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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述自发性食管破裂是指因各种原因所致食管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管左侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂、食管消化性穿孔、非外伤性食管穿孔等。多数发生于饮酒、呕吐之后。1.病因：自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但70%～80%病人均先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。造成自发性食管破裂的压力因素并非胃内绝对压，而是胃食管结合部透壁的压力差。食管穿孔后，如与胸膜腔不交通(纵隔胸膜未破)，强酸性的胃液、胃内容物以及咽下的含有大量细菌的口腔唾液，在胸膜腔负压的作用下，经过穿孔处溢入纵隔，主要引起纵隔感染和消化液对组织的腐蚀，但在后期感染物亦可穿破纵隔胸膜进入胸膜腔，引起胸腔感染。如食管穿孔后纵隔胸膜同时破裂，则以胸腔感染为主要表现。2.发病机制：正常情况下，当呕吐发生时，胃内压骤增，食管呈反射性的松弛从而排出胃内容物。如果呕吐动作发生共济失调，食管上括约肌不能松弛或食管某一段局限性收缩，则胃内容物不能排出，食管内压力剧增，导致原有局部抵抗力减弱的食管壁全层破裂。成人自发性食管损伤不经常发生。一旦发生，多累及胸及腹段食管，颈段食管发生自发性穿孔较少见。自发性食管损伤分为三类：①壁间血肿(不完全穿孔)；②黏膜撕裂(Mallory Weiss综合征)；③完全性破裂(Boerhaave综合征)。在成人中增高腹内或食管内压力可造成食管损伤，如举重物、大便用力或腹部受打击均可发生食管破裂。剧烈呕吐、食管痉挛或异物，包括食物团阻塞食管，造成食管内压突然增加，均可发生穿孔。新生儿亦可发生自发性食管破裂，这种情况很少见。新生儿出生后48h内发生急性呼吸困难应排除食管自发性食管破裂。食管破裂常累及食管全层，大多数病例延伸至右胸腔，其确切机制不明。可能是食管上端有阻塞，使食管内压力增高造成。分娩时压迫力传到充满羊水的食管。当声门及咽部关闭时造成食管腔内压力增高。反流及呕吐时环咽肌及食管上端肌层不协调或出生后痉挛可能发生食管内高压，而导致食管穿孔。二、临床表现1.症状与体征：以50～60岁中年居多，婴幼儿及青年较少见，男性明显多于女性，约为1:5。⑴病初症状：呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、发绀、休克等。⑵体格检查：多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。2.临床类型：自发性食管破裂主要临床表现为胸痛和上消化道出血。不同类型表现如下：⑴食管壁间穿孔：临床多见于老年妇女，常见为后胸骨下后方及上腹部剧痛，并很快向后背放射，并有少量呕血和低热，不出现纵隔气肿和皮下气肿。⑵MalloryWeiss综合征：40～60岁的成年男性多发。多数病人有暴饮或有长期饮酒习惯，亦可因常期服阿司匹林而发生者。病人主诉在大量呕吐及干呕后立刻有呕血，常含有鲜血，亦有发生黑便者。仅有少部分病人胸痛。⑶Boerhaaave综合征也多见于中年男性。典型病史为大量饮食后发生剧烈恶心、呕吐。下段食管穿孔时有严重胸及剑突下痛，可有背部及肩胛部放射痛。有些病人仅有上腹部痛，伴有气短、呼吸困难或休克等。可出现低血压、心率及呼吸频率增快。气体经食管破裂口溢出形成纵隔气肿，进而出血胸骨上及胸壁皮下气肿。听诊可闻胸膜或胸膜心包摩擦音，系胸腔积液或液气胸的征象。有表现为上腹部压痛，肠鸣音减少或消失的体征者。3.并发症：休克、纵隔炎和纵隔气肿、液气胸、瘘管等，若不及时治疗患者可因严重坏死性纵隔炎、内毒素休克而死亡，病死率可达30%～70%。三、医技检查1.血常规：食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。2.胸腔积液中淀粉酶增高。3.