肾病

一般来说，肾穿刺是肾病科确诊各种肾病病理类型的金指标。也就是说，要想知道是肾病蛋白尿是哪种肾病类型，就必须住院做肾穿，取出少许肾组织进行病理诊断。但是，近年来，对于特发性膜性肾病的诊断有一个很大的进展，，这就是“抗PLA2R抗体”的发现。抗PLA2R抗体也就是抗M型磷脂酶A2受体抗体。有研究证实，在特发性膜性肾病的患者中，血清抗PLA2R抗体阳性者约占70%-80%。而在健康人和非膜性肾病的肾病患者的血清抗PLA2R抗体检测均为阴性。所以，目前认为测定血清抗PLA2R抗体可以用来诊断特发性膜性肾病。如果肾病蛋白尿患者的血清抗PLA2R抗体是阳性的，那么，特发性膜性肾病的诊断可以基本确立，不需要再做肾穿刺来了。

35岁叶先生是一位程序员，因单位体检发现尿蛋白2+，体检医生告知叶先生需要到肾内科进一步就诊。叶先生在网上收索着关于尿蛋白是个什么样的病，得知有的最终发展为终末期肾脏疾病需要透析，叶先生不敢怠慢，他在网上查询到张凌主任在清华大学附属北京垂杨柳医院周三上午门诊，于是怀着焦急的心情找到了任。我按医疗常规对叶先生进行肾脏疾病检查，结果未发现肾脏病诊断明确但不算严重，虽然尿常规蛋白2+，但24小时尿蛋白310mg，甘油三酯1.93mmol/L，肝肾功能正常，我凭着自己从医多年经验，注意到叶先生体型偏胖，体重80kg，BMI是27，血压130/85mmHg，再追问他不但每天坐着工作，不运动，还有喜欢高蛋白饮食习惯（每天吃鸡蛋5-6个，还吃较多肉鱼等海鲜类）告诉他此种情况可以不进行肾脏穿刺活检，需要积极控制体重，限制高蛋白饮食，低盐饮食，开始运动起来，同时也要服用减轻尿蛋白药物-氯沙坦钾50mg每天早上一片，每个月复查尿蛋白等指标。叶先生医从性很好，把张教授话牢记心中，下决心改善生活方式，氯沙坦钾50mg每天吃，每个月化验。每天简单的一片药物的治疗，一晃三个月过去了，2025年7月16日，叶先生拿到化验报告再次来到我的门诊，我注意到了叶先生明显改变，他精神焕发，不再是那个微胖人士，完全一个健身达人的模样，他告诉我体重从80kg降至68kg，血压115/70mmHg，当然，检查结果也令人满意，尿蛋白转阴了，甘油三酯也正常了，原来偏高的低密度脂蛋白也明显下降了，我为他高兴，要求叶先生分享一下他控制体重历程，他说每天至少在跑步机上中等强度跑步1小时，他也戒掉了重口味和大鱼大肉、爱吃鸡蛋的习惯，也减少了碳水化合物摄入，在叶先生不懈坚持下，3个月时间，体重指数MBI从曾经的27降至目前23。5年前体检有脂肪肝，经过三个月努力，脂肪肝也没有了，24小时尿蛋白从310mg下降到了110mg，尿常规完全正常了，而且睡眠也明显改善了，我鼓励叶先生，你不简单，太棒了！加油，继续保持，给你点个赞。科普一下生活方式带来的常见肾脏病-代谢性肾脏疾病，是指由代谢异常（如肥胖、糖尿病、高血压、高尿酸血症、脂代谢紊乱等）直接或间接导致的肾脏结构和功能损害。近年来，随着代谢性疾病发病率上升，这一概念逐渐受到重视，甚至有人提出“代谢相关性肾病”的术语，以更全面反映其病理机制。主要病因和危险因素1.糖尿病（核心因素） 高血糖导致肾小球高滤过、氧化应激、炎症反应，最终引起肾小球硬化（如经典的结节性肾小球硬化）。2.肥胖相关肾病肥胖直接通过血流动力学改变（肾小球高滤过）、脂肪细胞因子（如瘦素、脂联素失衡）和胰岛素抵抗损伤肾脏。3.高血压 肾小球内高压导致血管硬化和小管间质缺血。4.高尿酸血症 尿酸结晶沉积或直接激活肾内炎症通路（如NLRP3炎症小体）。5.