直肠根治切除术

又破纪录了，快速康复，直肠癌术后第四天就达出院标准。 一名男性75岁的超低位直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术，“保留肛门”术后4天出院。 上周四的腹腔镜直肠癌手术，男性75岁，病灶距肛4cm，括约肌

T1期的直肠癌治疗一直是个讨论的热点，有些人不敢做经肛切除，怕肿瘤切不干净，但做根治性的淋巴结清扫呢，肛门又保不住；与此同时，有些人又放大了经肛切除的适应症，一味地为了保肛而保肛，确确实实的导致了部分患者肿瘤残留。所以，按照指南来，这也是唯一的依据，今天也就结合现行的指南来探讨下。首先肯定要说的是，如何来判定是临床T1期，我们一般推荐 MRI 和直肠腔内超声（TRUS）相结合，提高分期的准确性。报道中，MRI 对直肠癌 T 分期的判断准确率可达 80.3%～94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直肠癌 T 分期中具有一定的优势，特别区分 T1、T2 期准确率达 90% 以上；判断 N 分期的准确性则欠佳，难以区分炎性和转移的淋巴结。所以以上两者结合才能提高临床分期的准确率，当然，肛门指检有时也扮演了一定的临床分期的小角色。综合临床分期为T1后，如果肿瘤直径＜ 3 cm ；切缘距离肿瘤＞ 3 mm ；活动，不固定；病理类型为高-中分化；治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。那肯定是首选局部切除的，当然，根据不同的医疗条件及患者情况，选择内镜黏膜下剥离或经肛直肠癌切除手术，不直接行根治手术。切除完后一定要关注术后病理结果，术后病理结果如果是低风险（切缘阴性、淋巴脉管未侵犯、1 或 2 级分化、SM<1 000 um）可以观察随访。若为高风险（切缘阳性或不确定、淋巴脉管侵犯、3 或 4 级分化、SM ≥ 1 000 um、肿瘤出芽等情况则追加治疗，具体包括根治性的切除、内括约肌切除术或行放疗、化疗、放化疗后随访观察等，取决于具体情况、患者本身意愿及MDT讨论结果等综合因素。总之，取之有道，但不能过之而不及。望您健康。

一，不保肛手术 大便从腹部造口排出，由造口袋收集大便，每天定时用戴着手套的手指刺激造口，促使每天定时排大便。 二，保肛手术 行直肠肿瘤保肛术后，肛门仍存在，具备收缩括约功能。但是原先的直肠已切除，也就是用于储藏大便的肠段没有了，于是导致人类长期以来进化形成的排便规则发生了改变。新的结肠代替原来的直肠，其肠道功能还没有建成，可能发生大便次数增多(便频)或大便次数减少(便秘)，甚至感觉排便不受控制，这不是由医生的意志决定的，也不是由医生的手术水平造成的。因此，术后需要进行肛门的功能锻炼。 1，收缩肛门锻炼→吸气时收缩肛门，呼气时放松，一吸一呼为一提，每天至少300提，分早中晚三次。手术后规律的排便功能是慢慢恢复的，一般3一6个月逐渐趋于规律，12个月排便才相对稳定； 2，辅助药物→便频，口服些抑制肠蠕动的药物如复方苯乙哌啶(度冷丁衍生物)或易蒙停(盐酸洛派丁胺胶囊)；便秘，口服些增加肠蠕动的药物如杜密克(乳果糖口服液)或福松(聚乙二醇)； 3，有条件的病人可到附近医院行灌肠治疗，每天一次，坚持数月，灌完后肠蠕动排空大便，对养成规律的排便有促进作用； 4，保肛术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或肠镜检查，是否有吻合口瘘或吻合口狭窄，必要时需手术解决。

为了让患(结)直肠恶性肿瘤的患者及家属对手术相关情况有足够的了解，我在这里把我们科室日常工作中与患者及家属需要详细告知谈话的内容做一简单归纳整理，主要包括手术存在的风险和可能出现的手术并发症，以及手术前后需要注意的一些问题。希望通过我的讲解能帮助患者对疾病有正确全面的了解和认识，正确面对，科学决策，也让我们共同努力，一起战胜疾病。首先说一下我们的治疗方案，通过前期对病人完善的各项辅助检查，精准评估分析，我们现在决定对患者实行手术治疗，手术切除肿瘤是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，只要是适合手术，手术前评估没有手术禁忌的患者，都是应该及早行手术切除治疗的。