目前,胆囊结石手术90%以上切除了胆囊,是否所有的患者都必须切除胆囊呢?答案是否定的。对胆囊结石应采取切、保结合的个体化治疗方案, 既不是全部切除胆囊,也不是全部保留胆囊。适合保胆的患者保胆; 不适合保胆的患者应切除胆囊。应遵循规范的手术适应证和禁忌证。对于符合以下3 点的可以保胆: ( 1 ) 胆囊功能良好; ( 2 ) 患者无右上腹疼痛症状或症状轻微, 炎症轻; ( 3 ) 结石单发或多发不超过3 枚。对结石数量超过3 枚的患者,遗留结石的可能性增大, 故不提倡多发结石患者保胆治疗。
在我国,乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是导致发展原发性肝癌(HCC)的最直接原因。影响原发性肝癌的预后转归因素有以下几个方面: 一、HCC的预后最主要取决于病期的早晚 如切除2厘米无器官侵犯的小HCC,5年存活率可达60%-100%,而已有症状的手术后5年存活率低于20%。因此关键是早期发现HCC。 二、治疗与预后 早期手术治疗是根本的方法。目前早期对小肝癌行肝叶切除,可有根治的希望。根据肿瘤部位和大小,选择手术方式也是保证手术成功的重要环节。一般术后复发率40%-60%,因此术后需要配合化疗,才可能达到根治的目的。原发性肝癌早期不易被发现,因此70%的病人发现肝癌时已失去手术机会。目前非手术治疗5年存活为20%。治疗方案的选择对预后有很大影响,单用抗癌药物疗效较差,采用联合或序贯方案治疗可望得到较好的疗效。对于失去术手机会的病人宜实行肝动脉化疗栓塞。如与放疗方法结合应用,3年存活率可达60%。-196℃液氮冷冻治疗,简便有效,应用于小肝癌,5年存活率可达50%。另外,肝移植术后应用环孢素A抑制免疫排斥反应,在无淋巴系统转移的病人,5年存活率可达60%,但有转移者仅为15%。 三、机体的免疫功能 细胞免疫功如T细胞、淋巴因子激活细胞(LAK)、自然杀伤细胞(NK)等,它们的活性和肿瘤周围淋巴细胞浸润的程度是人体抗肿瘤的防御屏障。免疫功能正常,则预后较好。癌前期细胞的恶化转化所产生的转肽酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(ALP)明显升高者,术后复发率高。胎甲球(AFP)1000微克/升者,1年存活率为100%;AFP<5000微克 afp="">5000微克/升,1年存活率为51.3%。 四、发现肝癌时肝功能的状态决定预后 据国内综合不同地区的统计资料,肝细胞癌病人中有70%-80%合并肝炎后肝硬化,另有10%-30%肝癌病人仅伴慢活肝。因此,肝功能状态对治疗及预后很重要。在224例病人调查中发现:血清胆红素>17.1微摩尔/升者,2年存活率为5%;胆红素>34.2微摩尔/升者,无一例生存1年。伴失代偿期肝硬化时,肝癌早期即可能死于肝功能衰竭。因此,发现肝癌时原有肝病越重,治疗效果越差,病死率越高。 五、肝癌病理与预后 一般认为,癌肿小者,生存率高。癌的面积>10厘米,1年生存率为37.5%;癌的面积<10厘米,1年生存率为63.2%。癌的分化程度低者,恶性程度高,容易发生转移现象,导致短期内死亡。单一小肝癌较多发癌结节者5年存活率高10倍。生长速度快,门静脉内已有癌栓形成者,5年存活率为4.8%,无癌栓形成者存活率为50%。肿瘤生长不规则,外无包膜者均提示预后不良,即使手术效果也不会很好。病理上肿瘤为透明细胞癌、纤维板层型癌生长较慢,癌包膜完整,或癌纤维组织量多,在一定程度上限制了癌转移和扩散的,预后好。< span="">
肝癌即肝脏恶性肿瘤,可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。1、病因原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程,受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌(转移性肝癌)可通过不同途径,如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。2临床表现1.原发性肝癌(1)症状 早期肝癌常症状无特异性,中晚期肝癌的症状则较多,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血;肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。(2)体征 早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外,合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。(3)并发症 常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。2.继发性肝癌(1)继发性肝癌的临床表现 患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛,随着病情发展,患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏,或质地坚硬有触痛的硬结节,晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌,但一般发展相对缓慢,程度也相对较轻,多在做肝脏各种检查时疑及转移可能,进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。(2) 原发肿瘤引起的症状 如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。3实验室检查31.原发性肝癌实验室检查(1)肝癌血清标志物检测 ①血清甲胎蛋白(AFP)测定 对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活动性肝病等,即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体,可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。(2)影像学检查 ①超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓,其诊断符合率可达90%。②CT检查 具有较高的分辨率,对肝癌的诊断符合率可达90%以上,可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查 诊断价值与CT相仿,对良、恶性肝内占位病变,特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿,其分辨率低限约1cm,对<2.0cm< span="">的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查在B型超声导引下行细针穿刺,有助于提高阳性率。2.继发性肝癌大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内,但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断,结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%~70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤;CT表现为混合不匀等密度或低密度占位,典型的呈现“3诊断根据发病原因、临床表现、检查结果,针对不同情况进行明确诊断。4治疗根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗,是提高疗效的关键;治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗,中医中药治疗肝癌也多有应用。1.手术治疗手术是治疗肝癌的首选,也是最有效的方法。手术方法有:根治性肝切除,姑息性肝切除等。对不能切除的肝癌可根据具体情况,采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。2.化学药物治疗经剖腹探查发现癌肿不能切除,或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者,可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏灌注装置)作区域化疗栓塞;对估计手术不能切除者,也可行放射介入治疗,经股动脉作选择性插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用如碘化油)和抗癌药行化疗栓塞,部分患者可因此获得手术切除的机会。3.放射治疗对一般情况较好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者,可采用放射为主的综合治疗。4.生物治疗常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等,可与化疗联合应用。5.中医中药治疗采取辨证施治、攻补兼施的方法,常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力,改善全身状况和症状,减轻化疗、放疗不良反应。牛眼”征;MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发,少数有“靶”征或“亮环”征。