摘要:目的对艾滋病患者并发肺结核患者的特征、治疗进行临床分析;方法对经过诊断均确诊为艾滋病患者并发肺结核的20例病人接受我院抗结核治疗;结果治疗后患者症状或体征均有改善甚至消失,胸片示肺部病灶明显吸收
1.病例资料:患者赵文年,男性,69岁。主因慢性咳嗽、咳痰3月于2013-08-10入院,出院时间2013-09-13。共住院33天。既往50年前患“甲亢”治愈;发现“糖尿病”5年;发现“酒精肝”3年;2013年7月在太原市传染病医院就诊,诊断为“酒精性肝炎后肝硬化肝功能失代偿期腹水形成”。住院期间行胸部CT示:两肺见斑片状、蜂窝状高密度阴影,并与胸膜形成粘连。痰抗酸杆菌回报阳性(+),考虑“肺结核”转我院治疗。入院查体:T37.2℃P92次/分R23次/分BP98/54mmHgSO287%慢性消耗病容,双肺呼吸音弱,双肺均闻及湿罗音,左肺为著,心律齐,腹部紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阳性,双下肢及双足轻度水肿。各项化验指标如下:血常规WBC16.15×109/LHGB125g/LPts247×109/LNEUT85.1%;肝功AST46U/LALB26.3g/LTBIL21.20μmmol/LDBIL9.35μmmol/LALP160U/Lr-GT130U/LCHE2719U/LTBA34μmmol/L;血气分析PH7.477PO247mmHgSO285%;血清电解质钾3.05mmol/LCI89.2mmol/L;ASO阳性。入院后多次痰培养回报有真菌生长。入院诊断:双肺继发性肺结核涂(+)初治肺部继发感染1型呼吸衰竭酒精性肝炎后肝硬化肝功能失代偿期低蛋白血症腹水形成结核性腹膜炎?贫血电解质紊乱2型糖尿病。2.病例分析:本患者据病史特点,诊断基本明确。但治疗相对棘手,从以上病例情况看必须处理好以下问题:1.肝功问题;2.抗痨问题;3.血糖问题;4.腹水问题;5.肺部感染问题保肝与抗痨,孰轻孰重?勿允质疑,保肝应放在首位,首先保肝药物选择,保肝药并不是越多越好,根据经验选择对肝有确切疗效的药物,故首选还原性谷胱甘肽,必要时再联用其它药物;其次抗痨药物选择,根据经验,一线药物中异烟肼、乙胺丁醇相对肝损害较小,作为首选,因考虑二联抗痨效果相对弱,故只能从二线药物中选择,而喹诺酮类药物中左氧氟沙星相对便宜,且兼有抗感染效果,副作用少,肝损害不明显,故选用,阿米卡星基本对肝无损害,也作为必选药物,至此组成4联方案,给予抗痨观察,方案如下:2-3HEAmV/9-10HEV。保肝与抗痨的问题暂时解决了,接下来考虑降糖的问题了,药物选择很简单,胰岛素——唯一选择,也是绝对适应症。其中,短效胰岛素为首选,便于掌控及适时调节。根据监测血糖情况,逐渐调整胰岛素用量。血糖有效控制是结核病灶吸收的关键环节。解决腹水问题,需要确定腹水成因,低蛋白血症所致?结核性腹膜炎?故腹腔穿刺必须做,原则上肝功能失代偿期一般不主张抽放腹水,但有抗感染、降糖等治疗措施保护下,腹腔穿刺应该是安全的,故予以行腹腔闭式引流术引流腹液并留取腹液检查,明确腹水性质。但不管哪种原因,尽快纠正低蛋白血症是必须的,对促进腹水吸收有利而无弊。肺部感染问题,因考虑其血象较高,肺部明显湿罗音,ASO阳性提示链球菌感染,故首选青霉素抗感染治疗,而青霉素基本不用担心对肝肾的影响。多次痰培养回报有真菌生长,而抗真菌药物,对肝的影响也不允小视。但别无选择,只能在严密监测肝肾功能的情况下选用氟康唑口服。本病例在上述精心严密的观察及护理下,抗痨等治疗得以顺利进行,满1月时复查肺部CT,与前对比病灶有吸收好转,腹水明显吸收。后家属自动要求出院。通过以上病例,给我的经验教训是,遇到重症病人,只要认真分析,采取严格规范的治疗措施,都有希望取得令人满意的效果。 四病区:石亮 2014-11-20
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