胸腔穿刺：现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。口服亚甲蓝后再行胸腔穿刺，如抽出蓝色胸腔积液或先向胸腔注入亚甲蓝再从食管内抽出蓝色液体，均可证实本病的诊断。4.X线检查：发现纵隔气肿、左侧气胸、胸腔积液、液气胸时可能确诊，在胸部平片未能确诊有无穿孔时，可予吞服小量水溶性造影剂，若发现有造影剂外溢，即可确诊并随即定位。5.食管镜检查：可发现食管破裂部位，对诊断、定位、治疗均匀意义。四、诊断依据1.有外伤或剧烈呕吐史。2.上腹或胸部剧痛，有时有腹肌强直，轻度发绀，伴有休克。3.高热，脉快及白细胞增多。4.有张力性气胸或液气胸征象。5.口服亚甲蓝后行胸腔穿刺，抽出液体有恶臭气味及蓝染。6.如患者已作胸腔闭式引流，可有食物残渣出现于引流瓶内，口服亚甲蓝后，引流瓶内出现蓝染。7.X线检查可见纵隔阴影增宽或纵隔气肿及气液面。口服水溶性造影剂或碘油，可见造影剂逸出食管之外。五、容易误诊的疾病因该疾病临床较为少见，故常易漏诊、误诊。应与其他消化性溃疡穿孔、心绞痛、心肌梗死、自发性气胸、急性肺栓塞、夹层动脉瘤、急性胰腺炎、嵌顿性膈疝、肠系膜动脉栓塞等疾病鉴别。六、治疗原则自发性食管破裂的治疗方法与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm.如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘管。如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。七、预后迅速作出诊断和立即进行手术修复是使病人免于死亡的关键。严密观察病情，防止延误诊断。据统计，不经治疗者，约25%在12h内死亡，35%可存活到24h，11%可存活到48h，但1周内全部死亡。2019年05月05日
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李靖涛主任医师 中日医院 消化内科 什么是Barrett食管？—食管下段的正常细胞被不同类型的细胞所替代。Barrett食管通常是由胃酸反流引起。胃酸反流是指正常情况下应处于胃内的酸向上反流进入食管。许多胃酸反流患者从不出现Barrett食管，但某些患者会出现。若您曾长期存在胃酸反流，须获知您自己是否也存在Barrett食管，因为Barrett食管今后可转变为食管癌前病变或癌症。Barrett食管有什么症状？—Barrett食管不会引起任何症状。但是，患者通常会因为胃酸反流而出现症状，比如：●胸部烧灼感，也称“烧心”●咽部烧灼感或有酸味●进食后呕吐●吞咽困难有针对Barrett食管的检查吗？—有。医生可进行上消化道内镜检查来判断您是否有Barrett食管。如果您曾持续5年以上存在胃酸反流，医生可能会进行该检查。Barrett食管如何治疗？—对于Barrett食管，可通过减轻或消除患者的胃酸反流进行治疗。治疗通常不能治愈Barrett食管，但可防止其加重。医生可能会给予您药物来阻止胃部产酸，还可能建议您：●避免含咖啡因饮料、酒精、巧克力、薄荷和油脂食品，这些食物可加重胃酸反流。●避免就寝前进食、大量进食和进食后躺卧。●将床头抬高需要到医生处随诊吗？—需要。如果您有Barrett食管，应该到医生处随诊。医生会持续核实您的Barrett食管有没有转变为癌前病变或癌症。如果我的Barrett食管转变为癌前病变或癌症怎么办？—如果这种情况发生，医生会与您讨论不同的治疗方法。本文系李靖涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月12日3292