但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，这些我们会再术后结合术中判断和术后病理给您进一步建议和指导。那对治疗方案了解之后，我们先来说一下术前准备的问题。患者在入院初始就已经进行了全面的检查，并对患者施行了营养评估，纠正了营养不良，以及肠道准备和饮食指导，相信这些您已经了解了。那接下来，在手术前一天，我们还需要对患者进行进一步的肠道准备，主要目的是为了清洁肠道，包括术前口服泻药，洗肠等等，对于肠道的手术来说，肠道的清洁程度对于手术的成功有着至关重要的作用，具体口服泻药的时间方法以及饮食的注意事项，根据发给您的指导说明照着做就可以了，如果有不明事宜可联系您的主治医生进一步咨询。交待一下手术的潜在风险和对策：麻醉及手术治疗总体上来说还是比较安全的，但作为一项有创的治疗操作，客观上是存在一定的潜在风险和出现手术并发症可能及其他无法预料的意外情况，这是无法完全避免的。为了有助于您对此的理解，我会用相对通俗的语句表达，如仍有不明之处，您可咨询您的管床医师，他们会根据病人具体的病情给出您更明确细致的回答。任何手术，麻醉的时候都存在风险，对于结直肠类手术我们采用全身麻醉，麻醉操作全麻药物应用过程中一些潜在风险麻醉师会在手术前根据患者本人的具体情况同您详细交代说明，包括药物副作用，过敏及围手术期心脑血管意外，肾、肺、肝、胰等重要器官功能的潜在影像等等。一、接下来咱们说一下结直肠手术可能发生的潜在风险和并发症：1.我们对适合病例首选采取腹腔镜微创手术方法，就是咱们经常说的微创，对于微创手术来讲有着对腹腔干扰损伤小，恢复快，减少创伤，加快术后康复等优势，同时也有视野放大，操作更精细根治性更好等优点，但是根据手术中的探查，有些肿瘤分期较晚或不适合微创治疗，我们可能手术中根据具体情况改为传统开腹手术；2.我们计划实施结直肠癌根治切除术，切除足够的癌肿所在肠道及系膜并彻底清除可能转移区域淋巴结组织，是目前最常见，也是最理想的一种情况。但也可能手术探查中会出现其他情况，有时手术前影像评估和手术中探查未必完全相符，比如腹腔微小甚至散发的转移病灶手术前影像检查可能不能发现。二、具体手术方式更要根据术中探查情况再决定：1.如果手术中未发现有远处转移灶或明显的病灶外局部浸润，我们实施结直肠癌根治切除术。2.如果手术中发现有散发或可切除的局部浸润或远处转移灶，我们切除原发病灶以外，可能需同时附加切除相应转移病灶或转移器官，即联合脏器切除手术。3.如果手术中发现局部晚期或广泛远处转移病灶，手术中判断无法根治切除可行肿瘤姑息性切除,争取减缓肿瘤进展，为下一步治疗争取时间和条件。4.如术中发现广泛远处转移或病灶局部晚期累计局部重要脏器或大血管，手术中判断无法切除，可能中止手术或仅行肠造口手术,解除肿瘤进展导致梗阻不能进食排便问题，为下一步治疗争取时间和条件。三、对于直肠癌尤其是低位直肠癌病人，能否保留肛门问题。对于直肠癌患者来说，保肛是个永恒的话题，也是大家最关心的问题之一！什么情况下可以保肛？什么情况下适合保肛？为什么同样的距离，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直肠肿瘤的前提下，近端结肠和远端直肠肛管重新吻合，恢复肛门排便。保肛保的不只是肛门结构，还要保留是肛门功能！保肛都需要哪些条件或者因素呢①肿瘤离肛门的距离②骨盆宽窄类型：④肿瘤大小，类型及恶性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，肠道是否梗阻？患者的营养状况？解剖是否异常？肿瘤是否偏晚？是否二次手术？都是手术中需要考虑的问题！临床因素错综复杂，能否最后成功保肛还要依手术中具体情况决定，需要医患共同努力，权衡利弊，共同面对，才能取得最佳治疗效果。四、做了肠吻合或保肛手术后，还有一些潜在并发症风险需要医患共同面对：1.肠道吻合手术的一个非常严重的并发症就是术后吻合口瘘，通俗的讲就是肠道接口处没按预期良好愈合，消化液及粪便自肠腔漏到了腹腔里，根据瘘口大小，会出现不同程度的腹腔感染乃至全身感染。