食管疾病

由于内镜技术的发展，食管胃粘膜异位的发现明显增加。过去认为食管胃粘膜异位症属于罕见病。目前发现该病并不算罕见。国内外报道胃镜检出率可以达到4.9%~10%。患者拿着胃镜报告，看到“食管胃粘膜异位”这个陌生的诊断，前来咨询者众多。这个病有什么危害吗？需要治疗吗？如果需要治疗，该如何治疗呢？食管胃粘膜异位，发病机制尚不明确。过去认为，食管胃粘膜异位属于先天性疾病，与先天发育异常有关。认为在胚胎发育时，食管表面的被覆柱状上皮由复层鳞状上皮替换，如果这个替换过程不完全，可以造成胚胎性胃粘膜残留于食管。也可以这样说，发生了食管胃粘膜异位。通俗地理解，就是胃粘膜出现在了食管黏膜所在的位置。食管胃粘膜多发生于食管的上段，接近咽喉部。该病有无临床症状，其实不是很清楚。过去由于发现率低，罕见诊断，临床经验不足。目前发现其实很多患者，仔细追问病史，常有不同程度的症状。如反复迁延不愈的慢性咽炎，不明原因的反复咳嗽、口气重，俗称口臭、咽喉部异物感，胸骨后吞咽不适等症状，甚至有的患者会出现不明原因的声音嘶哑。异位的胃粘膜中有分泌胃酸的壁细胞，和分泌胃蛋白酶的主细胞，可以导致食管局部胃酸增高，尤其是饮食不当、情绪不稳时，胃酸会分泌增加，导致局部发生食管炎、食管溃疡、反流性咳嗽、反流性气管炎、咽喉炎、鼻窦炎、声带慢性炎等。这些症状，可能与异位的胃粘膜不定时分泌胃酸有关。临床上网络中，也有医生会告诉患者，这个病没有多大危害，不必放在心上。然而由于个体的差异性，患者到处求医，未得到重视，未得到合理治疗，症状迁延不愈，徒增烦恼，甚至会影响患者的心情，导致焦虑抑郁，影响正常的生活和工作。例如，曾经有一女性患者，常常感到胸骨后不适，吞咽有堵塞感，曾经诊断为食管胃粘膜异位，但是未给予治疗。也曾经怀疑冠心病，心绞痛，多次就医，做相关检查，未能确定冠心病。患者为此焦虑不安，辞掉工作，专心保养。后来给予治疗食管胃粘膜异位后，患者上述症状消失，精神恢复正常，可以享受美好的生活和积极的工作。食管胃粘膜异位的诊断，需要胃镜检查来确诊。由于食管胃粘膜异位多发生在食管上段，食管黏膜纵行收缩时，或内镜医生经验不足，检查过快，非常容易漏诊。内镜下，食管胃粘膜异位多表现为椭圆形橘红色黏膜，纵轴与食管平行，面积大小不等，单发，或多发。以多发为主，常常在食管黏膜对吻分布，原因尚不清楚，推测可能与长期分泌胃酸，对侧食管黏膜发生适应性改变所致。异位的胃粘膜分界清楚，部分异位的胃粘膜表面可以表现为细颗粒状或微隆起状，病理检查发现为胃粘膜柱状上皮，或合并肠上皮化生。如上所述，发现食管胃粘膜异位症，该怎么办呢？一般来说，如果患者无任何临床症状，不影响正常生活，可以动态观察，不予特殊治疗。如果患者有胃食管反流症状， 有胃酸相关疾病出现，如食管炎、食管溃疡、酸相关消化不良等情况，积极抑酸治疗，可以得到部分症状缓解。如果胃粘膜异位合并肠化，或症状明显，精神心理压力很大，或可疑癌变，则可以选择内镜治疗。内镜治疗的方法首选氩气刀治疗为宜。氩气刀创伤小，非接触消融，不易导致穿孔或出血，消融治疗比较适宜。另外，还有黏膜剥离术、激光、高频电活检灼除等。总之，发现食管胃粘膜异位，不能笼统说，不予处理。也不要忧心忡忡，寝食难安。是否治疗，需要具体问题具体分析。采取何种治疗方法，也需要根据病情的具体情况而选择。食管胃粘膜异位，临床已经不罕见，医生需要高度警惕，提高对该病的认识，尤其是对于不明原因的咳嗽、咽炎、口臭、咽喉部异物感、声音嘶哑等临床情况，要考虑到该病的可能性，积极给予排查，帮助患者解除忧虑，治疗疾病。

