概述 精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。多见于青年人,多发生于16~25岁之间,发病率在15%左右,99%发生于左侧,双侧约占1%。 病因 (一)解剖因素: 1.左精索内静脉长,呈直角进入肾静脉,血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜,因此血液容易倒流。 2.左精索内静脉位于乙状结肠之后,易受肠内粪便的压迫,影响血液回流。 (二)生理因素:青壮年性机能较旺盛,阴囊内容物血液供应旺盛。另外,长久站立,增加腹压也是发病困素。 (三)其它因素:腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失,继发者常不消失或消失很慢。 症状 1.病人可完全无症状,仅在查体时发现。 2.患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛,阴囊肿大,站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧,阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块,平卧可使症状减轻或消失。 3.病人可有神经衰弱症状,如头痛、乏力、神经过敏等。有的病人有性功能障碍。 精索静脉曲张有时可影响生育。精索静脉曲张者9%有不育,男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。严重者可引起睾丸萎缩。 检查 临床上可将精索静脉曲张分为三度: 1度(轻度):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出,但可摸到阴囊内曲张之静脉,平卧时曲张之静脉很快消失。 2度(中度):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出,可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉,平卧时包块逐渐消失。 3度(重度):阴囊表面有明显的粗大血管,阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉,静脉壁肥厚变硬;平卧时消失缓慢。 对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。精索静脉曲张与不孕 罹患精索静脉曲张会因血液郁积使得睾丸温度上升,而影响睾丸产生精子的能力,或造成睾丸缺氧,或肾上腺的代谢物逆流入睾丸,及整个下视丘、脑下垂体、睾丸功能的改变,也可能是精索静脉曲张造成不孕的原因。 建议男性不孕症的病患应接受详细检查,以确定是否罹患精索静脉曲张。而有精索静脉曲张的患者,如果精液检查正常,也不必过度担心不孕问题,但须定期做追踪检查。 要得知是否罹患精索静脉曲张应接受哪些检查? 检查时,一般采触诊方式,患者采站立姿势,检查睾丸上方是否有肿胀的血管。轻微的精索静脉曲张,只有病患在用力时才能摸到肿胀的血管,严重者则以肉眼即乭看出。 由于患部肿胀亦有可能为肿瘤、淋巴腺炎、疝气或阴囊水肿、隐睾症等,必要时应进行腹部及肾脏超音波鉴别检查,以排除其它疾病的可能性。目前则发展用多普勒超音波检查仪,可侦测静脉逆流现象,更精确地诊断是否罹患精索静脉曲张。 精索静脉曲张的治疗 精索静脉曲张的患者若仅有轻微的不适,可采取药物控制或阴囊支托的方式;如果疼痛剧烈或有不孕的疑虑,则应进行高位结扎手术。手术时患者须先局部或半身麻醉,再于腹股部上方切开约2~3公分的伤口,将肿胀的静脉血管结扎即可,过程简单又安全。 如有两侧性的精索静脉曲张或以前曾经手术过的病患,则可考虑用腹腔镜手术来结扎精索静脉。手术后,曲张的脉丛逐渐消失,且多数患者之精子的活动能力可望提高,精液的品质亦能获得改善。 治疗 无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。 非手术治疗:较度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等。 手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者;平卧时曲张之静脉可消失者,可行精索内静脉高位结扎术。手术治疗及预防护理 手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者;平卧时曲张之静脉可消失者,可行精索内静脉高位结扎术。手术途径有: 1.经腹股沟管精索内静脉高位结扎术:与疝切口相同,显露精索,找出精索内静脉主干及其分枝,将其结扎。此手术途径简便,常用。可同时结扎扩张的精索外静脉和睾丸引带静脉,如术中用手术显微镜,效果更好,复发率低,并发症少。 2.经髂窝途径:左下腹斜切口,推开腹膜,于腹膜后、髂外动脉前找到精索内静脉予以结扎、其优点是若于此处误伤精索内动脉亦不会引起睾丸萎缩。缺点是不能同时处理交通支。 3.最近有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉,然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈,栓塞此静脉,治疗精索静脉曲张。缺点是静脉有畸形,有侧枝循环则精索静脉曲张是青壮年男性的常见病,一般年轻男性约10%会有精索静脉曲张的现象,且90%以上位于左侧。精索静脉曲张是一种精索蔓状静脉从因各种原因引起回流不畅,而形成局部静脉扩张、迂回、伸长的病理现象。临床上许多精索静脉曲张患者合并有少精子症,无精子症,影响生育。 预防护理: 1.注意保持心情舒畅,忌暴怒伤肝,注意饮食调整,忌食辛辣之物。 2.注意劳逸结合,防止剧烈运动、重体力劳动及久站。 3.节制房事,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。 不适于栓塞,而且需要特殊设备。关于精索静脉曲张选择内裤的预防护理 选择能预防阴囊下坠和通风散热的的囊袋内裤,有医生和专家建议经常穿紧身内裤或用阴囊托预防阴囊下坠。 1)经常穿紧身内裤 目前市面上的所有传统内裤前面都是双层的,将男人的宝贝紧紧包裹着易导致里面温度升高,尤其到了夏天使阴囊潮湿久了易得湿疹等皮肤疾病。虽然预防了阴囊下坠,但却导致阴囊温度上升,更不利疾病的预防和改善。 2)使用阴囊托 阴囊托可以起到预防阴囊下坠和通风透气的效果,唯一不方便的穿戴。 基于以上两种改善方法都不能很好的满足精索静脉曲张的预防和护理。 目前市面上所有的内裤品牌中只有来自台湾king style专利囊袋内裤,可以很好的满足以上预防护理精索静脉曲张的要求。king style专利囊袋内裤不仅有阴囊袋设计,预防阴囊下坠保持通风透气、干爽,还可以将阴囊和JJ隔离放置,减少阴囊的压迫感。其独特的C款和D款系列设计还可以定位JJ向上和向上,即使勃起也可以顺向定位,三处开口保持良好的通风和尿尿的超级方便,布料为美国棉吸汗排汗效果极佳,是预防护理精索静脉曲张的最佳内裤选择。 关于精索静脉曲张的康复保健 1 心理护理 我们要掌握患者的心理特点,与患者家属交谈,对他们进行本病知识的宣教,友善的人际关系对缓解患者的心理压力和焦虑情绪,促进康复是极其重要的。在家属的配合下,避免了那种不良态度给患者带来的严重心理负担及后果。术前应向患者家属介绍精索静脉曲张高位结扎的优点、方法,消除患者及家属的紧张恐惧心理,使之能积极配合手术。让患者有充分的思想准备,以宽松的心情迎接手术。 2 术前护理 ①术前在医护人员的指导下,按计划执行各种检查治疗; ②常规准备:做好入院宣教,讲解术前、术后注意事项和手术的重要性,进行各种生化检查及心电图、胸透、出凝血时间检查,做好皮肤准备,并清洗外阴部; ③病人的准备:术前做好个人卫生,如洗头,洗澡等。嘱病人注意休息,预防感冒; ④签署手术同意书。 3 术后护理 ①严密观察病情变化,要注意血压、脉搏、呼吸、意识等的变化,发现异常及时报告医生处理; ②用沙袋压迫腹股沟手术区,24 h移去,用“丁”字带托起阴囊,鼓励病人早期下床活动,卧床期间可作深呼吸和下肢活动; ③预防出血。术后卧床24 h避免剧烈运动,防止伤口缝线断裂,脱落, 定期换药,观察切口有无渗血,渗液; ④注意无菌操作,避免交叉感染,合理使用抗生素预防感染;⑤讲述疼痛时更换体位的重要性。术后保持舒适卧位,不仅可缓解疼痛,而且可促进血液循环。向病人说明若疼痛能忍受,可不用镇痛药,同时加强心理护理,使患者情绪稳定,精神放松,转移对疼痛的注意力,从而有效的缓解疼痛。 4 出院指导 ①注意休息,生活要有规律,保持心情舒畅, 避免疲劳。术后半年避免过度活动。禁止性生活; ②禁烟、酒, 忌刺激性食物。多饮水,多吃新鲜蔬菜、水果; ③注意会阴部清洁卫生,防止逆行感染;④按医嘱服药及按时回院复查。腹腔镜精索静脉曲张切除术 精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。精索静脉曲张多见于左侧。男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。其原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少;或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸,引起精子数减少。 治疗精索静脉曲张 用行腹腔镜精索静脉曲张的高位静脉结扎术。这种方法与以往经典的手术方法相比具有几个优点:(1)应用放大镜头可以更清楚的看到血管的结构,因此能够更简单的辨别精索静脉和精索动脉,防止损伤这些结构;(2)进行更彻底的外科分离和精索静脉旁支结扎,降低了复发率;(3)对于双侧精索静脉曲张,腹腔镜手术避免了第二次手术切口,并缩短了手术时间。(4)在腹腔镜手术中,用手牵拉睾丸可以帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉。(5)术后精液质量改善优于传统手术。 手术技巧 病人放置在Trendelenbur位置(30°)。在脐下方2~3cm处作一垂直正中皮肤切口,气腹针穿入形成气腹后,插入5mm套管。在脐下套管插入一个5mm的腹腔镜,便可看到腹膜内容物。另外两只套管可以放置在内环上3-5厘米处。位置比麦氏点更向头侧。作3mm的皮肤切口插入3mm套管。 当腹腔镜和手术器械放置好后,注意力应该转向精索静脉的辨认和解剖。在精索血管束的一侧做一个与之平行约3~4cm的腹膜切口。如果乙状结肠固定于精索静脉上方并朝向内环头侧,就必须移动乙状结肠以暴露下方的精索血管,在这个切口的中间,作第二个垂直切口,这个切口从覆盖在精索血管的腹膜中央穿过。这个T 形切口为进入精索静脉提供了充分的暴露。将整个精索血管束从下方的腰大肌解剖游离下来。一旦精索血管被松动,也许就可以就见了到3-8根静脉。