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常旭主治医师 北医三院 成形外科(整形外科) 卫生部规定性别重置手术前患者必须提交的材料 1、当地公安部门出具的患者《无在案犯罪记录证明》（半年内有效）。 2、精神科医师开具的“易性症”诊断证明， 3、患者本人要求手术的书面报告《本人申请书》并进行公证（固定格式见后）。 4、直系亲属理解并同意性别重置手术的《父母知情声明》并进行公证（固定格式见后）。 一、当地公安部门出具的患者《无在案犯罪记录证明》（半年内有效） 办理地点：户籍所在地派出所。可以先前往咨询一下都需要事先准备何种材料办理此证明，由于《无犯罪证明》是对公业务，一般除了身份证明材料以外，还需要有效机构的介绍信，可以到户口所在居住地街道办事处开具，或者可以尝试到当地公证处索取相关表格。《无犯罪记录证明》手术前半年内有效。 二、精神科医师开具的“易性症”诊断证明 需要符合资质的医疗机构精神科医师，根据医师的诊断流程获取该证明。推荐医师： l 丛中医生：北京大学第六医院，精神科，每周三下午出诊，可以提前通过114台或支付宝、网上预约挂号（www.pkuh6.cn） l 邸晓兰医生：北京回龙观医院，精神科，每周二上午、周五全天门诊。 l 北京回龙观医院，两性心理专家门诊，周一上午过斌医生，周二上午邸晓兰医生，周三上午牛雅娟医生，周四下午粱红医生，周五上午王宁医生。 l 陆峥医生：每周一上午上海精神卫生中心心理咨询科（徐汇院区）心理咨询门诊；每周二上海市同济医院精神医学科；每周四下午上海忻奥临床心理诊所精神科。 l 胡佩诚医生：每周四下午13:00-16:00——北医三院心理咨询科，北医三院门诊楼5层 三、患者本人要求手术的书面报告《本人申请书》并进行公证 参考格式： 本人申请书 （姓名）、（原性别）、（身份证号）、（出生年月），经精神科医生诊断为“易性症”。本人了解这是一种性别身份严重颠倒性状态，并且无法逆转，了解首先可通过心理疏导、异装与化妆、以及激素替代等方法缓解性别焦虑状态，但经尝试仍未能如愿；了解性别重置手术可能是最后唯一实现自我接纳的可行方法，并且对手术可能达到的效果以及可能出现的并发症也充分了解，最终决定申请接受性别重置手术。特此声明。 （本人签字） 四、直系亲属理解并同意性别重置手术的《父母知情声明》并进行公证 参考格式： 父母知情声明 家长父、母，了解儿子/女儿处于“易性症”状态，了解这是一种性别身份严重颠倒性状态，并且无法逆转，了解并曾经尝试心理疏导、异装与化妆、以及激素替代等方法仍无法使儿子/女儿实现自我接纳，缓解由此而来的焦虑或抑郁状态，了解性别重置手术可能是最后唯一的挽救儿子/女儿的可行方法，并且对手术可能产生的效果以及可能达到的并发症也充分了解，同意儿子/女儿接受性别重置手术。特此声明。 （父母签字） 以上两份材料需要到公证处公证。 附：《本人申请书》及《父母知情声明》术前公证准备材料参考 可到含有该内容公证服务业务的任何一家机构公证。 推荐机构：北京市国信公证处 携带材料： 1、《个人声明书》、《父母知情声明》（参考统一格式） 2、精神科“易性症”诊断证明 3、易性症者本人到场，携带身份证、户口本 4、父母双方本人到场，携带身份证、户口本、结婚证，孩子的《出生医学证明》（如没有出生医学证明或出生医学证明有涂改、信息不完善，则许另外提供子女和父母的亲属关系证明，如独生子女证，派出所或者人事档案管理部门出具的证明信）；如已离婚，子女归属方本人到场，携带身份证、户口本、离婚证、离婚协议（如是法院调解离婚，需提供调解书；如是法院判决离婚，需提供判决书，一审判决另需生效证明）；如一方或双方已死亡，携带死亡证明。 5、注：以上为基本材料，如有其它特殊情况可能需要其它材料，具体以公证员要求为准。 受理后5个工作日出公证书，收费每份声明200元，共400元；如需加急受理后3个工作日出公证书，收费每份声明400元，共800元 北京市国信公证处 地址：北京市海淀区北太平庄路18号城建大厦C座9层 电话：010-82255185 网址：www.gongzheng.com.cn 工作时间： 周一至周五：上午9:00至11:30，下午13:00至16:30，周六：上午9:00至11:30，下午13:00至16:00 （周六可以办理认证，但是不能领取公证书及缴费） 注：工作时间以官方网站及官方微信公众号为准。 乘车路线 方案一：乘坐地铁10号线牡丹园站下车，C口出往南（左手边）900米，城建大厦C座9层即到。 方案二：乘坐16、47、92、304、425、508、510、609、618、635路公交车到北太平桥北下车，向南步行525米即到。 以下材料需要提交到医院伦理委员会进行伦理审查 五、个人情况简介及手术申请 参考范本： “姓名、生理性别、出生年月、身份证号、自____岁开始萌发对自身性别不认同的想法，坚决要求改变性别。________年 _____月于________________医院诊断“易性症”，接受心理疏导治疗_____年，仍坚持想法；已尝试以异性身份生活_____年，应用激素治疗_____年/月。于________年 _____月开始在北京大学第三医院_________医生就诊，共就诊______次，经慎重考虑， 拟进行__________________________手术。 签字、日期、联系方式 ” 六、未在婚姻状态证明 与派出所或民政局联系开具《婚姻状态证明》,或到公证处协助开具，半年内有效。 七、个人身份证复印件（正反面）。 八、个人及家属户口本复印件（整本正反面） 以上材料都准备齐以后，请复印两份，交到潘柏林医生处，进行医院伦理申报审批，审批通过后可以约手术。2022年01月10日
