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钮晓红主任医师 南京市中西医结合医院 瘰疬科 颈部肿块的分类及临床特点颈部炎症、肿瘤、先天性疾病等都可以表现为肿块，临床上较为多见，其中恶性肿瘤占有一定比例，所以鉴别诊断具有重要意义。一、颈部按性质区分常见疾病有哪些？1、感染性疾病：（1）急、慢性淋巴结炎、化脓性淋巴结炎（2）坏死性淋巴结炎（3）传染性单核细胞增多症（4）淋巴结结核（5）颌下腺炎（6）腮腺炎2、良性肿瘤：（1）甲状腺良性肿瘤（2）腮腺混合瘤（3）颌下腺混合瘤（4）血管瘤（5）神经鞘瘤（6）脂肪瘤3、恶性肿瘤：（1）甲状腺癌（2）恶性淋巴瘤（3）腮腺恶性肿瘤（4）颌下腺恶性肿瘤（5）淋巴结转移癌（6）白血病4、先天性疾病（1）表皮样囊肿（2）甲状腺舌管囊肿（3）鳃裂囊肿（4）舌下腺囊肿（5）囊状淋巴管瘤5、其他（1）结节病（2）沃辛瘤二、颈部常见疾病的临床特点：1.淋巴结结核（1）病史较长（2）早期有1－多枚肿块，呈串珠状，不痛全身症状；中期，肿块相互粘连或与皮肤粘连，肿块逐渐变软，皮色也转成暗红色，有低烧、盗汗等表现。后期，寒性脓肿会自行破溃，流出清稀脓液，内有败絮样坏死物、消瘦、乏力、脸色苍白（3）有结核密切接触史或本人有肺结核2.急性淋巴结炎（1）口腔、牙齿、咽喉、鼻有炎症病灶（2）起病急（3）发烧（4）淋巴结肿大，有红、热、痛（5）白细胞总数与中性细胞增多（6）抗炎治疗效果明显3.化脓性淋巴结炎（1）局部疼痛加重，淋巴结包膜化脓溶解破溃后，侵及周围软组织则出现炎性浸润块（2）浅表皮肤充血、肿、硬，此时淋巴结于周围组织粘连，不能移动（3）脓肿形成时，皮肤有局部明显压痛点及凹陷性水肿；浅在的脓肿可查出明显的波动感（4）此时全身反应加重、高热、寒战、头痛、全身无力、食欲减退，小儿可烦躁不安（5）白细胞总数急剧上升，达（20~30）X109（6）可并发毒血症、败血症，甚至出现中毒性休克（7）临床上儿童的病情比成年人更严重，必须提高警惕。4.慢性淋巴结炎（1）好发于颌下淋巴结（2）常为单个体积较小，淋巴结活动、有压痛，但全身无明显症状（3）可持续较长时间，机体抵抗力下降时，可反复急性发作。增生长大的淋巴结，即使原发感染病灶清除，也不可能完全消退。（4）口腔有原发炎症病灶，容易诊断，若原发炎症病灶痊愈，则鉴别较难，必要时可作活检鉴别。5. 坏死性淋巴结炎（1）以淋巴结肿大为主要表现的疾病（2）颈部、锁骨上窝、腋窝等部位的轻度痛性淋巴结肿大为多见（3）可有一过性肝脾肿大及皮疹（4）多有上呼吸道感染等前驱症状（5）有的病人有高热，热型多呈驰张热（6）血象常有一过性血白细胞减少（7）局部肿块穿刺细胞学检查及淋巴结活检是诊断的主要依据（8）病理呈淋巴结正常结构消失、有大片坏死，周围组织细胞增多（9）本病女性多于男性。治疗：坏死性淋巴结炎多为自限性疾病，病程1-3个月，预后多良好（10）抗生素治疗无效，一旦确诊，即可应用激素治疗。中药治疗效果更好。6.传染性单核细胞增多症（1）以上感样症状起病，不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、（2）常见颈淋巴结肿大，尤其是左颈后淋巴结肿大更多见，淋巴结无红、热、痛，不化脓（3）白细胞多正常或增多,50%—90%为淋巴细胞，可见异型淋巴细胞，（4）嗜异性凝集试验80%—90%阳性（5）血清中可测得EB病毒的抗体等传染性单核细胞增多症是一种急性的单核－巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床上表现为周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性。在青年与成年发生的EB病毒原发性感染者，约有半数表现为传染性单核细胞增多症。EB病毒为本病的病因。临床表现 潜伏期5～15日不等，多数为10日。起病急、缓不一，近半数有前驱症状，其主要症状有（1）发热 除极轻型的病例外，均有发热，体温自38.5～40℃不等，可呈驰张、不规则或稽留型，热程自数日至数周。病程早期可有相对缓脉。（2）淋巴结肿大60％的患者有浅表淋巴结肿大。全身淋巴结可被累及，以颈淋巴结最为常见，直径1～4㎝，呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称。肿大淋巴结消退徐缓，通常在3周之内，偶可持续较长时间。（3）咽峡部 约半数患者有咽、悬雍垂、扁桃体等充血、水肿或肿大，少数有溃疡或假膜形成。患者每有咽痛，腭部可见小出血点，齿龈也可肿胀，并有溃疡。喉及气管阻塞罕见。（4）肝脾肿大 几乎所有病例均有脾肿大，大多在肋缘下2～3㎝，偶可发生脾破裂。（5）皮疹 约10％的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后1～2周内出现，3～7天消退，不留痕迹，未见脱屑。比较典型者为粘膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，见于软、硬腭的交界处。（6）神经系统症状神经系统极少被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。本病的病程自数日至6个月不等，但多数为1～3周。偶有复发，复发时病程较短，病情也轻。少数病例的病程可迁延数月，甚至数年之久，称之为慢性活动性EB病毒感染。7.结节病（1）发病缓慢，常有双侧肺门淋巴结肿大，为自限性疾病，淋巴结肿大70%可以自行消失（2）肺和皮肤有病变（3）结核菌试验90%为阴性（4）血管紧张素转化酶试验(ACE)阳性（5）结节病抗原试验阳性。8.转移癌（1）口腔、鼻、咽、喉、胸膜、肺、胃等癌症均可引起颈淋巴结转移，（2）淋巴结坚硬，无红、热、痛炎症现象，迅速长大（3）常可发现原发癌，活检容易诊断。9.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤：是淋巴结和淋巴组织的免疫细胞肿瘤。来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。目前国际上统一分为二大类：非何杰金淋巴瘤，何杰金淋巴瘤。 （1）临床的进行性无痛性淋巴结肿大为主要症状。（2）除有局部压迫，浸润邻近脏器所产生各种症状外，亦可有全身症状，如体重减轻，发热，贫血及皮肤瘙痒。（3）按淋巴结受累的房围可分为4期。（4）血液学检查：NHL（非何杰金淋巴瘤）易并发淋巴肉瘤细胞白血病。HD（何杰金淋巴瘤）绝少合并白血病。（5）淋巴结活检为确诊依据。免疫学有助于进一步分类。（6）淋巴管造影，肝，脾及骨骼扫描，胸腹腔CY。可以检查深部肿瘤。