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马振南主治医师 大连大学附属新华医院 肛肠外科 直肠前突（RC）又称直肠膨出，为盆底松弛性疾病，以出口梗阻型便秘为主要临床表现，其发病率较高，文献报道，在中老年女性中占75%-80%左右，且发病人群逐年增多，但男性发病者也有报道，在顽固性便秘中发病率占首位，因发病人群临床症状不典型，所以发病率精确。随着对该疾病的不断研究，因此对此类疾病的认识也不断提高。 直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或椭圆形凸向阴道的薄弱区，直肠前壁空虚并突向阴道内。在用力排便时突出更明显，粪便在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪便又被挤回直肠内，造成排便困难，如此形成恶性循环，排便困难症状会越来越重，少数患者用手指向阴道后壁压迫可促进排便。直肠前突的主要临床表现为排便困难、时间延长，有排便不净感，甚至需要用开塞露刺激排便，同时伴有肛门坠胀不适等症状。 X线排便造影检查通过模拟人的排便情况，可明确诊断直肠前突轻重程度，国际上将此检查作为确诊直肠前突的金标准。直肠前突分三度，轻度：前突深度0.6-1.5cm；中度：1.6-3.0cm；重度：>3.0cm。直肠前突的治疗方面，先采取保守治疗，适当应用缓泻药和灌肠，但不能长期应用，主要是调整饮食，多食粗纤维食物、多吃水果、多饮水（蜂蜜水）、加强运动，养成良好排便习惯。通过以上治疗，多数患者的症状有不同程度的改善，经过6-12个月的保守治疗症状无好转、缓解不明显者可考虑手术治疗。 然而，什么样的人群需要手术治疗。手术指征：（1）直肠前突超过3cm；（2）直肠前突内有造影钡剂存留；（3）临床症状明显影响生活质量；（4）需要长期辅助排便。手术目的是消灭突出囊袋，修补缺损，消灭薄弱区域，加固直肠阴道隔，进而改善排便功能。手术方式主要有：（1）直肠内切开修补术；（2）直肠内闭式缝合修补术；（3）阴道内修补术；（4）直肠阴道联合修补术；（5）PPH或TST微创等手术。直肠前突手术成败的关键在于前突位置的定位、分型，并全面评估是否合并其他导致排便障碍的疾病。各种手术的目的均为修补薄弱的直肠阴道隔，临床症状越严重者手术后排便困难改善效果越好。 所以，必须全面检查评估，内科保守治疗不缓解后考虑手术干预，因此，必须谨慎采取手术的治疗方法。2019年05月12日
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马腾辉副主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 放射性直肠炎（radiation proctitis, RP）是指因盆腔恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等接受放疗后引起的直肠放射性损伤。 放疗是治疗盆腔恶性肿瘤的最常用手段之一，约35%-61%盆腔恶性肿瘤患者接受过盆腔放疗。尽管放疗能有效杀灭肿瘤，有助于延长患者的生存时间，但对正常组织也有物理性损伤作用，会导致盆腹腔脏器的损伤，其中以直肠损伤最为常见。 怎样饮食是放射性直肠炎患者和家属普遍关注的问题。对于放射性直肠炎，饮食的管理是否必要？ 恶性肿瘤本身是一种消耗性疾病，如果在接受放疗前患者体重下降超过5%，则放疗后发生营养不良的风险显著提高。