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朱建伟主任医师 南通大学附属医院 胃肠外二科 直肠指检，顾名思义，就是医生用一个手指伸进病人的肛门，通过触摸肛管和直肠下端，探查有无异常。直肠指检是发现直肠肛门疾病的一种简便易行却极为重要的临床方法。它不需任何辅助设备，在门诊就能施行，也不会给病人带来痛苦，但能及时发现直肠肿瘤等重大疾患。检查时，医生戴上消毒手套，食指涂上一些润滑油，常用液体石蜡油，也可以用肥皂液或凡士林。病人体位可以采用膝胸位，类似于趴着，臀部抬高，还有采用左侧卧式，背对医生，屈膝。医生用食指尖轻轻地在肛门口按摩片刻，使病人肛门括约肌放松并适应检查，然后将手指徐徐插入肛门，触摸肛管和直肠的各个部位。通过指诊可以触摸到直肠下端及肛管有无肿物和触痛等，以判断是否有痔疮、肛瘘、炎症和肿瘤等疾病。也可以了解括约肌的松紧度以判断肛门功能的好坏。根据指套上是否染血及血的颜色，帮助医生发现局部的炎症、肿瘤等疾病，有时候，也可通过粪便性状的第一手观察，为消化道的其他疾病提供诊断线索。人体肛管直肠环是由直肠下端、外括约肌和耻骨直肠肌等共同构成的肌性管道，它帮助人体感受和控制粪便的排泄。正常时，食指能顺利的伸入肛管内，如果食指通过困难或不能通过，说明肛门有不同程度的狭窄；如果肛门括约肌过于松弛无力，可能就会有肛门失禁。检查肛管和直肠的前后壁及其周围有无肿块，是直肠指检最重要的意义所在。以肠癌为例，直肠癌的比例占了三分之一以上，其中大部分是位置较低可以触及的直肠肿瘤。因此直肠指检这种简便易行的方法，对于尽早发现直肠肿瘤意义重大。对于发现大便带血而害怕肠镜检查的病人，应该尽早来医院，请胃肠外科医生首先做一下直肠指检，排除一下肛管和直肠下端的疾病。对于有痔疮历史，大便时有带血的病人，最好定期到医院做一下直肠指检。因为直肠肿瘤发生的时候，也常常表现为大便带血，此时，通过直肠指检，可以识破直肠肿瘤的“瞒天过海”之计，尽早发现和得到及时的治疗。在检查到肿块时，医生可以感知肿块的大小、硬度、形态和活动性等，用来初步判断肿块的良性和恶性。若指检后发现指套表面带有黏液、脓液或血液，就会怀疑直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃。必要时，取点大便做常规检查，或进行直肠组织病理检查可帮助诊断。多数直肠癌及直肠息肉，可通过该检查而早期发现。此外，像痔疮、肛瘘、肛周脓肿、直肠息肉、肛乳头肥大、肛乳头瘤等疾病，也可以通过简单地“摸”一下直肠肛门而被发现。除外发现直肠肛管疾病，直肠指检还有其他妙用。由于男性直肠前面有前列腺，医生通过“摸直肠”了解前列腺的大小、质地、否有压痛感等，从而得知病人是否患前列腺肥大、前列腺炎、甚至前列腺癌。对于女性来说，如果不方便做阴道检查，直肠指检可以初步了解子宫及盆腔的一些情况。有些腹腔内恶性肿瘤如胃癌、卵巢癌等，癌细胞可以掉到腹腔的最低处（子宫直肠窝或膀胱直肠窝内），落地生根而形成转移癌，此时，直肠指检也能发现该处有质地坚硬的东西。对于有些大病卧床、腹部胀气、便秘的病人，直肠指检的时候，通过对直肠下端排便感受神经的刺激，可以促进肠管蠕动，起到意想不到的通便效果。在直肠癌病人手术前后，医生常通过直肠指检，判断肛门的功能、直肠吻合口的通畅性、有无肿瘤的复发等。直肠指检是胃肠外科医生常用的检查方法，简便易行，但屡建奇功。对于有腹部及肛门不适、大便带血、大便规律改变、有痔疮便秘病史、以及作为日常体检，都是一种廉价、方便、无痛苦且有效的检查方法，值得向广大患友介绍和推荐。本文作者：朱建伟，南通大学附属医院胃肠外科二病区科主任，教授，主任医师，上海第二医科大学外科学博士，美国Maryland大学癌症中心博士后。精通胃癌、结肠癌、直肠癌的外科手术治疗。“十二五”江苏省医学重点人才，科教兴卫工程领军人才，江苏省中青年技术带头人，江苏省六大人才高峰培养对象，江苏省优秀科技工作者，南通市226高层次人才。中国抗癌协会、中国细胞生物学会、美国胃肠与内镜外科医师协会、美国科学促进会会员，兼任中国抗癌协会南通市肿瘤标志物专业副主任委员、江苏省中医药学会肛肠专业常务委员、江苏省医学会外科感染与危重病学组委员，中国研究型医院学会、中国医疗保健促进会胃肠专业委员。