羊水异常

羊水过多的定义：AFI>20cm或者25 cm，或单个象限>8厘米50%以上的羊水过多没事，为特发性的；如果持续羊水过多，可能与早产和巨大儿有关。羊水过多也有一部分为疾病引起。主要病因包括：先天性畸形、非整倍体、遗传病、胎儿感染、胎儿贫血和母体糖尿病。产前处理包括进行详细的检查和咨询，以及密切随访。羊水过多会增加产妇呼吸困难、早产、巨大儿、畸形、脐带脱垂、剖宫产、围产期死亡率、胎盘早剥和产后出血的风险。

羊水过少的定义为：单一象限羊水最大深度＜2cm，或AFI＜5cm羊水过少最常见的原因是羊膜破裂应仔细评估胎儿解剖，特别注意胎儿肾脏是否有严重病变？是否有泌尿系统梗阻性疾病？应该仔细评估胎儿的生长发育情况孕中期羊水过少可能与致死性肺发育不全有关孕晚期羊水过少通常预后良好！

胎粪排出是胎儿窒息的危险信号。既往将胎粪的排出归结为“由于（胎儿）血液氧气供应不足诱发肛门括约肌的松弛”，然而产科医师很早就已认识到用产程中发现胎粪预测胎儿窘迫或窒息是有问题的。事实上，尽管有12%~22%的分娩合并有胎粪污染，但这些分娩很少和新生儿死亡相关。由胎粪导致的围产儿死亡率仅为1%。 　　新生儿存在胎类污染的羊水时产科常规处理一般是在胎肩娩出前，胎头刚从会阴部娩出时吸引胎儿口鼻咽部。 　　但ACOG新的指南认为：这样的新生儿并不需要产时吸引，因为这并不能阻止胎类吸入综合征；如果新生儿有窒息，需要气管插管从声门以下吸引胎粪；如果新生儿强健有力，表现为呼吸有力、肌张力好、心率＞100次/min,就不需要进行气管吸引，吸引反而增加了损伤声带的风险。

先了解一下羊水是什么？ 通俗理解，子宫内有胎盘和羊膜，构成完整的一个充满水的羊膜囊，囊内住着胎儿，这个囊内的水医学上就称呼为羊水（Amniotic Fluid，AF）。在刚怀孕3个月以内羊水主要是孕妈妈的血清经胎盘、胎膜过滤后进入羊膜腔内的，但三个月以后则以胎儿的尿液作为羊水的主要来源，胎儿肺液也可以进入羊水池进行液体交换，促进胎儿肺的发育。 当羊水量过多时，对于母亲或胎儿血糖异常升高、胎儿畸形、宫内感染等等都是非常重要的提示。所以测量除了关注超声里面胎儿的情况和生长发育，也要注意胎儿的羊水量是否在正常范围。 羊水量到底多少算是羊水过多呢？ B超检查羊水池的最大深度，也称羊水厚度（A F V），当A F V ≥8 c m提示羊水过多。 B超测量羊水指数（超声将宫腔分成4个象限（+），四个象限最大羊水暗区垂直深度之和就是羊水指数），A F I ≥25 cm，提示羊水过多。 分娩时候测量羊水量超过2 000 mL，为羊水过多。 羊水过多会不会有什么危害呢？ 1 当子宫内的羊水过多时，子宫会过度膨胀，宫腔内压力过高，出现早破水、早产的风险会高一些。 2 胎儿在宫腔内活动空间较大，容易造成脐带缠绕和胎位不正，也就是臀位、横位，不利于自然分娩。 3 孕妈妈在破水或分娩期发生胎盘早剥、脐带脱垂、子宫收缩不良、产后大出血的几率也会较高， 4 新生儿发生湿肺（呛羊水，暂时性呼吸困难）的几率也较大。 那羊水过多是啥原因呢？ 1 羊水过多最常见的原因是胎儿吞咽过少或是排尿增加。具体原因多种多样： 胎儿胃肠道的畸形、胎儿水肿、胎儿贫血、妊娠期孕妈妈血糖过高，宫内感染病毒、胎儿染色体或是基因等的异常。2 看诊的医生会根据病情来考虑原因。有时候会建议孕妈妈做核磁检查，有时候会建议孕妈妈进行产前诊断（羊水穿刺或脐血管穿刺），去寻找羊水过多的原因，便于预测胎儿的情况是否健康。这个要根据每一例胎儿的情况具体分析才可能知道的。 3 但是有大约40%的羊水过多病例是找不出什么原因的，这种情况下大概率胎儿和母亲身体是健康的，但就是不明原因的羊水过多。 那羊水过多后下一步怎么办？ 1 一般会检查孕妈妈的血糖情况，如果孕妈妈血糖升高，还要结合超声评估胎儿的大小和体重，看看是不是血糖升高引起的胎儿偏大和羊水过多，建议有糖尿病的孕妈妈控制好血糖。 2 轻度的羊水过多，一般孕妈妈是没有症状的，也不用特殊处理，但是建议最好能减少甜食、比较甜的水果、饮料等的摄入，适当饮水即可。 3 重度的羊水过多，或是孕妈妈有明显腹胀不适、呼吸不畅等等，可以采取羊膜腔穿刺，放掉一部分羊水，减少子宫的张力，和减少对腹腔和胸腔的压迫，这个操作称为羊水减量术，必要时医生还会给羊膜腔内注射药物，来帮助宝宝的肺发育成熟。 4 如果发现了胎儿畸形，需要评估胎儿畸形的种类和程度，在产前就咨询新生儿外科医生，可以更好的协作去完成生后宝宝的诊治和处理。

