1995年7月~2004年7月,笔者对本单位收治的8例烧伤并中毒性肠麻痹患者,在病因治疗和对症治疗无效后采用连续静脉—静脉血液滤过(CVVH)治疗,取得良好的效果,现报告如下。一、资料与方法1 一般资料:本组患者8例,其中男6例,女2例,年龄12~55岁。烧伤总面积15%—75%TBSA,其中深Ⅱ、Ⅲ度15%—40%TBSA。致伤原因为热液烫伤、火焰烧伤,出现中毒性肠麻痹的时间为伤后4—16d。2 实验室检查及病原诊断:低钾血症7例(血K+2.7~3.4mmol/L),低钠血症4例,(血钠+120—128mmol/L),酸中毒4例。血常规WBC总数增高,15—32×109/L,8例患者向培养及创面培养物中分离出13株细菌,革兰阳性球菌9株(占69.24%)。其中金黄色葡萄球菌5株,肠球菌2株,表皮葡萄球菌2株,革兰阴性杆菌4株(占30.76%),其中铜绿假单胞菌2株、大肠杆菌1杆、阴沟杆菌1株,对青霉素、头孢唑林耐药,对去甲万古霉素养、左氧氟沙星敏感。3 临床特点:严重腹胀、腹部发硬、肠鸣音消失;腹部X线和B超检查,肠管扩张积气和少许液平,排除肠梗阻;呕吐咖啡样物,8例均发热,体温38.5℃以上;胃肠减压、肛管排气等对症处理及应用新斯的明等药物均无明显效果。4 治疗方法:选用连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)方式,使用德国费森尤斯4008s透析机。F60血滤器(聚砜膜,膜面积1.35m2)。血管通路采用股静脉置单针双腔导管,低分子肝素钙4100AXaU抗凝。碳酸盐置换液采用文献[1]。方法配制,4L/袋,内含5%葡萄糖1000ml等渗盐水3000ml。氯化钾用量根据血钾浓度调节,10%氯化钾20~60ml/d。置换液流量4L/h,同步均速输入5%碳酸氢钠250ml,每日透析滤过8—10h,检查血液滤过前后血液生化指标,记录临床体征变化。注意创面处理,减少毒素吸收。对四肢适宜包扎的创面外用脱细胞异体真皮及海夫康人工皮膜包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度创面,外用SD—Ag糊剂,创面暴露,保持干燥,防止创面感染加深,根据细菌培养结果使用敏感抗生素,注意中心静脉留置后时间不宜久置,7~10d为宜。二、结果作者单位:476100 河南省商丘市第一人民医院烧伤科4例在行血液透析第3天,肠鸣音恢复,3例在治疗4天后,腹胀、呕吐改善,1例治疗5天后症状缓解。8例患者在CVVH治疗后均未发生其它并发症,CVVH治疗前及治疗未次患者电解质及临床体征变化见表1。 表1 连续性血液净化治疗前后相关指标及体征变化 病例 治疗时间 治疗前 治疗后序号 (d) 钾 体温 WBC 肠鸣音 钾 体温 WBC 肠鸣音 预后 (mmol/L)(℃) (×109) (次/分) (mmol/L)(℃) (×109) (次/分)1 4 3.1 39.7 12.1 消失 3.6 37.6 10.1 4-5 痊愈2 5 3.5 39.2 13.6 消失 4.1 38.1 9.6 3-4 痊愈3 5 3.0 39.6 15.7 消失 3.7 38.1 9.1 4-5 痊愈4 6 2.9 39.1 16.2 消失 3.9 37.5 11.1 4-6 痊愈5 7 2.8 40.0 15.3 0~1 4.2 37.8 10.2 3-4 痊愈6 6 3.4 38.8 17.7 消失 4.4 38.2 11.1 3-5 痊愈7 5 3.6 39.4 21.1 消失 4.6 27.9 11.4 4-5 痊愈 8 4 3.0 39.3 16.7 消失 4.3 38.6 10.6 3-6 痊愈 三、讨论中毒性肠麻痹主要是由于细菌及其毒素的作用引起胃肠功能紊乱,肠蠕动减弱或消失,肠腔积气、压力增加。烧伤脓毒症是引起中毒性肠麻痹的主要因素,机体发生脓毒症感染时,炎性细胞因素和炎症介质启动级联反应,出现放大效应,导致剧烈超常的炎症反应,造成组织破坏和脏器功能受损,肠粘膜上皮微绒毛变性、坏死、脱落,肠上皮细胞损伤[2]。烧伤休克是中毒性肠麻痹的又一重要因素,休克发生时,肠组织血液灌 不足,引起肠粘膜缺血、缺氧,微循环障碍。患者临床表现为体温>38℃或<36℃,呼吸、心率加快,肠鸣音减弱或消失,腹胀。白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。发热时由于交感神经兴奋性增高,消化液分泌减少,胃肠蠕动减慢,因此高热使肠麻痹进一步加重。低血钾时,肌细胞的兴奋性降低,处于超极压阻滞状态,引起肌肉无力或瘫痪,胃肠平溶肌受累时,发生腹胀、便秘和麻痹性肠梗阻[3],使病情加重。CVVH用于烧伤中毒性肠麻痹的治疗主要有以下优点:具有很强的滤过、对流、吸附等作用,可有效地清除大量炎症介质[4],能有效降低血浆内毒素和细胞因子浓度。