（作为分期的依据）先从颈淋巴结开始肿大，迅速进行性发展，可出现全身淋巴结高度肿大，但无红、热、痛的炎症表现，早期出现各种压迫症状，如压迫颈静脉，出现颈静脉怒张，颈部浮肿，压迫气管，出现呼吸困难，压迫颈交感神经，出现Horner’sSyndrome,压迫喉反神经，出现声嘶或失语。淋巴网状细胞瘤（何杰金氏病）：最先侵犯颈淋巴结，生长迅速，也可出现淋巴肉瘤的各种压迫症状，高热，肝、脾肿大，活检才能确诊。10.甲状腺腺良性肿瘤（1）多见于40岁以下的女性。（2）腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆行，局限在一侧的腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬。表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。（3）腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。（4）乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。肿瘤体积在短期内迅速增大，局部出现胀痛。11.甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：（1）常偶发于上呼吸道感染。（可能由于病毒感染）（2）甲状腺肿胀，较硬，有压痛；疼痛常波及患侧耳，颞部。（体温升高，血沉增快。（4）病程约为3个月。愈后甲状腺功能多数不减退。（5）抗菌药物无效。桥本氏甲状腺炎：是一种自身免疫性疾病。（1）多发于年龄较大的女性。（2）甲状腺弥漫性肿大，对称。表面光滑，质较硬。（3）甲状腺功能多减退。12.甲状腺癌：病理分型（1）乳头状腺癌。（2）滤泡状腺癌（3）未分化癌。（4）髓样癌临床特点：（1）初期无明显症状。甲状腺内出现质硬而高低不平的肿块，逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减低。（2）晚期常压迫喉返神经，气管，食管，产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难。压迫颈交感神经节表现同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂等。（3）颈丛浅支受侵时，病人可有耳、枕、肩部疼痛。（4）局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见扁骨（如颅骨，椎骨，盆骨）和肺。13.急性化脓性腮腺炎（1）常为单侧腮腺受累，双侧同时发生者少见（2）早期，腮腺区有轻微疼痛、肿大、压痛。导管口轻度红肿 、疼痛（3）化脓、腺组织坏死期，疼痛加剧，呈持续性疼痛或跳痛，腮腺区以耳垂为中心肿胀更为明显，耳垂被上抬（4）炎症扩散到腮腺周围组织，伴发蜂窝织炎。皮肤发红、水肿、呈硬性浸润，触痛明显。可出现轻度张口受限，腮腺管口明显红肿，轻轻按摩腺体可见脓液自导管口溢出，有时甚至可见脓栓堵塞于导管（5）患者全身中毒症状明显，体温高达40℃以上，脉搏、呼吸增快，白细胞总数增加，中性粒细胞比例明显上升，核左移，可出现中毒颗粒。 14.流行性腮腺炎（1）大多发生于5~15岁的儿童，有传染接触史（2）常双侧腮腺同时或先后发生，一般一次感染后可终生免疫（3）腮腺肿大、充血、疼痛，但腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液（4）血常规白细胞计数正常，分类中淋巴细胞比例增高（5）急性期血液及尿淀粉酶可能升高。 15.慢性下颌下腺炎（1）病员的临床症状较轻，促使病员就医的主要原因是进食时的反复肿胀，疼痛症状并不重（2）检查腺体呈硬结性肿块，导管口可有脓性或粘液脓性唾液流出（3）涎石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作16.下颌下腺肿瘤（1）良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，常系无意识中发现，活动，无粘连。无功能障碍，表面光滑或成结节状。（2）有些低度恶性肿瘤在早期也可呈良性表现，且病程较长，易与良性肿瘤相混淆。（3）恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快，呈浸润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织并导致神经功能障碍（4）恶性肿瘤侵犯舌神经时出现舌痛及舌麻木，舌下神经受累时出现舌运动受限，伸舌时歪向患侧，也可出现舌肌萎缩及舌肌震颤肿瘤侵及下颌骨骨膜时与下颌骨体融合一体而不能活动（5）侵及皮肤者，呈样板硬（6）部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。17.沃辛瘤：又名腺淋巴瘤或乳头状淋巴囊腺瘤（1）“腺淋巴瘤”的命名容易与恶性淋巴瘤相混淆，前者为良性肿瘤，后者为恶性肿瘤。（2）“乳头状淋巴囊腺瘤”是一个正确的病理性描述，但是较复杂，也容易与“乳头状囊腺瘤”相混淆（3）因此在修订后的世界卫生组织组织学分类中，建议用“沃辛瘤”这一命名。沃辛瘤具有下列临床特点：（1）多见于男性，男女比例约为6：1；（2）好发于年龄在40-70岁的中年人；（3）患者常有吸烟史，其发病可能与吸烟有关；（4）可有消长时，这是因为沃辛瘤由肿瘤性上皮和大量淋巴样间质所组成，淋巴样间质很容易发生炎症反应；（5）绝大多数肿瘤位于腮腺后下极，可能系该部位分布的淋巴结较多所致；（6）扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑、质地较软，有时有弹性感；（7）肿瘤常呈多发性，约有12%患者为双侧腮腺肿瘤，也可在一侧腮腺出现多个淋巴瘤。有些患者术后又出现肿瘤，不是复发而是多发；（8）术中可见肿瘤呈紫褐色，破面可见囊腔形成，内含干酪样或粘稠液体，易被误诊为结核或囊肿；（9）99MTC核素显像呈热结节，具有特征性。（10）沃辛瘤的治疗为手术切除。由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑作连同肿瘤以及周围0.5CM以上正常腮腺切除的区域性切除术。这种手术方式不同于挖除术，不会造成复发，但可保留腮腺导管及大部分腮腺的功能。术中应切除腮腺后下部及其周围淋巴结，以免出现新的肿瘤。18.腮腺混合瘤（1）多为良性，但有1/4左右可发生恶变，肿瘤位于耳垂下方，较大时即伸向颈部（2）肿块呈硬结节状，有时一部分发生而间有较软的结节，与皮肤或基底部组织无粘连，可被推动（3）生长缓慢，可十余年或数十年不发生变化（4）发生恶变，肿瘤可突然生长迅速，并与周围组织粘连而固定（5）晚期的恶性肿瘤可破溃，出现疼痛或面神经麻痹等症状，并在颈侧区出现淋巴结转移。