致力于癌症的外科治疗和学术探索，近年在国内外医学杂志发表学术论文60多篇，SCI英文论文20篇。主持国家自然科学基金、教育部留学回国人员基金、江苏省自然科学基金、江苏省卫生厅重点项目等肿瘤研究课题。多次获得国家和省市科技奖励，包括首届中国抗癌协会科技进步奖、江苏省科技进步奖、江苏医学科技奖、江苏省卫生厅医学新技术奖、南通市科技进步奖、南通市自然科学优秀论文奖等。多次授予南通大学优秀教师、先进工作者、医德医风先进个人等荣誉称号。本文系朱建伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月11日
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邢云丽副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 妍希一个月前接受了痔手术。她存在一些困惑，发来疑问给我。“邢医生您好，我上个月做了直肠粘膜脱垂和环状内痔手术，Cook枪套扎的。现在大便稍微有点干就很难出来，感觉不进不出，卡在肛门里，会有疤痕裂开的痛，有紧绷感。我们这里的医生指检，说肛门因为疤痕有点狭窄，建议扩肛。我好害怕啊！怕扩的时候把这个疤痕全部弄裂开，还有里面刚长好的也裂开，还有口子上的伤口。您说我现在该怎么办，只要有一点干燥就又很难拉出来，每次都得开塞露帮忙，塞完开塞露突然感觉疤痕要裂开。我是不是肛门狭窄了？疤痕以后会越来越严重还是会缓和？以后再扩肛还来得及么？”Q:那肛门直肠狭窄是怎样的感觉呢？有腹胀、排便困难、里急后重感及肛门疼痛等不适。按狭窄程度，分为3种。轻度：能排出软便或稀便，但需用力努挣或轻压肛周辅助，大便变细。指诊肛管直肠时，食指较难通过狭窄部位。中度：排便困难，有时不能控制稀便和气体。指诊肛管直肠狭窄处时有阻力和固定感，食指不能通过，触痛。重度：排便和排气均难，合并肛门失禁，肛周潮湿，污染衣裤，常需带垫并靠灌肠排便，甚至出现肠梗阻症状。指诊时小指也难通过肛管直肠狭窄的纤维环处，触痛明显。Q:肛门直肠狭窄怎么发生的？1.先天性：先天畸形，常合并直肠阴道瘘或者直肠尿道瘘。2. 后天性：手术创伤：内痔注射术，痔的吻合器和传统切除术，复杂性肛瘘手术，肠道手术。药物影响：长期使用泻药或腐蚀性栓剂。炎症：炎症性肠病后期，肠结核、性病等。此种狭窄多管状狭窄，可合并瘘道。肛门感染、陈旧性肛裂也可以引起肛门狭窄。外来损伤：外伤、交通事故伤、化学伤及烧伤和烫伤等。肿瘤：肠上皮肿瘤，如腺癌、鳞癌，合并感染或晚期瘤体迅速生长；肠壁肿瘤，如平滑肌瘤或肉瘤，类癌等；肠壁外肿瘤也可压迫使肛肠狭窄，子宫内膜异位症位于直肠周围者，也会发生狭窄。肛肠炎症或损伤后，在组织修复和愈合过程中有炎细胞浸润、纤维组织增生、瘢痕组织形成，引起肠黏膜和肠壁全层的病理变化。如果手术时切口选择不当及吻合器环形切除后，如果大便稀烂，会加重炎症反应，或者创面发生感染，可能会导致肛门直结肠狭窄。病变多以黏膜层为主，也有肠壁全层受累的情况。当病变发生在肛门和直肠下段，肛门括约肌因纤维化而失去收缩能力，表现为狭窄和失禁并存。Q:肛门直肠狭窄，该怎样治疗呢？发生狭窄了，根据狭窄的原发疾病、狭窄性质、程度、范围和治疗史，选择相应的治疗方法。轻、中度肛肠狭窄采取非手术保守治疗。药物治疗内服缓泻剂、外用栓剂、温水坐浴、灌肠等使大便通畅，有浅裂隙或溃疡外敷药膏等。扩张法对手术后或损伤后轻度狭窄，多可用扩张法治疗，用手指或扩张器或肛门镜进行扩张，每日1次或每周1～2次，渐渐加大扩张器直径，并延长扩张间隔时间。痔及肛瘘等肛门直肠术后，首先防止稀便，稀烂粪便会使创面炎症反应加重，纤维组织过度增生。成形大便则可有效避免肛门直肠狭窄的发生。3个月以上无好转的轻、中度狭窄，及严重或有坚硬疤痕的狭窄，外科手术。有切除疤痕或切开括约肌等，如肛管后方线状切开、直肠内切开，还有如肛门成形术等。高位直肠狭窄可考虑作经腹会阴联合切除直肠保留肛门和括约肌手术。对慢性梗阻、身体衰弱或狭窄引起急性完全性肠梗阻时，作结肠造口术改道。肿瘤引起的肛门直肠狭窄按肿瘤治疗。