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王蕾主治医师 航天中心医院 心脏医学部 背景知识 造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指应用造影剂后48h内发生的没有其他原因能够解释的急性肾损伤。目前造影剂肾病公认的定义为：在使用造影剂后48小时内血清肌酐水平较基础值升高25％或升高0.5mg／dL。对于大多数人，应用造影剂后24-48小时血清肌酐水平升高，3-5天达到高峰，7天降至原来水平。引起造影剂肾病的确切机制尚不明确。引起造影剂肾病的可能原因有肾髓质的缺血，肾小管的直接毒性反应，氧自由基的激活等。造影剂进入血管后引起肾血管短暂性舒张，持续性收缩。肾脏血流动力学改变导致肾髓质缺血、缺氧。随后，缺血再灌注性损伤引起氧自由基的产生和氧化应激。此外，造影剂的粘滞性和高渗透性导致肾血流减慢和肾血管栓塞，加重肾组织的损伤。尽管造影剂肾病有自限性，但对合并造影剂肾病危险因素的患者可能引起持续的肾功能损伤，需要长期透析。 近年有研究者提出用对比剂急性肾损伤（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替对比剂肾病。对比剂急性肾损伤是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的院内肾功能衰竭的第三大原因，占医院获得性肾功能衰竭的11%，其防治措施包括基础肾功能评估、水化、危险分层、控制对比剂用量、药物等。 水化的机制： 充分水化可以增加肾血流量,抑制肾血管的收缩,促使肾血管扩张,稀释对比剂浓度及加速对比剂排泄,从而降低肾小管黏滞度、避免肾小管内结晶形成,减轻造影剂对肾小管细胞毒性。 水化的目的： 水化是目前公认的唯一可有效预防或减少对比剂急性肾损伤的方法。 水化的方法： 水化即经皮冠状动脉介入诊疗术的患者在经动脉注射对比剂前后应用静脉补液和/或口服补液的方式预防对比剂急性肾损伤的方法。 水化的时机： 碘对比剂使用指南建议，在使用碘对比剂前6-12h至使用后24h内对患者给予水化。 水化的方式： 在我国实验性研究中，水化干预对比剂急性肾损伤的研究较多，0.9％氯化钠溶液术前12ｈ开始水化到术后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成为针对肾功能不全患者预防对比剂急性肾损伤的经典充分水化方案。 此外，充分水化的基础上应用小剂量呋塞米（予呋塞米20mg）对造影剂肾病的预防仍具有额外的益处。 有相当一部分CTA检查的患者来源于门诊，持续静脉水化不太现实，口服水化最为简洁、实用，无疑最适合于门诊患者。正常情况下,水到达胃内几分钟即可经小肠吸收入血,成为有效血容量,参与原尿的生成,1-3h后即可以形成终尿,若短时间内饮用大量清水,则会形成低渗的稀释尿。关于经口水化方案国内无统一标准，目前的建议多基于国外的研究结果，尤其是在术前、术后是否需要饮水以及饮水量多少存在争议，导致临床上缺乏统一的规范与指导。对比剂安全组织推荐，使用对比剂前后24h水化量分别至少为500mL与2500mL；对于口服水化时间目前有学者认为应从术前2h到术后次日。有学者研究，短时间水化组冠状动脉介入术前４ｈ开始口服水化,至术后24h。有学者认为，注射对比剂后，立即饮用白开水，每小时饮水200 mL，总量为2500 mL。标准化水化效果优于自由饮水效果，所以标准化水化方式意义重大。大部分研究都规定了各自的标准，大部分注射对比剂后，指告知患者饮水目的并确定其单位时间内饮水量,24h 饮水量≥2000 mL。 有学者采用碳酸氢钠水化预防对比剂急性肾损伤，治疗组在术前6h起开始给予154mmol／L碳酸氢钠，以l mL／(kg·h)的速度静脉补液，持续12h。