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人工耳蜗术后家庭康复指导——父母如何与孩子更好的沟通
家庭是孩子的第一课堂,家长是孩子的第一任老师。学会如何与孩子沟通,对家长来说非常重要!尤其对于听障家庭来说更为重要。开机后,孩子听见声音了,但漫漫康复之路才刚刚开始。由于各方面因素的限制,低龄人工耳蜗宝宝术后效果评估、设备调试等都非常依赖于家长的观察与表述,言语康复也以家庭康复模式为主。但是很多家长在刚开始的时候都感觉很迷茫,不知道在家里应该怎么观察孩子的听声反应情况,怎么给孩子进行康复。对于康复老师或者是听力医师建议的一些训练方式,经常会碰到很多家长在为此苦恼:孩子不好好配合我,怎么办?今天我们就来一起讲讲与孩子沟通的一些小技巧。一、多多表扬,多多奖励在人工耳蜗开机之初,孩子刚刚接触周围环境中声音的阶段,经常能听见家长担忧的抱怨:孩子刚开始一给声音就能有反应,几次后再给声,就没有任何反应了。对此家长们大可不必担心:这个阶段的孩子由于刚刚接触声音,一开始因为好奇和兴趣会做出反应,但他们此时还不明白这些声音的意义,同样的声音听得多了就很快失去了兴趣而不再做任何反应了。为了让孩子更长时间的配合训练,家长们要多多表扬、多多鼓励孩子的正确反应,多多给与奖励,让孩子逐渐明白听到特定的声音做出反应是有意义的,这样他就会慢慢配合!同时随着康复的逐渐深入,对于孩子各方面的能力要求也越来越高,有时候会听到一些家长的困惑:孩子某个音怎么纠正都发的不好,但是个别情况下又可以发音正确;又或者单个发音可以说得好,但是一放入句子中却变样了,这说明孩子对于这些音是可以纠正并正确发音的,只是可能缺乏足够的练习。因而在刚开机时候、遇到康复难题时,记得要多多表扬孩子、多多给予孩子鼓励,增强孩子信心,尤其对于内向胆小的孩子,这样有助于康复之路的顺利前进。但是需注意表扬、奖励的方式要恰当。1、表扬、奖励要及时孩子如果能做出一次正确的反应,家长当时就应该给予表扬或者奖励,不能言而无信,让孩子失去信任,以致后面的训练不愿意配合,再表扬、奖励也无效。所以一般在训练之前就可以事先准备好奖励物品。2、表扬要具体表扬越具体,孩子对哪些是好的行为就越清楚,遵守这些行为的可能性也就越大。例如在学说话过程当中,有些孩子会出现语序错乱、漏字等情况,孩子说对的时候,家长们不单单要表扬他说对了,还要表扬他这次为什么对了,例如主谓宾都说全了,而且顺序都是对的等等。3、表扬每一微小进步训练过程中,每一阶段的康复目标要结合孩子目前实际情况,不要一次设置的目标过高,而应设置适当的目标,然后再慢慢逐步提高。每次有进步,都要进行表扬,尤其对于内向胆小的孩子。4、表扬、奖励方式选择只有适合于孩子的表扬方式才能收到好的效果。不同年龄的孩子需要不同的表扬方式,必须根据孩子对表扬作出的反应来判断表扬是否恰当。除了口头表扬外还可以外加一些其他奖励,例如小孩子可以给予视觉奖励如看动画等或者食物奖励。大孩子可以给予一些喜欢的玩具、书籍或者满足一些他的合理要求等等。5、表扬、奖励方式不能过于单调结合孩子各阶段的兴趣,定期更换表扬、奖励的方式。二、适当的置之不理临床上经常会听到一些家长说孩子会通过不佩戴耳蜗来发泄自己的不满情绪、或索取自己想要的一些物品、或强迫家长答应自己一些不合理要求。这样的情况下,家长要适当忽视不理睬,不能让孩子觉得用耳蜗可以达成一切目的,这样不利于孩子康复。用故意置之不理来对待不喜欢的行为,用表扬对待喜欢的行为,这两种教育孩子的艺术必须同时使用。以下是实施置之不理技巧的原则:1、划分行为是否能够、是否应该以及是否愿意对孩子的某个行为不予理睬?这样做是否安全?例如孩子不愿意佩戴耳蜗,这时候首先应先考虑孩子是不是因为声音太大不愿意佩戴,还是其他原因,再决定是否关注。2、不动声色对孩子令人讨厌的行为表现不要做出任何反应,即不说话也不看他或把他抱起来哄。3、坏行为改正以前的“最后一拼”对孩子的行为所持的态度越能保持一贯性,对不良行为越是完全不予理睬,这种行为消失得就越快。