妍希所做痔手术，是环形内痔，套扎直肠黏膜多，加上术后大便稀烂，术后恢复时疤痕过度增生，所以针对妍希目前的症状表现和局部疤痕表现，建议她进行扩肛治疗。目前临床上接诊的肛门直肠狭窄患者，多发生于肛门直肠手术后，尤其吻合器手术发生直肠狭窄的风险较大。所以，痔到了需要手术的时候，了解手术方式的内涵，明确痔的性质特点，选择适合的手术，不盲目追求某些风险更大的所谓“微创”，术后注意良好的排便习惯，是避免后天发生肛门直肠狭窄的关键所在。（为保护患者隐私，文中所用人名为化名）作者：肛肠外科 邢云丽医生本文系邢云丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月10日7749
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董秀山主任医师 山西白求恩医院 普外科 肛门不适常见的症状有肛门肿块、疼痛、鲜血便以及肛门瘙痒。临床中，同一疾病可表现为不同的症状，而相同的的症状往往不是相同的疾病，患者千万不能简单的“对号入座”，以免加重病情，贻误治疗时机。肛门疾病常见症状与鉴别诊断症状鉴别诊断疼痛外痔、肛裂、脓肿、肛瘘、肛门痉挛、脓肿等便血内痔或外痔、肛裂、肛瘘、肛乳头肥大、结直肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病等肛门瘙痒内痔脱垂、肛瘘、肛门失禁、肛门瘙痒症、肛乳头、皮炎等肛周包块血栓痔和内痔脱出、肛周脓肿、肛管癌、息肉或肛乳头脱垂、直肠脱垂等一、痔疮俗话说，“十人九痔”、“十男九痔”、“十女十痔”。痔是肛管直肠解剖中的一种正常结构，患者所讲的“痔”或“痔病”是指肛管血管团所引起的一种临床症状。痔疮根据发生部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。内痔的分期：Ⅰ度，内痔位于肛管内，不脱垂；Ⅱ度，大便时内痔脱出肛门，可自行还纳；Ⅲ度，内痔脱出，需用手协助还纳；Ⅳ度，内痔脱出，无法还纳。导致痔疮的病因包括腹内压增高（如妊娠、慢性咳嗽）、饮食结构不合理（如饮酒、辛辣刺激食物）、如厕习惯不良（如久蹲厕所）、便秘等。常见的临床症状有便血、疼痛、瘙痒、烧灼感、肿物脱出、肿胀、粘液和肛周不洁等。痔疮治疗的目的是控制临床症状而不是完全去除痔疮组织。应该告诉患者，痔组织是正常解剖结构中的一部分，没有必要全部去除痔组织。治疗方式主要包括药物治疗（各种栓剂和膏剂，如马应龙痔疮膏等）、手术治疗（外剥内扎术、注射硬化疗法、胶圈套扎术、红外凝固法以及PPH等）。无论哪种治疗手段，首先要改变生活方式，忌辛辣刺激食物，养成规律排便的好习惯。二、肛裂肛裂是位于肛管末端到齿线的一个线性或椭圆形撕裂，好发于青壮年。75%的肛裂发生在后正中线，25%以上的女性和8%肛裂发生在前正中线。当肛裂发生在非典型位置或发现多个裂缝时，应该检查是否存在其他潜在的复杂疾病，如克罗恩病、结核、梅毒、AIDS或肛门癌。肛裂常见的病因主要有频繁的干便和稀便导致的肛管损伤。最常见的症状是排便剧痛和鲜血便。新鲜肛裂，经非手术治疗可达愈合，如局部热水坐浴和使用痔疮栓。陈旧性肛裂，可采用手术切除，术后保持排便通畅和温水坐浴，直至完全愈合。三、肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿和肛瘘代表同一疾病的不同过程。肛周脓肿代表急性炎症期，而肛瘘则代表慢性进程。肛瘘由外口、瘘管和内口组成。90%的肛周脓肿是隐窝腺感染引起的。易患因素包括腹泻和质硬粪块的损伤。肛周脓肿的典型症状有肛门疼痛、肿胀和发热。严重直肠疼痛伴排尿困难、尿潴留应考虑括约肌间脓肿或肛提肌上脓肿。大部分是以脓肿首发，少数以肛瘘首发，一旦确诊需及时手术。处理肛周脓肿的基本方法是切开和引流。应当注意是应用抗生素保守治疗的方法经常无效，并且可使病情进展，导致更复杂的脓肿形成，并可能损伤括约肌机制。少数情况下，肛门直肠周围脓肿诊断和治疗的延迟可能导致致命的坏死感染。肛门直肠周围间隙较多，延期手术往往使脓肿、瘘管复杂化，延长术后恢复时间，更增加术后复发率。肛瘘手术的原则是消除瘘管、防止复发以及保护括约肌功能。需要注意的是，肛周脓肿和肛瘘都很容易复发。四、肛门瘙痒会阴部和肛门疾病通常被认为是难以启齿的事情，以至于部分患者羞于去医院。