输卵管切除术

因为某些原因，不得不切除子宫，本来已经有点难过，看完上一篇文章：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg4MTY2OTU1MQ==&mid=2247483899&idx=1&sn=76a0f113b97fe868970d96258bf24468&chksm=cf63253bf814ac2d250cb74b637dfcd6b4b7fb2ae00c991a4fb5a5614e64a2ef65de745517d5&token=192561413&lang=zh_CN#rd 。刚刚有点缓过神来。医生来手术谈话： 你的输卵管要“顺带”着一起切掉吗？ “什么？为什么还要切输卵管？要做两个手术吗？” “是一次手术解决两个问题，不额外增加损伤和风险？” “买一送一？” 我到底需要吗？ 真的不会增加额外的损伤？ 输卵管留着真的没用了吗？ 以后输卵管真的会恶变吗？ 我的卵巢还在，输卵管切了真的对卵巢没有影响吗？ 手术谈话时，我们经常遇上以上这些必答题，面对患者的诸多疑问，有时候需要花费很多时间去解释，或者遇到沟通受阻时，也会遇到不愉快的场景： “以上风险已经告知清楚，如果不想切，我们尊重你的意愿”（皮球踢出去） “反正我们什么也不懂，医生看着办吧”（皮球又踢过来） 今天我们就来科普一下预防性输卵管切除的问题，这里我们主要谈针对普通人群的预防性输卵管切除术（关于因输卵管病变行输卵管切除或遗传性卵巢癌高风险人群的预防性输卵管切除及延迟性卵巢切除，我们后续逐一科普） 1 什么是预防性输卵管切除术 预防性输卵管切除术又称为机会性输卵管切除术（opportunistic salpingectomy，OS），是指因非输卵管性疾病行盆腔手术时（主要是子宫切除术），同时切除输卵管，以此作为卵巢/输卵管/腹膜上皮性癌的一级预防措施。（就是我们开篇所说的买一送一） 2 OS的好处有哪些？ I. 上皮性卵巢癌与输卵管伞端的黏膜细胞有直接的关系，输卵管切除在一定程度上能够降低上皮性卵巢癌的发生风险 II. 卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌起源于卵巢周围的子宫内膜异位症，经血逆流是导致子宫内膜异位症的重要原因，输卵管切除可以降低卵巢透明细胞癌及子宫内膜样癌的风险 所以，对于普通人群，因妇科良性疾病行盆腔手术时接受双侧输卵管切除者，罹患卵巢癌的风险也显著降低。 3 OS到底会不会影响卵巢功能呢？ 从解剖结构来看，骨盆漏斗韧带中的卵巢血管和子宫动脉上行的卵巢分支都可以提供卵巢的血供。卵巢动脉在进入卵巢前，有分支走行于输卵管系膜内供应输卵管，其末梢在宫角与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。OS后，子宫动脉的分支少了，卵巢的血供少了一部分，可能对卵巢功能潜在有点影响，但是，骨盆漏斗韧带的卵巢血管很快可以代偿了，影响并不明显。 4 OS会不会额外增加手术风险呢？ 现有数据表明，预防性输卵管切除术并没有增加手术输血率、再入院率以及感染或发热等围手术期并发症的风险。 5 到底买一送一需要吗？ 对于普通人群，但凡有盆腔手术（子宫切除术）时，无生育要求者，推荐实施OS。所以，OS你值得拥有，但是，如果输卵管与周围粘连严重，可能会增加额外损伤或者行OS时，需要改变原有手术方式的，是不推荐的。另外，切除输卵管时尽量切除彻底，尤其是伞端尽量不要残留。 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天