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李惠凯副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 消化内科 我国是食管癌的高发地区，以前内镜技术普及不够，很多食管癌发现以后，已经是晚期了，即使采用手术，放疗等多种措施综合治疗，效果也很有限，仍然有大部分患者被病魔过早夺去生命。 现在，情况变了。 随着消化内镜技术的进步，随着人们健康意识的增强，越来越多的早期食管癌患者被发现，越来越多的癌前病变的患者被发现。食管早癌，如果没有转移，胃镜下就可以做创伤很小的微创手术，达到和以前外科开胸手术一样的治疗效果，能够治愈！ 食管不典型增生，属于癌前病变。它本身不是癌，是一种良性的疾病，但是需要进行随访观察，尤其是定期复查胃镜，如果是轻中度不典型增生，可以继续观察。如果是重度不典型增生，是需要及时内镜下手术的，因为重度不典型增生伴发癌变的几率超过60%。 所以，不是所有的不典型增生都会癌变，不是所有的不典型增生都需要手术。 本文系李惠凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月30日11036
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陈坛辀主任医师 温州医科大学附属第一医院 消化内科 随着人们生活水平的提高，胃镜检查普遍开展，越来越多的人们经过胃镜检查发现了食管粘膜下隆起，有的报告单也称食管粘膜下隆起性病变。很多患者起初感到茫然，网上百度后，发现可能是肿瘤，而感到十分紧张。那么食管粘膜下隆起是什么病，肯定是肿瘤吗，需要手术治疗吗？陈医生每年都要开展近千例内镜下的微创治疗，每次门诊都要接受患者多次询问，陈医生在此给大家科普下食管粘膜下隆起是什么，如何治疗。食管粘膜下隆起是一种形态改变，泛指起源于食管粘膜下组织的肿瘤及食管壁外的脏器和/或肿瘤压迫所致的隆起性病变。据报道粘膜下肿瘤在食管、胃隆起性病变中位居第一。食管粘膜下隆起性病变中绝大多数是平滑肌瘤，少数为间质瘤。癌症或转移瘤是极为少数的。所以看到结果后不用担心，因为绝大多数都是良性病变随访观察即可。但是如果有增大的趋势或恶性的趋势还是要尽早治疗。既往多选择手术治疗。如今，消化内镜的普及和临床应用为这类患者开辟了新的治疗途径。下面就是陈医生最近为一例食管粘膜下隆起患者做的内镜下微创治疗（STER）。这是患者门诊时的胃镜单，一年前，只有0.5*0.5cm，一年后复查变成1.0*1.0cm，患者通过介绍找到陈医生，充分沟通后，决定做内镜下微创治疗。入院后先做了一个超声胃镜，考虑为平滑肌瘤可能。下图是手术时看到的肿瘤大小，大约1.0*1.0cm挖了隧道，看到了隐藏在粘膜下的肿瘤，乳白色的，还挺好看的。挖出来的肿瘤挖出肿瘤后的食管然后用夹子把食管开口封闭，至此整个手术完成了，耗时约1小时，非常顺利，整个手术过程基本没有出血。患者休息5天左右就可出院了。最后就是完整的术后报告单这是手术后病理切片证实为平滑肌瘤。最后陈医生提醒大家：胃镜发现食管粘膜下肿瘤千万不要担心，陈医生会为你们仔细检查诊断后，给出一个合理的诊治方案。部分患者仅需随访观察，定期复诊。绝大部分患者都可以内镜下微创治疗，仅仅很一小部分患者需要手术治疗。本文系陈坛辀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月27日56385
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李洵主任医师 东直门医院 耳鼻喉科 临床中，每天都会遇到咽喉异物感的患者，因咽喉堵闷不适而频繁清嗓，想把梗阻于咽喉部的异物或者痰浊清理出去。但无论多用力，都无济于事。每天吭咯清嗓，同事反感，家人烦恼，自己痛苦。这类患者，对待自己的症状，往往出现2个极端：1.怀疑自己得了肿瘤，不停地到处做各种检查：纤维喉镜，咽喉部核磁，颈椎CT，颈部B超，胸片，胃镜……虽然各项检查结果都没有发现异常，仍然不放心，甚至引起焦虑，吃不下睡不香。2.认为自己是梅核气，不予重视，不去就诊，自行购买逍遥丸、舒肝丸等药物服用。这两种做法哪个对呢？答案是，都不可取。首先我们需要明确的是，咽喉异物感不是一个疾病，只是一个症状，很多疾病都能出现这个症状。当你出现咽喉异物感时，应该明确诊断，以免贻误病情。正确的做法是，感觉咽喉不适时，尽快到耳鼻喉科就诊，在医生的帮助下，有针对性的选择必要的检查方法，明确病因病位病性，再确定相应的治疗方案。什么疾病能引起咽喉异物感呢？常见的有慢性咽喉炎，慢性扁桃体炎，咽喉良性或恶性肿瘤，食道或胃部疾病，甲状腺结节，颈椎病 梅核气等。咽喉不适，异物感，清嗓……医生首先会常规检查咽部。如果咽部黏膜充血、肥厚、淋巴滤泡增生，则可以诊断为慢性咽炎。如果扁桃体充血、有瘢痕、或隐窝口有脓栓，则为慢性扁桃体炎。