盆腔放疗引起的便血、便急、便频、腹泻、黏液粪便、里急后重和肛门疼痛等消化道症状，一方面使患者出现食欲不振，一方面给患者带来心理压力，势必造成饮食减少和摄入营养不足，继而引起体重减低、营养不良、抵抗力下降，不利于后续的治疗跟进。有研究报道，盆腔放疗后体重减低的发生率甚至高达83%。 放疗后究竟要怎么吃才合理？ 原则：宜进食高蛋白、高热量、少渣、低纤维饮食；忌易产气的食物，辛辣以及刺激性食物；建议少食多餐。 高蛋白食物：优先推荐动物蛋白。牲畜的奶制品，例如最常见的牛奶，对于乳糖不能耐受的患者，可能导致腹泻加重，可购买不含乳糖的奶类。推荐瘦肉，不推荐进食肥肉等油腻食品。不推荐进食含有高植物蛋白的豆类食品，因为豆类进食后易产气体，另外较多豆类都富含纤维素。 高热量食物：包括米饭、粉面以及面包等淀粉类食物，还有肉类、奶类以及海鲜类等。高蛋白、高热量饮食可以改善营养不良，为机体提供必要的能量。 但是，高热量饮食可诱发高血脂、高血糖，合并高血压、糖尿病的患者，需结合自身情况，适当调整饮食。 少渣、低纤维食物：低纤维素饮食可以改善放疗引起的腹泻症状，也可避免坚硬粪便反复摩擦受损直肠黏膜，造成疼痛和出血。富含纤维素的食物包括麦麸、玉米、糙米、大豆、燕麦、荞麦、茭白、芹菜、苦瓜、水果等。 对于富含纤维素的水果，可榨汁后饮用，补充维生素。 住院期间要不要进行专门的营养治疗？ 针对放射性直肠炎患者的营养治疗尚缺乏专门的研究。但因盆腔放疗范围涉及直肠和盆腔小肠，原则上营养不良或有营养风险的住院患者，均可行营养干预治疗。 营养支持在治疗中的作用包括改善患者的营养状况和免疫功能，尤其是需要接受手术治疗的患者，可增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生。 营养治疗应首选肠内途径，对于可经口进食者优先选择口服途径。 口服营养补充（Oral Nutritional Supplements，ONS）是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。放射性肠炎患者建议使用低渣配方。ONS对于治疗前的营养改善和治疗后预防贫血都有积极的作用，建议全程使用。 参考文献：略2019年04月24日3268
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邢云丽副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 接着，一位患者肛门边有一粒圆圆的肉球很多年了，不痛不痒，他一直以为是痔也不好意思到医院检查，最近听朋友说我们这边都是女医生团队可以过来确诊。 他在这里增生物像铃铛一样挂在肛门边有长长的蒂根部是在肛门里面我告诉他，这是肛乳头增生，他说，哦，原来肛门口的肉球不全都是治啊，肛门口的肉球有可能是内痔外痔混合痔或者是肛乳头，直肠息肉内痔表面覆盖的是粘膜向口唇里的粘膜一样，内痔的症状会表现为便血鲜红色，便后脱出肛门，有的需要用手推回肛门四期内痔则一直拖在肛门外边摩擦，有分泌物外痔表面覆盖的是皮肤静脉曲张性外痔，便后肛门脱出一圈或者半圈椭圆形的青紫色的团块皮里是曲张的血管团结缔组织增生性外痔看上去就是肛门边缘长出的软软的肉赘，还有就是急性发作的血栓性外痔肛门突发青紫色肿块，疼痛明显。 外痔一般没有症状，偶尔会有表皮瘙痒或者血栓形成时，淋巴循环障碍，伴有肿痛，内外质的区别在于位于直肠下端粘膜和肛管皮肤交界处的齿状线上下位置的不同而不是在于是否能够推入肛门静脉曲张性外痔是可以送回肛门的，有些人可以把结缔组织外痔也推回肛门肛乳头是正常组织增生根部在肛门内2.5公分齿状线处。 一般是米粒大小乳头2019年04月01日5722