19.腮腺癌（1）原发的腮腺癌较少见（2）癌肿与周围组织粘着不能移动，早期侵及面神经发生面肌瘫痪（3）侵及颞下颌关节，则严重影响咀嚼运动（4）早期出现出现淋巴结转移（5）晚期，覆盖的皮肤多溃破（6）病人都有剧痛。20.脂肪瘤（1）皮下脂肪瘤大多为单发性，是无痛性肿块，发展缓慢，具有以下特点(2)局限性隆起，与周围正常组织的分界不太清楚，与皮肤有一定的粘连，活动度很小，质软，无压痛，有假性波动感，呈分叶状。21.纤维瘤(1)纤维瘤是由纤维结缔组织组成，全身各处都可以发生，但多见于皮下，是一个无痛性肿块，大小不等，一般较小，很少超过2-3CM (2)表面光滑、边缘清楚，与周围组织无粘连，可以推动，质地较为坚硬(3)很少引起压迫和功能障碍等症状(4)由于纤维瘤内含其他成分，可以有纤维肌瘤、纤维腺瘤、纤维脂肪瘤、硬纤维瘤等多种。22.神经纤维瘤(1)肿瘤呈多发性,一般可在皮下触及，大小不一与皮肤和周围组织均无粘连；(2)沿神经干分布；(3)皮肤可出现色素沉着，在肿瘤数目不多的病人，皮肤色素沉着是诊断本病的一个重要依据。23.海绵状血管瘤(1)以静脉结构为主。肿瘤呈暗红色，大小不等，除在皮肤及皮下组织内生长外，亦可侵及肌肉及骨骼组织，内脏器官也可发生(2)其形态近似海绵、质软、加压后体积可缩小，松压后又能恢复原来大小。24.皮样囊肿（1）是先天性的。出生时就已存在，只是尚未完全长成，或者体积小而位置深，当时还没有发现。（2）囊壁由皮肤和皮脂腺、汗腺所构成。囊内有脱落的上皮细胞、皮脂和毛发等物。（3）由于它所处的位置比较深，贴于筋膜、骨膜上而且粘连较紧，因此外表不明显，表层皮肤正常，可以移动，但肿块不能移动。（4）皮样囊肿单个发生、圆形、质地较硬，似有弹性感。25.甲状舌管囊肿（1）初期囊肿很小，难以发现，少年期以后才易被发现（2）主要表现在颈前中线处有一硬结，无不适感，触之光滑、较硬，有弹性（3）可随吞咽和伸舌动作而活动。26.鳃裂囊肿（1）属先天性疾病，囊性肿块或有内口通向扁桃体窝（2）腮腺部位的腮裂囊肿来自第一腮弓发育异常（3）腮裂囊肿易继发感染，自发破溃 或切开后形成经久不愈的瘘（4） 瘘管外口可在耳垂到下颌角之间的任何部位，既胚胎第一腮裂所在的位置，经常从瘘口溢出 黄白色豆渣样物（5）有时伴有外耳，下颌骨畸形及咀嚼肌发育不足等27.胸腺咽管囊肿（1）出生后既有，儿童期既易发病（2）颈侧或颈前可触及球形，无痛的肿物，肿物大小不定（3）青春期囊肿常自行破溃，形成瘘管，瘘管外口大多位于胸锁乳突肌的前缘（4）瘘管的分泌液颇似唾液，如果分泌不多，瘘管外口可暂时愈合，但不久又重新破溃溢液，如此周而复始。28.囊状淋巴管瘤（1）为一种多房性囊肿，囊壁甚薄（2）内容物为透明、微黄色淋巴液，柔软，有波动感（3）肿物透光，不易被压缩，亦无痛，界限常不清楚。2021年03月08日
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孟庆坤主治医师 承德市第三医院 外二科 颈部疙瘩的发病原因很多，不一定是瘤子，也可能是炎症如淋巴结炎、结核、腮腺炎、颌下腺炎等，或者是先天畸形，瘤子有良性瘤和恶性瘤之分，良性瘤有甲状腺腺瘤、血管瘤等，恶性瘤有甲状腺癌、淋巴瘤、涎腺癌和转移癌等。脖子上发现一个疙瘩，病人及家属不要慌张，要及时带病人到肿瘤医院的头颈科或综合医院的耳鼻喉科、囗腔科、普外科就诊。 到医院就诊时，医生会首先判断是不是肿瘤；如果是肿瘤，要判断是良性肿瘤还是恶性肿瘤；如果是恶性肿瘤，要判断是原发瘤还是转移瘤。诊断明确后，考虑采取什么方案治疗最合适、最有效，是保守治疗还是手术治疗?医生要反复考虑，争取方案最简单、最经济、创伤最小、效果最好。良性肿瘤和大部分恶性肿瘤都需要手术治疗，这也是确诊最重要的手段，许多恶性肿瘤还需要放疗和化疗。肿瘤的治疗一定要规范，首次治疗方案的选择非常重要，往往决定着整个疾病的治疗效果和预后。2020年08月08日2748
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王景辉主治医师 河南中医药大学第三附属医院 脑病科 27个癌症预警信号 生命时报 营养治疗专家在线平台 肿瘤并不都表现为肿块，它最初的迹象可能不那么明显。近日，美国“读者文摘杂志”网站总结了不能忽视的癌症症状，建议大家予以重视。 1.颈部有肿块。可疑的颈部肿块既可能是肺、喉、甲状腺或乳腺癌的迹象，也可能是白血病、霍奇金淋巴瘤和某些形式的皮肤癌。如果有吸烟、饮酒等风险因素，就要高度重视。 2.皮肤发黄。黄疸是指皮肤和眼睛发黄，由胆汁积聚造成，表明身体无法分解胆汁。黄疸是胰腺癌最明显的症状之一，也是胆囊癌和肝癌的早期症状。 3.疣或痣明显变化。疣、痣或雀斑的颜色、形状或大小发生变化，可能是黑色素瘤的表现。 4.持续性胃痛或腹痛。你可能会认为腹痛只是消化不良或月经痉挛造成的。然而，如果不适感位于右上腹，可能是胆囊癌的症状。持续的胃痛也可能是白血病或食管、肝脏、胰腺、结直肠癌或睾丸癌的症状。 5.严重腹胀。卵巢癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、子宫癌和乳腺癌都可能导致严重腹胀。如卵巢癌，不仅会长得很大，还会造成腹水，导致腹胀。 6.持续性头痛。癌症造成的头痛常是突然出现、每天发作、症状不随治疗而消失、越来越严重，且经常发生在早晨。脑癌、喉癌以及某些淋巴瘤、垂体肿瘤和其他扩散到大脑的癌症，都可导致头痛。 7.说话困难。口腔和脑瘤会影响说话，特别是额叶或颞叶部位的癌症，患者会失去基本的运动、说话和语言理解功能，难以说出物品的名称。 8.阴道异常出血。宫颈癌最常见的细微迹象是异常出血，包括两次月经之间的出血、月经量增加或绝经后出血。其他导致阴道异常出血的还有子宫内膜癌、卵巢癌。 9.睾丸有无痛性肿块。睾丸癌最常见的症状之一就是睾丸内的无痛性肿块。对男性来说，要意识到这种肿瘤往往不会引起任何明显不适，因此，要定期对睾丸进行自检。 10.疲劳、虚弱和嗜睡。白血病和脑瘤会引起疲劳。白血病患者的贫血会加重体力衰竭；脑瘤患者由于神经信号中断，也会出现虚弱和嗜睡。 11.慢性咳嗽。如果持续咳嗽超过3个星期，没有其他感冒或过敏症状，可能是肺癌或喉癌的早期迹象。白血病也会引起类似支气管炎或严重感冒的症状。 12.尿液里有血或血块。白血病、膀胱癌、前列腺癌和肾癌都可能导致尿血。这种血（块）不总是鲜红的，有时像可乐的颜色。小便时有疼痛或烧灼感，要警惕膀胱癌。 13.排便习惯改变。这是结肠癌最明显的症状之一。如果长期便秘、腹泻或大便形状大小不一等，请及时就医。这种症状也可能是卵巢癌。 14.视力丧失。