颅骨修补术

近期，航空总医院穆苍山主任医师团队通过精湛的PEEK颅骨修复整形手术成功治疗一位16岁颅骨缺损患者，不仅成功恢复完好的头颅外观，而且神经功能症状明显改善，原本对孩子无比担忧的母亲觉得他未来人生一片光明

一例脑外伤开颅术给我们的启示：怎样正确的处理颅骨修补和脑积水问题。（怎样建立多学科协作的康复中心）一名脑外伤病人的经历，体现了昏迷促醒-康复中心的优势董月青主任的昏迷促醒中心在门诊一位家属来寻求昏迷促醒的治疗，但是他一直很疑惑，为什么第一次开颅去骨瓣减压后，意识挺好的，都会认人和数手指头了，后来转到康复科进行康复，后来意识却一步步恶化，目前都快2个月了仍然没有清醒呢？家属哭诉“我们这几个月，在重症监护室、神经外科病房和康复科转来转去，一个科室只看一种病，重症的只管救命，康复的只管康复，真的太辛苦了”。我们首先来看看到底病人大脑内发生了怎样的变化，会使得病人意识的一步步恶化。我仔细查看了病人从受伤一直到现在的片子，发现了导致意识恶化的原因，在这里与大家分享一下，同样也与广大医道同仁一起学习。患者男性，52岁，头部摔伤，神志昏迷，GCS评分6分（E1V1M4），CT示右侧急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血及额颞叶挫伤引起的脑肿胀致中线移位。急诊行右侧开颅硬脑膜下血肿清除、去骨瓣减压术后。图1：颅脑创伤后头颅CT显示的颅内创伤。    术后病人恢复良好，伤后几天，病人基本能够认识家人了，并且能够随指令做一些动作。家里很是高兴，病情平稳后，就转到了康复科。图2：病人行血肿清除和去骨瓣减压术，手术很成功，表现为脑疝解除，中线结构回位，减压充分。手术成功的喜悦还没结束，病人脑内却开始重新酝酿再一次的损伤过程，来的很快，术后4天，就开始酝酿了，慢慢的，以至于家属和医生都很难发现，这一过程就是“硬膜下积液”。 创伤性硬膜下积液是指创伤后硬膜下腔形成大量液体潴留，又称创伤性硬脑膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于颅脑损伤，脑组织在颅腔内剧烈移动，导致蛛网膜撕裂，脑脊液通过裂孔流入硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下间隙。但是我不认可这一观点，我认为大多数病例是开颅手术导致的脑脊液循环障碍导致硬膜下积液。图3：硬膜下积液随着时间的推移，逐渐增多，表现为去骨瓣减压的一侧，对侧和纵裂内都出现积液，而且开始有一些占位效应，压迫侧脑室的额角。既然是积液，而且越来越多，那么把这些多余的液体放出来，不就好了吗？这是一个合乎情理的想法，却是一个正确的选择吗？图4：腰穿会导致病情恶化。因为放液会进一步打破脑脊液的循环障碍，出现一种恶行低颅压。高颅压致命，低颅压同样致命。并非如此，随着腰穿放液的增加，病人不但没有好，而且逐渐恶化了，出现了昏迷，因为在这种情况下，腰穿释放脑脊液有可能导致“反常性脑疝”。因为康复科医生很难发现这些变化，而病人出科后，神经外科医生就不再主管这个病人了，也不能及时发现病情变化。病情恶化，病人又转会神经外科！图5：反常性脑疝。也就是颅骨减压的部位出现了更为严重的向下向内凹陷，反而把脑子压倒对侧去了。反常性脑疝（PBH）是去骨瓣减压术后一种罕见的、潜在威胁生命的并发症，主要表现为去骨瓣减压处皮瓣凹陷，最可能的机制是去骨瓣后脑脊液的产生及循环受到干扰，同时联合大脑重力效应、大气压力、以及突出的低颅压在去骨瓣相反的方向形成的一种颅内疝。迄今为止，关于发生反常性脑疝的病例报告均见于自发性、腰穿释放脑脊液、脑室穿刺后的脑脊液过度引流后。需要提醒广大医生的是各种形式的脑脊液损耗都可能引起反常性脑疝，包括硬膜下的经皮引流脑脊液，而不仅仅是脑脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣术后均可能发生这种情况。图6：早期的颅骨修补是一个可行的方法。主要是恢复了颅内的稳定性。对于这种情况，医生可以给与，大量的输液和头低脚高位这些保守治疗来缓解症状。如果保守治疗无效者，早期紧急自体颅骨成形术可能是一种安全、有效的手术治疗方式；同时去大骨瓣术后早期行颅骨成形术也有利于避免反常性脑疝的发生。在最后我们需要提醒广大医生，经过急性期的处理，特别是去骨瓣减压后，即使病人病情平稳，也需要及时的跟踪随访，因为病人会出现一些继发的脑损伤，如硬膜下积液和脑积水。需要密切观察病情变化，正确处理反常性脑疝。针对这例患者，将来发展成为创伤性脑积水的可能性非常大，医生需提前预见其发生，做好下一步的治疗方案。针对以上这个病例，汇集了广大昏迷患者家属的意见，早在2011年我们在国内最早提出了”昏迷促醒-康复中心”的建设，避免了患者因检查和病情的原因在不同科室反复进行周转的情况，这是一个多学科合作的团队，包括： 神经重症的医生（负责看护重症患者）神经外科医生（负责日常的评估和手术） 康复科医生（负责患者的肢体和康复治疗）营养科医生（负责营养评估和制定营养计划）感染科医生（负责病人感染的控制，知道抗生素应用）电生理医生（负责病人电生理的评估和检查）护理团队（制定护理计划，执行医嘱）2018年美国慢性意识障碍评估和治疗指南中“A”级推荐：这种多学科的促醒康复中心有利于及时观察病人的病情变化，进而及时治疗，使患者从中获利。随着长期昏迷患者的增多，我们呼吁全国建立更多的昏迷促醒中心，使他们得到规范化的评估和治疗。                                   2022年9月2日     