本组8例经4~7d的血液净化治疗后,体温由高热降至低热,白细胞计数小于12×109/L,肠鸣音恢复较快,腹胀、呕吐症状明显改善;CVVH可及时调整置换液的配方,动态调节内环境维持水、电解质和酸碱平衡,Morimatsu等[5]的回顾性对照研究显示,用CVVHDF和CVVH治疗伴有ARF的危重患者后,各患者血浆钠、钾离子和酸碱平衡都得以迅速纠正。能使低血钾状态下中毒性肠麻痹症状得到较快缓解。参考文献1 季火玺,谢红涛,黎磊石,等.连续性肾替代治疗在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用.肾治疗与透析移植杂志,1997,6:4152 许伟石.关于防治烧伤后早期脓毒症的思考.中华烧伤杂志,2005,21:81~823 董传仁,张载福.临床病理生理学.河南郑州:医科大学出版社,2000,38~394 ColeL, Bellomo R, Journois D, et al. High-volume hemofiltration in haman septic shock. Inensive Care Mde, 2001,27:978-9865 Morimatsu H, Vchinso S, Bellomo R, et al. Confinuous renal replacement therapy:does technique influence electroly and bicarbonate control? Lut J Artif Qrgans,2003,26:289-296
[摘要] 目的 评价新型羟乙基淀粉(HES)制剂在烧伤手术液体复苏中的疗效及安全性。方法 选择笔者单位收治的烧伤手术患者70例,按表格随机化法分成HES组(35例),新鲜血浆和红细胞组(35例)。术中给予的胶体成分分别为HES(130/0.4,60g/L),新鲜血浆红细胞。本试验全过程两组所给予的营养支持、抗感染等措施相同。监测患者术中心率、血压、尿量氧饱和度。并记录术中胶体输入量、进出量比,手术后指定时间检测凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数及某些肝肾功能指标。观察患者有无变态反应发生及出血情况。结果 两组患者术中心率、血压、尿量及血氧饱和度及术中胶体输入量、进出量比差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后1、3、14d的凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肝肾功能指标变化基本一致,均未见明显的出血倾向。HES组无变态反应发生,血浆、红细胞组有7例出现荨麻疹。结论 新型HES130/0.4可部分代替血浆、红细胞用于烧伤患者手术复苏治疗。[关键词] 烧伤; 手术 ; 液体复苏 ; 羟乙基淀粉烧伤手术创伤性较大,可导致血容量迅速下降,常常配输新鲜血浆、红细胞,但血源紧缺是全球性问题,羟乙基淀粉(HES)作为人工胶体替代血浆已应用多年,有一定的优点。笔者采用新型HES制剂作为烧伤手作者单位:476100 河南省商丘市第一人民医院烧伤科术液体复苏的胶体成份,并以新鲜血浆、红细胞作对照进行前瞻性、随机对照临床试验,以观察其疗效及安全性。1 资料与方法1.1 患者一般情况及分组:将笔者单位2003年6月-2006年7月收治的烧伤手术患者70例按表格随机化分法分为HES组和血浆红细胞组,每组35例。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1表1 两组患者一般情况比较(X±S) 组别 例数 年龄(岁) 烧伤总面积 Ⅲ度面积 手术面积 手术时间(h) (男,女) (%TBSA) (%TBSA) (%TBSA) HES组 35(23:12) 35±13 50±11 16±4 14±4 2±0.5血浆 35(24:11) 37±11 51±10 15±5 14±5 2±0.4红细胞组 1.2 治疗方法 两组患者手术均在气管插管全麻下进行,留置尿管记录尿量。根据血压、尿量变化情况及时输入胶体。HES组输入的胶体成份为60g/L130/0.4(万汶,德国Fresenius Kabi股份有限公司),血浆红细胞组,输入的胶体为新鲜血浆和滤白红细胞。两组患者均行足背动脉穿刺测定有创血压,其余的抗感染、肠内外营养、术中用药均相同。1.3 观察项目及检测指标:⑴监测两组患者术中心率、血压、尿量及血氧饱和度。⑵记录两组患者术中胶体输入量及进出量。进出量比=中术液体输入量÷术中液体出量,计纱布块数,纱布块蘸血前后称重得术中出血量;检测术后1、3、14d凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数。⑶术后1、7d检测反映肝肾功能的部分指标。⑷观察两组患者变态反应发生情况及出血情况。1.4 统计学处理:计量数据以X±S表示,采用SPSS10.0统计软件行t检验。2 结果2.1 HES组与血浆红细胞组患者在术中的心率、血压、尿量及血氧饱和度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。