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梁志主治医师 南华大学附属第一医院 中医肛肠科 我们所说的肛周疾病常见的就是痔疮，肛周脓肿，肛瘘，肛裂，简称“痔，瘘，裂”，老百姓不知道，可能所有的肛周不适他都会说是痔疮，因为最常见的就是痔疮。 有很多人，就是因为痔疮出血才来做手术，那做了痔疮手术后，为什么还出血？有些因为术前宣教不到位，有些可能术后解释欠佳，从而产生误会，甚至因此对医疗满意度降低！ 术前宣教，手术知情同意书的告知、签字很重要！我们医院，手术知情同意书第一条就是术后出血，因为这个最常见。术前提前告知出血可能，术后心里有一个缓冲，不是那么突兀。 术后出血有两种，一种少量出血，一种是大出血。 少量出血多是表现在纸上擦血、滴几滴血，或大便表面带血，血液鲜红色，99%发生在大便时，大便后。大便完成后，冲洗、坐浴、上药完成后出血就止住了，无需特殊处理！我经常告诉患者，这种出血不用叫医生、护士，因为我们来了，一检查伤口没有出血，也不用做任何处理，浪费人力物力！而你觉得出血都不做处理，总是纠结出血问题，徒增自己担心。 这种出血的原因是什么呢？ 肛周疾病手术创面术后多不缝合，都是开放伤口，每当在排便的时候，肛门会扩张，肛周皮肤、粘膜扩张的同时会触及伤口，甚至会撕裂，大便从其表面经过，会划伤伤口，创面就会少量出血。其实很好理解，就像你的手割伤了，伤口没有好，你再捅他一下，碰它一下，同样会出血！ 术后少量出血在伤口没有痊愈之前，都有可能发生，集中在术后两周左右！伤口完全愈合后，自然就不会出血了！ 术后伤口少量出血，也跟大便有很大关系。如果大便太干燥了，出血几率很大，并且会增加伤口疼痛！术后腹泻、大便次数太多了，同样会增加出血风险。 术后少量出血，不用太担心，一般在排便后会自动停止，需要注意的是排便时间不要过长，每次排便3到5分钟就可以了。 第二种是大出血。 大出血是指肛门排便时或者不自主流出不凝血、或者血凝块。 怎么样判断是少量出血还是大出血？就是看便后是否仍旧出血。如果便后仍出血不止，血液把床单都浸湿了，或者走路时血液顺腿而下，或者排便时全部都是血块，没有大便;同时出血量大时会出现口渴，心慌，面色苍白等不适。这种情况一定要及时告诉医生和护士！要及时止血，以免耽误病情！ 如果出院后出现这种情况，需要尽快回院处理，因为这种大出血一旦发生，说明出血量较大，如果不及时止血，可能会危及生命。 大出血常见原因有哪些？ 术后大出血，大都发生在痔疮手术后，肛周脓肿及肛瘘术后比较少见。原因可能是：pph术后钛钉脱落太早，吻合口撕裂;内痔套扎术后，粘膜或肌层局部形成溃疡;混合痔外剥内扎术后结扎线脱落;外部伤口内血管的裸露;外部伤口止血处血痂脱落;过多的活动！我有一个肛周脓肿患者，开一个酒庄。术后10天，去给一六楼客户送酒，往返几趟，结果伤口大出血，原因可能就是上下楼时伤口擦伤了！ 还有一种特殊的，其他疾病造成的出血。如：血友病、肠道血管畸形。 这种出血量介于以上两种之间，反反复复，有时会因为手术而掩盖出血真相！ 前段时间有一患者，在某大肛肠医院行混合痔外剥内扎术，术后反复出血，多次缝扎止血后仍出血不止。住院后予以复查凝血功能，凝血时间68s，做血友病筛查，结果显示是血友病。 如果肛周疾病手术创面愈合以后，还有反反复复的出血现象，并且血液颜色比较暗，我们经常想到肠道其他疾病方面的问题，或者是血液方面的问题等，需要回院进行相应的检查，不能够轻视。 留言 是一种肯定！！！ 请关注微信公众号：附一人和。2019年01月10日2628