之后，医生还会做间接喉镜或纤维喉镜检查，能全方位、清楚地看到咽喉部的情况，可以除外咽喉部的肿瘤或者囊肿。如果伴有进食时吞咽困难、反酸、嗳气等症状，则需考虑做胃镜，除外食道憩室、食道炎、肌肉痉挛、反流性食道炎等疾病。消化道疾病引起咽喉异物感或慢性咽炎，通过健脾升清、和降胃气后咽部症状多可明显减轻或消失。当然，机体很复杂，甲状腺结节、茎突综合征、颈椎病等多种疾病都可能引起咽喉异物感，应该遵医嘱，听从医生意见进行各项检查，如甲状腺B超、颈部正侧位片、颈椎核磁等，寻找病因，明确诊断。咽喉异物感的患者，做上述检查是十分必要的。我曾接诊过一喉癌术后患者，4个月前因咽喉部异物感，就诊内科，未做任何检查，按慢性咽炎和梅核气治疗3个月无效，转而求治耳鼻喉科，经纤维喉镜和病理检查才确诊为喉癌。医生需要结合患者症状、体征和检查，明确诊断后才能确定正确的治疗方案。慢性咽炎、慢性扁桃体炎者，服用汤药疗效较好。需要注意的是，慢性咽炎和慢性扁桃体炎并不一定是“上火”或者阴虚，还可能是脾胃虚弱、肝郁气滞、瘀血阻络、阳虚寒凝……，所以不能简单地清热解毒。治疗不当，雪上加霜。建议到医院请医生根据症状、舌脉辨证论治。咽喉部发现肿瘤者，则需考虑手术或者放化疗。茎突综合征比较严重者也可以考虑手术。如果是消化道疾病、甲状腺结节、颈椎病引起的咽喉异物感，建议分别就诊消化科、内分泌科或外科、骨科或针灸科、推拿科。经过各种检查，排除了以上疾病，才可以诊断为梅核气。梅核气属于神经官能症，多与情志不遂，气机紊乱有关。我曾诊治一女性患者，48岁，因咽喉异物感2个月，由邻居陪同前来就诊。纤维喉镜检查过程中，患者泪流满面诉说其家中所遭变故，明确告知症状与情志刺激有关。喉镜检查未见异常，中药治以疏肝解郁，化痰利咽，辅以疏导情绪得以痊愈。梅核气患者，在自我调节情志的基础上，服用汤药，或者用中药代茶饮，多可较快痊愈。代茶饮常选用口感较好、具有疏肝理气作用的花叶类药物。绿萼梅花3g，青皮6g。疏肝理气利咽，用于咽喉异物感，两胁胀痛。薄荷3g，玫瑰花3g。玫瑰花具有理气活血作用，故适用于咽部黏膜暗红肥厚者。绿萼梅花3g，陈皮6g。陈皮具有健脾理气化痰作用，用于肝郁气滞、腹胀纳呆、咳吐白痰者。因为理气药的药性偏燥，口干者可以加石斛10g，或者玉竹10g，防止耗伤津液。代茶饮力量较弱，若饮用2~4周后症状无缓解，建议服用汤药。总之，当你出现咽喉异物感时，既不要过度紧张，恐癌恐瘤，也不能置之不理，贻误病情。应尽快检查，明确诊断，正确治疗。本文系李洵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月20日183183
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赵迎盼主任医师 中国中医科学院西苑医院 消化科（脾胃病科） 今天出门诊的时候，碰到一位老年男性患者，拿着一张胃镜检查报告单，上面写着“食管糖原棘皮症”，询问这是怎样的一种病？要不要紧？该病在临床中并不常见，一般的教科书上并没有关于此病的介绍，我对此也了解不多，因此，我只好请患者下次就诊时再来找我，我将查阅相关资料后答复他，并告知他我的门诊时间为周一下和周日上午。从门诊结束后，我特地从网上查找关于该病的介绍，对此病有了了解。为了让更多的人了解什么是“食管糖原棘皮症”，特地将查到的相关知识整理如下。一、什么叫“食管糖原棘皮症”？是什么原因引起的？该病又称为“食管白斑”、“食管粘膜白斑病”，是食管粘膜角化过度引起的，在食管粘膜上出现了白色斑块。所说的“角化”类似于手掌皮肤经过长期劳作后出现的厚厚的手茧。凡有长期持续性刺激因素，例如烈性烟酒，辛辣食物和过热饮食，以及口腔不卫生等都可能引起黏膜角化过度。此外，如贫血、内分泌紊乱、肝硬化、系统性进行性硬化症、真菌感染等因素，也会影响粘膜上皮的正常角化过程。二、“食管糖原棘皮症”有什么症状？白斑多见于40 岁以上男性病人，一般无明显自觉症状，后期白斑对于热和刺激性食物特别敏感，可能出现进食胸骨后疼痛。三、“食管糖原棘皮症”是怎么诊断的？主要通过食管镜或胃镜检查诊断，在镜下肉眼可以看到白色的斑块；同时可以结合内镜下粘膜组织活检后的病理检查，病理检查可以发现白斑呈现出棘细胞增厚并含有大量的糖原。其他检查无意义。如果白斑较大、基底硬结、呈疣状突起者应多处取组织活检，以了解有无癌变。四、“食管糖原棘皮症”怎么治疗？食管白斑一般不需特殊治疗，但应除去病因，包括戒除烟酒酸辣等嗜好。对经久不愈，甚至病变扩大者，可在内镜下行局部切除或电灼治疗。五、“食管糖原棘皮症”有什么危害？如何预防？食管白斑可单独存在或者是黏膜白斑的一个局部表现。多呈良性经过，预后良好。预防该病应注意去除导致白斑发生的各种因素，戒烟酒，不吃过热过冷和辛辣刺激性食物。2015年02月28日35214
