咽疾病

2020年12月，41岁的何先生愁容满面地来我院康复医学科语言障碍门诊寻求帮助，重度张口受限让他不能经口进食、痛苦不堪，直呼“生不如死”。经了解，何先生于一年前因腭部腺样囊性癌做了“肿瘤扩大切除术+右上颌骨全切术+左股前外侧皮瓣转移修补术”，术后行放化疗。4个月前发现张口疼痛，慢慢自主减少张口幅度，未多加关注。3个月前，张口度仅为2mm，且右侧面部和右侧大脑剧烈牵拉样疼痛。术后至今，体重已经减轻10kg，目前只能用吸管吸取少许流质食物。经言语治疗师详细评估后，诊断何先生为吞咽障碍。1放化疗对头颈部的影响？头颈部肿瘤是按照人体部位来划分肿瘤的一种方法，是全球最常见肿瘤的第六位。根据世界卫生组织统计数据显示，全球每天有60万个新确诊患者，且随着年龄的增长发病率增高。接受放化疗的患者，逐渐会出现口腔内肌群、颞颌关节以及相邻组织炎症反应，口水分泌减少，造成吞咽障碍、构音障碍、味嗅觉障碍、张口受限等情况。2头颈部手术对吞咽有什么影响？我们来回想一下吃东西的过程:通常是先用筷子、叉子、勺子、吸管或者手，把食物或饮品送至口中，然后咀嚼食物或运送液体准备吞咽。如果我们进食的通道出现了问题，必然会影响吞咽的问题。就好比通水的水管有故障，切除了部分管道和或做了修补，势必还是会影响水的流速/流向甚至漏水到其他地方或者流到目的地的时间延长或者修补的地方存水。3什么是吞咽障碍？吞咽障碍是由于下颌、唇、舌/软腭、咽喉、食管等器官结构和或功能受损，不能安全有效地把食物由口送至胃内的一种临床表现。4吞咽障碍的不良后果有哪些？脱水或营养不良； 食物或液体误吸到气道，有肺炎，甚至窒息死亡风险； 增加身体、心理、经济甚至社会负担等。5吞咽障碍有哪些早期预警？头颈、下颌、唇舌活动受限/疼痛；体重减轻；经常发烧；头颈部肌肉触摸僵硬无弹性；进食疼痛；进食种类减少；在进食期间或进食后咳嗽；在进食期间或之后发出湿湿的或嘶哑的声音；需要花费更多时间或更用力咀嚼或吞咽食物；食物或液体从嘴角漏出来；食物残留在口腔内；餐后感觉呼吸困难。6正确的处理方式是怎样的？如果您/家人做了头颈部手术和或头颈部放化疗，除临床医生处理外，即便尚未出现典型的进食困难和言语交流障碍现象，仍需第一时间找到言语治疗师进行专业的评估及指导，调整术后因相关结构改变而带来的吞咽/言语交流问题，和（或）延缓因放化疗带来的副作用。7言语治疗师通常会怎么处理？言语治疗师会根据吞咽障碍人士情况进行针对性的吞咽训练，包括：增强咀嚼肌和吞咽肌群的肌肉力量；调整进食的姿势，比如进食时，端坐位或固定好头的位置；针对吞咽障碍人士吞咽情况，制定更好更安全的方案；调节食物质地，吃更软的食物或更浓的饮品来帮助吞咽。参考资料：[1] 卢泰祥, 唐平章, 郎锦义,等. 头颈部肿瘤综合治疗专家共识[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, (07):535-541.[2]Strojan P, Hutcheson K A, Eisbruch A, et al. Treatment of late sequelae afterradiotherapy for head and neck cancer[J]. Cancer Treat Rev, 2017, 59:79-92.[3]Clarke P,Radford K, Coffey M, et al. Speech and swallow rehabilitation in head and neckcancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines[J]. J LaryngolOtol, 2016, 130(S2):S176-s180.[4]https://www.asha.org/public/speech/swallowing/Swallowing-Disorders-in-Adults/[5] 王如蜜.成人吞咽障碍临床吞咽评估手册[M].北京科技出版社，2018.[6] 窦祖林等.吞咽障碍评估与治疗[M].人民卫生出版社，2009.编 辑作者：尹海艳、林祖琛编辑：邓杏兰审核：王如蜜 陈杉杉 刘慧凤 邓杏兰注： 如需转载，请联系作者