一般人认为肛门轻微的发痒无关紧要，但如果瘙痒严重，经久不愈则成为瘙痒症。它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病，一般只限于肛门周围，有的可蔓延到会阴、外阴或阴囊后方。严重的肛门瘙痒症给病人带来极大的心理和生理上的痛苦。肛门瘙痒分为原发性和继发性两种。原发性肛门瘙痒为自发性、无明确原因，而继发性肛门瘙痒为由于某一种疾病引起的肛门瘙痒。由于导致肛门瘙痒的原因较多，因此全面考虑与肛门瘙痒相关的疾病具有非常重要的意义。五、便血与结直肠肿瘤1、由于痔疮非常普遍，鲜血便往往被认为是痔疮出血，但是结直肠癌也可以是鲜血便。因此，不能将鲜血便简单的认为是痔疮出血。除非年轻患者的临床症状和痔疮相符，经过治疗后便血症状很快消失。2、如果通过检查发现有内痔，也不能贸然断定就是痔疮出血，因为痔疮和直肠癌有同时存在的可能。3、因此，鲜血便最好行肠镜检查，而肛门镜或直肠指检只能看到或摸到食指长的长度。尤其对于40岁左右的便血患者，合并有结直肠疾病家族史，或临床症状与查体不符，应该进行全结肠镜检查。4、2014年我国制定了“中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识”，对所有成年人进行风险评估，其中有以下任意一条者视为高风险人群：①大便潜血阳性。②一级亲属有结直肠癌病史。③以往有肠道腺瘤史。④本人有癌症史。⑤有大便习惯的改变。⑥符合以下任意项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑，有报警信号。对于家族史不详者于40岁开始考虑进行结直肠癌筛查，一般风险者则于50岁开始，筛查终止于75岁。六、肛周疾病的生活指导1、饮食清淡，多饮水；少食辛辣、油炸、烈酒等难消化和刺激性食物，多食水果，蔬菜和高纤维素的食物。2、养成良好的排便习惯，每天定时大便，每次时间不宜过长，以5分钟左右为宜。3、便后和睡前温水坐浴熏洗，保持肛门清洁，但应注意水温不能过高，容易导致肛门瘙痒。4、坐浴是治疗肛周良性疾病的好方法，痔疮特别痒的时候，可以用花椒20颗放入锅中，煮开，加入一勺盐，温水坐浴5-15分钟，具有杀菌、止痒和消肿的作用。5、推荐一款免蹲坐浴盆，可以放在坐便器上使用（网购名称免蹲健康坐浴盆）。七、肛门检查的常用体位肛门常用的检查方式包括直肠指诊和肛门镜检查常用的检查体位有胸膝卧位和侧卧位 胸膝卧位侧卧位本文系董秀山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月02日12557
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马腾辉副主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 出血是放射性肠炎常见症状，慢性放射性肠炎出血常出现在末次放疗结束后3月，轻度出血常常有少量鲜血附着在大便表面，重度出血常表现为排较多量的鲜红色血块。 出血是大多数放射性肠炎患者就诊的主要原因，结合本中心既往治疗经验，绝大部分患者出血并不严重，每日仅仅有几毫升。若出血量大或者症状顽固时尽快就医治疗。 入院后，医生会结合肠镜、直肠彩超等检查，评估患者肠道黏膜情况，评估出血量，若出血量较少，医生会选择复合药物保留灌肠、甲醛烧灼、APC治疗；若严重出血，医生会选择行肠造口术。具体出血情况和治疗方式，医生会与患者进行充分沟通。 对于患者来讲，要调整好自己的心态，看到出血不要焦虑。大多数患者出血仅有几毫升，1月累计出血量不过30-50毫升，与年轻时每月月经量相当，对身体并没有太多影响，反而每月少量失血，会促进骨髓造血，加快新陈代谢，对机体未尝不是好事。当然，每名患者的出血量都在医生护士严密监测下，相信经过我们积极治疗，失血量会有所减少。 对于出血时间，可能患者也有这样的疑问：为什么我经过治疗后还一直有出血？出血要持续多久？根据本中心的经验，慢性放射性肠炎的出血有持续性和自限性，我们的灌肠、甲醛烧灼、APC、造口治疗都不会让出血彻底消失，只会让出血减少。出血症状会持续3-4年，随着肠道黏膜纤维化，最终出血才会慢慢减少至消失。当然，在这3-4年过程中，如果出现出血症状加重或其他肠道不适（少部分患者会持续加重），需要再次来院就诊，评估是否肠道损伤加重、是否需要更加积极的治疗干预。 本文系马腾辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月11日8627