4、强化好行为可以用表扬和奖励好行为的方法来加快纠正孩子坏习惯的速度,还可以用夸奖别人的办法来鼓励孩子的好行为。5、“以不变应万变”如果你拒绝了孩子的要求,可他不停的纠缠你,这时最好不要没完没了的说服他,而是明确的对他解释你不同意的理由---就讲一遍。不要对孩子发脾气,这样做只会事后感到内疚。这时应能表现得无动于衷,继续做自己手头的事情,无论孩子想出什么新招,都平平淡淡地拒绝他。更多就诊信息,请扫一扫下方二维码添加“吴皓耳神经与颅底外科工作室”为好友更多资讯,请扫一扫下方二维码关注“上海交大耳科学研究所”,“人工耳蜗资讯”和“听神经瘤”资讯本文系吴皓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
吴皓医生的科普号2016年05月26日 9758 0 0 -
听力干预几个月开始
患者提问:疾病:听力障碍病情描述:追物追声差,宝宝四个半月了,只对突然的声音会惊吓到希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,是否需要就诊?就诊前做哪些准备?所就诊医院科室:外地大医院用药情况:服用说明:因为缺氧脑病,在使用鼠神经生长因子,神经节,b1,b12北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科张华回复:有没有做过声导抗(声阻抗)测试?如果排除了中耳炎症,可以立即选配助听器。选配越早,听力改善的可能性越大。由于没有见到患者本人和具体检查结果,以上意见仅供参考,不构成任何诊断和治疗方案。患者提问:没有,我是安徽的,都没有听过有这个检查呢,我家亲戚把孩子片子带去找你了,可是挂不了你的号,说你不看宝宝的,0...6岁只有两个人看,所以预约了星期四的程晓华医生。患者提问:宝宝四个半月了,可以带了吗?是不是要带宝宝去做检查,再选择合适的助听器呢?就跟眼睛验光一样?谢谢医生。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科张华回复:我的患者包括刚出生的婴幼儿到100岁的老人。程晓华医生看完以后,找我。4个月的孩子确诊后可以选配助听器。仅供参考。患者提问:嗯好的,谢谢了,患者提问:还想请问下,助听器是可以改善宝宝的听力,让听力恢复到正常分贝,还是只是单纯的辅助宝宝听见。需要一直佩戴吗?北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科张华回复:1. 主要目的是让孩子听得清楚,将来发音正常;2. 次要目的是加强听觉通路的刺激,有可能孩子听力恢复一部分甚至正常。这样的案例很多,但是不能抱有很大希望。由于没有见到患者本人和具体检查结果,以上意见仅供参考,不构成任何诊断和治疗方案。本文系张华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
张华医生的科普号2016年04月26日 6547 2 3 -
什么是鼓膜修补手术?鼓膜修补手术意义大吗?什么时候修补?
鼓膜修补手术的学名叫鼓膜成形术,就是通过组织移植技术修复鼓膜上的穿孔,恢复鼓膜的完整性,并提高听力的手术。从1950年开始,随着手术显微镜的应用,移植技术的提高和各种新型抗生素的问世,鼓膜修补手术逐渐
付亚峰医生的科普号2015年11月10日 13597 0 1 -
4岁男童,使用助听器听力得到极大改善
周二门诊,4岁男童,半岁使用助听器,现在听力改善很多。小儿测听配合默契,结果可靠。此证明:1. 听觉可塑性,孩子在接受正常音量的声刺激后,听觉通路进一步畅通!2. 早期干预,效果可靠!千万不要相信贵人语迟!!!!!!!3. 早期干预,孩子反应更加灵敏。这个令人开心的案例不能说明:助听器可以治疗耳聋。
张华医生的科普号2013年07月04日 2711 0 0 -
儿童听力问题,你知道吗?