保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。l休息和活动：注意劳逸结合，适量活动。待所有治疗结束再休息2~3个月，可视体质情况逐步恢复工作，但应避免重体力劳动。l饮食：出院后可继续半流质饮食。如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。l用药：出院带药遵医嘱服用，一般会持续一段时间服用促进胃动力和制酸药。l伤口：如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，无需紧张，数月后，这种不适感才会慢慢消退。伤口拆线后可洗澡，切口处勿用肥皂用力擦洗，保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿化脓来院就诊。l进食时体位保持端坐位，不宜平卧或半卧位进食，饭后不要马上平卧，可适当散步约30分钟，睡觉时可将上半身垫高30度，尽量朝向手术的一侧睡觉。如果您有反酸、易饱胀、呛咳等不适感，您不必紧张，因为切除了贲门，加上胃肠排空功能减弱，所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适，经过饮食和体位的调整及药物控制后，一般可以缓解，如仍不能缓解请来院就诊。l随访：术后一月复查一次，以后两年之内，每三个月复查一次，两年之后每半年复查一次，至第五年后可延长至每年复查一次。l如伤口没拆线出院，请遵医嘱（见出院记录）时间，上午9:00前来病房等医生拆线，如遇周末请顺延至下周一。如空肠造瘘管带管出院者，一般术后一月来院拔管，特殊情况由医生决定。l如出现以下情况，请及时来院就诊： 体温38度以上；进食梗阻严重或呛咳；呼吸困难；出院后发生的声音嘶哑；短期内明 显体重减轻汕头市中心医院胸外科 陈恕 专家门诊：周五上午邱旭龙 普通门诊：周三上午如需复印病历资料，请出院2周后携带代理人、病人身份证和出院小结至病案室办理。

一、概述自发性食管破裂是指因各种原因所致食管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管左侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂、食管消化性穿孔、非外伤性食管穿孔等。多数发生于饮酒、呕吐之后。1.病因：自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但70%～80%病人均先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。造成自发性食管破裂的压力因素并非胃内绝对压，而是胃食管结合部透壁的压力差。食管穿孔后，如与胸膜腔不交通(纵隔胸膜未破)，强酸性的胃液、胃内容物以及咽下的含有大量细菌的口腔唾液，在胸膜腔负压的作用下，经过穿孔处溢入纵隔，主要引起纵隔感染和消化液对组织的腐蚀，但在后期感染物亦可穿破纵隔胸膜进入胸膜腔，引起胸腔感染。如食管穿孔后纵隔胸膜同时破裂，则以胸腔感染为主要表现。2.发病机制：正常情况下，当呕吐发生时，胃内压骤增，食管呈反射性的松弛从而排出胃内容物。如果呕吐动作发生共济失调，食管上括约肌不能松弛或食管某一段局限性收缩，则胃内容物不能排出，食管内压力剧增，导致原有局部抵抗力减弱的食管壁全层破裂。成人自发性食管损伤不经常发生。一旦发生，多累及胸及腹段食管，颈段食管发生自发性穿孔较少见。自发性食管损伤分为三类：①壁间血肿(不完全穿孔)；②黏膜撕裂(Mallory Weiss综合征)；③完全性破裂(Boerhaave综合征)。在成人中增高腹内或食管内压力可造成食管损伤，如举重物、大便用力或腹部受打击均可发生食管破裂。剧烈呕吐、食管痉挛或异物，包括食物团阻塞食管，造成食管内压突然增加，均可发生穿孔。新生儿亦可发生自发性食管破裂，这种情况很少见。新生儿出生后48h内发生急性呼吸困难应排除食管自发性食管破裂。食管破裂常累及食管全层，大多数病例延伸至右胸腔，其确切机制不明。可能是食管上端有阻塞，使食管内压力增高造成。分娩时压迫力传到充满羊水的食管。当声门及咽部关闭时造成食管腔内压力增高。反流及呕吐时环咽肌及食管上端肌层不协调或出生后痉挛可能发生食管内高压，而导致食管穿孔。二、临床表现1.症状与体征：以50～60岁中年居多，婴幼儿及青年较少见，男性明显多于女性，约为1:5。