仔细把血管束分为侧面和中间部分来辨认精索动脉的位置,在任一侧都可以看到精索动脉的搏动。必须认真区分是精索动脉的搏动还是髂动脉传导过来的搏动。一般来说,在精索血管束中央可以找到动脉,如果动脉辨认困难,可以用腹腔镜多普勒探头和(或)罂粟碱或2%利多卡因滴在血管束上,这会使辨认和解剖分离动脉变得容易。一旦确定动脉后,夹闭和离断缝扎非动脉组织。为避免损伤精索动脉,不使用单极电凝器。 曲张静脉结扎完成后,就对腹膜内进行系统的检查,特别是手术区附近,有时病人还伴有腹股沟疝,这也可以通过腹腔镜方法进行修补。 术后护理 所有病人麻醉中苏醒后的恢复饮食,在手术完成的当天,就可以出院,口服止痛剂和消炎药即可。病人在手术后一周回医院复诊。对于不育的男性,术后4周开始,后每间隔3月检查精液来评估手术的反应。精索静脉曲张的辨证论治 肝气郁滞型【证见】 阴囊肿胀偏痛,小腹结滞不舒,缓急无时,每因忿怒,号哭而加重。舌淡红,苔薄白,脉弦。 【治法】 疏肝理气。 【方药】 1.主方天台乌药散(李杲《医学发明》) 处方:乌药9克,木香6克(后下),小茴香9克,高良姜9克,槟榔9克,青皮6克,川楝子9克。水煎服,每日1剂,10-15日为1个疗程。 2.中成药 (1)木香顺气丸,口服,每次9克,每日3次。 (2)七制香附丸,口服,每次9克,每日3次。 气虚血滞型【证见】 阴囊肿胀隐痛,引掣少腹不适,以过劳为甚。舌质淡红,苔薄白,脉弦 【治法】 益气举陷,疏肝理气。 【方药】 1.主方补中益气汤 处方参见“遗精”脾气下陷型方药。 2.中成药补中益气丸,口服,每次9克,每日3次。 3.单方验方疏脉生精汤(毛景生验方) 处方:黄芪20克,当归10克,菟丝子15克,枸杞子15克,丹参15克,赤芍10克,红花10克,柴胡10克,香附10克,荔枝核10克,淫羊藿10克,川楝子12克,覆盆子12克,肉苁蓉12克。水煎服,每日1剂。 瘀阻脉络型【证见】 阴囊刺痛,或连少腹。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细涩。 【治法】 化瘀通经。 【方药】 1.主方桂枝茯苓丸(张仲景《金匮要略》) 处方:桂枝10克,茯苓15克,牡丹皮10克,桃仁10克,白芍15克。水煎服,每日1-2剂。 2.中成药 (1)桂枝茯苓丸,口服,每次9克,每日3次。 (2)少腹逐瘀丸,口服,每次9克,每日3次。 3.单方验方 (1)通精煎(戚广荣验方) 处方:紫丹参15克,莪术15克,牛膝15克,柴胡10克,生牡蛎30克(先煎),生黄芪30克。水煎2次分2次服,每日1剂。 (2)丹参活血汤(戚广荣验方) 处方:丹参15克,莪术15克,牛膝15克,熟地黄15克,淫羊藿15克,土鳖虫10克,当归10克,续断10克,狗脊10克,肉苁蓉10克,鹿角霜10克,桂枝5克,附子5克。水煎2次分2次服,每日1剂。 ———————昌建明
前列腺特异性抗原(PSA)是前列腺上皮细胞产生的糖蛋白,分子量为3.4万,血清中正常值<4.0ng/ml(酶联免疫法),PSA是目前前列腺癌最敏感的瘤标,是前列腺癌诊断、疗效观察、追踪复发的最佳指标。但在临床中要注意,前列腺增生患者的PSA与前列腺癌的PSA有部分重叠区。(其它可引起PSA增高的原因尚有:尿路感染、急前列腺炎、慢性前列腺炎、尿潴留/导尿、活检/TURP、射精/DRE等。)【标本采集】清晨空腹血3ml送检。所有年龄正常值<4.0ng/ml(根据年龄调整:40~49岁<2.5;50~59岁<3.5;60~69岁<4.5;70岁以上<6.5 )。需要检测PSA的指征:*根据医生建议,患者需要。*有下尿路症状。*肛门指诊异常。*进行性骨痛,特别是背痛。*无法解释的贫血、厌食和体重减轻。*无诱因的血栓和单侧下肢水肿。*前列腺癌患者的监测。应用PSA及DRE对50岁~70岁的老年人进行筛选检测,并早期诊断和治疗,将有可能明显降低前列腺癌的发病率和死亡率。主张进行筛选检查的学者认为,早期进行较简单及廉价的检查,有利于在明显病变发生之前发现疾病。从筛选诊断到临床诊断,估计有6~12年的时间,这段时间可以使更多局限在器官内的肿瘤得以诊断和救治。然而,反对者认为由于PSA的特异性低(40%),以及普遍存在潜伏性前列腺癌,许多患者会遭受不必要的紧张、活检、误诊以及治疗过当。据统计显示,在60岁~69岁的筛选人群中,过度诊断病例要少于70岁~79岁或80岁~89岁的人群。更有甚者,其治疗还有可能增加死亡率和医疗费用。从理论上讲,前列腺癌还不能满足Wilson和Jungner等人制定的标准,包括清楚的了解该病自然史和有充足的资源及设施筛查易感人群。英国人群筛查中,有3%的受检者被查出患有前列腺癌,其中大多数是局限性病变。一项来自蒂罗尔和澳大利亚的非随机性研究表明,在六年时间内前列腺癌转移减少了80%,前列腺癌的死亡率减少了30%。相反的,一项关于西雅图和康涅狄格州的对比统计显示,虽然西雅图州前列腺癌的诊断和治疗更加普及,但两个州的前列腺癌死亡率相近。欧洲和北美洲随机性调查结果要等到2008年才能出结果。生存和生活质量是最终需要解决的问题。目前在英国,尽管卫生部门主张向要求进行筛查的无症状者提供咨询,但很少有人支持前列腺癌筛查。PSA和前列腺癌在上世纪八十年代后期出现商品化血清PSA检测之前,酸性磷酸酶是前列腺癌仅有的肿瘤标记物。这个指标对于前列腺癌骨转移的病人具有高度特异性,但对检测早期肿瘤缺乏敏感性,甚至有超过20%骨转移病人指标正常。在PSA出现之前,大多数男性患者一旦被诊断为前列腺癌都已是晚期,并难以治疗。尽管PSA在筛查及早期检测中的应用还存在争议,但它的确是前列腺癌诊断和治疗上的一次革命。PSA 和直肠指诊对前列腺癌活检诊断的预测值见表:PSA除了可以作为血清标记物诊断前列腺癌,还可以帮助患者对前列腺癌进行分期,咨询及监测。下面是一些举例:1.尽管有少部分低分化前列腺癌不表达PSA,但一般PSA值都会随肿瘤分期及肿瘤体积而增加。2.PSA与临床分期及Gleason评分一起可以预测肿瘤的分期,并评价前列腺癌根治性治疗后的效果。3.如果PSA>10ng/ml,那么50%以上的患者有前列腺以外的病变。4.如果PSA>20ng/ml,那么不到5%的患者有淋巴结转移,只有1%的患者发生骨转移。5.如果PSA>50ng/ml,那么66%的患者可能累及淋巴结(管),90%的患者累及精囊。6.事实上对局限性前列腺癌进行根治性切除后,PSA不应被检测到。7.在根治行前列腺切除术后,PSA升高比前列腺癌转移大于提前8年出现。8.80%的前列腺癌转移患者,经激素治疗后4个月内PSA降至正常范围内;在开始激素治疗后18个月内PSA升高,则提示前列腺癌恶化。PSA对前列腺具有特异性,但对前列腺癌没有特异性。因为尚有其他前列腺病变亦可引起PSA升高。
(四) 输尿管结石的治疗1.治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗(见表Ⅶ-9)。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的,可作为开放手术的替代方法,这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时,如结石位于狭窄段输尿管的近端。 关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在,针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言,ESWL再次治疗的可能性较大,但其拥有微创、无需麻醉等优点,即使加上各种辅助治疗措施,ESWL仍然属于微创的治疗方法。 另一方面,在大多数的文献中,输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL之间的对照研究,但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论,但少数人仍然认为基于微创性考虑,输尿管结石的治疗还是应首选ESWL。 总而言之,判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言,对于一位患者具体选择何种诊疗方法最合适,取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。 值得注意的是,只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石,而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。对于X线下显示低密度影的结石,可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行ESWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时,如导管成功到达结石上方,可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石,较口服溶石药溶石速度更快。 2.体外冲击波碎石术(ESWL) 大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效,并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态,其周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境,与同等大小的肾结石相比,粉碎的难度较大。因此,ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂的结石(结石过大或包裹很紧),需联合应用ESWL和其他微创治疗方式(如输尿管支架或输尿管镜碎石术)。 ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关,大而致密的结石再次治疗率比较高。对直径≤1cm上段输尿管结石首选ESWL,>1cm的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS)和PNL取石;对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。 大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意的疗效,而有些输尿管结石则需放置输尿管支架管,通过结石或者留置于结石的下方而行原位碎石,对治疗有一定的帮助;也可以将输尿管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。 3.