今日门诊,有个16年底在我这行胆道结石手术治疗的患者,我复习前面的影像学片子,再看看他腹部的伤口,我问,这手术我不是用腹腔镜做的吗?怎么有这么长的疤痕?患者及家属说,是用腹腔镜做的,还是一期缝合的。这个疤痕是多年前做胃大切留下的。再仔细看看他肚子上的疤痕,的确有腹腔镜穿刺孔痕迹,这才比较符合常理。 虽然,在很多人看来,再次手术腹腔镜治疗难度极大,主要是暴露困难,解剖结构识别困难,分离粘连或穿刺部位选择困难等,但是近年来 ,我们已经完成了很多具有上腹部手术史的腹腔镜肝胆疾病手术,有腹腔镜左半肝切除术,腹腔镜胆总管探查取石一期缝合或T管引流手术,腹腔镜胆囊切除术,或腹腔镜保胆取石手术。在完成这些手术的过程中,我们发现了腹腔镜在做这类手术时也有很多的有点如:腔镜下分离粘连视野广阔,更容易;腔镜下行相关部位的手术,分离粘连的范围不需要很大,足够暴露术野即可。腔镜下分离肝周粘连更方便;再次手术肝脏和膈肌粘连,行胆道手术时,这种粘连可以暂时不分离,可以形成自然牵拉之力;腔镜下分离粘连后,胆总管探查胆汁流出聚集范围局限,容易吸出和冲洗等。 下面这些图是我们完成的比较复杂的上腹部手术史的成功案例。关键是穿刺孔的布局和术中对解剖结构的精准识别和预见能力。
我早就说过,每一个胆囊都不一样,能做好每一个胆囊是一件非常不容易的事情。昨天的三个胆囊都不容易。第一个虽然炎症不重,但是已经导致肝脏和膈肌粘连,右下腹也有粘连,胆囊管短细,紧贴肝总管,术中仔细解剖,生怕误伤其他管道。第二例26岁年轻患者,合并轻度肝硬化,肝与膈肌粘连,胆囊与十二指肠粘连,胆囊管粗长,内有结石嵌顿,再不做,结石可能跑到胆总管了,导致病情更加复杂。第三例胆囊结石已经掉了3或4颗到胆总管了,导致了梗阻性黄疸,手术方式变得更复杂,费用更贵。第一个是本院护士,依从性好,上次在门诊我跟她说建议切除,两周后她就主动在疼痛没再发的时候来找我住院手术,根据情况术后可以快速出院,费用预计1.5万,第二个胆囊结石年轻小伙,肯定是痛得顶不住了才来,急性胆囊炎,胆囊壁厚7毫米,胆囊管结石嵌顿,快要排到胆总管了,既往有上腹部手术史,手术中解剖结构识别困难,手术时间长,还要放根引流管,预计术后要抗感染治疗1周,费用预计3万。第三个女性五十岁左右,非要等到痛到眼睛皮肤黄了才来,胆囊结石已经排入胆总管,把胆总管给堵住了,可惜这个患者胆总管不粗,直接切开胆总管取石恐难放T管,或难于缝合,术后胆道狭窄可能性大。只能是做胆囊时尽量用经胆囊管胆总管探查,此种要根据术中情况决定,或者做完胆囊,过两三天通过ERCP取石。费用3.0到4.5万。 对于需要切除胆囊的胆囊结石,不听肝胆外科专科医生建议的可能有以下后果:1、反复发作右上腹疼痛,导致生活质量下降,长期用抗生素导致细菌耐药;2、导致急性胆囊炎,最终需要手术切除,增加出血、胆漏、胆道损伤风险、治疗期间痛苦、增加医生手术难度、费用较一般胆囊增加1倍;3、长期结石刺激胆囊壁可导致胆囊癌变;4,胆囊结石排入胆总管,导致梗阻性黄疸,病情变得更复杂,费用成倍增加;5、导致胆源性胰腺炎,病情凶险,费用和预后无法预料,少则5万,多至几十万也有可能;6、要生育的女性,怀孕期间如果胆囊炎发作或导致其他并发症,流产的风险极大。本文系汪建初医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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