当出现吻合口瘘时，根据瘘口大小和患者的情况，可选择保守治疗和再次手术治疗，如果保守治疗效果不佳，必要时需再次手术，行肠道造口，粪便改道。严重的吻合口瘘可导致粪性腹膜炎，严重腹腔感染、腹膜炎，甚至可导致感染性休克，以至死亡；2.小部分直肠切除低位吻合手术后需做预防性造口文献报道，直肠切除术后吻合口瘘发生率可高达5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，贫血，血糖，手术前放化疗，吻合口血运、张力等密切相关。严重的吻合口瘘可导致二次手术，保肛失败，甚至危及生命。对于一些低位直肠癌，有手术后吻合口瘘高风险的患者，我们建议预防性回肠造口来降低吻合口瘘的风险和减轻吻合口瘘发生后的腹腔感染程度。3个月后再行二次手术，关闭回肠造口，恢复肠道连续 肛门排便，但也有少数特殊情况，可能不适合关闭回肠造口变为永久性回肠造口。3.前切除综合征直肠切除术后还有一个问题不容忽视，低位保肛手术后即使愈合良好，也会出现各种各样或轻或重的不舒服。这些不舒服同样会给我们带来很多痛苦！随着手术技巧的提高，手术方式的改进，保肛率不断升高，随之而来的是承受这种痛苦的患者越来越多。那么，低位保肛后可能会出现什么问题呢？低位保肛后出现的一系列不舒服症状的总和称为前切除综合征。是指各种和直肠癌保肛手术后相关的肛门控制功能异常，包括排便紧迫感，排便次数增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能异常。具体如下：①里急后重感：咱们正常人在肛门上方有一个存大便的仓库，当大便存到一定量的时候才会通过神经反射告诉我们的大脑：“放不下了，我要上厕所！”这是与生俱来的神经反射！而低位直肠癌患者手术必须切除这部分肠子，所以术后我们失去了存储大便的仓库，有点大便就会通过神经反射通知我们的大脑：“我要上厕所”。这样，就会出现我们所说的里急后重感，也就是老想去厕所，但去了蹲半天又没有啥东西，老有刺激症状。当然，除了直肠壶腹切除后的反应，还有吻合口愈合过程中的刺激，吻合钉的刺激，吻合口漏后的炎症反应等等因素参与其中。在炎症消退，神经反射重建后大多数人这种症状会减轻或者消失。②大便失禁或部分失禁：直肠癌术后患者部分会出现肛门控便能力差，因为越是低位的切除，对肛门括约肌及其周围的神经破坏就会越大，控便能力就会损伤，出现大便失禁。③直肠狭窄：特殊体质患者吻合口可形成瘢痕，逐渐导致直肠狭窄。④肠功能紊乱：乙状结肠和直肠上段切除后，由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘或腹泻。可对症治疗或者通过饮食，中药等方法调节。多数在数月后恢复。 前切除综合征确切的发病机理尚不明确，但总得来说与手术后盆腔神经的破坏，直肠管腔的切除和重建，也就是原有结构或习惯或神经反射破坏后不能完全重建有关。这种症状的出现没有很好的治疗办法，大部分患者术后都有或轻或重的表现和感觉，总的来说，肿瘤位置越低，需要切除范围越大，破坏性建设的可能性越大，出现上述症状的可能性就越大。前切除综合征发生几率比较高，大便次数增多症状大多会在3-6个月缓解，里急后重感大多会在6-24个月慢慢好转，也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。当然，如果符合保肛的条件，能保肛还是要保的，不应该因为这样或者那样的风险或者并发症而放弃保肛！五、结直肠切除手术的一些其他问题1.手术中和手术后的出血风险结直肠肿瘤根治切除手术需要完整切除肿瘤，并在供血血管根部彻底清扫可疑淋巴组织，需要在复杂并存在结构各异的血管壁表面操作，有一定的手术中血管损伤风险，如果肿瘤累及腹腔内大量血管、骶前静脉丛或血管先天解剖变异、血管壁自身病变，都可能导致术中、术后大出血，严重可导致失血性休克，甚至死亡；手术后腹腔创面内的渗血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手术后出血的潜在风险，部分患者需要输血治疗甚至二次止血手术这也是为什们我们需要术前就给患者配血型，备血的原因，一旦患者需要输血，我们会根据患者的情况积极应对。