儿童常见听力疾病(1)先天性耳聋:患者在出生时或出生后不久,就已存在听力障碍。多为因母亲在妊娠、分娩过程中的异常或遗传因素等造成的耳聋称为先天性耳聋,可通过新生儿听力筛查途径早期发现。先天性耳聋可分为遗传性和非遗传性两大类。又可分为传导性、感音神经性和混合性三类。先天感音神经性聋病变为不可逆性,没有有效药物可治疗,可通过验配助听器等,或极重者可进行人工耳蜗植入的方法干预,贵在早期发现并及时干预,如果能做到,绝大多数宝宝可和正常宝宝一样上普通幼儿园、小学、中学和大学,目前上海市已基本做到。(2)分泌性中耳炎:外耳道的炎症、鼻腔、鼻窦及鼻咽部等上呼吸道的感染均可造成中耳炎,治疗不当或不治疗还可引起内耳感染,重者可导致全聋及颅内并发症。常见儿童咽鼓管的解剖特点更易使鼻部感染引入中耳,造成反复发作的分泌性中耳炎及化脓性中耳炎。分泌性中耳炎在儿童中间发病率比较高,该病在学龄前儿童发病时最经常的表现是对父母的呼唤不理睬,家长往往误认为是注意力不集中;学龄儿童则以学习成绩下降,看电视时音量放得很大等为主要表现。引起分泌性中耳炎的原因儿童多是腺样体肥大、鼻窦炎。常见病因为上呼吸道感染、咽鼓管阻塞( 如鼻息肉, 腺样体肥大 , 先天畸形和腭裂等 )及其它凡能引起咽鼓管机能障碍的疾病(如急、慢性鼻炎、潜水等) 。渗出性中耳炎最常见的是引起传导性耳聋,但如果没有适当的治疗或延误治疗,患病时间长可能会引起神经性聋或混合性聋,或者引起粘连性中耳炎,会有渐进性听力下降,治疗起来会很棘手——因此家长和教师要提高对本病的认识,对反复发生上呼吸道感染的患儿,特别对声音反应迟钝、注意力不集中、学习成绩下降的患儿,要及时带到医院检查。(3)传染病导致的听力损失:流行性脑膜炎、流行性腮腺炎在发病后若未得到及时治疗,则会发生感音性听力损失。指听觉神经系统受细菌和病毒等病原微生物侵袭,其结构与功能遭到损害所致的听力下降。此病及时发现及时治疗是关键,一旦发病超过30天,一般认为回天无术。(4)耳毒性药物导致的听力损失:药物及化学物质可通过全身用药、体腔体表局部经体循环进入内耳引起中毒 , 或使听觉通路中毒, 孕妇用药还可经胎盘进入胎儿体内造成听觉受损。常见药物为氨基糖试类抗生素 ( 链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素等)。听觉中毒发生的基本因素是个体对耳毒性抗生素毒性的易感性,易感的个体仅用少量药物(有时就1针)即可引起中毒,甚至是严重中毒,此种易感性具有明显的遗传性(线粒体DNA缺失或突变等)――即家族易感性。该病应尽量避免使用耳毒性药物,如必需使用要关注听力,一旦波及听力要及时治疗(早期发现并及时治疗)。(5)听神经病:本病并不罕见。青少年多发, 亦可婴幼儿时期起病。多发于新生儿期有过高胆红素血症(即黄疸症)的儿童。可为双耳或单耳听力减退, 起病隐匿, 临床表现为特别听不清对方的言语内容, 即只闻其声,不辩其意, 该现象在嘈杂的环境中尤为突出。可以有家族史, 如一个家庭中兄妹或姐弟数人同时患病。本病尚无特效治疗方法。助听器的效果存在争议。近年来有人工耳蜗植入术取得较好疗效的初步报道。通常要求患者学习唇读。(6)大前庭水管 综合征:前庭水管 扩大 , 且伴有感音神经性听力损失等症状者 .称为大前庭水管综合征 。本病属内耳的一种先天性畸形, 随着影像学的进步和人工耳蜗植入术的开展 , 本病的检出率有了增加。耳聋可从出生后至青春期这一年龄段内任何时期开始起病, 发病突然或隐匿, 听力下降呈进行性或波动性,诱发听力下降的原因可以是头部轻微的外伤, 或周围环境压力的急剧变化, 如乘坐飞行器, 潜水, 用力吹奏乐器, 摒气 ( 如举重, 大便 ), 用力摒鼻等等。如放射学检查发现前庭水管扩大, 诊断即可成立。本病的诊断一旦确立,即应明确告知患者及其家长,须尽一切可能预防患耳的听力突然下降, 如避免头部外伤,包括对头部的碰撞或拍打;不宜参加竞技性体育运动, 或用力吹奏乐器、举重、潜水、用力摒鼻等,并应防止情绪的过分激动。此病可通过助听器的使用和人工耳蜗进行干预。特别注意的是家长要每天常规监测小儿的听力情况,尤其有导致听力下降的意外情况时(如头部碰撞等),更应特别关注,一旦发现听力下降,及时就医治疗,通常及时治疗听力可以部分恢复,甚至恢复到发病前水平。