源于大脑或脊髓的癌症（或者已经扩散到那里）可能导致视力模糊、复视或视力丧失。病人往往不会注意到这个问题，直到他们意识到身体一侧总是被撞或受伤。 15.异常阴道分泌物。子宫癌或宫颈癌可导致阴道分泌物异常。不同颜色或气味的持续性分泌物可能是坏死的组织。阴道分泌物的厚度、透明度周期性变化是生理性的，但苍白、恶臭、棕色或血色的分泌物可能是肿瘤的迹象。 16.呼吸短促。呼吸短促可能意味着白血病、肺癌。随着疾病的恶化，白血病患者可能出现呼吸短促（还有疲劳和虚弱），这是由于贫血造成的。对于肺癌患者来说，呼吸短促可能是由于肿瘤阻塞了气管或胸腔有积液。 17.不明原因的体重下降。无法解释的体重减轻5公斤或更多，可能是癌症，最常发生在胰腺癌、胃癌、食管癌、肺癌和肝癌。 18.食欲下降。如果没吃多少就饱了，饭量下降很快，要警惕癌症。大部分癌症会影响食欲，胃、胰腺、结肠和卵巢癌会挤压胃部，让你感觉吃不下食物。 19.持续喉咙疼痛。没生病但喉咙始终疼痛，这可能是喉癌的早期表现。 20.声音改变。声音嘶哑可能是淋巴瘤、喉癌、肺癌、乳腺癌或甲状腺癌的症状，癌症扩散并压迫靠近喉咙的神经。 21.背痛。这种症状很常见，大多数不是癌症造成的，而由癌症引起的背痛意味着它已经生长、扩散，且很可能伴随着其他症状。 22.容易淤青。如果某个部位有过多的、无法解释的淤青，可能是白血病。 23.乳头有分泌物。除了哺乳或怀孕期，其他时候乳头有任何异常的分泌物都应由医生检查。乳头溢液是较为常见的乳腺癌症状。 24.反复发烧。体温在任何时候升高，都表明免疫系统正在与某种入侵者作斗争，可能是病毒、细菌或潜在的肿瘤。在罕见的情况下，发烧是白血病、淋巴瘤以及肾癌的早期症状。 25.溃疡不愈合。长期不愈合的口疮可能是口腔癌，应该立即治疗，特别是对于经常抽烟喝酒的人。有些皮肤癌可能会流血，看上去就像无法愈合的伤口。 26.口腔或舌头上有白色斑块。这可能是黏膜白斑病，如果不治疗可发展为口腔癌。吸烟或咀嚼槟榔等刺激口腔的习惯容易导致黏膜白斑病。 27.吞咽困难。这是最常见的食管癌症状之一，也可能出现在咽喉癌、胃癌或肺癌上。患者可能会感觉食物黏在喉咙里或噎住了。有这种症状的人可能会在不知情的情况下减少进食，或者改变饮食习惯，使吞咽更容易。2020年03月01日2008
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 一、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性传染病，是引起腮腺急性肿大的最常见疾病。 特点：90%的患者是5~15岁少年，好发于春季，多有接触史。潜伏期在2周左右，腮腺肿大为主要征象。一般先从一侧开始，2~4天后另一侧随之肿大，双侧同时肿胀亦非少见。70%的病例累及双侧腮腺。腮腺呈弥散性肿大，具有触痛。触诊时质地较软，无明显界限。导管口微红，唾液分泌减少，但无脓液流出。腮腺肿胀开始常伴有发热、乏力、头痛、食欲不振等表现。病程约8~10天。预后可获终身免疫。治疗不及时可并发睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎及脑膜炎。 实验室检查：血象近于正常，淋巴细胞可相对升高。70%以上患者的血清淀粉酶及尿淀粉酶升高。鉴别诊断：1，急性化脓性腮腺炎：全身症状明显，腮腺区肿胀，并有自发痛。口内检查：导管口红肿，压迫腮腺有脓液从导管口流出。大多数为单侧受累。实验室检查见白细胞总数增多，中性白细胞比例显著上升，核左移。2，腮腺淋巴结炎：病情较轻，仅局限于腮腺的某一部位，不会引起腮腺的弥散性肿大，口内及面部多存在感染病灶。3，过敏性腮腺炎：常有其他过敏史。肿大突然，消退快速。肿大的腺体触之松软，无痛。涎液清凉，培养多无细菌生长。血象检查嗜酸性粒细胞增多。应用抗过敏药物或激素治疗后，肿胀很快消退。Pearson认为腮腺的肿大是由于过敏原刺激引起导管的平滑肌痉挛，使涎液排除受阻所致。 处理：卧床休息，注意口腔卫生，防止继发感染，给予抗病毒药及对症治疗。 二、急性化脓性腮腺炎 急性化脓性腮腺炎系金黄色葡萄球菌、链球菌以及肺炎双球菌引起的细菌性疾病，常造成腮腺的急性肿大。 特点：多发生于长期禁食、卧床、体质衰弱以及腹部外科手术后的中老年患者。感染途径系导管的逆行性感染。一般为单侧腮腺受累。肿胀以耳垂为中心，具有明显的红、热、肿、痛表现，全身中度症状严重。口内检查见：导管口红肿，压迫腮腺有脓液流出。当形成腮腺脓肿后，腮腺区出现凹陷性水肿。实验室检查：白细胞总数明显增多，中性白细胞比例明显升高伴核左移。如患者极度衰弱时，白细胞总数升高不明显。鉴别诊断：1，流行性腮腺炎：多见于5~15岁儿童，有传染接触史，多累及双侧腮腺。导管口无明显红肿，无脓性分泌物。白细胞总数基本正常。急性期血清淀粉酶、尿淀粉酶升高。病程8~10天。 2，咬肌或颌后间隙感染：临床表现与急性化脓性腮腺炎相似，具有红肿热痛等症状。嚼肌间隙感染脓肿以下颌角前上为中心；颌后间隙感染以耳垂下后为中心。上述感染多发生于青壮年，来源于牙源性感染，具有明显的张口受限。腮腺导管口无炎症表现，无涎液停滞及脓液流出表现。 处理：保持口腔清洁，给予抗炎及支持疗法。一旦有脓肿形成，及时行切开引流术。 三、慢性化脓性腮腺炎 慢性化脓性腮腺炎是引起腮腺慢性肿大的最常见病变。主要病原菌是绿色链球菌与肺炎双球菌。急性炎症治疗不彻底、涎石、异物或导管瘢痕挛缩以及重金属中毒均可成为发病的诱因，但发病的确切机理尚不完全清楚。 特点：早期无明显症状，患者多不明确发病时间，常因急性反复肿胀而就诊。病变多累及双侧腮腺。自觉症状主要是腮腺肿大伴轻微疼痛不适，口干、口臭，口内有咸味液体流出。触诊可扪及肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛。导管口轻微红肿，压迫腺体可自导管口流出混浊的“雪花状”唾液，有时为脓性分泌物。患者一般无全身症状。 腮腺造影检查见：主导管粗细不匀，有的扩张变粗变形，形似腊肠；分支导管扩张或腺泡被破坏，小脓腔形成，造影剂成团状聚集，形似针头大或较大的雪花状或葡萄状阴影。 鉴别诊断： 1，良性腮腺肥大：系腮腺腺泡增大，常有不适感觉，似慢性化脓性腮腺炎。但无炎症体征。造影检查仅见腺体增大，导管系统正常。 2，腮腺区肿瘤与瘤样病变：无慢性腮腺炎病史，导管口正常，导管内不能挤压出黏稠或脓性液体，腮腺造影有腺体受压、导管移位或导管和腺实质破坏等表现。Sjogren综合征的造影表现与慢性化脓性腮腺炎极为相似，从造影所见区别二者是极其困难的，然Sjogren综合征患者多有全身症状。 处理：给予抗炎或导管内注药等保守治理，无效者可行手术治疗。 四、腮腺结核 腮腺结核可分为腮腺淋巴结结核与腮腺实质结核两种类型。前者临床上多见。 特点：多见于20~40岁成人，女性较男性多见。