输尿管镜取石术 20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来,输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用,与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合,以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用,极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。 输尿管镜下取石或碎石方法的选择,应根据结石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑。 (1)适应证 1)输尿管下段结石。 2)输尿管中段结石。 3)ESWL失败后的输尿管上段结石。 4):ESWL后的“石街”。 5)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 6)X线阴性的输尿管结石。 7)停留时问长的嵌顿性结石而ESWL困难。 (2)禁忌证:(参见经皮肾镜取石术部分)。 (3)术前准备:(参见经皮肾镜取石术部分)。 (4)操作方法 1)目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。硬性和半硬性输尿管镜适用于输尿管中、下段结石的碎石取石,而输尿管软镜则多适用于输尿管中、上段结石特别是上段或者肾结石(见经皮肾镜取石术部分)的碎石及取石。 2)患者取截石位,先利用输尿管镜行膀胱检查,然后在安全导丝(guide wire)的引导下,导入输尿管镜。输尿管口是否需要扩张,取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。输尿管硬镜或半硬性输尿管镜均可以在荧光屏监视下逆行插入上尿路。输尿管软镜需要借助一个10~13F的输尿管镜镜鞘或通过接头导人一根安全导丝,在其引导下插入输尿管(见经皮肾镜取石术部分)。在进境过程中,利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量,保持手术视野清晰。 3)对于输尿管中、上段结石或者PUJ处结石或较大的结石碎片,为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏,可采取以下方法:①应尽量减小灌洗液体的压力;②调整体位如头高脚底位;③减少碎石的能量和频率;④采用套石篮固定结石后,再行碎石;⑤碎石从结石一侧边缘开始,尽量将结石击碎成碎末,结石输尿管粘连的一面留至最后碎石。 4)经输尿管镜窥见结石后,利用碎石设备(激光、气压弹道、超声、液电等)将结石粉碎成3mm以下的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm的碎片也可用套石篮或取石钳取出。 5)术后放置双J管:输尿管镜下碎石术后是否放置双J管,目前尚存在争议。遇有下列情况,建议放置双J管:①较大的嵌顿性结石(>1cm);②输尿管黏膜明显水肿或有出血;③输尿管损伤或穿孔;④伴有息肉形成;⑤伴有输尿管狭窄,有(无)同时行输尿管狭窄内切开术;⑥较大结石碎石后碎块负荷明显,需待术后排石;⑦碎石不完全或碎石失败,术后需行ESWL治疗;⑧伴有明显的上尿路感染。一般放置双J管1~2周,如同时行输尿管狭窄内切开术,则需放置4~6周。 6)并发症及其处理:并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显关系。目前文献报告并发症的发生率为5%~9%,较为严重的并发症发生率0.6%~1%。 a.近期并发症及其处理:①感染:应用敏感抗生素积极抗感染治疗;②黏膜下损伤:放置双J支架管引流1~2周;③假道:放置双J支架管引流4~6周;④穿孔:为主要的急性并发症之一,小的穿孔可放置双J支架管引流2~4周,如穿孔严重,应进行手术修补(输尿管端端吻合术等);⑤输尿管黏膜撕脱:为最严重的急性并发症之一,应积极手术重建(自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等)。 b.远期并发症及其处理:输尿管狭窄为主要的远期并发症之一,其发生率约为0.6%~1%,输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次ESWL致输尿管黏膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。远期并发症及其处理如下:①输尿管狭窄:输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术;②输尿管闭塞:狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术;③输尿管反流:轻度:随访;重度:行输尿管膀胱再植术。 4.经皮肾镜取石术 (详见肾结石有关章节)。 5.输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗 开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外,开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。 6.溶石治疗(详见肾结石有关章节)。 参考文献 1. PESCHEL R, JANETSCHEK G, BARTSCH G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi:a prospective randomized study[J]. J Urol, 1999, 162(6) : 1909-1912 2. AKHTAR S,ATHER MH. Appropriate cutoff for treatment of distal ureteral stones by single session in situ extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Urology,2005,66(6) : 1165-1168 3. PEARLE MS, NADLER R, BERCOWSKY E, et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteros-copy for management of distal ureteral calculi[J]. J Urol, 2001,166(4) : 1255-1260 4. CHOI W,POULSEN J,MUIR G. A 10-year experience of managing ureteric calculi: changing trends towards endourological intervention-is there a role for open surgery? [J]. BJU Int, 2002, 89(7) :792;author reply 792 5. CARINI M, SELLI C, FIORELLI C. Elective treatment of ureteral stones with extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Eur Uro1,1987,13(5) : 289-292 6. SEITZ C, FAJKOVIC H, WALDERT M, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of proximal ureteral stones: Does the presence and degree of hydronephrosis affect success? [J]. Eur Urol,2006,49(2) : 378 383 7. HARADA M, INABA Y, OKAMOTO M. Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave lithotripsy: with ureteral catheter or in situ? [J].J Endourol,1994,8(1) : 9-11 8. USER HM,HUA V,BLUNT LW, et al. Performance and durability of leading flexible ureteroscopes[J]. J Endourol, 2004, 18 (8) :735 738 9. VANLANGENDONCK R, LANDMAN J. Ureteral access strategies: pro-access sheath[J]. Urol Clin North Am, 2004,31(1):71-81 10. MOBLEY TB, MYERS DA, JENKINS JM, et al. Effects of stents on lithotripsy of ureteral calculi., treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor[J]. J Urol, 1994, 152(1) : 53-56 11.陈志强,曾令启,叶章群,等.氨基丁三醇E液局部灌注治疗输尿管尿酸结石(附14例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(6):401 403 12.陈志强,谢国海,叶章群.“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J].中华实验外科杂志,2005,22(4):490-491 13.吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学[M].第一版.济南:山东科学技术出版社,2003 14.叶章群,邓耀良,董诚主编,泌尿系结石[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2003 15.孙西钊主编.医学冲击波[M].第一版.北京:中国科学技术出版社,2006,14-26. 16. ERTURK E, HERRMAN E, COCKETT AT. Extraeorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral stones[J]. J Urol, 1993,149 : 1425-1426 17.吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗尿路结石10年总结[J].中国腔内泌尿外科与体外震波碎石,1995,1:62-65 18.孙颖浩.