有些女性因宫外孕，切除了一侧的输卵管，想要孩子的她们不免担忧，只剩下一侧输卵管，怀孕的希望还有么？今天，就来给大家解答一下只有一侧输卵管，还能不能自然怀孕？ 输卵管的这2项功能对怀孕很重要 正常的输卵管是自然怀孕的必备条件之一，没有了它的拾取和输送，精卵就无法结合，更不可能有受精卵被运送到子宫腔内。 因此，想要自然怀孕，输卵管必须具备两种能力： 1 、拾取 输卵管能抓取卵子，才具备受孕基础的条件。因此，如果输卵管伞端粘连、上举等，就会丧失拾取功能，无法抓取卵子，女性就无法怀孕。 2 、蠕动 输卵管内纤毛蠕动，精子才能游动并与卵子结合、受精卵才能被运送到子宫腔中。 如果输卵管蠕动功能差或完全丧失，精子与卵子不能结合，就会导致女性不孕；受精卵不能被运送到子宫中，就可能发生宫外孕，即最常见的异位妊娠：输卵管妊娠。 只有一侧输卵管，能自然怀孕吗？ 如果这条输卵管通畅，功能完全正常，同侧卵巢能正常排卵，那么是可以自然怀孕的。 但因为左右卵巢交替排卵，输卵管只能拾取同侧卵巢排出的卵子，因此怀孕几率会比双侧输卵管与卵巢都正常的女性低。 如果这条输卵管堵塞，或同侧的卵巢不能正常排卵，就无法怀孕。 因此，只有一条输卵管的女性，需先检查确认输卵管是否通畅、功能是否正常、同侧卵巢能否正常排卵，如果发现病变，应先治疗，再备孕。 输卵管堵塞、粘连、积水、通而不畅等，都是比较常见的生育问题，目前临床上的治疗技术已经十分成熟，临床医生会根据个人病因、病情选择合适的诊疗方案，进行针对性的治疗，我们很多患者都已经怀上了或生下了健康活泼的宝宝。 姐妹也不要太担心了，哪怕只剩下一侧输卵管，怀孕的希望还是有的！

输卵管切除术预防卵巢癌安全有效美国妇产科医师协会委员会在 2015 年 2 月的 Obstetrics & Gynecology 杂志上提出“切除输卵管可能预防卵巢癌”这一观点。妇产科医师协会认为，与单纯子宫切除术或输卵管结扎术相比，在子宫切除时行输卵管切除术或者输卵管绝育术似乎是安全的，不会增加并发症。进行常规盆腔手术的女性，对于输卵管切除风险和好处的咨询应该包括卵巢切除术和双边输卵管切除术的一个知情同意书。妇科癌症中，卵巢癌死亡率最高；在现在女性癌症死亡率排名中已上升到第五名。卵巢癌存活率在最近 50 年中并没有明显改善。委员会提出了以下几点建议：1. 基于女性中卵巢癌的人口风险比例，外科医生应该对输卵管切除术的潜在好处进行讨论。2. 医生应该告知考虑腹腔镜绝育手术的女性，双侧输卵管切术可以提供有效避孕，并应该指出这个手术还可以避免输卵管扭转这个疾病。3. 对于一些患者而言，预防性输卵管切除术可能预防卵巢癌。4. 有关使用输卵管切除术预防卵巢癌的做法，还需要更多的随机对照试验进行验证。委员会呼吁外科医生使用微创技术。目前，输卵管切除术的好处不应该影响使用何种方法进行子宫切除绝育术的决策。例如委员会建议外科医生不要仅仅为了做一个输卵管切除术，而从阴道子宫切除术转变为腹腔镜子宫切除术。委员会认为，大约 75% 的卵巢癌和 90% 的卵巢癌导致的死亡是由上皮性卵巢癌造成的，这与传统观点形成对比。传统观点认为上皮性卵巢癌起因于卵巢的一小部分，最新研究表明，上皮性卵巢癌源自输卵管和子宫内膜的一部分。研究还指出输卵管结扎对子宫内膜透明细胞癌起预防作用。基于目前有关卵巢癌变的观点，委员会认为单纯切除输卵管，保留完整卵巢可能比卵巢切除术和双侧输卵管、卵巢切除术预防癌症的效果更好。后者会导致更年期提前，心血管疾病风险增加，骨质疏松和认知障碍，并且在护士健康研究中发现，并与所有原因和癌症死亡专率风险增加有关。