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潘柏林主任医师 北医三院 成形外科(整形外科) 2022年国家卫健委规定性别重置手术前患者必须提交的材料三级医院精神科或心理科医师开具的“易性症”或同等诊断的诊断证明；手术对象本人要求手术并经本人签字的书面报告；手术对象提供已告知直系亲属拟行性别重置手术的相关证明（该项需公证）；当地公安部门出具的手术对象《无在案犯罪记录证明》（半年内有效）。一、三级医院精神科或心理科医师开具的“易性症”或同等诊断的诊断证明需要符合资质的医疗机构精神科或心理科医师，根据医师的诊断流程获取该证明。诊断术语可能为“易性症”、“性别不一致”、“性别焦虑”、“性别认同障碍”等。部分医疗机构可扫描下方二维码参考：二、手术对象本人要求手术并经本人签字的书面报告参考格式：本人申请书（姓名）、（生理性别）、（身份证号）、（出生年月），经精神科医生诊断为“易性症”。本人目前存在性别焦虑状态，了解并已尝试通过心理疏导、异装与化妆、以及激素替代等方法缓解焦虑，但未能如愿；了解性别重置手术可能是最后唯一可以实现自我接纳的可行方法，并且对手术可能达到的效果以及可能出现的并发症也充分了解，最终决定申请接受性别重置手术。特此声明。（本人签字）三、手术对象提供已告知直系亲属拟行性别重置手术的相关证明（该项需公证）参考格式：父母知情声明??家长父??????、母??????，了解孩子??????诊断为“易性症”，了解其是对自身生理性别的不认同，并且由此带来焦虑状态，并且无法扭转，了解并曾经尝试心理疏导、异装与化妆、以及激素替代等方法仍无法使孩子脱离焦虑状态，了解性别重置手术可能是最后唯一让孩子实现自我接纳的可行方法，并且对手术可能达到的效果以及可能产生的并发症也充分了解，同意孩子接受性别重置手术。特此声明。（父母签字）四、当地公安部门出具的手术对象《无在案犯罪记录证明》（半年内有效）办理地点：户籍所在地派出所。可以先前往咨询一下都需要事先准备何种材料办理此证明，由于《无犯罪证明》是对公业务，一般除了身份证明材料以外，还需要有效机构的介绍信，可以到户口所在居住地街道办事处开具，或者可以尝试到当地公证处索取相关表格。《无犯罪记录证明》手术前半年内有效。附：《父母知情声明》术前公证准备材料参考?可到含有该内容公证服务业务的任何一家机构公证。北京地区推荐机构：北京市国信公证处携带材料：1、《父母知情声明》（参考统一格式）2、精神科“易性症”或同等诊断诊断证明3、手术对象本人到场，携带身份证、户口本4、父母双方本人到场，携带身份证、户口本、结婚证，孩子的《出生医学证明》（如没有出生医学证明或出生医学证明有涂改、信息不完善，则许另外提供子女和父母的亲属关系证明，如独生子女证，派出所或者人事档案管理部门出具的证明信）；如已离婚，子女归属方本人到场，携带身份证、户口本、离婚证、离婚协议（如是法院调解离婚，需提供调解书；如是法院判决离婚，需提供判决书，一审判决另需生效证明）；如一方或双方已死亡，携带死亡证明。5、注：以上为基本材料，如有其它特殊情况可能需要其它材料，具体以公证员要求为准。受理后5个工作日出公证书，收费每份声明200元，共400元；如需加急受理后3个工作日出公证书，收费每份声明400元，共800元北京市国信公证处地址：北京市海淀区北太平庄路18号城建大厦C座9层?电话：010-82255185???网址：www.gongzheng.com.cn工作时间：周一至周五：上午9:00至11:30，下午13:00至16:30；周六：上午9:00至11:30，下午13:00至16:00（周六可以办理认证，但是不能领取公证书及缴费）注：工作时间以官方网站及官方微信公众号为准。以下材料需要提交到医院进行多学科讨论及伦理审查五、个人情况简介及手术申请参考范本：（请将个人经历详细阐述，其中必须包含以下内容）“姓名、生理性别、出生年月、身份证号、目前常驻地_________工作_________，自____岁开始萌发对自身性别不认同的想法，坚决要求改变性别。________年_____月于________________医院诊断“易性症”，已尝试以异性身份生活_____年，应用激素治疗_____年/月，曾进行________手术项目。于________年_____月开始在北京大学第三医院_________医生就诊，共就诊______次，经慎重考虑，拟进行__（具体手术项目）___手术。??????????????????????签字、日期、联系方式”六、未在婚姻状态证明与派出所或民政局联系开具《婚姻状态证明》，或到公证处协助开具，半年内有效。七、个人身份证复印件（正反面）。八、个人及家属户口本复印件（整本正反面）以上材料都准备齐以后，请复印两份，并分别整理好，交到潘柏林医生处，医院审批通过后可以约手术。该过程可能需要等待1-2年2012年07月30日51010
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