⑴病初症状：呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、发绀、休克等。⑵体格检查：多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。2.临床类型：自发性食管破裂主要临床表现为胸痛和上消化道出血。不同类型表现如下：⑴食管壁间穿孔：临床多见于老年妇女，常见为后胸骨下后方及上腹部剧痛，并很快向后背放射，并有少量呕血和低热，不出现纵隔气肿和皮下气肿。⑵MalloryWeiss综合征：40～60岁的成年男性多发。多数病人有暴饮或有长期饮酒习惯，亦可因常期服阿司匹林而发生者。病人主诉在大量呕吐及干呕后立刻有呕血，常含有鲜血，亦有发生黑便者。仅有少部分病人胸痛。⑶Boerhaaave综合征也多见于中年男性。典型病史为大量饮食后发生剧烈恶心、呕吐。下段食管穿孔时有严重胸及剑突下痛，可有背部及肩胛部放射痛。有些病人仅有上腹部痛，伴有气短、呼吸困难或休克等。可出现低血压、心率及呼吸频率增快。气体经食管破裂口溢出形成纵隔气肿，进而出血胸骨上及胸壁皮下气肿。听诊可闻胸膜或胸膜心包摩擦音，系胸腔积液或液气胸的征象。有表现为上腹部压痛，肠鸣音减少或消失的体征者。3.并发症：休克、纵隔炎和纵隔气肿、液气胸、瘘管等，若不及时治疗患者可因严重坏死性纵隔炎、内毒素休克而死亡，病死率可达30%～70%。三、医技检查1.血常规：食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。2.胸腔积液中淀粉酶增高。3.胸腔穿刺：现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。口服亚甲蓝后再行胸腔穿刺，如抽出蓝色胸腔积液或先向胸腔注入亚甲蓝再从食管内抽出蓝色液体，均可证实本病的诊断。4.X线检查：发现纵隔气肿、左侧气胸、胸腔积液、液气胸时可能确诊，在胸部平片未能确诊有无穿孔时，可予吞服小量水溶性造影剂，若发现有造影剂外溢，即可确诊并随即定位。5.食管镜检查：可发现食管破裂部位，对诊断、定位、治疗均匀意义。四、诊断依据1.有外伤或剧烈呕吐史。2.上腹或胸部剧痛，有时有腹肌强直，轻度发绀，伴有休克。3.高热，脉快及白细胞增多。4.有张力性气胸或液气胸征象。5.口服亚甲蓝后行胸腔穿刺，抽出液体有恶臭气味及蓝染。6.如患者已作胸腔闭式引流，可有食物残渣出现于引流瓶内，口服亚甲蓝后，引流瓶内出现蓝染。7.X线检查可见纵隔阴影增宽或纵隔气肿及气液面。口服水溶性造影剂或碘油，可见造影剂逸出食管之外。五、容易误诊的疾病因该疾病临床较为少见，故常易漏诊、误诊。应与其他消化性溃疡穿孔、心绞痛、心肌梗死、自发性气胸、急性肺栓塞、夹层动脉瘤、急性胰腺炎、嵌顿性膈疝、肠系膜动脉栓塞等疾病鉴别。六、治疗原则自发性食管破裂的治疗方法与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm.如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘管。如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。七、预后迅速作出诊断和立即进行手术修复是使病人免于死亡的关键。严密观察病情，防止延误诊断。据统计，不经治疗者，约25%在12h内死亡，35%可存活到24h，11%可存活到48h，但1周内全部死亡。