激光技术在我国腔内泌尿外科应用的现状[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):15-16 19. FERRARO RF, ABRAHAM VE, COHEN TD, et al. A new generation of semirigid fiberoptic ureteroscopes[J]. J Endouro1,1999,13 : 35 40 20. ERHARD MJ,BAGLEY DH. Urologic applications of the holmium laser: preliminary experience [J]. J Endourol, 1995,9:383-386 21. YIP KH, LEE CWF, TAM PC, et al. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: an outpatient procedure[J]. J Endourol, 1998,12 : 241-246 22.孙颖浩,王林辉,钱松溪.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石150例报告[J].中华泌尿外科杂志,1999,20:222-224 23. SOFER M,WATTERSON JD, WOLLIN TA, et al. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J]. J Urol, 2002,167 : 31-34. 24.吴忠,丁强,姜昊文,等.输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):27-29 25.周惜才,郭小林,曾晓勇,等.输尿管结石的现代治疗(附569例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(10):599-600 26.李文平,郭跃先,王伟,等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(7):449-450 27. GRASSO M, CONLIN M, BAGLEY D. Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi[J]. J Urol, 1998,160 : 346-351 28. ELASHRY OM,ELBAHNASY AM,RAO GS, et al. Washington University experience with the 29. 3F and 7. 5F flexible ureteroscopes[J]. J Urol, 1997,157 : 2074-2080 29. HARMON JW. Ureteroscopy: current practice and long-term complications[J]. J Urol, 1997,157 : 28 32 30.孙颖浩,王林辉,廖国强,等.气压弹道碎石术和钬激光碎石术的比较[J].中华泌尿外科杂志,2001,22:145-147 31. BYRNE RR, AUGE BK, KOURAMBAS J, et al. Routine ureteral stenting is not necessary after ureterseopy and ureteropye-loscopy: a randomized trial[J]. J Endourol, 2002,16 : 9-13 32. DENSTEDT JD, WOLLIN TA, SOFER M, et al. A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy[J]. J Uro1,2001,165 : 1419-1422 33.吴忠,丁强,姜昊文,等.钬激光碎石术治疗输尿管结石238例报告[J].中国微创外科杂志,2005,5(6):437-438 34. LEBLANC B, MAUFFETYE F, BERNARD F. Ureteroscopy versus in situ extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of calculi of the distal ureter[J]. Prog Urol, 1996,6 : 535-538 35.吴忠,姜吴文,张华魏,等.钬激光碎石术治疗泌尿系结石(附1216例报告)[J].中国微创外科杂志,2006,6(7):529-531 36. PUPPO P, RICCIOTTI G, BOZZO W, et al. Primary endoscopic treatment of ureteral calculi. A review of 378 cases[J]. Eur Uro1,1999,36 : 48-52 37. GOULD DE Holmium: YAG laser and its use in the treatment of urolithiasis:our first 160 cases[J]. J Endourol,1998,12 : 23-26 38. MARTIN X, NDOYE A, KONAN PG, et al. Hazards of lumbar ureteroscopy:apropos of 4 cases of avulsion of the ureter[J]. Prog Uro1,1998,8 : 358-362 39. ROBERTS WW, CADEDDU JA, MICALI S, et al. Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi [J]. J Uro1,1998,159 : 723-726. 40.庞自力,肖传国,曾浦清,等.钬激光治疗泌尿系结石[J].中华外科杂志,2004,42(2):92-93 41.郭小林,叶章群,杨为民,等.输尿管镜在泌尿外科的应用[J].中国内镜杂志,2005,11(11):1172-1174 (五) 膀胱和尿道结石的治疗 1.膀胱结石膀胱结石的病因主要有两方面,一是肾、输尿管的结石进入膀胱,尤其是输尿管下段的结石。在治疗这类膀胱结石的同时也要治疗肾、输尿管的结石。二是原发于膀胱的结石,这类结石往往伴随着下尿路梗阻的存在,在治疗的同时要纠正这些梗阻病变。 (1) 治疗选择:膀胱结石治疗原则:①取出结石;②纠正形成结石的原因。 膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。 (2) 腔内治疗:经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法,可以同时处理下尿路梗阻病变,例如尿道狭窄、前列腺增生等。 1)经尿道激光碎石术(首选):激光碎石是目前治疗膀胱结石有效的方法,目前使用较多的是钬激光碎石。钬激光还能同时治疗引起结石的其他疾病,如前列腺增生、尿道狭窄等。 2)经尿道气压弹道碎石术(推荐):气压弹道设备相对较便宜,泌尿外科医生容易掌握。气压弹道碎石时结石在膀胱内易活动,较大的结石碎石时间相对比较长,碎石后需要用冲洗器冲洗干净或用取石钳将结石碎片取出膀胱。 3)经尿道机械碎石术(可选):膀胱镜直视下用碎石钳将结石抓住并用机械力将结石钳碎。经尿道机械碎石治疗适用于2cm左右的膀胱结石。 4)经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术:由于碎石效果不如激光碎石和气压弹道碎石术,目前已经较少使用。 (3) 体外冲击波碎石术:儿童膀胱结石多为原发性结石,可选择ESWL;成人原发性膀胱结石≤3mm可以采用ESWL。 (4) 膀胱结石的开放手术治疗:耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法,仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。 开放手术治疗的相对适应证:①较复杂的儿童膀胱结石;②巨大结石;③严重的前列腺增生或尿道狭窄者;④膀胱憩室内结石;⑤膀胱内围绕异物形成的大结石;⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。 合并严重内科疾病的膀胱结石患者,可以先行导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘,待内科疾病好转后再行腔内或开放取石手术。 2.尿道结石 尿道结石比较少见,多以男性为主。常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道,好发部位为前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝及尿道外口。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。 (1) 治疗选择:随着碎石技术的发展,腔内手术已经取代了开放手术,具有相同的治疗效果。减少了手术并发症和病人的痛苦。 大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的腔内治疗方法,目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石,在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的疤痕组织,解除尿道狭窄。尿道结石一般不适合采用ESWL,后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。也有人使用ESWL治疗尿道结石,但国内外学者对此有不同意见。(2) 并发症:开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄,术后留置导尿管可以减少尿道狭窄的发生。参考文献 1.吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学[M].第一版.济南:山东科学技术出版社,2003 2.叶章群,邓耀良,董诚主编.泌尿系结石[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2003 3.孙西钊主编.医用冲击波[M].第一版.