2.手术过程中的副损伤风险结直肠肿瘤根治切除手术需要切除肿瘤所在的足够长度的肠道，结直肠不是游离在腹腔之中，而是和腹腔很多重要脏器通过韧带系膜血管融合链接一起，部分肿瘤生长过程中和这些脏器浸润成一体，切除前需要把拟切除部分和临近脏器仔细分离，因此在分离时可能会发生肿瘤临近腹腔脏器副损伤，像泌尿生殖系统，输尿管损伤；膀胱和尿道损伤；消化道损伤，神经血管损伤等风险，一旦发生，需要积极处理。3.还有一些是所有直肠癌手术可能出现的共同问题：不同程度的排尿功能障碍或性功能障碍：有一部分直肠癌患者术后出现排尿困难（尿潴留）或者尿失禁。因为排大便和排小便的神经是交错分布的，切除肠段必然或多或少会同时切除分管小便的神经，会或轻或重的影响排尿功能。部分患者会因术后盆腔炎症的消失，恢复排尿功能，少部分患者终身无法恢复。直肠切除术后约有30%患者会出现性功能障碍，部分患者可在半年到1年内好转或恢复，同样也是因为神经损伤引起。可行中医中药配合治疗。4.手术后的迟发并发症风险手术后还有可能像吻合口狭窄，导致排大便困难，还有术后粘连性肠梗阻，保守无效时需手术治疗。术后感染，包括腹腔内感染、盆腔感染、切口感染、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝切口裂开难以愈合，可能行再次手术缝合。对于行肠造瘘口的病人，造瘘口周围皮肤感染、造瘘口坏死、造瘘肠袢回缩或脱垂、造瘘口狭窄、造瘘口疝等，必要时手术治疗。5.手术之后除了肠道之外，其他器官可能也会出现相应的并发症呼吸系统，如肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、咳痰无力、呼吸困难等可能，对于本身长期吸烟，肺功能不好的患者尤其注意；术后泌尿系统，如尿道炎、膀胱炎、尿储留等可能，或长期留置尿管；如有前列腺增生的患者术后排尿可能进一步困难，尿潴留的发生率高。术后胃肠道出血，应激性溃疡6.结直肠肿瘤患者血液高凝状态，盆腔手术解剖及特殊体位，术后由于患者卧床时间长，深静脉血栓形成几率高，来自静脉系统血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺栓塞症，一旦发生，救治极为困难；猝死可能，肺栓塞的预防术后预防性抗凝药的应用，术后早期活动、穿弹力袜等。7.对于合并多脏器功能不全的患者，术后普通病房无法救治时，需要转入重症监护室科继续治疗；8.肿瘤治疗是以外科为主的综合治疗，手术切除肿瘤最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，根治性切除后仍然存在远期复发转移可能，术后还是需要定期复查的，部分患者需要进一步辅助治疗。如肿瘤复发或转移，必要时再次手术治疗或进一步综合治疗。以上是结直肠肿瘤根治切除手术主要的手术风险和对策，在整个治疗过程当中可能还存在其他的风险和并发症，如果出现，您的主管医生还会和您进一步说明，希望能够得到患者理解和配合。关于手术的一些事宜，如果您还有什么不明白和不了解的可以随时向我们咨询，我相信有效的沟通和良好的配合一定能让病人顺利度过难关，早日康复，谢谢！专业、规范、领先——锦医附属一院微创结直肠外科锦州医科大学附属一院微创结直肠外科是辽西地区专业化结直肠疾病诊疗中心，是锦州医科大学重点培育学科，硕士学位授予权学科。科室11人，教授3人，研究生导师3人，均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色，明确的专业定位，学科建设成绩斐然。科室特色工作：1.开展规范保留盆腔自主神经直肠全系膜切除2.直肠癌侧方淋巴结清扫术3. 开展结直肠微创手术，视野更清晰、切除范围彻底，创伤小恢复快。4. 超低位直肠癌保肛手术：对传统方法无法保留肛门的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），达到根治效果同时可保留肛门。5. 经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除，损伤更小，不影响肛门功能6. 复杂及转移性结直肠癌的多学科综合治疗（MDT），7. 复发肠癌的联合多脏器切除手术，局部晚期肠癌的全盆腔脏器切除术8. 炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗9. 围手术期快速康复（ERAS)，临床营养支持也是工作特色之一