先了解一下羊水是什么？ 通俗理解，子宫内有胎盘和羊膜，构成完整的一个充满水的羊膜囊，囊内住着胎儿，这个囊内的水医学上就称呼为羊水（Amniotic Fluid，AF）。 在刚怀孕3个月以内羊水主要是孕妈妈的血清经胎盘、胎膜过滤后进入羊膜腔内的，但三个月以后则以胎儿的尿液作为羊水的主要来源，胎儿肺液也可以进入羊水池进行液体交换，促进胎儿肺的发育。 正常的羊水量对胎儿的发育很重要，还可以充当缓冲器，减少宝宝受的伤害。当羊水量异常时，对于胎盘功能异常、胎儿畸形、宫内感染等等都是非常重要的提示。所以测量羊水情况是每次超声检查的必查项目。 羊水量多少是正常呢？ 超声报告上的AFV和AFI是什么意思？当结束分娩以后测得羊水量＜300 ml即为诊断羊水过少。在孕期依靠超声检查测量羊水池来估计羊水的多少。 A F V就是指羊水池的最大深度（羊水厚度），AFV＜2 cm为羊水过少，对于AFV在2-3 cm之间的要测量羊水指数。AFI 就是羊水指数。超声将宫腔分成4个象限（+），四个象限最大羊水暗区垂直深度之和就是羊水指数。 当AFI≤5 cm为羊水过少。当超声提示5 cm＜AFI≤8 cm或AFV≤3 cm，临床上会加以注意，看看羊水有没有继续少下去。 羊水过少可能是哪些原因呢？ 羊水过少与胎儿畸形、过期妊娠、妊娠并发症、胎盘功能不足和母体血浆容量不足（吃喝少、呕吐、腹泻、大量出汗）等有关。除此以外，孕妈妈使用利尿剂、前列腺素合成酶抑制剂（如吲哚美辛）等也可能会导致羊水量减少。 羊水过少会对胎儿产生那些危害呢？ 羊水过少可使宫缩欠协调，宫颈扩张缓慢，加上羊水的缓冲作用下降，可使脐带受压，产程中出现胎心异常及羊水粪染，剖宫产率有所增加，胎儿窘迫，新生儿窒息率也有所增加。 羊水少了怎么办？ 1. 对于母体血浆容量不足的原因导致的羊水过少，可以用饮水疗法或静脉输液补充母体的血容量。不建议孕妈妈饮用大量含糖多的饮料和水去增加羊水量，会导致孕妈妈和胎儿的血糖短期内升高，对母儿的健康不利。 2. 羊水过少不一定都要进行剖宫产，医生会根据胎儿的孕周、羊水过少的程度，在知情同意的情况下积极进行OCT实验（缩宫素应激实验）或是引产，在处理的过程中会严密监测胎心的情况，如果发生异常会积极终止妊娠的。 3 羊膜腔灌注术是可以增加羊水量的操作，可以起到延长孕周，缓解胎儿受压，减少产程中出现胎心异常及羊水粪染的几率。获得知情同意后，进行羊膜腔穿刺，将温的生理盐水经过输液管和连接导管滴注到宫腔内的羊水池中，操作过程会监测孕妈妈的宫缩情况，胎心情况，灌注的前后会进行胎心监护，评估胎儿的安全。这项操作在超声监视下进行，是比较安全的。灌注成功后也不需要给与消炎药或是其他额外的药物。最后，祝愿每个孕妈妈平安、顺利度过孕期。