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张坤副主任医师 临沂市中医医院 肛肠（痔瘘）科 好多肛肠病如痔疮、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等术后的患者会困惑伤口恢复的很慢，会比较手上的伤口几天就好了，而屁股上的伤口快一个月了还是有感觉，没全长好，然后进一步怀疑是不是手术没做好啊，鉴于此笔者给您科普一下为什么肛门部位的伤口好的慢。 伤口的愈合需要经过一个复杂的病理生理过程，大致分为炎性反应期、肉芽生长期，上皮爬行期，这三个期并非孤立的按照前后顺序进行，而是相互交融、重叠，简单地说炎性反应期是大量炎性细胞参与免疫反应，目的是清除伤口内“垃圾”，为肉芽的正常生长奠定基础，鉴于肛门部位易受污染，且多为开放的暴漏在外面的伤口，炎性反应相对要重，一般来说肛门病的伤口炎症反应期需要7天左右，遇到较重的肛周脓肿等的伤口炎性反应的时间要更长一些，其表现就是伤口渗液或分泌物较多，炎症反应期内形成肉芽的成纤维细胞等也是缓慢生长的，炎性反应期后肉芽开始迅速增长，肉芽生长的快慢与个人体质、是否有糖尿病等影响伤口愈合的原发疾病、营养状况、炎症反应的强度等密切相关，肉芽生长的太慢则影响上皮的生长，肉芽生长的太快则“地基不牢”，而肛门部位的伤口经常受粪便摩擦的刺激以及粪便内细菌的污染，这就使其肉芽的生长慢于其他体表的伤口，上皮爬行较别的部位伤口慢也是同样的道理。所以肛门部位的伤口完全愈合通常需要3-4周，较重的肛周脓肿、复杂性高位肛瘘甚至需要2-3个月。本文系张坤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月26日8479
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杨旭副主任医师 南京市中医院 肛肠科 目前国内民众的肛肠疾病的发病率较高，且就目前的文献显示，这种发病率及就诊率逐年升高，故降低肛肠疾病的发病率，针对其发病诱因和原因，积极地采取预防措施十分必要。 1、行为预防： 有规律而适量的锻炼身体，增强体质，促进气血流通和加速胃肠蠕动。特别是久蹲，久坐，久站职业的人，应经常变换体位，适当增加活动。每日进行提肛运动，可有效改善盆底部位的血流，煅炼盆底肌肉的功能，是一积极而有效的行为锻炼方法，不但可以有效预防部分肛肠良性疾病，还可缓解部分排便障碍。 2、饮食预防： 饮食要有节制，不要暴饮暴食或过饥，也不要偏食，主张清淡饮食为主，避免辛辣刺激食物如辣椒、白酒、大蒜、榨菜等（可使粘膜充血），多进食蔬菜水果，适量饮水 3、调整排便： 尽量使自己养成每天定时大便的习惯，排便时间最好选择早晨起床或早饭后。因晨起机体产生的体位性反射和早饭后产生的胃结肠反射，可产生排便反射，我们要抓住这信号，建立良好的排便习惯。 排便时不宜蹲厕过久，不要看书或吸烟，尽量缩短排便时间。 不要久忍大便，排便不要用力过猛，避免干燥粪块对肛门的压迫，防止便秘和腹泻。 防治便秘，不能滥用泻药或经常灌肠，平时要多吃一些富含纤维素的食物（山芋、韭菜、青菜等）每天早晨空腹喝一些淡盐开水。 4、保持肛门部清洁： 养成良好的卫生习惯，经常洗澡和坐浴。便后、睡前坐浴，勤换内裤，便后应用清洁柔软的卫生纸揩净肛门，不要用粗糙不洁的纸张、竹片、树叶等，以避免感染和擦伤肛门皮肤，肛门部保持干燥清洁。 5、及时治疗有关疾病： （1）如发现肛门部疼痛、瘙痒、出血、分泌物增多、皮肤肿胀等情况，应及时治疗，防止炎症扩散，疾病加重或诱发肛瘘。 （2）有蛲虫、滴虫等，就及时驱虫治疗，防止继发肛门湿疹，瘙痒症，肛裂等。 （3）肛门疾病常因周身有某些疾病而发生，或因病情加重而出现症状，如肺结核可并发肛周脓肿、肛瘘等。高血压、A硬化、肝硬化等可使内痔增大。小儿肠炎，常致直肠脱垂。糖尿病、肝癌、白血病、红斑狼疮、慢性肾炎，常并发肛周炎症。 （4）凡能引起腹内压增高的疾病，应及时治疗，如痢疾，腹泻，久咳等。 6、其它：女性在怀孕期间，妊娠期因机体激素水平改变、腹部压力增大等因素，易产生脱垂性痔病，便秘，肛裂等。故在此期间需调整饮食保持大便通畅，练习提肛运动，保持精神愉快，心情舒畅，不要久卧湿地。 本文系杨旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月06日10585