大多数患者无结核病史。 腮腺结核最常见的部位是在耳屏前、耳垂后下、胸锁乳突肌乳突附着部前缘的腮腺后下极，以肿块的形式出现，呈枣样或核桃样大小，无痛或微痛。腮腺淋巴结结核患者导管口无异常，流出正常涎液，腮腺造影造影可见导管受压移位。腮腺实质结核，局部肿痛，导管口可有稀薄脓液样分泌物排出，腮腺造影可见碘油池。 鉴别诊断： 1，腮腺混合瘤：与腮腺淋巴结结核难以鉴别。混合瘤多以耳垂为中心肿大，呈结节状、质地硬。淋巴结结核形成冷脓肿后，其中心部柔软，并易于溃破。穿刺行细胞学检查具有鉴别诊断意义。 2，腮腺恶性肿瘤：腮腺实质结核患者局部具有肿痛，少数病例发生面瘫现象，造影可见碘油池，酷似腮腺恶性肿瘤的临床表现。导管口分泌物的异常与否可作出鉴别。确诊依赖于组织病理学检查。 处理：手术治疗，辅以抗结核药物。 五、罕见病变 1，腮腺淋巴结炎：又称假性腮腺炎，多位于耳前区，一般不超过2cm直径大小，面部及外耳道常同时存在感染病灶。导管口正常，无涎腺分泌功能障碍。 2，放线菌病：在腮腺区表现为慢性局限性肿块，质地呈木板状硬度，破溃后形成瘘管，分泌物可见“硫磺颗粒“，镜检可发现放线菌。 3，猫抓病：病原疑是病毒，由猫接触传染，眼结膜被认为是病原入侵口。临床表现以肉芽肿性结膜炎和腮腺肿大为特征。 4，葡萄膜腮腺热：由滤过病毒引起。多见于青壮年女性。主要临床表现有：腮腺肿大，质硬伴疼痛；双眼葡萄膜炎，瞳孔对光反应迟钝；轻度低烧；局部淋巴结受累。常有自限性。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年10月04日5002
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 腮腺恶性肿瘤占腮腺肿瘤的23.64%（1985年），主要来源于腺上皮。多数有低度恶性与高度恶性之分。腮腺的低度恶性肿瘤在临床上与良性肿瘤差别甚微，在出现麻木、疼痛、面瘫等症状之前，很容易造成误诊。一、黏液表皮样癌 黏液表皮样癌占涎腺肿瘤的10%，占涎腺恶性肿瘤的30%。多发生于腮腺及腭部小涎腺。 特点：1，发病年龄多见于30~50岁成人，女性比男性稍多。2，低度恶性黏液表皮样癌呈缓慢生长，表现为无痛性肿块，多发生一侧腮腺。肿块大小不等，边界清楚，中等硬度，表面光滑或呈结节状，部分位置可扪及囊性感。此现象为局部形成了粘液池所致。 3，高度恶性的黏液表皮样癌生长较快，常有疼痛。多属实质性，边界不十分清楚，呈弥散性，与周围组织有粘连。累及面神经出现面瘫，破坏腮腺出现涎瘘。 4，腮腺造影表现为侵蚀破坏。导管有缺损中断，管壁不光滑，具有分支导管破坏、碘油外漏形成碘油池的改变。 鉴别诊断：主要应与多形性腺瘤相鉴别，尤其是低的恶性的黏液表皮样癌与其酷似，有时很难作出鉴别。黏液表皮样癌易发生囊性变，仔细触诊常可扪及硬软不等的质地，此特点可与多形性腺瘤相鉴别。然而当肿块位置较深在时，致密的腮腺嚼肌筋膜常掩盖上述特点，故需术中作冰冻切片才能确诊。高度恶性的黏液表皮样癌引起疼痛、面瘫等症状后，虽应确定其恶性性质，但难以确定肿瘤类型，多依赖于组织血诊断。 处理：主要是手术治疗。对低度恶性者，宜行保留面神经的腮腺全切除术。对高度恶性者，应行选择性颈清扫术。术后辅以化疗或放疗。 二、恶性混合瘤 恶性混合瘤亦称恶性多型性腺瘤。恶性混合瘤在涎腺肿瘤中占2%~7%（1989年）。主要发生在腮腺，其次见于腭部。 特点：原发的恶性混合瘤不多见。多数病例是由于混合瘤恶变所致。由腮腺混合瘤恶变者，有长期存在混合瘤的病史，病程长，近期出现生长加快、面部麻木、疼痛或面瘫等恶性变体征。原发的恶性混合瘤病程短，迅速出现上述体征与症状，肿瘤易发生早期转移，除转移至颈部淋巴结外，尚可沿血循环转移至肺、脑、骨、皮下等处。 鉴别诊断：有混合瘤病史者，出现恶性变体征后，临床上易与其它病变相鉴别，原发的恶性混合瘤多依靠组织病理学检查证实。 处理：主张行局部扩大切除术，包括腮腺、面神经、下颌升支及周围软组织。有淋巴结转移时可行治疗性颈淋巴清扫术。不主张行选择性颈淋巴清扫术。 三、腺样囊性癌 腺样囊性癌占涎腺恶性肿瘤的24%。在腮腺的恶性肿瘤中，是仅次于黏液表皮样癌的常见病变。 特点：平均发病年龄45岁，性别无明显差异。与其他恶性肿瘤相比，更多见侵犯面神经，并早期即发生疼痛症状。在Friedman 报道的35例腮腺腺样囊性癌患者中，10例有面神经麻痹。瘤体大小一般为2~4cm直径，呈圆形或结节状，质地较硬，易侵犯邻近组织而表现为固定性肿块。易循血道转移。鉴别诊断：早期应注意与腮腺混合瘤鉴别，腮腺造影具有恶性肿瘤特征时可排除混合瘤的诊断。早期疼痛以及易侵犯面神经的特性可与其他类型恶性肿瘤作出初步鉴别。最终诊断依靠于组织病理学检查。处理：局部广泛切除，不主张行选择性颈淋巴清扫术。 四、腺泡细胞癌 腺泡细胞癌曾被认为是良性肿瘤而称之腺泡细胞瘤。 90%的腺泡细胞癌发生于腮腺，多位于腮腺浅叶及其下极。双侧腮腺受累亦有报告。女性的发病率似较男性为高，多见于中年以上患者。腺泡细胞癌为低度恶性肿瘤，广泛切除后预后良好。 五、其他类型的恶性肿瘤 发生于腮腺的其他恶性肿瘤，常见的包括有：腺癌、乳头状囊腺癌、产黏液性腺癌、上皮-肌上皮癌、鳞状细胞癌、未分化癌、转移癌等。其临床表现早期多为无痛性肿块，侵犯面神经及周围组织后引起相应的症状。上述各类肿瘤的临床表现相互间无明显不同，主要依靠病理学诊断。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年10月04日3628
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 腮腺去前界为下颌升支前缘，后界为胸锁乳突肌上部、乳突及外耳道，上界为颧弓下缘，下界平下颌角后低于下颌角1~2cm。该区的主要解剖结构有腮腺、副腮腺、面神经、淋巴结，颞浅动脉、颌内动脉、面后静脉穿行于腮腺区。因此，腮腺区发生的肿块除全身因素之外，常与上述解剖结构有关。 一、多形性腺瘤 多型性腺瘤又名混合瘤，因瘤体组织内含有上皮组织、粘液样组织或软骨样组织，组织像具有多形性或混合性而得名。以往的教科书将该瘤列入临界瘤范畴，现WHO已将该瘤正式划分为良性肿瘤。 特点：是腮腺区发生的最常见的良性肿瘤。多发生于30~50岁患者，发病无性别差异。 临床表现为缓慢生长的无痛性肿块，可位于腮腺浅叶及深叶。肿瘤边界清楚、活动，与周围组织无粘连。位于腮腺深部则无活动度。质地呈中等硬度，扪时呈结节状，隆起处常较软，有囊性变时可扪及波动。 发生于腮腺深部的多型性腺瘤，面部无明显肿块，肿块多突向软腭及咽部，口腔检查可见扁桃体、悬雍垂移位。大的肿瘤可影响呼吸与吞咽。咽旁间隙内的颈内血管、神经受挤压向内侧移位，肿块表面可扪及搏动。 腮腺造影的X线影像表现为良性肿瘤的占位性病变。