北京:中国科学技术出版社,2006(六) 结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则 双侧上尿路同时存在结石约占结石患者的15%,传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗,随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步,对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者,可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。双侧上尿路结石的治疗原则为:①双侧输尿管结石,如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期,血肌酐值竭患者以及胎儿是安全的,特别是结石引起的肾积水,采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地显示扩张的集合系统,能明确显示梗阻部位。B超对结石的诊断准确率高且对胎儿无损害,可反复应用,为首选的方法。通过B超和尿常规检查结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。 妊娠合并结石首选保守治疗,应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者,采用综合排石治疗,包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。 对于妊娠的结石患者,保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液,可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估,妊娠前3个月(早期)全麻会导致畸胎的几率增加,但是,一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架,建议每月更换1次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者,妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择,引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样,经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。 约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。妊娠合并结石不宜进行’ESWL、PNL与URS治疗。但亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术,包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术、输尿管镜取石或碎石甚至经皮肾镜取石术。但是,如果术中出现并发症则极难处理,一般不提倡创伤较大的治疗方法。 参考文献 1. DAVID CHRISTOPHET. Textbook of surgery[M]. 12th ed. Philadelphia: W.B.Sauders Company, 1981,1745 2.雷鸣,李逊,曾国华,等.同期微创经皮肾取石术治疗双侧上尿路结石(附54例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(12):731-732 3.黎承杨,林芝,邓耀良,等.双侧上尿路结石性梗阻急诊治疗方法的选择(附35例报告)[J]临床泌尿外科杂志,2005,20(7):435-436 4. HOLMAN E, MUNIM A, PASZTOR I, et al. Simultaneous bilateral compared with unilateral percutaneous nephrolithotomy[J]. BJU Int, 2002,89:334-338 5. JOHN W, JAMES E. Simultaneous bilateral percutaneous mephrolithotomy[J]. J Urol, 1997,158:2065-2068 6.陈孝平主编.外科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2005,867 7.吴在德主编.外科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2005,70l-706 8.蒋志强,蒋先镇,何乐业,等.双侧上尿路结石手术处理原则的探讨(附53例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(12):727-728 9.李益人,李家琪,顾爱平,等.双侧上尿路结石213例治疗体会[J].人民军医,1999,42(1):15-16 10.黄启敏,李宏,黄达飞,等.上尿路结石梗阻伴感染的微创治疗体会(附20例报告)[J].齐齐哈尔医学院学报,2003,24(12):1380-1381 11.叶溱,林友岳,王玉珠.输尿管结石并发尿路感染时的体外冲击波碎石术治疗[J].中华全科医师杂志,2003,2(3):181 12.李宝炽,刘久敏.尿路真菌感染[J].中华泌尿外科杂志,1995,16:47-49 13.陈文忠,李逊,曾国华,等.上尿路结石并发真菌感染的微创经皮肾镜治疗[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(5):260-261 14. BECK EM, RIEHLE RA JR. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy of infection stones[J]. J Urol, 1991,145 : 6-9 15. EISENBERGER F,BUB P, SCHMIDT A. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Endourol,1992,6 : 217 218 16. LIEDL B,JOCHAM D, SCHUSTER C, et al. Long-term results in ESWL-treated urinary stone patients. Abstraet[J]. Urol Res, 1988,16 : 256 17. CICERELLO E, MERLO F, GAMBARO G, et at. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeai shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients[J]. J Urol, 1994, 151: 5-9 18. FINE JK, PAK YC, PREMINGER GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy [J]. J Urol, 1995,153 : 27-38 19. STREEM SB, YOST A, MASCHA E. Clinic implications of clinically insignificant stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Uro1,1996,155 : 1186-1190 20. ZANETTI G, SEVESO M, MONTANARI E, et al. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy[J]. J Urol, 1997, 158 : 352-355 21. PACIK D, HANAK T, KUMSTAT P, et al. Effectiveness of ESWL for lower pole caliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases[J]. J Endourol, 1997,11 : 305-307 22. YU C/2, LEE YH, HUANG JK, et al. Long term stone regrowth and recurrence rates after extraeorporeal shock wave lithotripsy[J]. Br J Uro1,1993,72 : 688-691 23. CARLSON KJ, DRETLER SP, ROTH RA, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithomy for urinary calculi: comparison of immediate and long-term effects[J]. J Stone Dis,1993,5 : 8 18 24. CANDAU C, SAUSSINE C, LANG H, et al. Natural history of residual renal stone fragments after ESWL[J]. Eur Urol, 2000, 37 :18-22 25. TISELIUS HG. Recurrent stone formation in patients treated with extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Stone Dis,1992,4 :152-157 26. KAMIHIRA O, ONA Y, KAYON N, et al. Long-term stone recurrence rate after extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Uro1,1996,156 :1267-1271 27. ROSE MB, FOLLOWS OJ. Partial nephrectomy for stone disease[J]. Br J Urol, 1977,49 : 605-610 28. MILLER K, BACHOR R, HAUTMANN R. Pereutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and staghom calculi a prospective randomized study: pre liminary results[J]. J Endourol, 1988,2 : 131-135 29. RECKER F, KONSTANTINIDIS K, JAEGER P, et al. The staghorn calculus: anatrophic nephrolithotomy versus percutaneous litholapaxy and extracorporeal shockwave therapy versus extracorporeal shockwave therapy versus extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy. A report of over 6 years' experience[J]. Urology A, 1989,28 : 152 157 30. MARBERGE M, HOFBAUER J. Problems and complications in stone disease[J]. Curr Opin Urol, 1994,4 : 234 238 31. TOLLEY DA. Consensus of lithotripter terminology[J]. World J Uro1,1993,11 : 37-42 32.