结果显示碳酸氢钠水化治疗效果优于生理盐水水化治疗，差异有统计学意义。碳酸氢钠水化及生理盐水水化是目前常用的2种方法，对于预防对比剂急性肾损伤发生有明确的意义，但对于肾功能不全患者研究结果不一。 特殊人群水化方案： 2010年欧美国家相关指南对对比剂急性肾损伤中高危患者推荐了水化方法， 但未明确不同肾功能水平及有合并症患者的水化方案。 1、心力衰竭：目前临床上对慢性心功能不全患者选择何种水化疗法及其水化总量，尚缺乏统一标准和研究依据．单位时间内饮水量也无明确要求，这对心功能不全患者必然产生一定风险。口服水化疗法可降低心功能不全患者短期内静脉快速大量补液造成的急性心力衰竭风险，且患者更易于接受，因此理论上心功能不全患者口服水化的预防效果可能优于静脉水化。有研究结果显示，心功能I、Ⅱ级患者静脉水化和口服水化后并未明显影响心功能状况，但心功能Ⅲ级患者静脉水化后明显降低了心功能状况。口服水化后虽也使心功能状况受到影响，但与静脉水化后比较，差异无统计学意义。这可能与心功能Ⅲ级患者短时间内接受大量补液有关。 2、尿毒症：尿毒症透析患者也要注意水化，并加强透析。冠脉介入术中尽量减少造影剂用量，术后静点500-1000ml生理盐水，手术当日或次日再行血液净化。 在今后的研究中，从指南的指导中出发，根据循证基础制定科学的研究方案，使临床实验更规范、研究结果更科学，以便更好地普及推广。2019年08月09日
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 水肿可出现面部或下肢。如有水肿，第一的确要考虑是肾病！应查尿常规，如有蛋白，须查尿蛋白定量、血白蛋白、肾功能。如有蛋白尿，可认为水肿与肾病有关。需进一步作肾病病因、性质等检查。 如以上检查均正常，那基本可排除是肾病性水肿。则还需考虑肝病、心脏病、内分泌(甲状腺)等原因引起的水肿，可作肝功能、肝脾B超、心超、BNP、甲状腺功能等检查。应询问有无丝虫病史？必要时查丝虫尾丝蚴，因丝虫病也可致双下肢水肿。 如有下肢静脉曲张、下肢静脉血栓形成，亦可引起下肢水肿。可作相关检查。 营养不良，也可引起水肿。可查血白蛋白、前白蛋白。 如所有检查均正常，可归入功能性水肿，那就沒什么关系。 水肿对症处理主要是限制盐摄入。水肿较明显，可间断用些利尿剂(呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等)。2019年07月31日1619
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李超副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 全军器官移植研究所 尿液是肾的“晴雨表”，肾脏有问题，尿液能直接反应出来。有肾脏病后，不可避免的会经常做尿检，许多病人都不清楚怎么留取尿液，随机尿、尿浓缩功能测定、晨尿和24小时尿的留取方法和注意事项。 随机尿：随时留取的尿液。 尿浓缩功能测定：当日晚餐后从18:00到第二天早晨6:00，12小时之内禁水、禁食，可解尿液；于第二天早晨6:00准时将尿液排尽，再继续禁水、禁食1小时，到7:00后（即禁食、禁水13小时）留尿送检。 许多人误以为晨尿就是清晨的第一次尿，其实这是错误的。晨尿不是夜尿，夜尿是指憋了一宿、清晨起来排出的第一次尿液。夜尿在膀胱内储存一夜，可能会有细菌滋生，红细胞形态也会发生改变，因此，夜尿不能正确反映尿液的真实情况。 清晨5、6点钟排出一次夜尿，过1个小时后再留取的尿液称作晨尿。这时的尿液没有污染，细胞形态正常，化验结果比较真实可靠。尽量不要喝水，一定要空腹，喝水会影响结果。 晨尿避免了运动、脱水等人为因素对尿液成分的影响，所以晨尿是尿液化验的最佳标本。 