黄治物医生的科普号2012年11月29日 7549 1 1 -
钛质人工听骨--架起听力重建的桥梁
北京电力医院耳鼻咽喉科 中耳炎仍然是我国的常见病。和眼睛的疾病不一样,人们得了中耳炎,往往不太急于治疗。大多数中耳炎患者病史超过1年,炎症已把耳朵里面的骨头都侵蚀坏了,药物不能起效,应该进行刮骨疗毒式的手术治疗。但是耳鼻喉科医生们似乎也不太积极,这是因为传统的手术名为“根治术”,多是破坏性的,过去还曾有句话叫“中耳炎耳聋,不做手术不聋”,是指为了手术疗效彻底,医生把患者原有的腐烂了一部分但仍能发挥作用的听骨链拿掉了。随着新一代耳科医师的成长,鼓室成形术渐得人心。但是,成形术虽能修复耳膜,患者的听力提高却不满意,因为人类的听觉系统设计得实在是太奇妙了,在不到1个立方厘米的人中耳腔内,涉及到了声学、力学、电学的最高级的学问,这里有人身体里最小的三块骨头,2个最小的关节,2块最小的肌肉,组成了一个听骨链,它肩负着把外界的声音转换成内耳感知的电信号的重任。听骨链是中耳炎最常破坏的部位,重建听骨链远比白内障患者做手术换个“透镜”复杂的多。在我20年的临床成长过程中,曾经尝试过多种材质的听小骨:塑料、特氟龙、羟基磷灰石...。也曾多次不辞辛苦地用患者其它部位的健康骨质在手术显微镜下精雕细刻,但终因雕刻出来的听骨重量过大,导致听力效果不甚令我满意。现在,经过一代代国内外学者持之以恒的努力,经历了无数次的失败与改进,终于制造出了钛质人工听骨,经过10余年的临床验证,和过去不同材料制作的听小骨相比,钛制听骨更接近自身原有的听小骨,表现出了组织相容性好,质量轻,耐腐蚀,可塑形,极低的排异性,可通过磁共振检查等多种先进性。为各种中耳炎、鼓膜修补、颅底骨折、胆脂瘤术后等有听力重建需求的患者带来了福音。
李健东医生的科普号2012年03月08日 6879 0 0 -
耳聋患者的福音--振动声桥植入术
日前,植入式助听器已经成为传统助听器的另一选择。全植入式助听器,即无体外组成部分,已经在欧洲应用,并将在近期得到FDA许可得以应用。传统的助听器通过自然传递途径将声波经过外耳道、鼓膜、听骨链到内耳。而植入式的助听器则直接振动听骨链而刺激中耳或者部分刺激经过中耳。此种植入式助听器与其他植入式助听器不同,通过骨导刺激装置者(如Baha)或者刺激不涉及中耳者(如金RetroX)。CE 第一个认可的部分植入装置为振动声桥(VSB),振动MEI。它是基于一个圆柱形的调节器即所谓的漂浮质量传感器(FMT),这个调节器主要通过电磁使铁运动。行动等于反应的原则,它仅需要与听骨链连接而不是头颅。这样的特点允许植入体放在不断生长的头颅中,所以CE 决定把儿童也纳入可植入人群中。该被动的植入体有一接收器线圈,后者可以接受含有电池的外面装置传递而来的能量和声信号。TICA LZ300,Implex 是世界上第一个被肯定的全植入助听器。体外没有组成部分,所以它需要经皮充电的植入电池及可植入麦克风。在陶瓷槽内有一接收器线圈,后者接收诱发电位并把数据传递到配件及远程控制。皮下的麦克风放于外耳道临近鼓膜处。压电式传感器固定于颅骨表面,把振动通过竿连接传递到听骨。开始,先予激光在砧骨体钻一小洞,然后竿固定在小洞上,但是在往后的植入,渐渐予夹取代竿。麦克风与鼓膜的位置异常接近,因此在声音传递到鼓膜时会产生声反馈,同时很有可能干扰听骨链。图3B可以看到它的适用范围很少,所以导致该装置在市场上消失。部分植入中耳传感器(MET),Otologics LLC与VSB有相似的构型,但是它使用的是电磁传感器。TICA 与骨固定的传感器通过连接固定,管理传感器到砧骨。术中,仔细调整传感器,在中轴方向和予激光打孔的砧骨通过负荷监视,从而避免传感器过度负荷或者打断听骨链。合适的调整保护正常声音传导,当关了装置时,传导性耳聋相关的植入不会损伤正常听力。传感器和植入体之间的IS-1 连接器不用触碰中耳,而允许处理器的迟交换。图3B显示了MET 的适应范围。在2001年获得CE 认证后,Otologics 在MET 传感器的基础上,开发全植入系统 Carina (图2)。该装置植入槽内有声音处理器、可充电电池及传递线圈。