瘤体周围的导管受压移位或弯曲，形似手掌抱球状。鉴别诊断：1，慢性淋巴结炎：腮腺区的慢性淋巴结炎也可能表现为无痛性肿块。追问病史，患者常自诉肿块有时大时小的改变，或临床检查可发现患者常存在中耳炎、慢性咽炎等疾病。行抗炎治疗，肿块可以缩小。2，腮腺淋巴结核：患者多有病史，无结核病史者难与多形性腺瘤相鉴别。腮腺淋巴结核病程较长，缓慢增大，病情加剧时，可出现近期迅速增长，酷似多形性腺瘤缓慢生长，近期生长加速的特点，行抗痨治疗可见肿块缩小，此特点可与多形性腺瘤相鉴别。当肿块发生干酪样变、穿刺见干酪样物质时，诊断较容易。3,腮腺囊肿：生长缓慢，质地较软，均有一致，有时有波动感；穿刺为无色透明液体，化验检查可查出淀粉酶。4，第一颈椎横突肥大：在乳突尖至下颌角的中点深面可被扪及，为一硬性肿块，有时表现不适或轻度疼痛感，易被误认为腮腺深部肿瘤。肥大的横突位置较深，硬而不活动。用针灸针对准硬的痛点刺入，拍摄张口下颌后前位的X线片，可清楚地显示过长的横突。 5，颞下颌关节病：当瘤体位于颌后区且体积较大时，可使髁状突向前推移，产生关节症状，表现为髁后区压痛、咀嚼疼痛等。 6，腮腺良性肥大：较大的深叶肿瘤可将腮腺向外推移，由于肿块位置较深，临床难以扪及，可误诊为良性肥大。良性肥大患者亦可有局部酸胀不适等症状。腮腺造影可作出鉴别和诊断。 7，咽旁肿物，可来自小涎腺，也可是神经源性或脉管性肿瘤。当腮腺深叶多形性腺瘤向咽侧突出时，难与上述肿瘤相鉴别，借助于CT检查可作出鉴别诊断。脉管性肿瘤，静脉注射增强剂后能清楚显示。咽旁肿物除瘤体偏向咽侧外，在腮腺与瘤体间可见脂肪结缔组织所形成的透明带。如为腮腺深叶多形性腺瘤，瘤体与腮腺间无透明带，透明带位于瘤体与咽侧壁之间。静脉增强显示颈鞘或作血管造影亦可鉴别。腮腺深叶肿瘤瘤体位于颈鞘外侧且将血管向内推移。位于颈鞘内的神经源性肿瘤，可使颈内静脉向后移位，偶尔可见颈内动脉向前移位。 8，腮腺恶性肿瘤：病程一般较短，常有近期生长加速、侵犯面神经的特点，出现面部感觉异常、疼痛或面瘫的表现。腮腺造影可见导管破坏缺损、碘油外溢。多形性腺瘤与早期癌及低恶性肿瘤的鉴别较为困难。 处理：手术切除。由于多型形性腺瘤的包膜不完整，单独行肿瘤摘除术，术后易复发。目前多主张行腮腺多形性腺瘤及浅叶或全腮腺切除术。 二、腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又名乳头状淋巴囊腺瘤或Warthin′s 瘤，主要发生在腮腺，占腮腺肿瘤的5%左右。 特点：可发生于任何年龄，多见于40~70岁之间。腺淋巴瘤多发生在腮腺浅叶，位于腮腺下极。双侧发生约5%~10%。临床表现呈缓慢生长的无痛性肿块，圆形或椭圆形，表面光滑，质地较软，周界清楚。有囊腔形成时可扪及搏动，并抽出棕褐色粘稠液体。瘤体的大小不等，一般不超过~6cm直径。 腺淋巴瘤包含上皮和淋巴样成分，淋巴样成分易产生继发感染，故肿块有时大时小的改变，偶尔患者有疼痛不适的感觉。 鉴别诊断： 1，淋巴结炎：腮腺慢性淋巴结炎多发生于耳前区，发生于腮腺下极的淋巴结炎不多见。病程长的慢性淋巴结炎，局部可发生纤维粘连，故质地较腺淋巴瘤硬，且不活动。询问病史，患者多自诉发病前面部或耳周存在感染灶。 2，腮腺区其他肿瘤：腮腺区的肿瘤类型较多，但对同位素99m锝扫描一般无亲和力，腺淋巴瘤对99m锝有亲和力，扫描检查可见核素在局部浓聚，此特点可与其他肿瘤相鉴别。嗜酸性腺瘤虽然对99m锝有亲和力，但质地、部位与混合瘤相似，穿刺检查可作出鉴别诊断。 处理：治疗原则是在肿瘤外正常组织部切除。虽然有多中心的生长或复发，但发生率低，复发后有再次手术的条件，可减少正常腮腺的损失。 三、腮腺囊肿 腮腺囊肿不多见，可能发生于导管阻塞。 特点：腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无功能障碍。肿块软，扪及有波动。与浅表组织无粘连，基底部不甚活动，穿刺检查为无色透明液体，化验检查可查出淀粉酶。鉴别诊断：1，腮腺区海绵状血管瘤：多发生于儿童。瘤体柔软而弥散，触诊有海绵状感觉，可压缩，低头时肿物增大，抬头后很快恢复原状。肿瘤表浅时皮肤呈青紫色，穿刺内容物为血液，此特点可与腮腺囊肿相鉴别。 2，表皮样或皮样囊肿：腮腺区不多见。临床表现为圆形或卵圆形肿块，多位于耳前区。表皮样囊肿常与皮肤粘连，皮样囊肿与皮肤不粘连。质地呈面团状，穿刺内容物为灰白色豆渣状，可与腮腺囊肿相鉴别。 3，第一鳃裂囊肿：为先天发育异常。囊肿多位于腮腺上部，与外耳道相连。穿刺可抽出淡黄色囊液，镜下见有胆固醇晶体。 处理：手术摘除囊肿。 四、肌上皮瘤 肌上皮瘤占涎腺肿瘤的1%，是一种良性的涎腺腺瘤。 特点：平均发病年龄53岁，无性别差异。主要发生于腮腺。临床呈缓慢生长的类圆形肿块，很少发生溃烂、面瘫等表现。与多形性腺瘤的临床表现十分相似。 该瘤的组织学特点是：①上皮细胞型；②浆细胞样细胞型；③梭形细胞型；④透明细胞型；⑤混合细胞型。前四型中各命名细胞占90%以上。 鉴别诊断：临床上与多形性腺瘤难以鉴别，主要依据组织学诊断。多形性腺瘤中导管样结构占总面积的5%~10%，其他多种成分类似肌上皮瘤。 处理：完整切除，预后良好。 五、嗜伊红淋巴肉芽肿 嗜伊红淋巴肉芽肿是一种类肿瘤疾病，亦有人认为属于低度感染或变态反应性疾病。 特点：好发于20~50岁的青、中年人，男性较女性多见。临床表现为在腮腺一侧或双侧发生无痛的缓慢增大性肿块，有时大时小的病史。肿块多界限不清，成圆形、分叶状或块状。质地呈橡皮状。病变局部皮肤有瘙痒、色素沉着，皮肤粗糙变厚。常伴身体一区或多区浅层淋巴结肿大。周围血象中白血球可升高，分类中嗜伊红细胞比例升高明显，一般可达10~20%。病程长，但患者多无明显主观症状，且无功能障碍。 组织学表现以高度淋巴组织增生和大量淋巴细胞与嗜伊红细胞弥漫浸润为特征。肿大淋巴结呈增生改变，淋巴结外组织的病变呈肉芽肿状。 鉴别诊断： 1，慢性化脓性腮腺炎：具有病程长，时大时小的表现，易与嗜伊红淋巴肉芽肿相混淆。仔细询问，患者多有急性发作的病史。口腔检查可见导管口轻微红肿，压迫腺体有浑浊黏稠的液体自导管口流出。局部皮肤无粗糙及色素沉着。无瘙痒症状，但多存在轻微胀痛感。腮腺造影检查可见：主导管呈腊肠状，腺泡呈雪花状。 2，恶性淋巴瘤：好发于青壮年，伴有全身多处的淋巴结肿大，故发生于腮腺区的恶性淋巴瘤有时易与嗜伊红淋巴肉芽肿相混淆。恶性淋巴瘤的病程短、生长迅速，患者的全身症状明显。血象检查，淋巴细胞数量明显增多。确诊及分类，依靠病理学检查。 处理：局部病变可行放射治疗，多发性病变应以化疗及肾上腺皮质激素治疗为主。 六、良性淋巴上皮病变 良性淋巴上皮病变为Godwin（1952年）首先命名。目前，关于该病变究竟是独立性疾病，或是指一组疾病，尚有不同意见。国内有关教科书中多认为良性淋巴上皮病变是指一组疾病，主要包括米枯力兹病和舍格伦综合征。