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邢云丽副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 “医生，肛门检查说我有肛乳头，是不是因为感染了HPV病毒？”“医生，妇科检查，我感染HPV病毒，是不是肛门里会感染长出肛乳头或者尖锐湿疣？”“医生，妇科检查，HPV病毒阳性，我还有肛乳头瘤，那我的肛乳头瘤会恶变吗？”“医生，妇科检查，HPV阳性，是不是做痔疮手术或者肛乳头手术会传染到肛门里，发生肛门癌？”HPV ,人乳头瘤病毒，因着和宫颈癌的关系以及预防宫颈癌注射HPV疫苗的各种争议和商业宣传，已经深入人心，尤其被知识女性所认识。但这个名称会让人迷惑。肛肠科体检或就诊，医生提到“肛乳头”、“肛乳头瘤”，让人想起是否和HPV——人乳头瘤病毒有关系，再一谈到“瘤”，就让人压力顿增。那HPV和肛乳头扯得上关系吗？尖锐湿疣，一种会发生在肛门周围和肛管的性传播疾病，和HPV有关系，和肛乳头有没有关系呢？先谈谈HPV是什么，可以引发哪些疾病。HPV,人乳头瘤病毒,是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。HPV目前分离出一百多种亚型，不同的型别感染人体不同部位，引起不同的临床疾病表现，已经确认的传播方式是黏膜至皮肤，黏膜至黏膜的直接接触，包括阴道、肛门和口腔的性交。其他方式能否感染HPV，还没有临床证据。医学上根据病毒感染侵犯的组织部位不同将其分为:（1）皮肤低危型：感染会引发寻常疣、扁平疣、甲疣、丝状疣、跖疣。（2）皮肤高危型：感染后会有如皮肤的鲍温病、基底细胞癌、帕哲病、鳞状细胞癌等上皮肿瘤。（3）黏膜低危型：感染后会有生殖器、肛门的尖锐湿疣，还有口咽部、食道黏膜处病变，如口腔粘膜表面的疣状损害、复发性呼吸道乳头瘤病等。（4）黏膜高危型：持续感染后有可能发生宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。再来了解宫颈癌、尖锐湿疣、肛乳头和HPV的关系。持续感染高危型HPV，人乳头瘤病毒，是宫颈癌及其癌前病变发生的必要因素，绝大多数宫颈癌患者的体内都能检测出这种病毒。凡是有性生活的女性都有可能通过性接触而感染HPV病毒，约有80%的女性在其一生中都感染过此类病毒。感染了HPV并不一定会患宫颈癌，大部分HPV病毒在感染后的数月至2年内，就会被人体免疫系统清除。注射HPV疫苗是预防宫颈癌的有效方法。尖锐湿疣是性传播疾病，感染了低危型HPV病毒，好发外阴、阴道、宫颈和肛门周围、肛管内、尿道口；阴茎、睾丸表面。形态上为乳头瘤状、菜花状、颗粒状、鸡冠状等的疣状物，有瘙痒，短期内不断增多或者聚团增大的表现，发生在肛管里的，做肛门指检或者增大后会脱出肛门的，需要和肛乳头进行鉴别。肛乳头，是胚胎发育的残余，是正常组织，出现在肛门内约2.5公分处，直肠末端和肛管连接处齿线部肛柱下端，乳头状突起，圆锥体或三角形，3～8个，平常如米粒大小，乳白色或淡红色。肛乳头早期无症状，体检时会被发现。因个体原因和饮食、腹泻或者感染、外伤等原因，皮下组织增生，肛乳头会增大，增生到一定程度，排便时从肛门内脱出，大者需以手回纳肛内。形态各异，有的细长如针，有的粗大如红枣，多数似柱状或乳头状，顶端大有细蒂，表面光滑，质硬，乳白色，不易出血。肛乳头增生后期，称为肛乳头瘤，多是良性肿瘤，病理切片多证实是肛管上皮组织增生。肛乳头增生亦可向齿线上方发展，会有粘膜成分，病理也有诊断为直肠息肉的性质。最新消息肛乳头和“HPV”没有关系，肛乳头是否癌变和HPV阳性与否没有关系，肛门术后，因为HPV病毒的存在而导致伤口感染发生相关肛门疾病没有临床证据，妇科检查出的HPV阳性不影响肛门疾病的治疗。肛乳头和发生在肛门肛管处的尖锐湿疣是两种疾病。尖锐湿疣和HPV有关系，但妇科检查有HPV阳性，并不一定会发生尖锐湿疣病变。妇科定期检查时必要的，查出HPV阳性，需要看HPV分型，分型不同，和尖锐湿疣没有关系，和肛乳头更没有关系。本文系邢云丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月26日15081