什么是Barrett食管？—食管下段的正常细胞被不同类型的细胞所替代。Barrett食管通常是由胃酸反流引起。胃酸反流是指正常情况下应处于胃内的酸向上反流进入食管。许多胃酸反流患者从不出现Barrett食管，但某些患者会出现。若您曾长期存在胃酸反流，须获知您自己是否也存在Barrett食管，因为Barrett食管今后可转变为食管癌前病变或癌症。Barrett食管有什么症状？—Barrett食管不会引起任何症状。但是，患者通常会因为胃酸反流而出现症状，比如：●胸部烧灼感，也称“烧心”●咽部烧灼感或有酸味●进食后呕吐●吞咽困难有针对Barrett食管的检查吗？—有。医生可进行上消化道内镜检查来判断您是否有Barrett食管。如果您曾持续5年以上存在胃酸反流，医生可能会进行该检查。Barrett食管如何治疗？—对于Barrett食管，可通过减轻或消除患者的胃酸反流进行治疗。治疗通常不能治愈Barrett食管，但可防止其加重。医生可能会给予您药物来阻止胃部产酸，还可能建议您：●避免含咖啡因饮料、酒精、巧克力、薄荷和油脂食品，这些食物可加重胃酸反流。●避免就寝前进食、大量进食和进食后躺卧。●将床头抬高需要到医生处随诊吗？—需要。如果您有Barrett食管，应该到医生处随诊。医生会持续核实您的Barrett食管有没有转变为癌前病变或癌症。如果我的Barrett食管转变为癌前病变或癌症怎么办？—如果这种情况发生，医生会与您讨论不同的治疗方法。本文系李靖涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我国是食管癌的高发地区，以前内镜技术普及不够，很多食管癌发现以后，已经是晚期了，即使采用手术，放疗等多种措施综合治疗，效果也很有限，仍然有大部分患者被病魔过早夺去生命。 现在，情况变了。 随着消化内

Q：什么是胸部微创手术？电视胸腔镜微创胸外科手术是近半个世纪以来，普通胸外科领域革命性的新进展，它从根本上降低了手术对胸外科患者身心的巨大打击，改变了人们对胸外科手术“创伤巨大”的传统印象。如今，电视胸腔镜手术已经成为胸外科临床上推荐的手术方式。Q：微创手术“微创”在哪儿？1.手术损伤小。电视胸腔镜手术主切口长度大约3-5cm，治疗良性疾病或行简单手术时，切口还可以更小。切口长度不到传统开胸手术的1/5。不仅如此，胸腔镜手术还不需要切断肋骨，不需要用开胸器撑开肋骨间隙，这些都大大降低了手术的副损伤。2.手术时间短。传统的开胸手术需要花费很长的时间开关切口，胸腔镜手术开关切口则非常简单，对于有经验的胸腔镜手术医师，他的胸腔镜手术时间会明显短于传统的开胸手术。3.手术出血少。胸腔镜手术的高清电视图像有放大效果，可以看得更清楚，手术的操作也更为精细。因此手术出血量明显少于传统的开胸手术。经验丰富的胸腔镜手术医生甚至可以将胸腔镜肺叶切除手术的出血量控制在20ml以内。4.术后疼痛少。接受传统开胸手术患者术后疼痛十分剧烈，一般会持续1周以上才开始逐渐缓解。电视胸腔镜手术避免了大切口和开胸器对皮肤，肌肉，肋骨的巨大损伤，从而使患者术后的疼痛持续时间和痛感均明显缩短和降低，再加上目前成熟的麻醉和镇痛技术，术后疼痛已不再是患者的噩梦。5.术后恢复快。因为手术损伤小，术后疼痛轻，经历了胸外科肺部和纵膈（食管除外）微创手术的患者，绝大多数在术后第1天就可以下地自由活动，正常饮水和进食。术后2-4天就可以拔除胸腔闭式引流管，术后3-5天就可以顺利出院。Q：什么疾病可以做微创手术？到目前为止绝大多数胸外科手术都可以在胸腔镜下完成。胸腔镜手术适应症：1.胸膜疾病，包括自发性气胸，脓胸，胸膜肿瘤等；2.肺疾病，包括肺大疱、肺良性肿瘤和病变、周围可切除的肺转移瘤、原发性肺癌、肺气肿；3.纵膈疾病，包括纵膈肿瘤、重症肌无力合并胸腺增生或胸腺瘤、乳糜胸；4.食管疾病：食管良性肿瘤、贲门失弛缓、食管癌；5.胸部外伤，包括血胸或血气胸、胸腔异物、肺裂伤；6.胸交感神经手术，包括手汗症，先天性长Q-T综合征等。Q：为什么“不”给我做微创手术？请患者朋友一定谨记，微创手术是一种技术手段，并不是手术的目的。手术的目的是使患者能够从中获益，而微创的意义在于扩大这种获益。如果因为条件不允许而强行进行微创手术，那结果往往不是微创，而是重创。微创虽好，切不可盲目追求。虽然胸腔镜手术较开胸手术更为安全，但如果一般状态太差，心肺功能严重损害，不能耐受全麻和单肺通气，就不能进行胸腔镜手术治疗；下列情况是胸腔镜手术的相对禁忌症，：1.