羊水是指在怀孕的母体子宫羊膜腔内，构成胎儿赖以生存的内环境的液体。在整个孕期维持着胎儿的生长发育、活动所需要的空间。 孕期做产检主要靠B超来了解羊水的多少，一般会在报告单上看到2个关于羊水的数值，分别是羊水深度和羊水指数。羊水深度正常值为3-8厘米，羊水指数的正常值为8－20厘米。孕中期通常测量羊水深度，孕晚期通常测量羊水指数。 羊水深度是指孕妇在B超检查时所测量羊膜腔内的羊水最大暗区的深度值。羊水深度在3厘米以上，8厘米以下是正常的范围。 羊水指数是以脐水平线和腹白线为标志，将子宫直角分成四个象限，测量各个象限最大羊水池的垂直直径者之和即为羊水指数，8厘米以上，20厘米以下是正常范围。 如果羊水量超过2000ml，称为羊水过多，低于300毫升就是羊水过少。具体的羊水值也是会随着孕周的增加而有所变化的，所以并不能一概而论。 如果孕妇出现了羊水少的情况，可以在医生指导下，通过喝水、喝豆浆，来增加羊水量，每天要喝2000-3000ml，这是比较简单的方式，可以促进孕妇体内的血液循环，从而可能达到补充羊水的目的。 也可以通过静脉补液，增加血容量，从而使胎儿的尿量增加，羊水量就会逐渐增加。 羊水量还可以通过羊膜腔灌注补液，羊膜腔灌注补液效果显著，补液快，但羊膜腔灌注属于有创操作，有感染的风险。 引起羊水过多或过少的原因很多，不论是羊水过少还是过多，都有影响胎儿发育的可能。所以发现羊水异常，一定要进一步检查，需要了解胎儿发育情况，找出原因选择处理方法。 比如有时候产检发现羊水少了，我们都知道要多喝水，其实如果没有找到引起羊水少的原因，往往喝水效果很有限，解决不了根本问题。