龚同欣,田凯,赵平宇.ESWL并发输尿管石街82例综合防治[J].现代泌尿外科杂志,2002,7(3):139 33.何向阳,胡晓聪,常新.经ESWL治疗肾结石并发输尿管石街的防治[J].实用临床医学,2006,7(2):47-48 34. SULAMAN MN, BUCHHOLA NP, CLARK PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of Steinstrasse[J]. J Endourol, 1999,13 : 151-155 35.夏明义,单炽昌,吴开俊.ESWL治疗泌尿系阴性结石233例报告[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(3):140-141 36. GRIFFITH DP. Ureteral calculi. In: State of the art extracorporeal shock wave lithotripsy. Kandel LB, Harrison LH, McCullough DL(eds). Futura Publishing Co,Mt Kisco, New York 1987,281-310 37.李逊,何朝辉,曾国华,等.URL结合微创PNL治疗严重输尿管石街[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(11):587-588 38.朱鸿彬,石兵,章敏之,等.复杂性输尿管石街的微创治疗(附22例报告)[J].中国内镜杂志,2005,11(1):75-76 39.侯岩松,蒋振华,俞增福,等.输尿管镜下气压弹道碎石结合体外震波碎石治疗输尿管石街[J].中国内镜杂志,2005,11 (10):1091-1093 40.温晖,黄炳福,陈少雄,等.微创经皮肾穿刺技术治疗复杂输尿管上段“石街”[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(1):21-22 41.朱培江,高小峰,孙颖浩.微创经皮肾镜穿刺取石术治疗ESWL术后输尿管上段石街[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(9):524-525 42.骆毅.女性泌尿外科学.第一版.北京:人民卫生出版社,1987,148-189 43. FLIGELSTONE LJ, DATTA SN, EVANS C, et al. Problematic renal calculi presenting during p pregnancy[J]. Ann R Coll Surg Engl,1996,78:142-145 44.邓金华,王定勇,朱茂川,等.逆行输尿管插管技术治疗中、晚期妊娠合并输尿管结石47例[J].四川医学,2005,26(4) 45.苏永权,李文敏,周江桥.妊娠合并上尿路结石的诊断和治疗[J].中国全科医学,2006,2:134 135 46.黄永勤,高慧娟.妊娠合并输尿管结石56例诊治分析[J],现代中西医结合杂志,2004,13(6):774-775 47.WEISS JP.Urologic issues during pregnancy.Scientific World Journal[J],2004,7(4):364-376 48.庄依亮.妊娠合并肾结石.中国实用妇科与产科杂志[J],1999,15:524-525 49.许恩赐,陈仕平,李珲,等.妊娠并尿路结石的急诊处理[J],中国急救医学,2001,21(5):291 50. KLEIN LT, FRAGER D, SUBRAMANIUM A, et al. Use of magnetic resonance urography[J]. Urology, 1998,52 : 602-606 51. WEBB JA. Ultrasonography and Doppler studies in the diagnosis of renal obstruetion[J]. BJU Int, 2000,86 : 25-32 52. STREEM SB. Contemporary clinical practice of shock wave lithotripsy., a reevaluation of contraindications[J]. J Urol, 1997, 157 : 1197-1203 53. SHOKEIR AA, MUTABAGANI H. Rigid ureteroscopy in pregnant women[J]. Br J Uro1,1998,81(5) : 678-81 54. LIFSHITZ DA, LINGEMAN JE. Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregnancy[J]. J Endourol, 2002,16 : 19-22 55. SHAH A, CHANDAK P, TIP TAFT R, et al. Percutaneous nephrolithotomy in early pregnancy[J]. Int J Clin Pract, 2004, 58 : 809-810 六、尿路结石的预防和随访 (一) 尿路结石的预防 1.含钙尿路结石的预防 由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议,而且,患者往往需要长期甚至终身接受治疗,因此,充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的。对于任何一种预防性措施来说,不仅需要其临床效果确切,同时,还要求它简单易行,而且没有副作用。否则,患者将难以遵从治疗。 含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始,保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时,再考虑采用药物治疗。 (1) 增加液体的摄入:增加液体的摄入能增加尿量,从而降低尿路结石成分的过饱和状态,预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上,使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重,使尿的比重低于1.010为宜,以达到并维持可靠的尿液稀释度。 关于饮水的种类,一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成,目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。 (2) 饮食调节:维持饮食营养的综合平衡,强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。 1)饮食钙的含量:饮食钙的含量低于800mg(20mmol/d)就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄,但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值。但是,饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利,因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。通过药物补钙来预防含钙结石的复发仅适用于肠源性高草酸尿症,口服200~400mg枸橼酸钙在抑制尿液草酸排泄的同时,可以增加尿液枸橼酸的排泄。 推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800~1000mg (20~25mmol)。 推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食,不推荐其他患者摄入限钙饮食。 2)限制饮食中草酸的摄入:虽然仅有10%~15%的尿液草酸来源于饮食,但是,大量摄入富含草酸的食物后,尿液中的草酸排泄量会明显地增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中,菠菜中草酸的含量是最高的,草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。 低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收,增加尿液草酸盐的排泄。补钙对于减少肠道草酸盐的吸收是有利的,然而,仅适用于肠源性高草酸尿症患者。 3)限制钠盐的摄入:高钠饮食会增加尿钙的排泄,每天钠的摄入量应少于2g。 4)限制蛋白质的过量摄入:低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时,使尿的枸橼酸排泄减少,并降低尿的pH值,是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。 推荐摄入营养平衡的饮食,保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质,每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中,复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。 5)减轻体重:研究表明,超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。