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宋明全主任医师 青岛大学附属医院 消化内科 患者：胃疼身体发热。胃镜检查：食管距门齿38cm见3个大小约0.2X0.3cm椭圆形橘红色异位粘膜 Barrett食管能成食管癌吗？青岛市立医院消化科宋明全： “Barrett食管能成食管癌吗? ”这是一个我们临床医生非常关注的问题。因为Barrett食管原先在欧美较常见，国内发病率较低。是一种癌前病变，在欧洲的临床研究中发现如果不及时控制任其发展会成为食管腺癌。这种疾病与高热量高脂肪饮食，肥胖运动少导致的腹型肥胖，腹压增加等因素有关。随着我国的生活水平提高，我国人群发现Barrett也日趋增多。然而最近的研究发现中国人Barrett导致食管腺癌的发病率比欧美人群低。具体原因正在探索中。所以国人即便得了该病也不必忧心忡忡。目前对Barrett食管的研究，山东齐鲁医院的李延青教授居国际领先水平，建议您进一步咨询李教授医院的医生。 有关Barrett食管的治疗，首先是应用抑酸药减轻酸反流，还可以通过内镜下氩气刀烧灼治疗异常的红色粘膜，内镜下治疗副作用小，痛苦小，治疗简便易行，效果较好。2012年11月12日4434
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常玉英主任医师 四川省第四人民医院 消化内科 一、什么是食管胃粘膜异位症? 食管胃黏膜异位症(heterotopic gastric mucosa in esophagus)是一种少见的先天性胚胎残余病变,可发生于食管的任何部位, 以食管上1/3 段多见，近环咽肌水平。病因尚未完全明确，大多认为与先天发育异常有关。在胚芽时，食管表面被覆柱状上皮由复层鳞状上皮替换，如果此替换过程不完全可造成胚胎性胃黏膜残留于食管，而发生食管胃黏膜异位。 本病患者常同时合并有胃酸过度分泌的疾病，且Barrett 食管的患病率明显增高，因此，食管胃黏膜异位可能是一种双重病因的疾病在潜在的先天胚胎发育异常的基础上由合并后天酸反流刺激等因素所造成。 近年来，随着电子胃镜广泛普及及检查和治疗技术的提高，发现本病病例有所增加，国内外报道内镜检出率4.9%~10%。二、食管胃黏膜异位症的诊断： 1. 无症状或吞咽不适； 2. 内镜检查示食管上段橘红色黏膜； 3. 病理活检示胃底腺体含泌酸细胞。 食管胃黏膜异位症的患者临床表现多无特异性，大多数仅在镜检时偶然发现，但有时亦可出现酸相关症状，如胸骨后不适和吞咽疼痛等不适。部分患者可以出现慢性咽喉炎、口水多等症状，内镜检查是诊断本病的主要手段，但常因位置较高容易漏诊。 提高检出率的关键在于提高内镜医师对本病的认识。典型的病变是在食管上段出现边界清楚的椭圆形或圆形橘红色黏膜，与周围食管黏膜分界清楚，少数病例可出现息肉型或隆起型病变。活检病理检查可发现胃底腺体。部分尚可见幽门腺体。食管异位性胃黏膜癌变极为罕见，但容易合并幽门螺杆菌感染。本病易与Barrett食管混淆，后者有SCJ(Z线)上移和肠化可资鉴别。 三、食管胃黏膜异位症的治疗 1. 无症状者无需治特殊处理； 2. 合并反流症状进行抑酸治疗； 3. 症状频繁行内镜下治疗。食管胃黏膜异位患者如无临床症状，可暂不作特殊治疗, 但由于异位胃黏膜具有泌酸功能，可引起食管溃疡、出血或并发胃食管反流病，可用耐信或玻利特等PPI制剂进行抑酸治疗。大多数患者采用常规剂量即可缓解症状酸治疗无效、症状频繁、患者心理负担重或可疑癌变可行内镜下治疗。包括内镜下激光、氩气刀及高频电灼等，必要时可行内镜下黏膜剥离切除。食管胃黏膜异位伴狭窄、穿孔等严重并发症可考虑外科手术。2011年06月11日22578
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