急性咽痛（包括咽炎和扁桃体炎）是一种常见的自限性疾病。80% 的病例是由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、EB 病毒等病毒感染引起，其余病原体包括以A 族β溶血性链球菌（化脓性链球菌）为主的细菌。 无论病原体是细菌或是病毒，急性咽痛患者的症状并不特异。单靠咽部或扁桃体充血、分泌物等体征常常也不具备「一目了然」的功效。但大多数急性咽痛患者的上呼吸道症状在大约 1 周内即可好转。然而，患者常常会陷入一个误区而先入为主的认为急性咽痛的始作俑者是细菌（A族溶血性链球菌），因而常常未经检测而经验性地使用抗生素。这是抗生素滥用的一个常见乱象，其引发的后果便是日益严重的抗生素耐药问题以及药物对人体的潜在危害。另一方面，儿童链球菌性咽炎的准确诊断非常重要，因为未经治疗的 A 族链球菌性咽炎可能导致化脓性（如扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、淋巴结炎）和非化脓性（如急性风湿热）并发症。 因此对细菌或病毒引起的急性咽痛的鉴别是医生经常面对的问题，这也成为是否需要使用抗生素的决定因素。咽拭子培养或快速抗原检测可确定 A 族链球菌感染，然而，并非所有的医院都能进行这些检查手段。扁桃体渗出(化脓)和上腭瘀点（Palatal petechiae）与链球菌感染高度相关，均被视为重要的链球菌感染证据。 FeverPAIN 标准有助于判断链球菌感染以及患者是否需要使用抗生素，评分内容包括：①过去 24 h 内发热（Fever）；②扁桃体化脓（P-Purulence）；③症状急性发作后 3 天内就医（A-Attend rapidly）；④严重扁桃体炎（I-Severely Inflamed tonsils）；⑤无咳嗽或鼻炎症状（N-No cough or coryza）。 上述 5 项评分标准中满足一项为 1 分，满分 5 分。FeverPAIN 标准评分为 4～5 分的患者很可能从抗生素使用中获益。临床医生可及时给予抗生素治疗。

淋巴滤泡增生： 我们咽部有丰富淋巴组织，比如颚扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽侧索、淋巴滤泡。很多人张大嘴巴后，发现咽后壁有很多小疙瘩隆起，担心张什么东西了！到一些医疗机构检查，说什么淋巴滤泡增生，让患者更加焦虑了！ 其实这种担心大可不必，淋巴滤泡是一种淋巴组织，咽淋巴环组成，免疫器官，我们每个人都有，有的人比较明显。淋巴滤泡一般不需要处理，有的人盲目处理后，破坏正常咽部黏膜结构，反而出现异物感及干涩不适症状！ 会厌囊肿：囊肿其实就是水泡，会厌黏膜的黏液腺管受阻，腺内分泌物潴留所致。会厌囊肿一般多无症状或仅有轻微咽部不适、异物感，常在喉部检查时发现有囊肿。会厌囊肿小一般不需要处理，也不会引起什么大问题，除非会厌囊肿大，才考虑手术问题！大豆大小的囊肿，其实不怎么大，这种情况不一定必须手术！ 必须做手术吗？明确回答，这两个问题都不是必须手术的，可以观察，可以择期手术治疗！尤其淋巴滤泡是不建议手术处理的！

首先要弄清楚原因，进行一些检查，如电子喉镜、食道钡餐检查，甚至胃镜检查。 然后，在找到病因后，就可以治疗病因，比如切除咽喉良性肿瘤，治疗咽喉返流，治疗肺部疾病。 其次，维生素B6可以用来调节咽部黏膜的感觉，使异物感降低。 第三点要注意平时的保养，少吃辛辣食物，少吃冷热饮食，防止出现充血、水肿等症状。