脂代谢紊乱 游离脂肪酸和氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）对肾小管和足细胞的毒性作用。早期表现：肾小球肥大、基底膜增厚、系膜基质扩张，微量白蛋白尿（30-300mg/天）或肾小球高滤过（eGFR升高）。进展：局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、肾小管萎缩、间质纤维化显性蛋白尿（>500mg/天）、高血压、水肿，最终进入慢性肾衰竭（eGFR持续下降）。这类疾病的治疗主要通过改变生活方式解决，相信我，不需要很多的药和复杂的方式，只要你坚持少吃高脂肪、高糖、高盐和高热量食物，坚持运动，多喝水，可能比吃药会更有效地治愈肾脏病，让我们一起加油吧！

今天下午的门诊，阳光透过窗户斜斜地照在候诊区的椅子上。我刚坐下，护士就领进来两位特殊的客人——她们都是PAX2基因突变的“病友”，却带着截然不同的故事。​​第一个故事：蛋白尿背后的“守护战”​​第一个姑娘坐在我对面时，手里紧紧攥着病历本，指节微微发白。她今年28岁，说话轻声细语，却带着一种与年龄不符的沉稳：“医生，我这次复查蛋白尿又多了点……”她的故事始于一场“意外”的体检。5年前，她因为入职体检发现尿蛋白（+），辗转多家医院后，基因检测最终指向了PAX2基因的一个关键突变——​​位于SNAB结合结构域的错义突变​​。医生告诉她，这个位置的突变可能直接影响肾脏滤过功能，而她的肾穿结果也证实了这一点：部分肾小球出现硬化，肾小管间质有慢性炎症浸润。“刚开始真的很难接受。”她笑了笑，眼角却泛起细碎的光，“我妈妈总说我小时候身体特别好，连感冒都很少。可突然有一天，医生告诉我，我的肾脏可能在‘悄悄受伤’，未来可能会慢慢衰竭……”但她没有选择逃避。这5年里，她像一位严谨的“健康管家”：每天记录尿量、血压，定期复查尿蛋白、肾功能；饮食严格控制盐分和蛋白质摄入；每次感冒发烧都第一时间联系肾内科医生调整用药——因为PAX2突变的肾脏对药物毒性更敏感。“我知道我不能阻止疾病进展，但至少可以跑慢一点。”她的话让我想起门诊墙上那句标语：“与疾病共处，不是妥协，而是另一种形式的抗争。”​​第二个故事：未知变异里的“等待与希望”​​第二个孩子被妈妈抱在怀里，才4岁，圆圆的脸蛋上还沾着饼干屑，正眨巴着大眼睛好奇地打量诊室。他的故事却带着更深的迷雾——基因检测报告显示PAX2基因C端存在一个“意义未明的变异”（VUS），目前既不能确诊为“肾-眼综合征”，也无法完全排除与肾脏疾病的关联。“他出生时一切正常，体检也没发现异常。”孩子妈妈揉了揉他的头发，声音有些哽咽，“但最近一次尿检发现微量蛋白尿，虽然还在正常范围内，可我不敢放松……”我翻开孩子的检查单：肾脏超声显示结构正常，尿蛋白定量轻度升高但未达肾病标准，肾功能指标完全正常。这正是PAX2突变的“隐匿性”特点——部分携带者的肾脏损伤可能在儿童期甚至成年后才逐渐显现。“这个变异位于C端，目前文献里报道的病例很少。”我尽量用平缓的语气解释，“我们还需要继续观察他的尿蛋白变化、血压和肾功能，也许未来会有更多研究揭开它的秘密。”孩子妈妈突然抓住我的手：“医生，我知道您见过很多这样的孩子。您能告诉我，他现在能正常上幼儿园吗？以后能不能像其他小朋友一样跑跳、长大？”我看着她发红的眼眶，想起上周在文献里看到的一句话：“PAX2突变的不确定性，对父母来说是最残酷的考验。”“当然可以。”我蹲下来，平视孩子的眼睛，“你看，你现在是不是特别喜欢玩积木？等你再长大一点，还可以学游泳、踢足球——我们只需要比别的孩子多做两件事：定期检查身体，好好吃饭睡觉。”