传递线圈用作充电及远程控制,也是用作下载配件参数及演练处理器。这种特性可以在DSP 的限制下升级硬件,而无需手术干预。通过IS-1 连接器,该装置可以被更换或者升级,即从半植入MET 到Carina 或者反之亦然。例如,在一进行,性听力下降病例,当需要大于10 dB的结果时,就需要MET。当可充电电池耗竭时,若每天充电约8年时间左右,全植入的交换同样需要更换。可植入麦克风永久地被一导线相连,而且必需与处理器交换。最初,麦克风位于耳垂之上,却出现肌肉运动问题,此后,麦克风现在经皮位于耳后,尽管如此,在放置位置也有可能出现软组织问题。相对于TICA 及Carina ,它们两者均证实了可植入麦克风的可行性,Esteem ,Envoy Medical 利用鼓膜作为天然的麦克风膜。它有一压电传感器收集砧骨的声音,并通过其压电驱动器把放大的振动传递到镫骨。因为传感器和驱动器的直接机械连接可能导致声反馈,此装置需要听骨链中断,当装置关闭时,所有病例会出现传导性耳聋。该装置不是利用反复可充电电池,而是有一个有几年寿命到时需要手术更换的电池设备。在这个病例中,传感器和驱动器可以从付有电池的处理器断离,不接触中耳或者从最低限度减轻手术风险。尽管开始的适应范围很窄,但是改进版本的Esteem 却覆盖更宽的范围。概念部分植入和全植入装置的最明显的区别,前者有一体外部分,包括麦克风、处理器及电池(如VSB)。全植入的可能性意味着需要可植入的麦克风、无线电池及数据传输控制配件。对于可植入的麦克风,存在两个竞争性概念:a)皮下麦克风(TICA 、Carina);b)鼓膜作为声音收集者(Esteem)。TICA 位于外耳道皮下的麦克风与利用鼓膜当麦克风一样可能通过头颅、外耳道及耳垂提供一自然的声几何。我们知道环境以头颅相关转换功能为主,可用于定位方向源,而位于头侧的皮下麦克风不会保护声特性。事实证明:两种装置利用声特性的优点是微弱的,因此,任何可植入式装置欲有方向性是不可能的。所以两种装置利用位于鼓膜附近或在鼓膜上的声音收集器需要中断听骨链避免声反馈。另一特性是利用声调节器技术和区分压电及电磁调节器。因为低振幅,开始需要更多能量,在此同时,电磁调节器需要消耗更多能量。调节器技术与电池关系密切相关,因为利用非充电式电池需要低消耗。因此,Esteem 的电磁调节器及数字处理器都不能与需要模拟及压电技术的非反复可充电装置连接。因此,在传统助听器很平常的数字声音处理技术不能再该装置实现,同时也不能在DSP 节目中通过硬件上传变化。结论可植入助听器开始仅为了治疗单纯的感音神经性耳聋,但是目前它已经发展到可以应用于中耳有损害病例。在植入还没有进入临床操作前,它已经被建议刺激圆窗,但是却要10年左右该方法才在人体身上体验。往后还有很多激活的植入体与传统假体连接的成功试验。IMEHDs 适应于中耳的有效性强调:它们有潜力取代中耳功能,同时对SNHL 进行补偿。尽管Baha 有可能克服声阻,对双耳提供限制性的分离,及降低对声源的时间差。对于混合性耳聋,最初发展直接声刺激取代中耳功能。开始,该装置由耳蜗公司及峰力公司合作支持其发展,目前,已不需要残存的中耳结构,而且对耳蜗的刺激如相当标准的镫骨活塞切除术。该装置发声合并难以处理的耳聋在不久将来会得到足够处理,设想对大多数病例,手术处理中耳重建,为一成功的治疗方式,但是在共享状态下,也会导致不充分的结果。因此,我们总结可植入助听器开始越来越需要,不可代替的装置通过分流及取代中耳已经变成真实。
张志钢医生的科普号2011年03月26日 5373 0 0 -
听力重建手术