做24小时尿蛋白定量需要收集24小时尿液，收集24小时尿液是个“技术活”，留多或留少都会影响化验结果，导致医生判断错误。 24小时尿液留取通常采用“去头留尾“的方法。例如打算7点开始留取，需要在早晨7点排空膀胱，将7：00以后至次日早晨7:00最后一次尿液全部收集起来（如气温大于25摄氏度，需要同时放入防腐剂并与尿液混匀，防止尿液腐败变质），也可以留取第一天上午任一时间点至第二天上午相同时间点的尿液。 留取24小时尿液时正常饮食、饮水，勿暴饮暴食。 总之，24小时最重要的一个字是：全！留不对，结果就不对！2019年07月20日4223
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张洪波主任医师 大庆油田总医院 肾内科 蛋白尿1+就是尿蛋白阳性的意思。 正常情况下，血液中少量的蛋白质可以通过肾小球滤过到肾小管中，其中一部分又被肾小管回吸收。所以，正常尿液中含有极少量的蛋白质，一般不超过150~200mg/日，其中白蛋白不超过30mg/日。 如此少量的蛋白质，尿常规检查是测不到的，称尿蛋白阴性，标示为（—）。如果尿蛋白超过了以上的数值，常规化验就会测出来，称尿蛋白阳性，标示为1+，或者（+），+号越多，表示尿蛋白量越多。 一般来说，尿蛋白阳性就表示肾脏受损，而且尿蛋白阳性是肾脏病最早期、最重要、最特异的指标。但正常情况下，也可能出现尿蛋白阳性，称生理学蛋白尿，常见于： 剧烈运动以后 发烧 高温和严寒刺激 青少年站立过久 肾静脉发育异常等 生理学蛋白尿，大多是一过性，而且量很小，复查几次就能判断。 另外，非肾脏病也可能出现蛋白尿。比如，严重的尿路感染，尿白细胞升高，同时有尿蛋白1+，甚至3+。如果出现这种情况，应先控制感染，等感染控制后复查，如果转阴，证明是假阳性，如果仍有蛋白尿，可能合并有肾脏疾病。 问题二：蛋白尿怎么治疗？ 生理性蛋白尿一般不用治疗。如果确定为肾脏病导致的蛋白尿，还需明确肾脏病的病因，不同病因治疗是不一样的。 自身免疫相关的肾损伤 原发性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、系统性小血管炎、病毒相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎等肾脏病引起的蛋白尿，自身免疫参与了肾损伤，所以，治疗蛋白尿常需要使用激素，或者同时合并使用免疫抑制剂。也就是说，如果对症，激素或者免疫抑制剂可以治疗蛋白尿。 糖尿病肾病 糖尿病肾病引起的蛋白尿，之前常用的降糖药虽然不能降低蛋白尿，但通过控制血糖，控制了导致肾损害的原因，也可以避免尿蛋白的进一步加重。 SGLT2抑制剂已被明确证实，在降糖的同时，有降尿蛋白作用和肾脏保护作用，甚至还可以治疗非糖尿病肾病引起的蛋白尿。 所有的肾脏病 ARB或ACEI降压药，在降压的同时，具有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用，可以治疗各种肾脏病引起的蛋白尿。 问题三：蛋白尿可以治愈吗？ 有些蛋白尿是完全可以治愈的，比如： 新发的早期肾脏病，积极治疗是可以转阴的。所以，定期体检，早发现、早治疗非常重要。 病理类型较轻的肾小球肾炎，比如微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾炎、对激素敏感的膜性肾病等，经积极治疗后，尿蛋白也是完全可以转阴的。 早期的糖尿病肾病，积极的治疗，尿蛋白也可以转阴。 许多肾脏病，经过积极治疗后，即使尿蛋白还存在，但将尿蛋白定量控制在0.3g/d以下的话，基本能遏制慢性肾脏病的进展，也可以说是临床治愈了。2019年07月13日2068
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