孩子似懂非懂地点点头，又埋头啃起了饼干，仿佛刚才的对话只是一阵微风。​​相遇的时刻：从孤独到“我们”​​送走她们后，我坐在诊室里发了会儿呆。这两个故事像两面镜子，照出了PAX2基因突变的“两面性”：一面是明确的损伤与沉重的责任，一面是未知的迷雾与等待的焦虑。但她们也有共同点——那种对生命的珍视，对未来的坚韧。我突然想起上午查房时，那位28岁的姑娘发在病友群里的消息：“今天又复查了，蛋白尿比上次少了一点！虽然只是很小的进步，但我知道，我和我的肾脏都在努力。”而那个4岁的孩子，或许此刻正坐在幼儿园的滑梯上，笑着看小伙伴们追逐打闹——他的未来，仍有无限可能。PAX2的故事不会结束，但今天的相遇让我相信：无论是“已知的挑战”还是“未知的等待”，病友之间的分享、医患之间的信任，都会让这条路走得更温暖一些。因为在这场与基因的对话里，我们从来都不是孤独的。​​后记​​ 如果你也在关注PAX2基因突变，欢迎加入患者互助社群（可通过正规罕见病组织或医疗机构获取信息）。在这里，每一个故事都值得被听见，每一份经验都可能成为照亮他人的光。

一，基因型与遗传方式1.X连锁显性遗传（COL4A5基因突变）： -男性患者：通常症状更严重，儿童期出现持续性血尿，青春期后进展至蛋白尿和肾功能不全，多在30岁前进展至终末期肾病（ESRD）。常伴有高频感音神经性耳聋（青少年期出现）和眼部异常（如圆锥形晶状体、视网膜斑点）。 -女性携带者：表现差异大，部分仅有轻微血尿，约15%在50岁后进展至ESRD。2.常染色体隐性遗传（COL4A3/COL4A4双等位基因突变）： -无论性别，均表现为早发型严重肾病，儿童期出现血尿和蛋白尿，常在20-30岁进展至ESRD，常伴耳聋及眼部病变。3.常染色体显性遗传（COL4A3/COL4A4单等位基因突变）： -表型较轻，进展较慢，ESRD可能晚至中老年出现，耳聋和眼疾较少见。二，基因型与临床表现严重程度1.突变类型的影响： -无义突变/移码突变：导致胶原IVα链完全缺失，基底膜结构严重破坏，肾病进展快，预后差。 -错义突变：可能保留部分功能，表型较轻，进展较慢。2.COL4A5突变位置：某些特定区域（如胶原结构域）的突变与更早的肾衰竭相关。三，.基因型与预后1.X连锁男性患者：预后最差，多数在30岁前需透析或移植。2.常染色体隐性患者：预后较差，但较X连锁男性略缓，ESRD多在20-40岁发生。3.常染色体显性及X连锁女性：预后较好，ESRD风险低且发生晚。四，其他影响预后的因素-蛋白尿程度：大量蛋白尿（＞1g/d）提示更快进展至ESRD。-高血压：加速肾功能恶化。-治疗干预：早期使用ACEI/ARB类药物可延缓肾病进展。-听力与眼部异常：耳聋和眼疾的出现提示广泛基底膜受累，可能间接反映肾病严重性。五，结论Alport综合征的基因型（突变基因、遗传方式及突变类型）是决定临床表现和预后的核心因素。X连锁男性及常染色体隐性患者预后较差，而X连锁女性和常染色体显性患者通常预后较好。基因检测不仅能明确诊断，还可指导预后评估、家族遗传咨询及个体化治疗（如早期肾脏保护治疗）。