听力重建手术顾名思义是用手术方法对各种原因引起听力损失的重建,传统意义上讲主要针对传导性聋。导致中耳传导障碍的原因很多,其中特别是化脓性和非化脓性中耳炎的发病率较高,所以临床上传导性聋在各种耳聋中最为常见,也是近百年来经久不衰的话题。近年来国内已有数篇文章就此进行了多方面的论述,本文仍针对这一类型传导性聋的听力重建作进一步探讨。中耳的传音结构主要由两部分组成——鼓膜及听骨链。鼓膜成形术又称鼓膜修补术,最早由Berthold于1878年提出,是通过组织移植技术修复穿孔,并提高听力的手术。由于先天性、外伤或炎症等原因引起听骨链不能正常连接而导致声音传导功能受到干扰,往往需要通过听骨链重建手术进行纠正。Hall和Rytzner早在1957年即开始尝试使用自体骨进行听骨链重建,其后,各种人工材料,如聚乙烯、特氟隆、生物陶瓷及合金等纷纷应用于临床,并取得良好的效果。现将二者分述如下。1 鼓膜成形术[1]鼓膜穿孔的大小和部位不仅影响听力损失水平,还影响听骨链重建的成功率,同时也是传导性聋听力重建的决定因素。因为穿孔的鼓膜修补不成功,就谈不上下一步的听骨链重建。鼓膜穿孔主要由中耳感染、外伤或医源性因素引起,有文献报道超过80 %的鼓膜穿孔可自愈。鼓膜成形术是指对穿孔的鼓膜行手术修复,属Wullstin鼓室成形术I型。鼓膜成形术有3个明确的手术适应证:①反复发作的耳内流脓,②患者希望不用佩戴防水耳塞游泳,③改善或提高因鼓膜穿孔引起的传导性聋。鼓膜成形术可追溯到16世纪,然而直到1878年才首次成功完成鼓成形术。随着手术显微镜、抗生素的出现,麻醉方法进步以及无活性移植物的临床应用,如今鼓膜成形术已成为耳科的常用方法之一,不仅适用于成人而且也适用于儿童。然而目前对于影响鼓膜成形术的预后因素的争论颇多。关于鼓膜修复成功率各家报道也存在明显差异,如成人为60 %~90 %,儿童为35 %~94 %。一些研究者已经研究了多种可影响手术效果的因素。鼓膜成形术有3种公认的手术径路:耳内、耳后及耳道内。对于后基底部或中央部穿孔首选耳内径路;而对于前基底部穿孔郑亿庆,张志钢,陈穗俊则优先选择耳后径路;经耳道内径路主要针对中央性小穿孔,要求患者外耳道足够宽敞。近年来兴起的耳内镜技术由于能提供清晰、放大的图像以及多角度观察的视野,可充分暴露鼓膜及穿孔乃至鼓室结构,被广泛应用于各种耳科手术,但镜下仅能单手操作,且外耳道应预留内镜及手术器械的操作空间,故对外耳道过于狭窄的患者不宜选择。也有研究表明,手术径路和手术切口不影响手术效果。鼓膜穿孔的部位及大小是决定鼓膜成形术效果的关键因素。鼓膜前部穿孔修补失败的发生率最高,由于前部鼓膜暴露更难,增加了移植物错位的危险性;另外,前部鼓膜血供也较其他部位差,使移植鼓膜更难成活。Hung等最近提出了外耳道前壁的前上锚定技术,以提高前部穿孔愈合率,获得了良好效果。关于穿孔大小对手术效果的影响争议不休,达成共识的是小穿孔(经测量尺寸不超过鼓膜紧张部的50 %)修复的成功率明显高于大穿孔者。有学者将鼓膜大穿孔视为鼓膜修复后再穿孔的高危因素。因为大穿孔的鼓膜如用常规材料如颞肌筋膜或软骨膜进行修复,一方面血供差,易出现中央性缺血坏死而穿孔;另一方面即使早期修复成功,由于缺少中央纤维层,当上呼吸道感染发生时,咽鼓管功能不良鼓室负压时易内陷再穿孔。自1878年Benthold最早运用全层皮片修补鼓膜以来,多种移植物逐渐被发掘并应用于鼓膜成形术。现常用的移植材料有颞肌筋膜、脂肪、软骨膜、软骨、蛋膜、硬脑膜、皮肤及异体皮片。颞肌筋膜因为取材方便,应用最为普遍。目前尚无证据表明上述任何一种移植物对所有类型鼓膜穿孔均有最佳效果。新近的脱细胞真皮组织补片是一种来自人类皮肤的异体移植物,这种皮片经特殊处理,无细胞成分,降低了发生移植物排斥反应的危险,现多推荐用于外伤性鼓膜穿孔。至于咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔及穿孔复发的患者,应选择耳屏软骨修复[2],其成活率远大于颞肌筋膜修复者。关于中耳术腔对鼓膜成形术影响的问题现争论颇多的是耳内流脓停止与否和流脓停止时间,一些学者认为耳内流脓停止以及非炎性耳的手术效果最佳,而另外一些学者认为耳内流脓者的效果更好,但普遍认为耳内流脓停止者的鼓膜成形术的成活无可置疑。而对于耳内流脓者,现代抗生素的应用使鼓膜成活率明显提高。影响鼓膜成形术后鼓膜完好愈合的因素很多,术前应综合评估,利于提高鼓膜穿孔修复的成活率。鼓膜成形术常见的并发症有:①术后感染及穿孔;②鼓索神经损伤导致舌感觉异常;③面神经水平段骨管缺损时不慎触及而致面神经麻痹;④听力提高较差、鼓膜再穿孔、外侧移位、粘连及听骨链脱位等;⑤外耳道狭窄、感音神经性聋、眩晕及耳鸣等。2 听骨链重建术[3]自1950年Wullstein和Zollner提出鼓室成形术的基本原则后,中耳外科手术在彻底清除病灶获得耳内无分泌物的基础上,朝着听功能恢复的方向发展。