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洪子夫主任医师 广安门医院 肛肠科 最近在门诊，集中看到几例患者，因为痔疮检查，在当地性行直肠指诊后发现并诊断为“直肠前突”，后经直肠微创手术治疗。此次来我院门诊就诊因为“术后肛门疼痛”。虽然这是少数病例，但仍然应该引起我们的重视。一部分患者不宜草率的行手术治疗。直肠前突又称直肠膨出，是后盆底松弛性疾病，后盆底是指自宫颈环至会阴体部分，包括主骶韧带、阴道顶端结构、直肠阴道筋膜、会阴体以及肛门外括约肌。直肠前突的主要临床表现是出口梗阻型便秘，其发病率较高，据统计，在中老年女性中发病率为75%～81%，但有些人临床症状并不明显，所以，其确切发病率并不清楚。然而，什么样的患者需要手术。仅供广大患者参考，直肠前突的手术指征：(1) 直肠前突应超过3 cm;( 2) 直肠前突内有造 影剂存留;( 3) 有明显临床症状;( 4) 需要手助排便。有关直肠前突的手术方法 直肠前突手术时主要采用经肛门、经阴道入路的 手术方法。国内外文献报道上述手术方法都有良好手术效果 。直肠前突手术成败的关键在于直肠前突正确的定位，以及全面了解可能同时存在的各种盆底薄弱等情况。这些需要依赖于影像学的检查，比如排粪造影检查，了解病变范围内钡剂储留 程度、直肠前突的大小，以及是否合并其他导致排便障碍的疾病；结肠传输试验，了解肠道蠕动情况；一些全身疾病的合并用药。所以，在完善各项检查，内科保守治疗无效后，我们谨慎采用手术的治疗方法。本文系洪子夫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月23日20077
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邢云丽副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 当初如果我坚持，王嫚就不会绕弯路了。第一次就诊，王嫚主诉反复便鲜红色血半年了。肛门镜检后确定有痔疮，建议肠镜检查，王嫚拒绝，“便血是鲜红色，我这么年轻健康，不会有肠道其他疾病，只做手术处理痔疮就好了”。术后2个月，王嫚突然又便鲜血，还有一团红红的异物脱出肛门——带蒂的直肠息肉。肠镜检查发现，距肛门约7-10cm处直肠壁上有多发大小不等的息肉。后肠镜下摘除息肉，病理是绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。王嫚最初的便血，其实部分来源有息肉引发，只是痔疮手术时直肠息肉较小，所处位置高，肛门镜检查范围没能涉及。息肉有一定程度的恶变倾向时，生长很快。便血了，多数人认为是痔疮发病，尤其血色鲜红时。内痔和直肠息肉出血都是鲜红色，容易混淆，只考虑内痔，会贻误病情。便血是身体异常时发出的信号，很多疾病会有便血症状出现，常见的是消化道发生状况。便血时，需要同时关注是否有肛门部不适、腹部不适、排便习惯的改变。便血颜色受胃肠道出血部位、出血量与血液在胃肠道停留的时间影响。血色有淡红色、鲜红色、暗红色、纯黑色——柏油样便。黑色柏油样便发生于上消化道出血。一般会有餐前或餐后上腹部胀痛、隐痛、钝痛，呕血等伴随症状。血液在胃肠道内停留时长，红细胞被破坏，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，粪便会黑色，沾有肠道黏液会发亮像柏油色。胃癌、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等疾病可见柏油样便或粪便隐血试验阳性。