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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 水肿可出现面部或下肢。如有水肿，第一的确要考虑是肾病！应查尿常规，如有蛋白，须查尿蛋白定量、血白蛋白、肾功能。如有蛋白尿，可认为水肿与肾病有关。需进一步作肾病病因、性质等检查。 如以上检查均正常，那基本可排除是肾病性水肿。则还需考虑肝病、心脏病、内分泌(甲状腺)等原因引起的水肿，可作肝功能、肝脾B超、心超、BNP、甲状腺功能等检查。应询问有无丝虫病史？必要时查丝虫尾丝蚴，因丝虫病也可致双下肢水肿。 如有下肢静脉曲张、下肢静脉血栓形成，亦可引起下肢水肿。可作相关检查。 营养不良，也可引起水肿。可查血白蛋白、前白蛋白。 如所有检查均正常，可归入功能性水肿，那就沒什么关系。 水肿对症处理主要是限制盐摄入。水肿较明显，可间断用些利尿剂(呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等)。2019年07月31日1619
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 腹膜透析（PD）是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方法之一。胸腹瘘是腹膜透析患者少见但严重的并发症之一,可能的致病机制包括先天性横膈发育异常、淋巴引流和胸腹腔压力梯度。维持性腹膜透析患者出现胸腹瘘，半数需改为血液透析。因此,及时准确地诊断胸腹瘘有重要意义。 诊断 胸腹瘘可发生于PD的各个时期，多表现为短时间内出现咳嗽、胸闷、气短，夜间不能平卧；渐进性出现胸闷、气短，伴有呼吸困难等不适；PD过程中突然出现不明原因的胸痛，伴PD超滤量减少；但也有约25%的患者无明显临床症状。查体多发现一侧呼吸音减低，叩诊浊音，甚至出现颈静脉怒张，气管向一侧偏移，心律增快，心律失常，严重者出现紫绀，低氧血症。出现上述症状，多考虑胸腹瘘。 胸水生化成分鉴定 (1) 胸腹瘘患者胸腔穿刺也一般呈漏出液。 鉴别渗出液与漏出液，目前依然沿用Light标准鉴别渗出液与漏出液： 胸液/血清蛋白比值>0.5； 胸液/血清乳酸脱氢酶(LDH)比值>0.6； 胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。 除此之外，还有多种可溶性指标有助于诊断胸腹瘘，如胸水胆固醇浓度、三酰甘油浓度、pH、淀粉酶、血清．胸腔白蛋白梯度等。 (2) 胸腔穿刺液中葡萄糖浓度异常升高：透析液含有较高浓度的葡萄糖，如果渗漏入胸腔，则出现胸腔穿刺液葡萄糖浓度明显高于血糖值。 (3) 胸水乳酸盐D+型异构体检测：生理条件下胸水中仅存在L-型乳酸盐异构体，而乳酸盐D+型异构体系葡萄糖被特定的细菌发酵后产生，如在胸水中检出D+型乳酸异构体，即可确定胸水来源于腹腔的透析液。 腹腔亚甲蓝注入法 敏感度低，但操作简单，创伤小，费用低。一般腹腔注入一定剂量的亚甲蓝，留腹6h后观察胸腔引流液颜色，如为蓝色或淡蓝色，则可确诊。但患者常出现明显腹痛不适，部分患者甚至会出现亚甲蓝诱导的化学性腹膜炎，而且如果瘘口较小，亚甲蓝短期内进入胸腔的量少，胸水蓝色并不明显。 胸部X线平片 疑似患者应行直立和侧卧位胸片。最简单易行的观察办法是患者夜间干腹，晨起再次行胸部x线片检查，观察胸腔引流液是否减少，从而协助诊断胸腹瘘。 CT和核磁共振成像(MRI) CT横断面检查(CTS)，可避免X线的结构重叠，且不同CT值对积液性质判断有重要意义。CT腹腔造影(CTP)，不仅协助诊断小的渗漏、黏连、分隔、腹腔脓肿和假性囊肿，而且帮助定位渗漏位置，准确性高，敏感度为33%，但也有一定的局限性，包括需要多层面呈像能力，碘造影剂可能导致过敏反应，对残余肾功能有损害。 MRI和核磁共振腹腔造影(MPA)也可协助诊断，通过提高图像的对比度，使身体各部分的异常组织或患处呈像，优于CTP，其中钆对比增强扫描最常使用，但是对于GFR2019年07月23日5278
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