根据Wullstein分类法,鼓室成形术分为五型,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中鼓室增音功能得到不同程度的恢复;而Ⅳ、Ⅴ型即达到隔绝蜗窗作用,无增音功能;而且Ⅲ、Ⅳ型手术后鼓室腔狭小,常引起鼓室粘连,听力再度下降。鉴于此分型的诸多缺点,近几十年来改进的手术不断出现,最具代表的是加高的Ⅲ型手术[4],其手术方法取决于镫骨的完整性和活动情况。2.1 基本术式。2.1.1 镫骨完整且活动,用部分听骨赝复物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)重建听骨链,鼓膜修复视锤骨柄是否存在而定,如锤骨柄存在PORP架在镫骨头与锤骨柄之间,穿孔用颞肌筋膜及软骨膜修复即可,如锤骨柄缺如,穿孔的鼓膜用软骨修复,可预防重建听骨链脱出。2.1.2 镫上结构缺如仅留底板且活动,用全听骨链赝复物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)重建,鼓膜穿孔也视锤骨柄存在情况用颞肌筋膜、软骨膜或软骨修补。2.1.3 镫骨固定,仅做单纯鼓膜修补术,再行二期人工镫骨手术。2.2 听骨材料。听骨材料一直以来是人们关注的焦点,需要具备[5]:①耐用性;②传音好,不失真;③质量轻,小于5 mg;④生物相容性好,不排斥;⑤无传染。早期用自体材料,自体残留的锤砧骨、自体软骨和乳突骨皮质等。这种材料虽然方便、经济,且不存在自身排斥反应,但因其缺少血供,较长时间后有被吸收、不稳定现象。显微镜及病理学研究表明,中耳胆脂瘤患者其残留听骨表面易保留胆脂瘤基质,容易复发,故对于胆脂瘤患者不建议将残留听骨作为一期听力重建的材料使用,但也可暂时将其置于乳突术腔长期观察,待二期手术时判断是否能够使用。同种异种材料起源于20世纪60年代,主要也是异体听骨和软骨,由于有交叉感染疾病(如艾滋病等)的可能性,该材料已被遗弃,由于自体材料的缺点以及异体材料存在感染危险,目前人工材料是听骨成形最常见的材料,分为3种:①生物相容性材料,聚乙烯和特氟隆等;②生物惰性材料,钛、钛合金、纯金和铂等;③生物活性材料,生物陶瓷,如羟基磷灰石。众多研究表明,各种材料之间重建听骨链术后听力恢复无显著差异。钛质人工听骨自1993年在德国首次使用以来,由于其质量轻,硬度高,并可在一定程度上进行塑形,在组织相容性、抗感染性、稳定性及传导性等方面均具有明显的优势,目前在国际上得到广泛的应用。但由于其弹性小,对压力的缓冲效果较差,当处于强声环境或受到强力冲击时,对内耳的保护功能较弱,可能造成听骨脱位,严重者甚至造成镫骨底板骨折、内耳损伤。目前,针对此问题的新一代人工听骨材料正在研发之中。3 听力重建的结果和预后鼓膜穿孔的大小和中耳乳突病变的程度是影响听力重建术后结果的决定性因素。Kartush[6]对鼓膜穿孔状况和中耳乳突病变程度打分评判以预测术后结果,从耳漏、穿孔、胆脂瘤、听骨链状态、中耳肉芽、有无中耳手术史5个方面对手术的预后进行评估(表1),总指数得分越小,其听力重建术后的听力恢复效果越好,总指数为12分时其听力重建术是毫无意义的,该评分表对临床有一定参考价值。表1 中耳危险因素及预后危险因素 危险指数1.耳漏a. 干耳 0b. 间隙性湿耳 1c. 持续性湿耳 2d. 流脓32.穿孔a. 无 0b. 有 13.胆脂瘤a. 无 0b. 有 14.听骨链状态a. 完整听骨链 0b. 锤骨存在、镫骨存在 1c. 锤骨存在、镫骨缺如 2d. 锤骨缺如、镫骨存在 3e. 锤骨缺如、镫骨缺如 4f. 锤骨头固定 2g. 镫骨固定 34.中耳肉芽 a. 无 0b. 有 15.有无中耳手术史a. 无 0b. 有1c. 多次 26.预后 a. 好的结果(正常耳) 0b. 轻度影响 2c. 中度影响 5d. 重度影响 7e. 坏的听力结果(无任何提高) 12术后听力评估是评价听力重建效果的有效手段,House和Teufert[7]对1210例使用塑料人工听骨行听骨链重建患者的研究表明,总成功率(气导骨差小于20 dB)为62.9 %,结果较差者为6.2 %,听骨术后脱出率为4 %,且患者术后3个月的听力状况与FEATURE199术后1年的听力状况无显著性差异。