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胡海华主任医师 日照市中医医院 肛肠外科 门诊经常会遇到这样的病人，往往是一次排便不能将粪便排干净，需要过十几分钟再排一次，才能将粪便排干净。肛门镜检查及肛内指诊并无明显异常。这些人一般粪便多粘腻或开始干燥，后面则溏稀，或者身体较瘦弱。这主要是这部分人的肛管排便感受器以及直肠的神经比较敏感，饮食后胃--结肠反射快，进食后很快会出现肠道的剧烈运动，就会将肠道应该排除的粪便从结肠推入到直肠。但粪便粘腻的的人或者肠道动力不足的人有时就会有一部分粪便不能一次性被推入到直肠排除，需要经过一段时间，再次将粪便由乙状结肠推入到直肠，虽然残留的粪便不多，但由于这部分人直肠的神经比较敏感，仍然会产生便意，需要再次排便才能舒服。所以，有二次排便的习惯，如果经过专业的肛肠科医生检查肠道没有器质性的问题，也就不要被两次排便困扰。本文系胡海华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月10日1748
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王菁副主任医师 福建中医药大学附属人民医院 肛肠科 1.什么是孤立性直肠溃疡综合征？孤立性直肠溃疡综合征是一种罕见的疾病，是指在直肠中发生一个或多个开放性溃疡，常见于慢性便秘患者。孤立性直肠溃疡综合征可以通过改变饮食结构和多饮水来改善症状。但出现严重情况时，仍可能需要手术治疗。2.孤立性直肠溃疡综合征有什么症状和体征？常见症状体征有便秘、便血、粘液便、急便感、骨盆疼痛或饱胀感、坠涨感、大便失禁、直肠疼痛，一些患者有可能没有任何症状。3.什么原因会导致孤立性直肠溃疡综合征局部的压力或损伤可能导致直肠溃疡形成，如便秘、排便紧张、直肠脱垂、盆底肌肉收紧不协调、手助排便、肠套叠等。4.常用的诊断手段有哪些？肠镜检查及病理活检、超声、X线放射或磁共振排便造影。5.治疗取决于病情严重程度。有轻微体征和症状的人可以通过改变生活方式来缓解症状，而症状和体征更严重的人可能需要接受内科或外科治疗。1）调整饮食结构。缓解便秘，增加饮食中的纤维量。纤维增加大便量，有助于推动肠内容物，以便在排便时排除肠道内容物。在日常饮食中每1000卡路里摄取14克纤维。食品包装上的营养标签列出了份量中的纤维量。膳食纤维的最佳来源是水果，蔬菜和全谷物。寻找以全麦，燕麦或麸皮为主要成分的面包和谷物。全天饮用水。喝足够的水和其他液体有助于保持肠蠕动柔软，易于通过。对于多样性，您可能需要将柠檬汁添加到水中以获得风味。或尝试其他非碳酸和不含咖啡因的饮料。西梅汁可能有帮助，因为它具有天然的通便作用。2）行为疗法。出于习惯，你可能会在排便时出现精神压力。行为疗法可以帮助您学习在排便期间放松骨盆肌肉。在一种称为生物反馈的行为技术中，治疗师会教你在排便期间控制某些无意识的身体反应，例如收紧肛门或骨盆底肌肉。生物反馈可能会让你更加意识到你的紧张，并帮助你控制它。3）药物。某些治疗方法，如外用类固醇，柳氮磺胺吡啶灌肠剂等可能有助于缓解直肠溃疡症状。4）直肠脱垂手术。如果是直肠脱垂导致的症状，则需进行直肠固定手术。直肠固定将直肠固定在解剖学上正确的位置。5）手术切除直肠。如果您有其他治疗方法无法缓解的严重体征和症状，则需行直肠切除手术。本文系王菁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月17日3094