表2 两组患者术中血容量相关指标比较(X±S) 组别 心率 血压 尿量 血氧饱和度 (次/min) (mmHg ) (rnl.kg-1.h-1) (%) HES组 118±7 126±4/88±2 0.98±0.09 96.6±2.4血 浆 116±11 127±3/87±3 0.96±0.08 96.5±2.3红细胞组 注:两组患者均为35例。2.2 HIS组与血浆红细胞组术中进出量比、胶体较入量、失血量、组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3表3 两组患者术中胶体输入量进出量比及失血量比较(X±S)组别 胶体输入量(ml) 进出量比 失血量(ml) HES组 826±123 8.7±1.1 626±86血浆 824±112 8.5±1.2 625±87红细胞组 注:两组患者均为35例2.3 两组患者术后1、3、14d的凝血酶原时间、纤维蛋白原及血小板计数均基本正常,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。表4 两组患者术后部分凝血功能指标的变化(X±S) 组别 例数 检测指标 术后时间(d) HES 35 凝血酶原时间(S) 13.0±1.3 11.1±1.2 12.5±0.8纤维蛋白原(g/L) 3.1±0.5 4.5±0.7 3.2±0.5血小板计数(×109/L)103±20 137±16 278±24血浆 凝血酶原时间(S) 13.1±1.4 12.6±1.3 13.2±1.5红细胞组35 纤维蛋白原(g/L) 3.1±0.3 4.1±0.7 3.5±0.6 血小板计数(×109/L) 103±21 142±13 279±25 2.4 肝功能检查结果显示,两组患者在术后1、3、7d均有一定例次出现血清谷丙转氨酶轻度或中度升高,两组患者肾功能所指标均未见异常。2.5 HES组患者未见变态反应发生,血浆红细胞组有7例出现荨麻疹;经肌注盐酸异丙嗪后症状消失。治疗期间未见创面或静脉穿刺点有异常出血。3 讨论烧伤手术患者血容量减少较快,液体复苏需要一定量的胶体,但天然胶体如异体血浆和红细胞白蛋白的供应非常紧张且容易带来交叉感染,因此人们一直致力于研制血浆代用品。目前临床上可使用的血浆代用品主要有明胶类、HES类和糖苷类。理想的合成胶体应具备以下条件:⑴扩容效能接近人体白蛋白;⑵相对分子质量的分布更加集中;⑶过敏或类过敏反应较轻或无;⑷不干扰交叉配血,不影响异体血输入;⑸无肾毒性;⑹排泄迅速,不会长时间潴留在机体任何组织器官内;容易储存和运输,价格便宜;⑺能增加血容量,不损害胶功能[1]。新型HES(130/0.4)平均相对分子质量恰略高于肾阈值,由于制造工艺改进,其中单个HES分子的相对分子质量均接近平均值(约130000),使其不良反应更少和安全性更大,其安全剂量可达50ml·Kg-1·d-1,并适用于儿童[2、3]。目前该制剂已开始用于临床外科手术的术中补液,并初见成效[4、],本研究中HES术中用量为30ml·Kg-1,最大用量为1500ml未超过安全剂量。本研究结果显示,HES组与血浆红细胞组患者均顺利度过手术。手术过程中患者的生命体征变化均在正常范围内,肝功能指标变化相似,符合烧伤患者病情变化规律[5]。凝血功能的主要指标也基本处于正常范围,未见出血倾向。血浆红细胞组荨麻疹发生率相对较高。本试验结果表明,用HES130/0.4部分替代血浆红细胞用于烧伤患者手术液体复苏治疗,效果满意,不良反应少。参考文献1 Boldt J, Suttner S. Plasma Substitutes. Minerva Anestesiol, 2005,71:741-7582 Franz A, Braunlish P, Gamsjager T, et al. The effects of hydroxyethyl starchse of varying molecular weights on platelet function. Anesth Analg,2001,92:1402-14073 Dieterich HJ. Recent developments in European. Colloid solution. J Trauma,2003,54:26-304 Lang K, Suttner S, Boldt J, et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may veduce the influammatory response in patients undergoing major abdominal surgery. Can J A naesth,2003.50:1009-10165 黎鳌,,主编.黎鳌烧伤学.上海:上海科学技术出版社,2001.41-43
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