Gardner等[8]报道使用钛听骨行听骨链重建者成功率为71 %,听骨术后脱出率为1 %。Stone等[9]报道术后颞骨CT扫描对评价人工听骨的位置以及术后并发症的发生与否具有关键性的作用,对术后听力提高不理想的患者CT检查可判断听骨的位置、深度,周围是否出现骨化、瘢痕粘连及积液,以及是否存在听骨吸收或继发性外淋巴漏等异常情况,并成为决定是否需要进行再次手术的重要指征。4 展望随着生物医学工程研究领域的不断突破,听力重建材料的更新日新月异。正在研发的新式人工听骨包括各种与自体骨生物性状相近的可塑形听骨材料、带关节的听骨以及配有压力感受器的人工智能听骨。以上各种高仿真人工听骨既具有生物学听力传导的特性,又继承了目前高品质重建材料的诸多优点,将带来听力重建领域的又一次飞跃。此外,近年来随着中耳植入装置的逐渐开展,开创了一种以全新的声-电-机械换能方式进行听力补偿。尤其对于一些特殊的病例,如中重度混合性聋、鼓室硬化、粘连性中耳炎等用传统的听力重建方法不能有效提高听力的情况下,通过振动声桥、蜗窗或前庭窗植入、Envoy Esteem等中耳植入装置,同样可以达到甚至超过重建听骨链的增益作用。虽然殊途同归,但由于作用的方式不同,中耳植入装置是否能归入听力重建的范畴,尚有待商榷。相信在不久的将来,随着多种新型听力重建及听力补偿手段在临床的推广,越来越多的传导性聋患者将因此而获益。 参 考 文 献Aggarwal R,Green KTM.Myrubgoplaty.J Laryngol Otol,2006,120:429-432.John D.Cartilage tympanoplasty:inctications,techniques,and outcomes in a 1000-pantient series.Laryngoscope,2003,113:1844-1856.McGee M,Hough JVD.Ossiculoplast.Otolarygol Clin Nouth Am,1999,32:471-487.Preciado DA,Levine SC.A review of type 3 tympanoplasty.Otolaryngol Clin North Am,1999,32:401-411.Goldenberg RA.Ossculoplssty with Composite prostheses:PORP and TORP.Otolaryngol Clin North Am,1994,27:727-746.Kartush JM.Ossicular chain reconstruction.Capitulum to malleus.Otolaryngol Clin North Am,1994,27:689-715.House JW,Teufert KB.Extrusion rates and hearing results in ossicular reconstruction.Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125:135-141.Gardner EK,Jackson CG,Kaylie DM.Results with titanium ossicular reconstruction prostheses.Laryngoscope,2004,114:65-70.Stone JA,Mukherji SK,Jewett BS,et al.CT evaluation of prosthetic ossicular reconstruction procedure:what the otologist needs to know.Radiographics,2000,20:593-605.(收稿日期:2008-06-20)
张志钢医生的科普号2011年03月20日 12587 1 0
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