而Lucas提出只有涎腺肿大作为唯一表现而无其他症状者，则可称为淋巴上皮病变；如有眼部或涎腺方面的症状如眼干、口干、而无类风湿性关节炎和其他结缔组织疾病者，称为干燥综合征；如果有涎腺肿大并口干，干燥性角膜结膜炎及风湿性关节炎或其他结缔组织疾病者，则称为舍格伦综合征。目前多数学者倾向性意见是将上述三种病变看成同一疾病、不同病程的临床表现。 特点： 1，女性罹患多于男性，发病年龄多在50岁以上，就诊时病程自数月至数年不等。 2，腮腺肿大可为一侧，亦可为双侧，尚可累及颌下腺、舌下腺及泪腺。3，腺体呈弥漫性肿大，亦可似肿瘤呈局限性肿块，质地软硬不等。4，伴有口干、眼干症状，少数患者伴有类风湿性关节炎或其他自身免疫疾病。5，腮腺造影见排空功能差，其影像改变与慢性腮腺炎相似。6，组织学表现以淋巴细胞浸润、涎腺实质萎缩、上皮和肌上皮岛形成并取代小叶内的导管为特征。7，实验室检查可发现白细胞总数减少，嗜伊红细胞增多，血小板减少以及低血红蛋白，血沉加快，血浆球蛋白增多，白蛋白与球蛋白比值相等或倒置。鉴别诊断：1，良性腮腺肥大：病因不明，患者常有肝病及糖尿病病史。腮腺呈无痛性弥漫性肿大，病变多为双侧，无压痛及炎症表现。导管口正常，无异常分泌物。腮腺造影的X线影像为正常分布的主导管及分支导管系统，腺体较正常体积为大。 2，腮腺良性肿瘤：多表现为无痛性缓慢生长的肿块，但肿块一般比较明显、局限，界限明确。良性淋巴上皮病变中的肿块界限不清，多累及整个腺体，患者多有口干、眼干等症状。 3，慢性腮腺炎：症状与组织形态类似良性淋巴上皮病变。慢性腮腺炎导管口多红肿，有时可见脓性分泌物，有反复肿大疼痛的病史。而良性淋巴上皮病变导管口无红肿，涎液分泌减少，多有口干、眼干症状。 4，米枯力兹病综合征：亦表现有腮腺的肿大，但常伴有淋巴结的肿大。米枯力兹病综合征是某些全身性疾病如白细胞、恶性淋巴瘤、结节病等的表现之一，在本质上与良性淋巴上皮病变不同。 处理：尚无理想有效方法。对局限性病变以手术治疗为宜，对弥漫性病变可给予免疫抑制剂或激素治疗。对其他症状如口干、眼干等给予相应的对症处理。 七、罕见病变 在腮腺区呈局部肿块的其他良性病变尚包括：基底细胞腺瘤；嗜酸性细胞腺瘤；管内腺瘤；导管性乳头状瘤；皮脂腺腺瘤；乳头状囊腺瘤；产黏液性囊腺瘤；涎腺病；嗜酸细胞病；脉管瘤；纤维瘤；脂肪瘤；表皮样或皮样囊肿；坏死性涎腺组织化生。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年10月04日11277
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 一、鳃裂囊肿 鳃裂囊肿是颈侧区最常见的先天性囊肿。关于其发生与来源。 特点：鳃裂囊肿可发生于任何年龄，但多见于20~50岁患者。鳃裂囊肿可发生于第1~4鳃裂，临床上最常见的多为第二鳃裂来源的囊肿。 第二鳃裂囊肿好发于颈上部、胸锁乳突肌上1/3的深面及前缘，与舌骨平齐。囊肿表面光滑，有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢，患者一般无主观症状。由于囊壁组织中含有淋巴结样组织，故发生上呼吸道感染后囊肿可以骤然增大，自感不适。若有继发感染，可伴有疼痛，并放射至耳部与腮腺区。触诊时肿块质软，有波动感，但无搏动，或由于囊壁增厚而呈面团样质地。 囊肿的衬里上皮有复层鳞状上皮或纤毛柱状上皮。不同的上皮形成的囊内容物不同。单纯鳞状上皮细胞内衬的囊壁，其穿刺内容物为水样、乳糜状的不透明液体；纤毛柱状上皮细胞内衬的囊壁，其内容物是浓厚、透明的黏液性液体。两种形态的上皮同时存在时，其内容物则为多样化。 鳃裂囊肿穿破后形成鳃裂瘘。鉴别诊断：1，颈动脉体瘤：临床上不多见，与鳃裂囊肿发生的部位相似。主要区别在于：其质地较鳃裂囊肿稍硬，界限较其清楚，可扪及搏动、震颤，可听到杂音。2，囊状水瘤：常见于婴幼儿，肿块较鳃裂囊肿要大，穿刺内容物为透明、淡黄色水样液体，此特点可与鳃裂囊肿相鉴别。 3，海绵状血管瘤：发生于颈侧区的海绵状血管瘤有时易与鳃裂囊肿混淆，浅表位置者表面皮肤呈蓝色，位置深在时无色泽变化，但血管瘤多有压缩性，或可扪及静脉结石，低头时肿瘤增大等特点。穿刺为血液，此为最重要的鉴别点。 处理：手术治疗。术毕应置引流条，防止术后肿胀压迫气管、食道。 二、颈动脉体瘤 颈动脉体瘤又称化学感受器瘤或非嗜铬性副神经节瘤。 特点：本病不多见，好发于20~50岁成人，无性别差异。主要临床表现有：①多年的颈侧区肿物，生长缓慢；②肿物位于颈总动脉分叉水平，呈卵圆形；③瘤体附着于颈动脉鞘，故只能左右移动，不能上下移动；④压迫颈总动脉后肿物可缩小；⑤肿物有传导性搏动，无扩张性搏动，有的可听到血管杂音；⑥位置深在时可在患侧咽部出现突起，触诊可摸到肿块；⑦颈动脉造影可见颈动脉分叉处增宽、充盈缺损或肿瘤本身有造影剂充盈；⑧活体组织检查时极易出血；⑨压迫舌下、迷走或交感神经可出现相应的神经症状；⑩少数患者可出现头晕、无力、心跳减慢及血压下降等颈动脉窦综合征的症状。鉴别诊断：主要应与颈部神经鞘瘤相鉴别，颈部神经鞘瘤多发生于交感或迷走神经。肿瘤压迫颈交感神经可产生霍纳氏综合征的表现。 处理：手术治疗。术前应作颈动脉压迫试验，如压迫30~60分钟，2~3次/日，患者无患侧脑缺血现象，即可手术切除肿瘤。双侧颈动脉体瘤可分期手术。 三、神经鞘瘤 神经鞘瘤又称雪旺氏瘤，来源于神经鞘。25%的神经鞘瘤出现于头颈部。颈部神经鞘瘤多来自交感神经或迷走神经。 特点：多见于中年人，一般病程较长。肿瘤常位于颈前三角区。表现为单个椭圆形肿块、质地韧、境界清楚。肿瘤可沿神经长轴侧向移动，但不能沿神经长轴上下活动。来自交感或迷走神经的肿瘤可自后侧将颈动脉推向表浅移位，故在肿瘤表面可见动脉搏动，易误诊为动脉瘤，但听诊无杂音。肿瘤压迫颈交感神经可产生霍纳氏综合征，患侧瞳孔缩小、上睑下垂、轻度眼球内陷、睑裂张开不全、面颈部潮红、出汗少或无汗等症状；压迫迷走神经则产生刺激性咳嗽。肿瘤越大越容易发生黏液性变，发生黏液性变后，其质地如囊肿，穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。 鉴别：主要与颈动脉体瘤相鉴别。 处理：主张手术切除或摘除术。 四、囊状水瘤 囊状水瘤又称囊肿型淋巴管瘤，是淋巴管发育畸形所形成的一种良性肿瘤。 特点：好发于儿童，病变可发生在颅底至纵隔之间的任何部位，常见于颈侧区。可以是单囊，也可呈多囊性病变。一般无显著症状，当持续增大或继发感染时，可压迫气管、食道发生吞咽、呼吸障碍。触诊时质地柔软，可有波动感。穿刺可见淡黄色液体，摇动其液体可见较多的泡沫，此现象是由于液体内含有较多脂肪成份的缘故。肿瘤大小不一，表面皮肤色泽正常，体位移动试验阴性。 鉴别诊断：应与鳃裂囊肿、颈侧区血管瘤相鉴别。 