鲜红色、淡红色，暗红色便血，发生于下消化道出血。内痔：鲜红血，无痛感，便血点滴或喷射状，便后有脱出。血栓外痔：肛门有紫色肿块，突发，后破溃出血，血色鲜红有淤血块。肛裂：鲜红血，排便有疼痛，或有便后持续性疼痛，哨兵痔和肛乳头增生。直肠息肉：鲜红血，夹杂粘液，有时有表面覆盖红色粘膜的脱出物。直肠脱垂：便后有环形肿物脱出，脱出物黏膜糜烂，破溃后有鲜红血，肛门坠胀。肛周湿疹：擦破皮肤有淡粉色出血，伴有皮肤瘙痒。肠炎：淡红色或暗红色，血和大便相混或沾染大便表面。一般会有腹部痛，大便次数多，不成形，有粘液，排便里急后重感等。有溃疡性直肠炎，溃疡性结肠炎，克罗恩病等。结肠息肉：腹痛，血色淡红，排便不规律。结直肠肿瘤：血色暗红，或暗色果酱色便，持续进展性排便困难，大便变细，有里急后重感，也会有便秘和腹泻交替发生。便血了，不能轻视，除了观察血色，也要在意其他症状。医院就诊是必需的。即使检查有痔疮，痔疮会出血的情况下，也不能忽视肠道其他疾病的存在，不要排斥肠镜检查，肠镜是最直观的排除肠道疾患的检查。2016年11月01日2604
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李峨主任医师 广安门医院 肛肠科 女性直肠与阴道相邻，直肠前突又称直肠膨出，是指直肠向阴道后壁前膨出，排便的时候粪便会进入这个膨出的囊袋，造成排便不畅，排便不尽感，排出吃力、肛门坠胀等症状，属于出口梗阻性便秘的一种。 正常排粪时腹压升高，盆底肌松弛，盆底呈漏斗状，肛管成为最低点，粪便在排粪压力驱动下排出。由于我们骶骨的曲度（骶骨像个宽宽的勺子）的影响，下行粪块的垂直分力成为排粪动力，而水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。在男性，由于前列腺的存在，前方坚实，直肠不易前突；而女性则由于前方较空虚，该水平分力作用于直肠阴道隔，久而久之产生直肠前突。 与直肠前突发病相关的因素首先是分娩，胎儿经阴道分娩，可导致直肠阴道隔松弛，使直肠阴道隔变薄。有人统计，93%的经产妇有不同程度的直肠前突，77%的患者多在产后发病。其次的因素是年龄，直肠阴道隔是位于阴道后壁与直肠前壁之间的一层筋膜，此筋膜含致密的胶原蛋白、丰富的平滑肌及弹性纤维。绝经后的妇女全身弹性纤维减少，直肠阴道隔松弛，直肠前突的程度就会逐渐增加。 还有一个因素是常年的慢性便秘，长期慢性便秘，排便困难，排便用力使干硬的粪便对直肠前壁和阴道后壁产生重压，形成直肠前突。 许多女性都有不同程度的直肠前突存在，但不是都有相应的症状，有些可完全没有排便的异常，相关原因现在的医学还不能清楚的解释，因此并不是所有检查出直肠前突的人都需要治疗甚至手术治疗的。 直肠前突怎样诊断呢？肛门指检可以确定前突，但比较客观的检查是排粪造影，排粪造影怎样检查呢？排空粪便后，将粘稠的钡剂，也就是显影剂灌到直肠里，做到特制的便盆上，把钡剂排除, 从侧方进行X线拍照扑捉，对肛管直肠部及盆底进行动静态观察的一种X线检查，无痛苦，模拟排便过程，动态扑捉盆底变化影像。可显示前突的深度、范围。轻度前突深度为0.6～37.5px;中度为1.6～75px重度≥77.5px. 直肠前突怎么治疗呢？直肠前突修补术是将直肠前突部分的直肠阴道隔从阴道或从直肠侧加固缝合而后形成瘫痕, 从而加强了直肠阴道隔的强度，避免了前突，或是用吻合器切除部分直肠侧的粘膜和肌层，减少肠道的延展空间，避免前突。但因为排便过程的横向分力是持续存在的，因此一定时间后前突有复发的可能，因此手术选择是需要慎重的，只有重度直肠前突，影响生活质量，患者的手术愿望强烈才考虑手术治疗。 另外，一般患有直肠前突的年纪较大的女性，同时患有其他盆底功能障碍性疾病，比如直肠粘膜松弛脱垂，会阴下降等，均会造成排便不畅，肛门下坠，因此治疗需要综合评估各个影响因素，才有良好的疗效，并非只解决直肠前突就可以改善全部症状的。本文系李峨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月07日5142
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