今晚一个直肠癌术后的病人过来找我聊天。她说：“直肠手术后已经半年了，为什总是便意频频，但每次都只是解出一点点。平时都不敢出远门，因为总是担心找不到厕所，生活受到严重的影响。”这位患者的主要原因是直肠癌保肛术后，直肠结构改变导致排便功能障碍。排便是一个非常复杂的生理过程，需要神经系统、排便感受器以及多组肌肉的共同参与。患者要恢复理想的排便功能，不仅需要外科医师精益求精的手术技巧，术后还需要进行科学合理的功能训练。以下我们推荐以下训练方式。1. 吻合口扩张：可预防吻合口瘢痕挛缩所致的肛门狭窄。术后2周开始进行，每天1次。方法：戴手套，涂石蜡油，将食指插人病人肛门至通过吻合口，环行扩张肛门，反复进行1-2分钟。患者家属掌握扩张方法后，由家属帮助患者进行训练，需坚持扩肛3-6个月。2. 缩肛练习：可刺激提肛肌增强其收缩力，可有效控制排便。术后2周开始进行，每天2～3次。方法：戴手套，涂石蜡油，将食指插人病人肛门至第2指关节，指导病人呼气时收缩盆底肌和肛门括约肌（即上提肛门），吸气时放松，以手指在肛管内能感到紧缩感为方法正确。经过2次或3次训练,待病人掌握方法后，即可自行锻炼肛门舒缩，每天2次或3次，每次5～10分钟。3. 便意感受指导：病人术后1-2周开始有便意，表现为下腹隐痛、腹胀、肛门坠胀感等。指导病人有便意时立即如厕，防止大便失禁。4. 排便反射训练：术后2周开始，每餐进食后半小时如厕，进行排便训练。每天3次，每次10分钟，无论是否排便均按时终止。进食后进行排便训练是利用胃——结肠反射的原理，每天定时使大脑皮层产生排便兴奋，长时间训练可形成条件反射性排便习惯，有利于早日恢复排便功能。术后坚持6个月。5. 排尿中断训练：术后2周开始。指导病人在排尿过程中突然中断排尿，至尿流完全停止后再继续排尿。每次排尿中断2～3次，每日训练数次。此方法虽然不直接针对肛门括约肌进行锻炼，但对盆底肌的收缩功能及诱导肛门括约肌收缩均有好处。6．腹肌训练：术后2周开始。呼气时收缩腹肌，保持3秒，吸气时放松。每天5次，每次10下左右。有规律地收缩腹肌可增加腹压，促进粪便排出。7. 仰卧起坐和直腿抬高：术后2周开始。仰卧于床，按住双下肢，嘱坐起, 再逐渐平卧。直腿抬高时双下肢并拢，直腿逐渐抬高至与躯体呈90度，再逐渐放平。重复以上动作。仰卧起坐和直腿抬高帮助锻炼盆底肌的协作共济肌与毗邻肌，使盆底肌和肛门括约肌非常协调地收缩。肛门功能训练目标：干便能控制，能区别排便与排气，便前有便意，能控便2分钟以上，大便每天1～3次。

术后复查是结直肠癌治疗计划里不可或缺的一部分，但很多结直肠癌患者及家属对于结直肠癌外科手术后该怎样复查并不十分清楚，本篇文章将为大家带来详细的指导。结直肠癌的术后复查是为了早期发现复发和二次癌症，以便

肛肠疾病因为部位特殊，患者术后经常会有疑问，术后排便后能洗澡吗？术后多久可以洗澡？洗澡时要注意些什么问题？下面让我为您一一道来。 1.术后48小时后洗澡是安全的，国外研究发现，术后48小时洗澡淋浴

很多直肠癌患者在手术后都会出现排便方面的问题。根据我们多年的研究，70%-90%的患者可能出现排便的异常，40%会有严重的功能障碍。 所谓严重功能障碍，主要包括以下一系列表现： 1.排气失禁：不能控制的肛门排气 2.稀便失禁：不能控制的肛门稀便排出 3.次数异常：排便次数过多或过少（正常情况：1-3次/日～1次/2日） 4.排便聚集：正常排便后1小时内又出现便意 5.排便紧迫：出现便意之后必须立即排便 存在上述症状，不必忧虑。您可以到相应专业进行评估，决定是否给予治疗。 一部分患者可以通过各种治疗措施控制症状；也有一部分患者随着时间的推移，症状逐渐缓解；极少数病人需要更强的治疗，包括手术干预。 北京大学人民医院胃肠外科已经组织了全国多中心实验，进行术后排便功能障碍的临床研究，并且在全国最早开设“术后排便功能障碍”门诊。如果有这方面问题，您可以直接到该专业门诊咨询。