处理：手术治疗。 五、颈动脉瘤 颈动脉瘤与颈动脉体瘤不同，系由血管腔局部扩大、瘤壁由动脉壁构成的真性动脉瘤。 特点：本病不多见。据王雅娴（1986）报道：发病年龄在24~55岁之间。临床表现为颈侧区无痛性肿块，表面光滑，呈球形或椭圆形。其质韧并富有弹性，有明显的搏动，按之可感到膨胀性搏动向四周摊开，听诊可闻及响度不等、间断出现的收缩期吹风样杂音。压迫颈动脉近心端，搏动、杂音消失，瘤体明显缩小。如压迫其远心端，以上症状可加重。 患者常有头晕、头疼、声音嘶哑、反应性咳嗽、吞咽障碍、呼吸困难等压迫症状和营养障碍表现。 鉴别诊断：本病需与颈部淋巴管瘤、神经鞘瘤以及颈动脉体瘤相鉴别。 颈部淋巴管流质地柔软，多为先天性，常见于年幼患者，与血管无直接关系。颈部神经源性肿瘤听诊无杂音，扪诊无搏动，常表现有霍纳氏综合征的表现。压迫血管的近、远心端，瘤体大小无变化。 颈动脉体瘤虽也表现有搏动，按之有膨胀感，听之有血管杂音，但均不如颈动脉瘤那样强烈。压迫颈动脉近心端，瘤体也可缩小，但不显著，压紧肿块不能使之排空。处理：如疑为颈动脉瘤，勿轻易行穿刺检查。其治疗同颈动脉体瘤。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年09月04日7017
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 颈正中区发生的肿块与甲状腺关系密切。该区呈肿块性表现的病变主要包括：甲状腺良、恶性肿瘤、甲状腺炎性肿大与非炎性肿大以及甲状舌管囊肿。甲状舌管囊肿是口腔科最常见的颈正中区肿块。上述其他病变属于头颈外科或内科的诊治范围。 一，甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿是一种先天性发育性囊肿，源于甲状舌管的残余上皮。 特点：本病多见于儿童，亦可见于成人。囊肿可发生于颈正中线从舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，一般多位于舌骨上、下部。囊肿生长缓慢，呈圆形，质软，周界清楚，临床上常见者多如胡桃大。囊肿与表面皮肤无粘连。位于舌骨下的囊肿，在囊肿与舌骨体之间可扪及管状条索物。该条索与舌骨体相连，故可随吞咽及伸舌等活动而移动。患者多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀，发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。在青春期，由于囊内分泌物增多或感染，易自行破溃或切排后形成瘘管。鉴别诊断： 1，异位甲状腺：多位于舌根或舌盲孔的咽部，呈蓝紫色的瘤状突起，质地柔软，周界清楚。患者常有语言不清，呈典型的“含橄榄”语音。行同位素碘131扫描，异位甲状腺内同位素浓聚，此特点可与甲状舌管囊肿相鉴别。 2，甲状腺肿瘤：甲状腺肿瘤最常见的是甲状腺腺瘤与甲状腺癌。质地多较甲状舌管囊肿硬，部位多局限于甲状腺体部与峡部。穿刺检查可鉴别甲状舌管囊肿与甲状腺肿瘤。甲状舌管囊肿的囊内容物为透明、微浑浊的黄色稀薄或黏稠性液体。 处理：主张手术切除囊肿或瘘管。术中应注意勿将与囊肿相连的管状条索分离太充分，而应将其周围的肌肉一并行“柱状”切除术，以避免复发。 二、甲状腺良性肿瘤 甲状腺发生的良性肿瘤多为腺瘤。根据病理学特点：甲状腺腺瘤主要分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤两类。 甲状腺腺瘤多发生于20~40岁之间的青壮年，女性多见。表现为颈前区无痛性肿块，常偶然被发现。肿块多为单发，质软，边界清楚，与周围组织无粘连，可随吞咽而上下活动。患者多无自觉症状。X线检查常见气管受压移位，管腔一般无显著变窄。 三、甲状腺恶性肿瘤 源于甲状腺的恶性肿瘤主要是癌，肉瘤极少见。根据病理形态，甲状腺癌主要分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌以及未分化癌四型。 大多数患者常有多年存在的甲状腺单发结节，近期内突然增大、变硬，渐使甲状腺在吞咽时的上下移动性减小，累及喉返神经发生声音嘶哑。晚期可发生各种压迫症状：呼吸困难、吞咽困难和明显的霍纳氏综合征。对甲状腺进行碘131扫描，结果多为“冷结节”。 甲状腺癌与慢性淋巴性甲状腺炎的鉴别有一定困难。慢性淋巴性甲状腺炎的特征为：①两叶同时罹病多见；②不论体积多大，仍保持其腺体的原来外形；③既往史中在甲状腺肿大以前常有咽喉炎病史；④整个甲状腺呈中等硬度，颈淋巴结肿大较少见；⑤20%以上的慢性淋巴性甲状腺炎患者存在甲状腺功能减退的临床表现，而在甲状腺癌患者很少出现。当腺体的球形轮廓发生改变时，常为恶性变或恶性肿瘤的可靠临床特征。 四、甲状腺炎性肿大 引起甲状腺炎性肿大的病变主要有：①急性甲状腺炎；②亚急性非化脓性甲状腺炎；③慢性淋巴性甲状腺炎；④慢性侵袭性纤维性甲状腺炎；⑤甲状腺结核；⑥甲状腺树胶肿。 五、甲状腺非炎性肿大 甲状腺的非炎性肿大主要为功能性甲状腺肥大或增生，常见的病变有：①单纯性甲状腺肿（胶性甲状腺肿）；②甲状腺功能亢进症；③抗拒甲状腺吸收碘化物所致的甲状腺肿大。附：甲状腺肿大常见病变的鉴别参阅表解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年09月04日4557
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 颏下区仅含淋巴结及少量脂肪组织，故该区发生的肿块不多见。颏下淋巴结接纳下唇、颏部、口底、下颌切牙以及舌尖部的淋巴结回流，因此上述部位发生病变时常可引起颏下淋巴结肿大。临床上遇到颏下发生疼痛性肿块时，检查口腔常可发现感染病灶。颏下淋巴结炎的临床表现与颌下淋巴结炎无差异，仅部位不同而已。颏下区的无痛性肿块常见的是表皮样囊肿、皮样囊肿以及位于舌骨体上部的甲状舌管囊肿。表皮样囊肿、皮样囊肿位于下颌舌骨肌深面时，其肿块主要位于口底，当位于该肌肉的浅面时，肿块表现在颏下区。囊肿的质地呈面团状，界限清楚，穿刺可见乳白色豆渣样内容物。甲状舌管囊肿主要发生在颈正中区，当囊肿位于舌骨上部与舌盲孔之间、且体积较大时，亦可在颏下区出现肿块。颏下区亦可发生淋巴结转移癌，表现为进行性增大的无痛性肿块。颏下淋巴结转移癌主要来源于唇癌、舌癌及口底癌的转移。对颏下区发生的无痛性肿块，在排除了异位甲状腺之外后，均可施行手术切除，并送病理学检查。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年09月04日7037
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