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李靖涛主任医师 中日医院 消化内科 什么是大便失禁？—大便失禁是一个医学术语，用于描述患者丧失排便控制能力的情况。大便失禁患者可能漏出固体或液体的大便。术语“肛门失禁”除包括这些问题外，还包括了漏气。大便失禁最常见于较年轻时曾生育1个或多个小孩的女性。它是因为控制排便的肌肉在分娩时受到损伤而发生的。男性因为其他原因也可发生大便失禁。存在大便失禁可让人感到尴尬和紧张。大便失禁患者有时会待在家里不出去，因为他们害怕在外面发生大便失禁。如果您难以控制排便，应知道该问题不是老化的正常表现。它往往可被治疗和修复，或至少得到改善。有针对大便失禁的检查吗？—有。医护人员会观察您的肛门并进行“直肠指诊”。直肠指诊时，医护人员会将带上手套的手指伸入您的肛门和直肠以触摸是否有肿块或任何异常情况。医生还可进行几种不同的检查以找出可能导致大便失禁的原因。医生可能会安排以下1种或多种检查：●结肠镜检查或乙状结肠镜检查–进行结肠镜检查时，医生会将一根细导管伸入您的直肠，并将其向上推入您的结肠。该导管带有摄像头，因此医生可看到结肠(也称大肠)内部并获取组织样本(称为活检)。乙状结肠镜检查与之非常相似，但导管并不会向内伸得那么远。●测压检查–测压检查使医生能测出直肠内部不同位置的压力，这有助于医生查明控制排便的肌肉是否工作正常。该检查也能显示出直肠是否有正常的感觉。●超声或MRI–超声和MRI是影像学检查。它们还可帮助医生判断控制排便的肌肉是否正常。●大便检查–医生有时会检查大便样本是否存在可导致腹泻的感染。能做些什么来缓解症状吗？—能。某些患者若采取以下措施，可减少大便失禁相关的问题：●避免食用/饮用可导致大便稀溏或频繁排便的食物和饮料，比如：奶制品(对于不耐受奶制品的人群)辛辣食物多脂肪的或油腻的食物含咖啡因的饮料，如咖啡减肥食物或饮料无糖口香糖或糖果酒精●少食多餐。一些人一次性大量进食可诱发排便欲望，还可造成腹泻。少食多餐可减少您的排便次数。●进食更多的纤维。纤维可促使大便聚集成块、更加坚实。这可让排便更容易得到控制。富含纤维的食物包括水果、蔬菜和全谷类。您还可通过摄入纤维补充剂(如Metamucil、Citrucel或Benefiber)而获得更多的纤维。应该就诊吗？—应该。如果您有大便失禁，请告知医护人员。患者有时会羞于提及此事，但大便失禁是一种可以治疗的真实医学问题。如何治疗大便失禁？—医生可能会建议的治疗包括：●纤维丸、纤维粉或纤维薄饼–纤维补充剂可促进大便聚集成块、更加坚实。这可让排便易于控制。●减少排便次数的药物–这些药物常被用来治疗腹泻，它们可减少患者的大便失禁次数。这些药物包括别洛哌丁胺(商品名：Imodium)和地芬诺酯/阿托品(商品名：Lomotil)等。●减缓食物经肠道移动速度的药物–这些药物被称为“抗胆碱能药”。●排空肠道的治疗–某些大便失禁患者存在肠道充盈而又无法完全排空的情况，他们需要冲洗肠道的治疗。肠道一经清空，他们即可使用药物来维持规律排便。●有计划的如厕–一些患者如果按照计划去如厕，会减少大便失禁次数。他们即使并未感觉自己需要排便，也会尝试排便。●生物反馈–生物反馈是一种重新锻炼排便控制肌肉的方式，在医生的诊室进行，会采用测量肌肉活动的设备，即传感器。这些传感器可显示您是否在正常地使用肌肉。●神经电刺激–医生可植入向神经发送轻微电流从而控制肛门肌肉的设备。这些设备有时可帮助改善排便控制情况。●手术–医生有时可实施手术来修复控制排便的肌肉，这对于肌肉在分娩时受损的女性往往会有帮助。目前也有其他类型的手术可治疗大便失禁。本文系李靖涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月12日2741
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