推荐尿路结石患者的体重指数(body mass index,BMI)维持在11~18之间。 6)增加水果和蔬菜的摄入:饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险因子,但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。因此,增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。 7)增加粗粮及纤维素饮食:米麸可以减少尿钙的排泄,降低尿路结石的复发率,但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。 8)减少维生素C的摄入:维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素C后尿草酸的排泄会显著增加,形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄入与草酸钙结石的复发有关,但是,建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g。 9)限制高嘌呤饮食:伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食,推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有:动物的内脏(肝脏及肾脏),家禽皮,带皮的鲱鱼,沙丁鱼,凤尾鱼等。 (3)药物预防性治疗:用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多,但是,目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。 1)噻嗪类利尿药:噻嗪类利尿药(如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等)可以降低尿钙正常患者的尿钙水平,降低尿液草酸盐的排泄水平,抑制钙的肠道吸收。另外,噻嗪类药物可以抑制骨质吸收,增加骨细胞的更新,防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松现象。因此,噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症,适用于伴高钙尿症的含钙结石患者。常用剂量为双氢克尿噻25mg,每天2次,或者三氯噻唑4mg/d。 噻嗪类利尿药的主要副作用是低钾血症和低枸橼酸尿症,与枸橼酸钾一起应用可以减轻副作用,并且可以增强预防结石复发的作用。部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍,应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性。 2)正磷酸盐:正磷酸盐能够降低1,25(OH)2-D的合成,主要作用是减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄,可以抑制结石的形成。其中,中性正磷酸盐的效果比酸性正磷酸盐好。 正磷酸盐主要应用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者,但是,目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性。因此,临床上可选择性地应用于某些尿路结石患者,不作为预防性治疗的首选药物。 3)磷酸纤维素:磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收,从而降低尿钙的排泄。主要适用于伴吸收性高钙尿症的结石患者,但临床效果还不肯定。由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症,因此目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗。 4)碱性枸橼酸盐:碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄,降低尿液草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度,提高对结晶聚集和生长的抑制能力,能有效地减少含钙结石的复发。 临床上用于预防含钙结石复发的碱性枸橼酸盐种类包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果,但是,钠盐能够促进尿钙排泄,单纯应用枸橼酸钠盐时,降低尿钙的作用会有所减弱。临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好,而且,钾离子不会增加尿钙的排泄。因此,枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。枸橼酸氢钾钠(友来特)具有便于服用、口感较好等优点,患者依从性较高。 尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人,但是,目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d,枸橼酸钾1~2g或者枸橼酸钾钠3g,2~3次/d。 碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻,患者服用后依从性较差。 5)别嘌呤醇:别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生,降低血清尿酸盐的浓度,减少尿液尿酸盐的排泄。此外,别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者,用法为100mg,每天3次,或者300mg,每天1次。 6)镁剂:镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度,从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时,可以增加尿枸橼酸的含量,并提高尿的pH值。因此,镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。 由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多(5.8时,则应怀疑伴有完全性或不完全性肾小管性酸中毒。同样,空腹晨尿或早上某一时点尿标本可以作细菌学检查和胱氨酸测定。测定血清钾浓度的目的主要是为诊断肾小管性酸中毒提供更多的依据。 参考文献 1. HESS B, MAURON H, ACKERMANN D, et al. Effects of a “common sense diet" on urinary composition and supersaturation in patients with idiopathic calcium urolithiasis [J]. Eur Urol, 1999,36 : 136-143 2. BORGHI L, MESCHI T, SCHIANCHI T, et al. Urine volume stone risk factor and preventive measure [J]. Nephron, 1999,81 (suppl) :31-37 3. FINKIELSTEIN VA, GOLDFARB DS.Strategies for preventing calcium oxalate stones [J]. CMAJ, 2000,174(10) : 1407-1409 4. MCCORMACK M, DESSUREAULT J, GUITARD, M. The urine specific gravity dipstick: a useful tool to increase fluid intake in stone forming patients[J]. J Urol., 1991, 146 (6):1475-1477 5. CURHAN CC, WILLE'U/" WC, RIMM EB, et al. Prospective study of beverage use and the risk of kidney stone[J]. Am J Epidemiol,1996,143(3) : 240 247 6. RODGERS A. Effect of cola consumption on urinary biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate urolithiasis[J]. Urol Res, 1999,27 (1) : 77-81 7. SELTZER MA, LOW RK, MCDONALD M, et al. Dietary manipulation with lemonade to treat hypocitrauric calcium nephrolithiasis[J]. J Urol, 1996,156 : 907-909 8. STRAUB M, HAUTMANN RE. Developments in stone prevention[J]. Curr Opin Urol. 2005,15(2) : 119-126 9. TISELIUS HG. Epidemiology and medical management of stone disease[J]. BJU Int, 2003,91(8) : 758-763 10. DELVECCHIO FC, PREMINGER GM. Medical management of stone disease[J]. Curr Opin Urol, 2003,13(3) : 229-233 11. TISELIUS HG. Possibilities for preventing recurrent calcium stone formation: principles for the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease[J]. BJU Int, 2001,88(2) : 158-168 12. BRINKLEY LJ, GRECK)RY J, PAK CY. A further study of oxalate bioavailability in foods [J]. J Urol, 1990, 144 (1) : 188-194 13. BORGHI L, SCHIANCHI T, MESCHI T, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stone in idiopathic hypercalciuria[J]. N Engl J Med, 2002,346 (2) : 77-84 14. REDDY ST, WANG CY, SAKHAEE K, et al. Effect of low-carbohydrate high-protein diets on acid-base balance, stone forming propensity, and calcium metabolism[J]. Am J Kidney Dis 2002,40 : 265-274 15. HIATT RA, E'KI'INGER B, CAAN B, et al. Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney stones [J]. Am J Epidemiol. 1996,144(1) : 25-33 16. TISELIUS HG, ACKERMANN D, ALKEN P, et al. Guidelines on urolithiasis[J]. Eur Urol, 2001,40(4): 362-371 17. MESCHI T, MAGGIORE U, FIACCADORI E, et al, The effect of fruits and vegetables on urinary stone risk factors[J]. Kidney Int, 2004,66 (6) : 2402-2410 18. EBUSINO S, MORIMOTO S, YASUKAWA S. Results of long-term rice bran treatment on stone recurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol, 1991,67(3) : 237-240 19. EBUSINO S, MORIMOTO S, YASUKAWA S. Rice-bran treatment for calcium stone formers with idiopathic hypercalciuria[J]. Br J Uro1,1986,58(6) : 592-595 20. BAXMANN AC, DE O G MENDONCA C, HEILBERG IP. Effect of vitamin C supplements on urinary oxalate and pH in calcium stone-forming patients[J]. Kidney Int, 2003,63 (3) :1066-1071 21. AUER BL, AUER D, RODGERS AL. The effect of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation[J]. Clin Chem Lab Med,1998,36(3) : 143-147 22. OHKAWA M, TOKUNAGA S, NAKASHIMA T, et al. Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idiopathic hyperealciuria[J]. Br J Urol, 1992,69(6) : 571-576 23. BRESALU NA, HELLER HJ, REZA-ALBARRAN, et al. Physiological effects of slow release potassium phosphate for absorptive hypercalciuria:a randomized double-blind trial[J]. J Urol,1998,60(3Pt 1) : 664-668 24. ETTINGER B, PAN CYC, CITRON JT, et al. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis [J]. J Urol, 1997, 158 (6) :2069-2073 25. ABDULHADI MH, HALL PM, STREEM SB. Can citrate therapy prevent nephrolithiasis? [J]. Urology, 1993,41 : 221-224 26. JENDLE-BENGTEN C, TISELIUS HG. Long-term follow-up of stone formers treated with a low dose of sodium potassium citrate[J]. Scand J Urol Nephrol 2000,34 : 36-41 27. WHALLEY NA, MEYERS AM, MARTINS M, et al . Long-term effects of potassium citrate therapy on the formation of new stones in groups of recurrent stone formers with hypoeitraturia[J]. Br J Urol, 1996,78 : 10-14 28. ETTINGER B, TANG A, CITRON JT, et al. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi [J]. N Engl J Med,1986,315(22) : 1386 1389 29. COE FL. Uric acid and calcium oxalate nephrolithiasis [J]. Kidney Int,1983,24 : 392 403 30. HOLMES RP. Pharmacological approaches in the treatment of primary hyperoxaluria [J]. J Nephrol, 1998, 11 (Suppl.1) : 32-35 31. LEWIS AS, MURPHY L,MCCALLA C, et al. Inhibition of mammalian xanthine oxidase by folate compounds and amethopterin[J]. J Biol Chem,1984,259(1) : 12-15 32. WABNER CL, PAK CYC. Effect of orange juice on urinary stone risk Factors[J]. J Urol, 1993,149(6) : 1405-1408 33. MCHARG T, RODGERS A, CHARLTON K. Influence of cranberry juice on the urinary risk factors for calcium oxalate kidney stone formation[J]. BJU Int,2003,92(7) : 765-768 34.曹正国,刘继红,周四维,等.泽泻活性成分对结石模型大鼠肾结石形成和bikunirl表达的影响[J].中华医学杂志,2004,84(5):1276 1279 35.张石生,刘国栋,何家扬,等.胖大海抑制草酸钙结晶形成的实验结果与临床观察[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(1):51-53 36.王涌泉,朱宝军,安瑞华,等.金钱草注射液抑制鼠草酸钙结石形成作用的研究[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(11):689-691 37.李山,吴闯,农华,等.玉米须对小鼠肾草酸钙结晶抑制作用的形态定量分析[J].中华泌尿外科杂志,1998;19(9)568 38.蒋一强,李山,吴闯,等.玉米须及芭蕉芯对小鼠肾草酸钙结晶抑制作用的形态定量研究[J].成都中医药大学学报,1999,22(3):37-38 39.邓耀良,李山,吴闯,等.芭蕉芯和维生素B6对小鼠草酸钙结晶的抑制作用[J].中华泌尿外科志,1996;2:103-105 40. BARBEY F, JOLY D, RIEU P, et al. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long-term results [ J ]. J Urol, 2000,163 : 1419-1423 41. TISELIUS HG. On behalf of the Advisory Board of European Urolithiasis Research and Health Care Office Working Party for Lithiasis. Possibilities for preventing recurrent calcium stone formation: principles for the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease[J]. BJU Int, 2001,88 : 158 42. PORTIS AJ, RYGWALL R, HOLTZ C, et al. Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup[J]. J Urol,2006,175(6) : 2129 33 43. WEIZER AZ, AUGE BK, SILVERSTEIN AD, et al. Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation[J]. J Urol,2002,168(1) : 46 50 44. PREMINGER GM, ASSIMOS IX3,LINGEMAN JE, et al. Chapter 1 : ALIA guideline on management of staghom calculi: diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol,2005,73(6): 1991-2000 本资料来源于 2007版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南
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