很多颅脑创伤、脑出血患者因为病情需要，急性期为防止脑疝发生需要去骨瓣减压，病情好转后会遗留颅骨缺损，也就是少了一块颅骨，神经外科病房这样的患者不在少数，脑袋洼下去一大块，甚至少半个脑袋，但他们有些人依然正常生活，是不是遗留的颅骨缺损我们不在需要手术治疗，然而少一块骨头的大脑脑组织极易受伤害需要我们小心保护，同时对患者的预后也会造成较大影响。                       （以上图片会引起部分不适请减少观看）     我们医学上把这种遗留颅骨缺损称为环锯综合征或皮瓣下沉综合征。    上图就是环锯综合征形成的可能机理。包括大气压力的影响、脑脊液流动障碍、脑血流减少和脑代谢下降。病人具体有什么样的表现？   我们神经外科医生甚至陪床的家属在日常治疗中也会观察到，病人在治疗后期逐渐出现运动（57%）、认知（41%）和语言功能（28%）越来越差。病人没有任何诱因出现康复进程变得缓慢，对环境作出的反应越来越少，甚至停滞不前时要考虑到这种综合征的可能。用通俗的话讲，就是病人越来越蔫了，不像平日那样多活动和说话，精神也越来越无精打采，这时就需要注意了。   颅骨缺损成形术应该选在什么时机最好？   颅脑创伤急性期后，随着脑水肿的减退、颅内压的下降，去骨瓣减压术后造成的较大范围颅骨缺损将会给患者带来诸多不利的影响。通过头颅MRI或CT的灌注成像发现，颅骨成形术能够改善去骨瓣减压术后患者的脑组织灌注水平，纠正脑脊液循环的紊乱。进一步研究发现，颅骨成形术施行时间与脑血流量有关，早期颅骨成形术组患者的脑血流量改善较传统颅骨成形术组更为显著。颅骨缺损成形术的手术时机：如无手术禁忌证，在病情允许的情况下，提倡早期行颅骨成形术。颅骨成形术的修补材料：钛网是目前临床最常用的人工颅骨修补材料，提倡自体颅骨保存再植入。颅骨缺损成形术并发症的防治:术前正确评估颅骨成形术的指征和时机，术中严格无菌操作和预防性规范使用抗生素，能有效降低术后感染。颅骨成形术的禁忌证:头皮切口愈合差；头皮和颅内感染未治愈；颅骨缺损皮瓣张力高等。以上推荐意见摘自《中国创伤性颅骨缺损成形术专家共识2016年》

昏迷患者病情稳定后，应该尽早进行颅骨修补治疗。很多严重的颅脑损伤患者，为挽救患者生命，行去骨瓣减压术。经综合治疗后患者病情趋于平稳，但部分患者仍然呈现昏迷状态，功能恢复到达瓶颈期。患者家属甚至部分临床医生面临这样一个疑问，患者尚没有清醒，有没有必要进行颅骨修补？目前主流观点认为早期进行颅骨修补，有利于患者苏醒及功能康复。颅骨缺损不仅导致患者头颅外观受影响，而且可导致出现一系列的病理变化，在大气压力的作用下颅内压的生理平衡被破坏，容易出现脑组织功能紊乱，发展为器质性损伤，脑组织还可发生萎缩、囊变，造成记忆力衰退、反应迟缓。尽早颅骨修补有助于恢复颅腔正常结构和容积，解除大气压对脑组织直接压迫，纠正脑脊液循环失常或受阻，避免脑组织牵拉摆动，可以间接促进意识的恢复。故而昏迷患者病情稳定后，应该尽早进行颅骨修补治疗。

颅骨修复手术是比较古老的经典外科手术，早在数千年前，我们的先民就在进行着颅骨修补相关的外科实践，经过漫长的发展演进，手术技术不断进步。到了现代医疗条件下，颅骨修补术目前已是神经外科当中的一项常规手术。

适应证1；颅骨缺损范围直径超过三厘米以上者。2；有颅骨缺损综合征，头位改变时症状加重。3；患者有缺损区被碰撞的不安全感、恐惧感而一些工作生活者。4；影响外观的眶部及前额颅骨缺损。5；缺损部位脑组织搏动，头皮和缺损边缘有压痛者。禁忌症1；头皮、颅骨、颅内有炎症者。2；创伤部位有感染或感染痊愈不久者。3；有颅内高压者。4；脑内清创不彻底，有碎骨片残留者。5；缺损部位头皮有广泛瘢痕或血液循环不良者。

颅骨修补的手术时机的选择1；闭合性颅骨骨折、头皮完整及损伤比较轻，脑损伤不严重者，可在凹陷粉碎骨片清除的同时行一期颅骨成形术。2；一般情况下无感染的伤口，在伤后3-6个月行颅骨成形术为宜。对于感染伤口，应该视感染范围和程度而定，最快也需要等伤口完全愈合6个月以上方可考虑修补。3；颅骨缺损区有广泛头皮瘢痕时，可考虑分期手术。4；小儿颅骨缺损不宜于6岁前修补，6岁以后颅骨生长明显缓慢，可考虑修补颅骨。

颅骨缺损是颅脑损伤患者伤后及去骨瓣术后较常见的一种后遗症，不仅会对人的外在形象造成极大的影响，而且脑组织由于失去正常的颅骨屏障保护很容易遭受二次伤害，同时还可能引发多种并发症，因此，很多患者及其家属都