伴快速心率者可使用洋地黄及钙通道拮抗剂如异搏定等。8、预后如何？经上述积极治疗，有效者病情可在1～2d内明显改善，一周内恢复。此后应逐渐减少碘剂及地塞米松的剂量直至停药。但甲状腺危象的总体死亡率仍较高，占院甲状腺危象患者的10%～75%。危象抢救成功后要考虑甲亢的后续治疗，应采用根治性方法，一般选择手术治疗，建议行甲状腺全切。因在抢救过程中已使用大量碘剂，故I-131治疗不适合近期应用，如未行手术者可在后期行I-131治疗。2023年08月06日54
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 教您学会正确分析甲状腺功能化验单一、甲状腺功能指标促甲状腺激素（TSH）测定TSH是由垂体前叶产生，呈昼夜节律和脉冲式分泌，傍晚最低，睡眠最高，每天在均值的50%左右波动，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，其水平受三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）负反馈调节和神经调节。TSH的临床应用和分析：判断甲状腺功能异常的发生部位（垂体？甲状腺？）。反映甲状腺功能状况最敏感，但有时落后于游离T4（FT4）的变化，用敏感促甲状腺激素（sTSH）监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲状腺功能（如FT4）恢复到正常时（甚至过量时），TSH水平恢复到正常可能需要更长时间。不适当TSH分泌：FT4和或游离T3（FT3）增高伴TSH增高，可见于垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）和甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）等。药物影响：多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5-羟色胺也可使TSH分泌减少。疾病状态：在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病状态，TSH水平可急剧波动，常使结果难以分析（急性疾病时，TSH值可在0.1~20mIu/L变化），应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。TSH目标的个体化：左甲状腺素（L-T4）是甲减替代治疗临床常用的药物，不同甲状腺疾病（主要指原发性甲减）需要TSH治疗的目标并不相同，靶向TSH治疗目标也需个体化（表1）。表1.L-T4替代治疗：个体化靶向TSH治疗目标不同生理阶段，TSH解读存在差异，其中包括：新生儿：为适应宫外环境，其出生时TSH释放增加，血TSH可明显升高，出生后2天TSH可升至40μU/ml，3~4天大部分降至20μU/ml以下，少数高TSH可持续2~3周；血T3、T4水平出生后很快升高，数小时内升高达正常的3~6倍，1~2天达高峰（T3 300ng/dl，T4 16μg/dl），1~2周后逐渐下降，约4周后至成人水平。其中，小于胎龄儿的血TSH偏高，T3、T4偏低。测定足跟血TSH（试纸法）是筛查新生儿甲减的最可靠方法，可疑病例的标准是TSH20~25mU/L，对可疑病例需进一步测定血清TSH和总T4（TT4）。新生儿甲减诊断标准是：新生儿1~4周期间，TSH>7mU/L，TT4<84nmol/L（6.5μg/dl）。采集标本时间应当在产后3~5天内。妊娠期：受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG，与TSH有相似结构，具有刺激甲状腺作用）增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。妊娠中期血清TSH逐渐升高，妊娠晚期甚至会高于普通人群。高危女性一旦确认怀孕，需进行TSH检测，如果TSH水平为2.5~10mU/L则检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），根据TSH水平的不同进行相应处理（图1）。图1.妊娠期甲状腺功能异常诊治流程老年人：关于老年亚临床甲减的管理，可参考美国甲状腺协会（ETA）指南，根据年龄是否超过70岁、TSH是否超过10mU/L来决定不同的治疗策略（图2）。图2.老年亚临床甲减管理路径推荐2总T3（TT3）和总T4（TT4）测定TT3、TT4是反映甲状腺功能的重要实验室指标。甲亢时，多数情况TT3、TT4平行增高，但甲亢初期和复发早期T3较T4上升明显（在甲亢时T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感。甲减时，两者平行下降，但T4下降更早，较T3更敏感。TT3、TT4水平受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，呈同向变化。TT3增高，TT4正常：见于T3型甲亢、甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。TT4增高，TT3正常：见于T4型甲亢和碘甲亢等。