既往各种原因导致的胸膜粘连严重，胸腔镜不能进入者；2.因疾病本身特点，不适合进行胸腔镜手术者。如肿瘤直径太大，肿瘤侵犯大血管等。Q：我得了肿瘤，微创手术能切干净吗？良性疾病和良性肿瘤较少出现复发的情况，微创手术效果确切。那么恶性和交界性肿瘤能不能通过”微创“切干净呢？，实际上，胸腔镜微创手术针对肿瘤的切除范围和淋巴结清扫范围，和开胸手术是完全一样的，总体肿瘤的治疗效果也完全一样。而且微创手术患者术后并发症更少，恢复更快，甚至有报道胸腔镜手术后患者的长期存活情况更好。对于微创手术治疗肺癌，国际肺癌指南已经将其列为早期肺癌强烈推荐的手术方式。对于食管癌和胸腺瘤等纵隔肿瘤，胸腔镜微创手术治疗与开胸手术一样，也是能够“切干净”的标准手术方式。总而言之，相对于传统开胸手术而言，微创手术治疗胸部恶性疾病，不但创伤小，而且切得同样干净！本文系管添医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

巴瑞特食管指的是食管下段的鳞状上皮被正常的胃黏膜的柱状上皮所取代。通俗点讲，是在应该长食管粘膜的地方，长出来了胃粘膜。或者说胃粘膜没有长在胃里，而是长在了食管下段，就成了所谓的巴瑞特食管。 关于巴瑞特食管的治疗，目前学术界并没有达成完全的共识，尤其是东方和西方，亚洲和欧美国家之间的治疗观点并不完全一样。 国内主流的观点认为巴瑞特食管是食管腺癌的癌前病变。但是，是否在它发生癌变之前就要处理，仍然存在争议。 我们在管理巴瑞特食管患者的时候，主要采取定期随访的方式，如果随访中发现在巴瑞特食管的基础上出现了重度不典型增生或者高级别上皮内瘤变，是一定要做内镜下手术切除的。如果是轻、中度不典型增生或者低级别瘤变，或者连这些基本的病变都没有，那么只需要定期随访就可以了。(如果对您有所帮助，请不吝评价) 本文系李惠凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着人们生活水平的提高，胃镜检查普遍开展，越来越多的人们经过胃镜检查发现了食管粘膜下隆起，有的报告单也称食管粘膜下隆起性病变。很多患者起初感到茫然，网上百度后，发现可能是肿瘤，而感到十分紧张。那么食管粘膜下隆起是什么病，肯定是肿瘤吗，需要手术治疗吗？陈医生每年都要开展近千例内镜下的微创治疗，每次门诊都要接受患者多次询问，陈医生在此给大家科普下食管粘膜下隆起是什么，如何治疗。食管粘膜下隆起是一种形态改变，泛指起源于食管粘膜下组织的肿瘤及食管壁外的脏器和/或肿瘤压迫所致的隆起性病变。据报道粘膜下肿瘤在食管、胃隆起性病变中位居第一。食管粘膜下隆起性病变中绝大多数是平滑肌瘤，少数为间质瘤。癌症或转移瘤是极为少数的。所以看到结果后不用担心，因为绝大多数都是良性病变随访观察即可。但是如果有增大的趋势或恶性的趋势还是要尽早治疗。既往多选择手术治疗。如今，消化内镜的普及和临床应用为这类患者开辟了新的治疗途径。下面就是陈医生最近为一例食管粘膜下隆起患者做的内镜下微创治疗（STER）。这是患者门诊时的胃镜单，一年前，只有0.5*0.5cm，一年后复查变成1.0*1.0cm，患者通过介绍找到陈医生，充分沟通后，决定做内镜下微创治疗。入院后先做了一个超声胃镜，考虑为平滑肌瘤可能。下图是手术时看到的肿瘤大小，大约1.0*1.0cm挖了隧道，看到了隐藏在粘膜下的肿瘤，乳白色的，还挺好看的。挖出来的肿瘤挖出肿瘤后的食管然后用夹子把食管开口封闭，至此整个手术完成了，耗时约1小时，非常顺利，整个手术过程基本没有出血。患者休息5天左右就可出院了。最后就是完整的术后报告单这是手术后病理切片证实为平滑肌瘤。最后陈医生提醒大家：胃镜发现食管粘膜下肿瘤千万不要担心，陈医生会为你们仔细检查诊断后，给出一个合理的诊治方案。部分患者仅需随访观察，定期复诊。绝大部分患者都可以内镜下微创治疗，仅仅很一小部分患者需要手术治疗。本文系陈坛辀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。