首先说说“肾病”和“肌酐”是咋回事儿。肾病是指肾组织得病了，也就是肾的结构和细胞遭到破坏，破坏程度是随着时间推移和病情发展，由轻到重转变的。发病早期病情轻微时候，肾组织破坏轻，疾病晚期病情严重时候，肾组织破坏严重。肌酐是代表肾功能的指标。肾功能是肾脏排出人体代谢废物和多余水的能力。现在评价肾功能的指标最常用的是胱抑素c和肌酐，但它俩都不很完美，就是不够精确，肌酐比胱抑素c反应更迟钝！发生各种急慢性肾病后，胱抑素c和肌酐在肾脏疾病早期，反应都不是非常灵敏、不会升高，只有肾病严重了、肾脏排出代谢废物的能力下降到一定程度时才会升高，如胱抑素c在肾功能下降10-20%时候才超过正常上限，肌酐在肾功能下降50%左右才超过正常上限。所以，医生会说“肾功能轻度下降到一定程度时候胱抑素c就能升高，肾功能在下降比较严重时候肌酐才升高”。因此肾科医生认为用肌酐评价肾功能很不恰当，但现在确实没有更方便、更精确的指标测定肾功能，医生目前只好更多的采用胱抑素c和肌酐相结合的方式去判断肾功能情况。有时候医生会说：“你这肾病比较难治，还比较严重，但现在肾功能还可以”。这句话是说你肾脏是得病了，并且肾脏功能确实下降了，但肾脏还能排出较多的代谢废物和多余的水，不至于出现很多肾衰症状。你这时候千万、千万、千万不能掉以轻心，一定要认真治疗肾病，阻断或者减慢肾病发展，否则肾功能就会逐渐下降，出现肾衰症状，最后到达尿毒症！那时候就悔之晚矣了！

有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症（MGRS），是由国际肾脏与单克隆免疫球蛋白研究组（IKMG）在2012年提出的一个概念，指的是一部分血中有单克隆免疫球蛋白的患者，其血液学表现未达到多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、淋巴瘤等恶性血液系统疾病诊断标准，但已出现明显的肾脏损害。这个概念经过近10年的发展，目前包括了所有单克隆的B细胞或浆细胞增生性病变，如冒烟型多发性骨髓瘤、小B细胞淋巴瘤等过去认为暂时不需要针对性化疗的疾病。异常免疫球蛋白可通过直接沉积，或间接途径造成肾脏损害。根据病理类型的不同，包括：免疫球蛋白相关淀粉样变性、单克隆纤维样肾小球病、I型或II型冷球蛋白血症肾损害、单克隆免疫球蛋白沉积病、近端肾小管病、C3肾小球病、TMA等等。MGRS临床表现并不特异，可以表现为急性或亚急性肾损伤、慢性肾脏病、蛋白尿和/或肾病综合征，或者电解质紊乱。最常见的主诉症状为肾功能损害和蛋白尿，伴或不伴血尿。对于MGRS患者，肾活检对于确定病理类型、指导治疗、预后判断至关重要。此外，骨髓检查、淋巴结活检对于排除恶性血液系统疾病很有必要。因此，对于血尿IFE阳性，血游离轻链定量或比值异常，且肾脏病理符合MGRS范畴的患者，均有必要行骨穿检查，完善涂片、流式、活检、FISH检查，必要时还需完善淋巴结活检、全身MRI、PET-CT等评估。虽然MGRS患者的血液学表现未达到恶性疾病的标准，但其肾脏损害并非良性，MGRS患者常常发生进展性肾脏病和终末期肾病，因此也需要临床积极干预。目前针对MGRS的治疗方案主要参考多发性骨髓瘤等恶性疾病的治疗方案，根据异常单克隆的来源，针对异常浆细胞或B细胞进行化疗，以期减少异常细胞和单克隆免疫球蛋白的数量，最大可能地保存或逆转肾功能。此类药物包括蛋白酶体抑制剂(如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、单抗(如，利妥昔单抗、达雷妥尤单抗)、烷化剂(如环磷酰胺、苯达莫司汀、美法仑)、免疫调节药物(如沙利度胺、来那度胺、泊马度胺)，以及糖皮质激素(如，泼尼松、地塞米松)。一些患者(如淀粉样变性或单克隆免疫球蛋白沉积症的患者)可能还需要自体造血干细胞移植。因为MGRS继发于血液异常，通常需要肾内科大夫和血液科大夫携手制定治疗方案。在治疗期间，我们还需要检测患者的血清游离轻链、血尿免疫固定电泳、尿蛋白定量和血肌酐水平，评估患者血液学和肾脏应答情况。