低T3综合征：是由非甲状腺疾病引起的T3降低（T4常正常），多见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能不全，慢性消耗性疾病等，如病情进一步加重，T4也可降低，伴反T3（rT3）增高，TSH多正常、也可降低和轻度增高。FT3、FT4测定FT3、FT4测定的意义与TT3、TT4相似，但因不受血TBG浓度变化的干扰，且FT3、FT4是进入靶器官的有生物活性的激素，因此能够更真实、更灵敏地反映甲状腺功能的变化。FT3、FT4测定均需结合TSH综合分析。中枢性甲减一般只监测FT4，不监测TSH，因中枢性甲减时即使小剂量L-T4补充也常可将TSH抑制至正常值下限以下，从而可能影响对L-T4补充剂量的调整，中枢性甲减的治疗目标是将FT4控制在正常范围中点上下，TSH测定一般无特别的参考价值。二、甲状腺检测指标的解读结合患者病史和相关指标测定结果，甲状腺化验单解读汇总如下（表2）。表2.甲状腺检测指标结果的解读总之，甲状腺实验室指标的临床解读比较复杂，需临床医生结合病史，综合分析判定后，再给患者制定相应的治疗方案并根据病情定期随访。来源甲状腺医生2023年08月06日108
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乐飞副主任医师 江西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 导读：抽血和做彩超，是检查甲状腺最常用的两种方法。抽血主要是检查甲状腺功能，判断有没有甲亢、甲减、甲状腺炎等。而甲状腺彩超是最常用的甲状腺影像学检查方法，判断是否有甲状腺结节和甲状腺癌等。那么在检查甲状腺的时候需要空腹吗？江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任围绕这个问题来展开回答，让我们一起来听听专家怎么说：甲状腺的检查包括抽血检查和超声检查，超声的检查是不需要空腹的。甲状腺抽血检查、甲状腺功能检查和抗体检查都不需要空腹。正常饮食对甲功测定并无影响，因此抽血当天不需要空腹。但要注意避免过度进食，尤其是进食大量糖类食物。有些朋友在抽血检查甲功时，可能需要同时检查肝功能，这时候就需要空腹抽血了，以免影响肝功能结果。一、身体健康。每年做一次甲状腺功能、甲状腺彩超检查即可。一般情况身体没有任何不适的症状，常人只需要一年体检一次的体检，看看甲状腺形态、功能是否正常。二、有家族史人群建议每年检查一到两次。有家族史的人患上甲状腺疾病的概率是要比一般人患上甲状腺疾病的概率是要大的，所以应该适当增加检查的次数。三、有备孕计划或者已经怀孕的人群，要根据自身的情况听从医生的建议，去做定期检查。怀孕时，胎儿也会对甲状腺激素有需求，而这个时候胎儿是没有能力自给甲状腺素的，所以在怀孕时哪怕孕前甲功正常的准妈妈也应该要注意检查甲功情况，如果出现甲减注意及时补充以免造成胎儿的发育迟缓甚至呆小症。四、身体不适的症状。如精神抑郁状态差、身体乏力、免疫力低下、嗓子有异物感、很多女性月经不调、脖子肿大等症状。由于甲状腺关系到人体的生长发育和新陈代谢，一旦出现病症会带来功能性损害，建议及时做一个甲状腺检查。2023年05月25日109
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刘悦笙主治医师 西安交大二附院 小儿内科 儿童甲状腺疾病近年来发病率逐年增加，并且我发现，“羊“过后，门诊来看甲状腺问题的小朋友明显增多了，其中不少小朋友需要服用左甲状腺素钠片，家长往往就会问，这个左甲状腺素片该怎么吃？左甲状腺素钠片是用于补充我们体内不足的甲状腺素，比如各种原因引起的甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退、甲亢的TSH抑制治疗、甲状腺术后替代治疗等，目前认为相对比较安全。一般医生会交代家长，晨起空腹吃，其实这里面还有很多问题。甲状腺素是人体激素的一种，体内分泌这个激素有一定时间节律，一般上午高，晚上低，睡眠时更低，比如早晨7点吃甲状腺素片之后，到上午11点左右就会达到血药浓度的峰值，供我们人体代谢，试想如果晚上吃药可能就会影响我们的睡眠，这就是为什么要放在早晨吃。此外，左甲状腺素钠片在小肠吸收需要合适的ph值，空腹时候分泌胃酸的酸性环境有利于药物的吸收，另外诸如豆类、牛奶、咖啡、高纤维食品有可能影响甲状腺素片的吸收，就是为什么要空腹吃。所以，一般左甲状腺素钠片需要晨起空腹吃，吃完药30分钟到1小时后再吃早饭。需要服药小朋友的家长要定好闹钟哦。一般来说，长期用药一次漏服，对血药浓度的冲击不大。如果漏服，不要焦虑，可以在早饭或者午饭后3小时、午饭或者晚饭前1小时补服一次，尽快补服也能达到一定的效果。但是如果吃完了晚饭才想起来，就不用补服了，第二天晨起记得按时就好，也不用增加剂量了。总之，尽量避免漏服，才是最好的办法。经常有家长问这个问题，一般没有呕吐、严重肝肾功损害等等用药禁忌的时候，还是尽可能的保证按时服药，同时患有甲状腺疾病的孩子出现感染症状时，应该积极就医。不停，晨起少喝点水送服，然后继续空腹采血2023年05月12日373
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