正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中，任何引起羊水产生和吸收失衡的因素均可造成羊水量异常，出现羊水过多或过少。临床上以300-2000毫升为正常范围，羊水量从孕16周时约200ml逐渐增加，孕20周时500毫升左右，孕32-36周羊水最多，约为1000-1500毫升，其后，羊水量开始减少。 1 检测在超声问世之前，妊娠期不可能测量羊水量，随着超声技术发展，羊水量产前测量成为可能。超声是诊断羊水过多的极其重要的方法，目前超声测量羊水过多通过以下2种方法： 羊水指数法（amniotic fluid index, AFI）：以母体脐部为中心，划分出左上、左下、右上、右下四个象限，分别测量四个象限内羊水池的最大深度，四个测值之和为羊水指数。正常范围10-20cm。 羊水最大深度（deepest DVP）：寻找宫腔内羊水最大暗区，暗区内不能有肢体或脐带，测量此暗区的垂直深度。正常范围3-7cm。 2 诊断单胎妊娠的羊水过多诊断标准：孕37周前 AFI≥24cm，孕37周后 AFI≥20cm；或最大羊水池深度≥ 8 cm 诊断羊水过多。 3 病因特发性羊水过多其中约60％为原因不明的特发性羊水过多，大部分羊水量增加非常轻微，没有胎儿畸形和母体合并症。 胎儿疾病约12％～30％的羊水过多合并胎儿畸形。 消化道畸形包括上消化道闭锁（食道闭锁、十二指肠狭窄闭锁、先天性幽门狭窄）、先天性巨结肠等，由于其通道的闭锁和狭窄，羊水不能吸收或吸收缓慢而出现羊水过多。 神经管缺陷性疾病（无脑儿、脊柱裂、脑积水）：脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加或由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素，导致羊水过多。 染色体异常 18三体、21三体、13三体等核型异常，因胎儿吞咽羊水障碍引起羊水过多。 腹壁缺陷（脐膨出、腹裂）、膈疝、先天性甲状腺囊肿、巨大的颈淋巴囊肿、下颌面部发育不全综合征、双胎无心畸形、先天性脑血管畸形、先天性心脏病、先天性多囊肾、先天性肾积水、先天性肺囊状腺瘤样异常、先天性胎儿肝钙化、新生儿先天性醛固酮增多症等均可发生羊水过多。 胎儿胸腹腔积水、运动功能减退、肌营养不良、重症肌无力、软骨发育不全、单卵双胎、巨大儿、胎儿贫血血型不合、胎儿血液失衡、细小病毒感染、髓外造血异常、先天性白血病等。 母体因素妊娠糖尿病或合并糖尿病的孕妇，羊水过多的发病率达13-36％。与高糖、高渗透性尿导致胎儿尿量增多有关。AB0或RH血型母儿血型不合时，胎儿贫血、水肿，肝脾肿大，肝功能受损，胶体渗透压降低，尿量增加，胎盘较重，可能导致羊水过多。 胎盘、脐带病变巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着、环状胎盘、脐带假性囊肿可合并羊水过多。脐带过度扭转、脐带打结等可能导致急性羊水过多，脐静脉血流受阻，胎盘间质水分潴留，大量的液体通过胎盘的绒毛板进入羊水。 4 对母儿的影响对母亲影响：影响孕妇休息、严重时心力衰竭，易发生胎膜早破、早产、胎盘早剥、产后出血。 对胎儿影响：胎位异常、胎儿窘迫、早产、脐带脱垂。羊水过多的程度越重，围产儿病死率越高。 5 治疗原则取决于胎儿有无合并的结构异常及遗传性疾病、孕周大小、孕妇自觉症状的严重程度。 合并胎儿结构异常严重胎儿结构异常，及时终止妊娠；非严重胎儿结构异常，评估胎儿情况及预后，充分与孕妇及家属沟通，决定处理方法。 合并正常胎儿寻找病因，治疗原发病。对于患有轻度特发性羊水过多的孕妇， 建议待足月自然临产；如果计划引产，且没有其他适应证，则应在孕39周后进行；分娩方式的选择根据常规产科适应证决定。重度羊水过多的孕妇出现严重压迫症状（不适和/或呼吸困难）情况下才考虑进行羊水减量术。 6 总结超声检查是评估羊水过多最直接、最重要的方法，在孕中晚期，羊水量异常发生胎儿畸形的概率增加，尤其是羊水过多发生时间较早(孕32周前)，发现羊水过多结合其他技术如羊水穿刺术、染色体微阵列分析、MRI检查排除胎儿神经管缺陷性疾病、上消化道闭锁、染色体异常等畸形，寻找潜在的母胎合并症、并发症。根据胎儿有无异常(结构异常、遗传性疾病)和孕妇情况(孕周大小、自觉症状)选择合适的治疗方案，监测和评估。 参考文献： 1 徐志红,曾蔚越.羊水过多的病因及处理.实用妇产科杂志，2008，24（4）：195-197 2 甘洁,漆洪波.美国母胎医学会“羊水过多的评估和管理指南（2018）”摘译.中华围产医学杂志 2019,22（2）:141 3 陈军,朱大伟,李力.实用妇产科杂志，2019，35 （12）：887-889 4 李胜利 胎儿畸形产前超声诊断学