这是ACOG第620号委员会意见。该指南建议： ●在全子宫切除时，对于有卵巢癌风险、希望保留卵巢的患者，讨论切除输卵管的利弊。 ●对于希望腹腔镜绝育的女性，医师应该提出来双卵管切除是一种非常有效的绝育方法。 ●预防性卵管切除对于患者而言可能提供了一种预防卵巢癌的方法。 ●尚需随机对照研究证实输卵管切除对于预防卵巢癌的确实性。 卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌症，过去50年中总体生存进展不大。侵袭性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，导致90%的卵巢癌相关死亡。目前仍没有可靠有效的卵巢癌筛查方案。最近的理论提示浆液性、内膜样和透明细胞样卵巢癌起源于输卵管和内膜，而非直接起源于卵巢。对于有卵巢癌遗传倾向的女性，在其输卵管部位发现了极其类似卵巢高级别浆液性癌的病灶，或是浆液性卵管内上皮内癌。这些癌变被视为卵巢癌的来源。卵管病灶表达TP53的变异，类似高级别浆液性癌、高级别内膜样癌和未分化癌。另外，高级别浆液性癌的基因表达也和卵管形态高度相关，而非和卵巢上皮相关。高级别浆液性癌表达苗勒氏管标记（PAX8），但没有间皮标记物（calretinin）。既往的研究发现卵管结扎对于内膜样癌和透明细胞癌具有保护效应。 全子宫切除时切除输卵管或切除输卵管作为绝育方法，都是安全的，并不增加合并症的风险（与全子宫切除和卵管结扎相比）。卵巢功能也并不受其影响。双附件切除将导致手术绝经、骨质疏松和认知障碍。在Nurses’s Health Study研究中，接受双附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌症相关的死亡率均上升。全子宫切除并保留卵巢后的卵巢癌风险为0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例仅为0.03%。但是保留卵巢的保护效应随着年龄增加而降低，到了65岁以后就几乎没有了。显然双卵管切除较BSO切除是一种更好的选择。是否需要切除全部卵管，目前还没有明确证据。因此对于年轻女性，可以考虑行产后部分卵管切除或中间型（interval）部分卵管切除，在U.S. Collaborative Review of Sterilization研究中，这二者的累积妊娠率分别为7.5和20.1/1000次操作。另外，医师应该提醒患者，卵管切除是不可逆的绝育手段。 输卵管全部切除优于伞端切除。如果输卵管切除难以施行，则尽量切除卵管，包括间质部。对于BRCA突变的患者，术后发现1-5%存在早期卵管病变，绝大部分位于伞端。更早的良性病变（浆液性卵管上皮内病灶和移行区卵管上皮内病灶）以及所谓surrogate precursor（代理前体）的概念，被称为分泌性细胞外溢（secreory cell outgrowth），牵涉到卵管发育不良和卵管癌的发生。浆液性卵管上皮内瘤变和移行区卵管上皮内病变最常见于伞端，而分泌性细胞外溢则分布于整个卵管。 对于低危女性，切除卵管后应该检视整个卵管尤其是伞端有无可疑病变。卵管切除应该从子宫卵管结合部开始，间质部不一定需要切除。伞端粘连于卵巢的部分必须电灼或切除。另外术中必须小心避免破坏卵巢血供，应该保留卵巢-输卵管韧带。 实践表明，推广卵管切除是成功的。调查显示，54%的医师在全子宫切除时切除卵管，7.2%会将之作为绝育手段。而且输卵管切除并不增加手术时间或合并症。 但是，在得到确实证据之前，医师应该仍应遵循微创原则。并不因为预防性卵管切除就将阴式手术改为腹腔镜手术，也不能因为绝育而放弃宫腔镜绝育操作等。 文献来源：Committee opinion no. 620:salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125（1）：279-81.