经过积极化疗后，目前MGRS患者的总体预后和肾脏预后较过去有了很大的改善，但肾脏的长期生存率仍不仅如人意。由于此类疾病临床相对罕见，起病又隐匿，确诊依赖肾脏病理活检，导致患者确诊时往往已出现明显的肾脏损害。因此，对于尿蛋白1.5g/d以上、伴有血尿和异常游离轻链比值的患者，需要格外警惕MGRS的可能，需要肾内科、血液科和病理科大夫们紧密合作，尽早完善肾活检明确诊断，并制定后续治疗方案。 本文参考文献：[1].Leung,N.,etal.,Monoclonalgammopathyofrenalsignificance:whenMGUSisnolongerundeterminedorinsignificant.Blood,2012.120(22):p.4292-4295.[2].Leung,N.,etal.,Theevaluationofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance:aconsensusreportoftheInternationalKidneyandMonoclonalGammopathyResearchGroup.NatRevNephrol,2019.15(1):p.45-59.[3].Klomjit,N.,etal.,RateandPredictorsofFindingMonoclonalGammopathyofRenalSignificance(MGRS)LesionsonKidneyBiopsyinPatientswithMonoclonalGammopathy.JAmSocNephrol,2020.31(10):p.2400-2411.[4].Uptodate:Diagnosisandtreatmentofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance.

‌早期发现肾病，可以从以下几个方面进行观察与检查‌：‌一、观察身体症状‌‌尿量与尿色‌：注意尿量是否异常，如少尿、多尿或夜尿增多；观察尿色，正常尿液呈淡黄色，若出现红色、茶色、酱油色等，可能提示肾脏问题。‌‌水肿‌：检查眼睑、面部及下肢是否有水肿，尤其是晨起时。‌‌高血压‌：定期监测血压，高血压可能与肾脏疾病相互关联。‌‌二、注意全身症状‌‌乏力与贫血‌：肾脏疾病可能导致贫血和乏力，表现为皮肤苍白、身体虚弱。‌‌腰痛‌：部分肾脏疾病患者可能出现腰痛症状。‌‌消化系统症状‌：如厌食、纳差等，也可能是肾脏疾病的早期表现。‌‌三、进行简单检查‌‌尿常规检查‌：通过尿常规测试纸或医院尿常规检查，可以早期发现蛋白尿、血尿等异常。‌‌肾功能检查‌：如血清肌酐浓度检测，有助于评估肾小球滤过功能。‌‌四、定期体检‌对于有肾脏疾病家族史或患有糖尿病、高血压等可能损害肾脏的疾病的人群，应定期进行肾脏相关的体检，包括影像学检查等，以早期发现肾脏问题。‌通过上述观察与检查，可以及早发现肾脏疾病的蛛丝马迹，从而及时就医，提高治疗效果。

当人老了器官也会变老当肾脏老了会发生什么变化呢?老化对肾脏系统有多重影响解剖学变化:-肾脏质量减少，主要来自皮质部分-肾脏脂肪和纤维化增加-皮质肾单位硬化，尤其是髓袢较长的部分功能性变化:-肾脏血流量减少-对多巴胺的血管扩张反应受损-肌酐清除率下降-排钠和保钠功能受损-排钾和保钾功能受损-浓缩和稀释功能下降-排酸能力受损-血清肾素和醛固酮水平下降-肾脏内一氧化氮的作用发生变化-维持肾脏灌注依赖于肾脏前列腺素的作用增加-维生素D激活能力降-低对造影剂、缺血或其他损伤的易感性增加-损伤后的恢复能力受