茎突过长综合征 概述：茎突过长综合征是由于茎突过长而引起咽部疼痛或感觉异常。好发于青少年。缓慢发病，病史可由数月至数年。 诊断要点： 1，临床表现（1） 一侧咽部疼痛、吞咽时加重，疼痛可放射至头颈部和面部。（2） 患侧咽部有明显的异物感，如鱼刺感、牵拉感等，吞咽时更为明显。（3） 疼痛在说话、转头时加重，当头前倾或转颈时可引起剧烈咳嗽。 2，诊断：（1） 发病缓慢，也有在感冒后突然发生者，有些患者在发病前有扁桃体摘除或拔牙史。（2） 触诊扁桃体窝处，可触及骨样条索状硬物，并可诱发咽痛。（3） 拍茎突正、侧位X线片可显示茎突过长或弯曲。 治疗原则及方案 手术截除过长的茎突。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

导致咽喉疼痛的疾病包括急性或慢性咽喉炎、会厌炎、扁桃体炎、唾液腺疾病、食道疾病、牙齿/牙周疾病、茎突过长、颈部肌筋膜疼痛综合征、颞下颌关节功能障碍、舌骨大角综合征、甲状腺炎、环杓关节炎、肿瘤等。而慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征是一种黑匣子，困扰着患者和耳鼻喉科医生，是一种复杂的疼痛现象，主要包括茎突过长、舌骨大角综合征、甲状软骨大角综合征等。这对病人和医生来说都是一个令人沮丧的状况。它通常影响瘦女性患者，可能与以前颈部的创伤有关。由于常规检查没有发现异常，病人经常去看几位医生而得不到有效的治疗。笔者近期诊治一50岁的女性患者，患者咽喉疼痛、声嘶2月，心理与生理遭受严重影响，就诊多家医院，多次口服治疗咽喉炎的中成药，效果不好。行喉镜检查发现单侧声带松弛，杓区黏膜红，考虑环杓关节炎可能，神经损伤不能排除。行喉肌电图检查正常。我们继续追问，患者除咽喉痛外，右侧手指拇指关节处还有肿痛。遂请风湿免疫科会诊，排除了风湿疾病。该病遂考虑环杓关节炎。给予西乐葆止痛药物治疗，效果好转。患者一月后复诊，诉停用西乐葆后，咽部疼痛再发。患者疼痛位置为右侧颈前喉部附近，疼痛位置相对固定。甲状腺无肿大。我们触诊右侧扁桃体窝上极时，右侧颈前及喉部疼痛更为明显。茎突片示右侧茎突3.8cm长，左侧2.3cm长。因此，诊断为右侧茎突过长。在右侧扁桃体被膜外侧上方局部注射曲安奈德治疗，患者咽喉部疼痛明显好转，3月来疼痛未在复发。声嘶考虑为老年喉。慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征疼痛的特征是颈前外侧和咽喉部疼痛，伴有茎突、舌骨大角、甲状腺上角或甲状腺舌骨韧带上的局部压痛。局部压痛是诊断该病的关键。这种疼痛可通过出诊扁桃体上极、双手操作甲状软骨复合体引起，并可辐射至同侧耳、颞区、胸锁乳突肌、咽壁或锁骨上区。这种疼痛通常会因颈部活动、吞咽、咀嚼，有时还会说话而加重，而且不会随着时间的推移而消失。虽然造成这种疼痛的原因尚不清楚，但研究认为是骨棘摩擦引起的疼痛。包括茎突过长、甲状软骨上角与舌骨之间的摩擦，舌骨与甲状软骨之间的距离缩短，或舌骨增大的大角撞击颈椎，或甲状舌骨韧带中的骨形成异常。因此，颈前疼痛的评估应包括茎突、舌骨、甲状软骨和甲状舌骨间隙的影像学测量。甲状软骨是喉骨架中最大的软骨，由两层在中线融合形成喉突（喉结）组成。每个椎板的后缘向上突出为上角，向下突出为下角。上角是甲状软骨最薄弱的部分，通过甲状旁腺韧带与舌骨大角相连。因此，它很容易受到颈部创伤的影响。下角在环状软骨上有一个小关节，形成环状甲状关节。解剖变异甲状舌骨复合体可以解释颈前外侧疼痛和穴位压痛。茎突过长挤压咽旁肌肉。慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征可能的治疗方法包括物理治疗、曲安奈德局部注射、利多卡因注射和手术切除过长的茎突、复位舌骨和/或甲状软骨的骨棘等去除异常结构。